Este documento habla sobre la peritonitis en pacientes en diálisis peritoneal. Define la peritonitis y sus diferentes tipos. Explica las causas más comunes, los microorganismos involucrados, formas de prevención, evaluación del paciente, tratamiento empírico y específico, y complicaciones. El objetivo principal es prevenir y tratar adecuadamente la peritonitis para reducir la morbilidad y mortalidad en estos pacientes.

1. PERITONITI
S
 E.G. Y ALEJANDRO GG
 MAYO 2011

2. Introducción
 La peritonitis en diálisis es una de las
principales causas de morbimortalidad de los
pacientes con insuficiencia renal.

3. Causas De
hospitalización De
pacientes En DP
 Cardiaca 27%
 Vasculares 11%
 Cirugía 18%
 Otras infecciones 19%
 Peritonitis 25%

4. Introducción
 Aproximadamente el 80% de los pacientes
responden a la terapia antimicrobiana y
permanecen en diálisis peritoneal, de 10 a
15% requieren de retiro de catéter y
transferencia a hemodiálisis y el 6% muere.

5. Definiciones
 Peritonitis asociada a diálisis se define como la
presencia de líquido de dializado turbio con +/-100
leucocitos por milímetro cúbico, con 50% o más de
polimorfonucleares. Puede o no haber dolor
abdominal y fiebre. (Annals of clinical microbiology and
antimicrobial 2006,5:6).
 Peritonitis recurrente: episodio que ocurre dentro de
las siguientes 4 semanas de haber terminado el
tratamiento antibiótico con un microorganismo diferente.

6. Definiciones
 Peritonitis de recaída: episodio que ocurre dentro de las
siguientes 4 semanas de haber terminado el tratamiento
antibiótico con el mismo microorganismo
 Peritonitis de repetición: episodio que ocurre después de 4
semanas de haber terminado la terapia con el mismo
microorganismo

7. Definiciones
 Peritonitis refractaria: Episodio sin respuesta
después de 5 días de tratamiento antibiótico adecuado
 Peritonitis relacionada con el catéter: Peritonitis que
coexiste con infección del sitio de salida o del túnel con
el mismo microorganismo en ambos sitios

8. Definiciones
 Peritonitis polimicrobiana: peritonitis con
más de un microorganismo, su frecuencia
es del 6%.
 Peritonitis nosocomial se define como la
presencia de peritonitis adquirida en
hospitalización cuando el pacientes no tenía
ninguna infección al ingresar. La frecuencia
es del 1%.

9. Frecuencia
 Frecuencia de Peritonitis varía de centro a
centro 1:25* – 1:60 meses

10. Microorganismos
 Gram positivos 67 %
 Gram negativos 28 %
 Hongos 2.5%
 Anaerobios 2.5%

11. El Estafilococo Es El
agente
Causal más frecuente .
ECN se relaciona más con conta-
minación, recaída o colonización
30%
ECN
46%
E.dorado
otros
El E. dorado se relaciona más
24% con la colonización del catéter

12. Vías De
Contaminación
Intraluminal: contaminación de la parte estéril del
sistema de conectología, durante la realización del
cambio de bolsa.
Periluminal: las bacterias presentes en la piel entran a
la cavidad a través del túnel, originados por infección
del sitio de salida y/o túnel subcutáneo.

13. Vías De
Contaminación
Transmural: Ocurre con el paso de bacterias
intestinales a la cavidad peritoneal a través de la pared
intestinal.

14. Vías De Contaminación
Hematógena: diseminación bacteriana a través
de torrente sanguíneo, con frecuencia el
origen es en vías respiratorias superiores.
Poco frecuente.
Ascendente: A través de vagina y trompas
de falopio.

