Colegio Cirugía Tamaulipas

1. Antibióticos en Sepsis Abdominal
¿Cuáles, qué dosis?
Dr. David Castelo
Médico Infectólogo/Internista
Med Affairs Lead Anti-infectives
BdM

7. 7For Internal Purposes Only – Not to be distributed
ESKAPE : Resistencia Global
T.E.S.T. (www.testsurveillance.com, 2008)
0
10
20
30
40
50
60
MRSA (%) VRE (%) ESBL - K.
pneumoniae
ESBL- E. coli Acinetobacter spp
- IMP R (%)
P.aeruginosa -
IMP R (%)
porcentaje(%)resistente
Norteamérica
Europa
Latinoamérica
Asia Pacifico
• E.Coli
• Staphylococcus (MRSA)
• Clostridium difficile
• Klebsiella pneumoniae
• Acinetobacter baumanii
• Pseudomonas aeruginosa
• Enterococcus (VRE) /
Enterobacter

8. 8For Internal Purposes Only – Not to be distributed

9. 9For Internal Purposes Only – Not to be distributed

13. • Sobreestimación de la sobrevida en estudios clínicos
▫ 2-3% mortalidad. ¿Será real?
• Cuando se ajustan poblaciones (CIAO):
▫ 7.7% en general y 32.4% cuando había Sepsis
• ¿Es fácil la detección temprana de sepsis?
▫ Definitivamente no, pero está cambiando.
• Sepsis Severa como la “gota que derrama el vaso”
▫ Sepsis + disfunción orgánica aguda/Hipoperfusión
▫ Campañas de Sepsis

14. • Reducir el tiempo de diagnóstico de Sepsis Severa
▫ Primero, Delinear adecuadamente el foco de infección.
▫ Retrasar el manejo Qx: peor pronóstico.
▫ Exploración quirúrgica temprana: preferible
• Cuadro Clínico suele no ser claro en Sepsis Severa:
▫ Estado de conciencia, comorbilidades descompensadas
▫ Checar: Hipotensión, Oliguria y Estado de conciencia
• Radiografia:
▫ Baja Sens/Esp, solo útil para aire libre
• TAC/USG:
▫ Se han vuelto herramientas esenciales, pero no abusemos.
• ¿Laparoscopía diagnóstica?, ¿En UCI?

15. • Antibióticos IV son clave:
▫ Inadecuado o insuficiente = Desenlace adverso
• Antibióticos Empíricos:
▫ En cuanto sea posible para Sepsis severa con/sin Choque
• ¿Importará que bacteria es?
▫ “Respuesta Séptica genérica” vs Individualizada
▫ Anaerobios, Enterococcus, etc.
• De(s)-escalación Antibiótica:
▫ Amplio espectro  Espectro dirigido
▫ Importancia del cultivo y los resultados
• Farmacocinética de tus antibióticos:
▫ Como se está distribuyendo?, tercer espacio?
▫ Falla renal

16. • Antibióticos Hidrofílicos: “Efecto del Tercer Espacio”
▫ “Desvío” a otros compartimentos fuera del plasma.
▫ Betalactámicos / Aminoglucósidos / Vancomicina
▫ Requieren “Dosis de Carga” o simplemente mayores dosis
• Antibióticos Lipofílicos: “Sin efecto”
▫ No requieren mayor ajuste de dosis
▫ Macrólidos, Fluoroquinolonas, Tetraciclinas,
Cloramfenicol, Rifampicina y Linezolid

18. • Dependientes de concentración / “Efecto post-antibiótico”
▫ Aminoglucósidos y Fluoroquinolonas
▫ Dosis altas, una vez al día = rápida acción bactericida
• Dependientes de Tiempo / sin efecto
▫ Betalactámicos / Vancomicina
▫ Requieren múltiples dosis, valorar infusión contínua
• Monoterapia vs combinaciones

19. Concentraciónmg/mL
Tiempo
2.00
6 horas
1.000.500.250.125
24 horas18 horas12 horas

20. Concentraciónmg/mL
Tiempo
2.00
6 horas
1.000.500.250.125
24 horas18 horas12 horas

21. Documento base para esta parte:
http://www.idsociety.org/Organ_System/

22. Documento base para esta parte:

23. Documento base para esta parte:

24. Circumstancia o Sitio
Pieracci and Barie. Scand J Surg 2007; 96: 184–96
Postoperatoria No Qx
ORIGEN EXTENSIÓN
No ComplicadaComunitariaNosocomial Complicada
Localizada
(≥1 absceso)
Difusa
(peritonitis)
Peritonitis
Primaria
Peritonitis
Secundaria
Peritonitis
Terciaria
IAI