15. Causas De Líquido
Turbio
Sin dolor Con dolor
 Peritonitis  Peritonitis infecciosa
Eosinofilica  Pancreatitis
 Peritonitis  Peritonitis química
Esclerosante  Ascitis de etiología
 Ascitis quilosa maligna

16. Prevención De
Infecciones
 Sistemas de desconexión
 Método de capacitación:
 Lavado y secado correcto de manos
 Sitio de cambio de diálisis debe estar limpio, sin
pelo de animales, corrientes de aire o abanicos
 Recapacitar al paciente

17. Evaluación Del
Enfermo abdominal o fiebre
Líquido turbio Dolor
Busque Busque
Dolor abdominal o fiebre Líquido turbio
Existen los Existe un
dos datos solo dato
• Recuento celular • Recuento celular >100
• Tinción de Gram (50% poliformonucleares)
• Cultivo • Tinción de Gram positivo
• Inicie terapia
Si No
Efectúe cultivo Efectúe cultivo
Inicie terapia
Cultivo positivo
Si No
Inicie tratamiento Observación

18. Métodos de
Cultivo
 Utilizar botellas para hemocultivo
 Cultivo del sedimento obtenido al centrifugar
50ml del líquido de dializado

19. Cada centro debe conocer su propio
patrón de infecciones,
microorganismos responsables, la
sensibilidad y en base a esto decidir
sus propios protocolos

20. Terapia Empírica
 Inicie de manera simultánea con cobertura
para gram positivos y gram negativos

21. Terapia Empírica
Gram Positivos Gram Negativos
Vancomicina Cefalosporinas de
tercera generación
Cefalosporinas de Aminoglucósidos,
primera generación Cefepime

22. Bacterias Gram
Positivas
Staphylococcus Enterococo o Otros Gram
Aureus estreptococo positivos
Vancomicina, Ampicilina, Vancomicina
Rifampicina Aminoglucósido,
Vancomicina
21 días 21 días enterococo 14 días, con ISS
14 días estreptococo 21 días

23. Bacterias Gram
Negativas
Pseudomonas E coli, Proteus, Estenotrofomonas
Klebsiella
2 medicamentos con Ceftazidima, 2 medicamentos con
acción diferente Cefepime, mecanismo de
quinolonas,ceftazidima, Carbapenémicos acción diferente
cefepime,piperacilina, (PDI 26, 2, 2006)
aminoglucósido
21 DÍAS 21 DÍAS 21 a 28 DÍAS

24. Peritonitis
Polimicrobiana
Múltiples bacterias Gram Múltiples bacterias Gram
negativas positivas
Metronidazol más ampicilina, Continuar tratamiento en base a
ceftazidima o un aminoglucósido sensibilidad
Considere exploración Con infección de sitio de salida
quirúrgica o túnel: retiro de catéter
En caso de patología intra- Sin infección del sitio de salida
abdominal retire catéter duración de la terapia mínimo 21
días

25. 24-48 horas
Cultivo sin desarrollo
96 horas Continuar con terapia empírica
Si hay mejoría clínica Sin mejoría clínica
suspender Aminoglucósido
Repetir citológico
tinción y cultivo
Cultivo positivo Cultivo negativo
120 horas
Adecuar terapia Considerar
retiro de catéter
y/o usar antibiótico
Duración de
vs. agente inusual
la terapia
14 días 14 días

26. Cultivo o tinción con hongos y/o levadura
Fluocitosina Impregnación 2 g VO
Mantenimiento 1 g VO /día
y
Fluconazol 200 mg VO ó IP /día
Retire el catéter de manera inmediata
Continuar terapia por 10 días
después de retirar catéter

27. Peritonitis De Recidiva
O Recaída
Organismo Terapia
Gram positivos Ajuste de acuerdo a sensibilidad
Si es por S. coagulasa negativa
retire catéter
Gram negativo Pseudomonas. retire catéter
Otro gram negativo ajuste
tratamiento de acuerdo a
sensibilidad.

28. Tratamiento
 La vía intraperitoneal es la ideal en
 Dosis continua ( todos los recambios)
 Intermitente ( toda la dosis en un solo
recambio)

29. Tratamiento
 Ambulatorio
 Hospitalizar únicamente cuando el
paciente se encuentre grave o con dolor
intenso que requiera suministro de
narcóticos

30. Observaciones
 Los antibióticos se deben aplicar a la bolsa
con técnica estéril.
 Vancomicina, aminoglucósido y
cefalosporinas se pueden mezclar en la
misma bolsa, pero adicionarlas con diferente
jeringa.

31. Observaciones
 No mezclar en la misma bolsa penicilinas con
aminoglucósidos.
 Sin respuesta en 48 hrs. Cambiar antibiótico,
de acuerdo a cultivo.
 En 5 días, sin respuesta retiro de catéter.

32. Observaciones
Heparina 500 a 1000U por litro por
48 a 72 horas, hasta que se
presente líquido claro.

33. ¿Cómo Revisar Las Características Del
Líquido Drenado En Un Paciente En
DPA?
 Si el paciente drena el líquido directamente al drenaje,
revise las características del líquido en un recipiente
transparente.
 Si utiliza recipiente para drenaje del líquido que se
emplea en el tratamiento:
 Revisar si hay sedimento.

34. Cómo Conocer Las
Características Del
Líquido Drenado En Un Paciente
En DPA?
 En caso que al drenar se observe líquido
turbio ó que se deposita sedimento:
 Se recomendará que termine su
tratamiento con Home-Choice, de manera
habitual

35. Toma De Muestra De
Líquido
De Diálisis
 Deberá acudir a la unidad de diálisis con el
líquido de “ultima infusión” en la cavidad
abdominal.

36. Toma De Muestra De
Líquido
De Diálisis
 En la unidad deberá efectuarse un cambio
con bolsa gemela, una vez que haya
permanecido el líquido de ultima infusión
en la cavidad al menos 2 horas.

37. Recomendaciones
Prácticas
 Seguir el tratamiento intermitente (dosis
de antibiótico en una sola bolsa al día).

38. Recomendaciones
Prácticas
 El paciente debe hacerse un cambio adicional
con bolsa gemela en la que aplicará el
antibiótico en la dosis recomendada.
 La misma recomendación es para el paciente
que tenga día seco.

39. Recomendaciones
Prácticas
 La estancia en cavidad será hasta que
inicie el tratamiento con la cicladora.
 No aplicar antibiótico a las bolsas de 6
litros.

40. Dosis Intermitente De
Antibióticos En
Diálisis Peritoneal Automatizada
Droga Dosis Intraperitoneal
30 mg/kg intraperitoneal seguido de 15 mg/kg
Vancomicina
cada 3 a 5 días
Cefazolina 20 mg/kg intraperitoneal diario
Dosis de carga 1.5 mg/kg intraperitoneal seguido
Tobramicina
de 0.5 mg/k intraperitoneal diario
Fluconazol
200 mg intraperitoneal por día cada 24-48 horas
Cefepime 1 g intraperitoneal por día

41. Duración De La
Terapia
De 2 a 3 semanas

42. Causas De Retiro De
Catéter De Tenckhoff
1. Peritonitis refractaria
2. Peritonitis secundaria a infección del túnel o
sitio de salida
3. Peritonitis de recaída

43. Causas De Retiro De
Catéter De Tenckhoff
4. Peritonitis por hongos
5. Peritonitis por micobacterias
6. Peritonitis por varios microorganismos del
tracto digestivo

44. Complicaciones De La
Peritonitis
• Pérdida temporal de la ultrafiltración
• Incremento de la pérdida de proteínas
• Pérdida de catéter
• Adherencias
• Peritonitis esclerosante
• Transferencia a hemodiálisis
• Muerte

45. Resultados por retiro tardío
De
catéter En Peritonitis
refractaria
10 días (N=162)
Defunción durante el
28% tratamiento
32%
Defunción < 4 semanas
de remoción del
catéter
Remplazo Existoso
7%
Falla de la DP
subsecuente
33%

46. Observaciones
 Salve la vida del paciente
 Salve la membrana peritoneal
 No salve el catéter

47. Objetivos Del Retiro De
Catéter
 Disminuir morbilidad y mortalidad
 Preservar la membrana peritoneal
 Colocar un nuevo catéter de 2 a 3 semanas
después

48. Conclusiones
 La peritonitis es un problema común en los
pacientes en diálisis. La frecuencia para nuestro
país es de 1/25 meses
 El cuidado del sitio de salida del catéter, la
adecuada capacitación del paciente y el uso de
mupirocina en pacientes sanos portadores de Staph
aureus puede prevenir la peritonitis

49. Conclusiones
 Los antibióticos utilizados deben cubrir a los
microorganismos que predominen en cada
centro hospitalario
 El cambio de antibiótico y el retiro oportuno
de catéter disminuyen la morbi-mortalidad

50. Conclusiones
 Los antibióticos deben suministrarse en
dosis adecuada y durante 2 o 3
semanas

51. GRACIAS