25. Flora Patógena

26. Flora Patógena
• Depende de:
▫ Órgano afectado
▫ Tiempo de evolución
▫ Comunitaria o Nosocomial
▫ Comorbilidad
▫ Uso previo de antimicrobianos
Clin Infect Dis 2003;37:997

27. Flora Infectante
Contemp Surg 2006 Dec 2006:S1-10
Sitio de Origen
Concentración
Bacteriana /
1 g de MF
Proporción
Anaerobios /
Aerobios
Estómago a
Íleon proximal
< 1 X 104
Debajo de
Íleon proximal
 1 X 1011 1000 a 1

28. • Órgano Afectado
IIAc Adquiridas en la Comunidad
Estómago
Duodeno
Vías Biliares
Gram positivos
Gram negativos
Aerobios facultativos
Yeyuno
Ileon
Gram negativos
Aerobios facultativos
Anaerobios (frecuente Bacterioides fragilis)
Colon
Anaerobios estrictos
Anaerobios facultativos
Clin Infect Dis 2003;37:997

29. IIA Comunitaria
• Cefoxitina/Cefotetán
• Metronidazol
• Clindamicina
• Linezolid
• Carbapenems
• Moxifloxacino

30. IIA Comunitaria
• Cefoxitina/Cefotetán
• Metronidazol
• Clindamicina
• Linezolid
• Carbapenems
• Moxifloxacino
Cubrir solo Gram negativos y positivos entéricos susceptibles a primera linea
Cubrir Anaerobios solo si:
• Evidencia de afección de Colon e Int Delg distal
• Obstrucción o Íleo paralítico
Manejo empírico mientras esperamos cultivos
Leve a Moderado Severo (APACHE II >15)

31. Antibioticos para Anaerobios?
• Cefoxitina/Cefotetán
• Metronidazol
• Clindamicina
• Linezolid
• Carbapenems
• Moxifloxacino / Gemi

33. Leve a Moderado Severo (APACHE II >15)

35. • Cubrir solo Gram negativos y positivos entéricos susceptibles a primera linea
• Aminoglucósidos no estan recomendados (por existir agentes menos
tóxicos
• En IIA Comunitaria no se requiere cubrir: Enterococos ni Candida
• Cefotetán y Clindamicina no estan del todo recomendados por
aumento en resistencia por Bacteroides fragilis
• Casos leves a moderados donde no se requiere cirugia (Diverticulitis, algunas
apendicitis, etc) se recomienda manejo ambulatorio Oral.
• Si la prevalencia local de agentes comunes con alta resistencia a agentes de
primera linea (>10-20%) se deben obtener cultivos y antibiograma

37. • ENTEROCOCO: E. faecalis/E.faecium
• No necesario cubrir en Comunitarias
• Ampicilina, Piperacilina/Tazobactam, Imipenem y
Vancomicina
• MRSA: Staphylococcus aureus Resistente a Meticilina
• Solo cuando haya evidencia o muy alta sospecha (nosocomial)
• CANDIDA y otros Hongos: Candida albicans
• No se recomienda de rutina manejo empirico
• Fluconazol es de elección (solo si hay evidencia por Gram o cultivo)
• Resistencia a Fluco? Equinocandinas (Caspogungina, Anidulafungina)
• Paciente critico: Equinocandina > Fluconazol

38. Colecistitis aguda Leve-Moderada adquirida en Comunidad
Colecistitis aguda Severa (o Inmunocomp) adquirida en Comunidad
Colangitis aguda tras una anastomosis bilio-entérica
Infección biliar NOSOCOMIAL de cualquier severidad

39. Tratamiento para Infecciones Complicadas
Extra-Biliares
Adultos / Adquirida en Comunidad
Leve a Moderado Severo
MonoterapiaCOMBO

40. IIA Nosocomial

41. Dosis IV de cada
agente
antimicrobiano

45. LATAM:
• ESBL 2009: 31% (Ec)
• ESBL 2012: 41% (Kp)
• Kp: ETP Sens: 68%
• Kp: Imipenem sens 73%

48. Gracias por su atención
Dr. David Castelo
davidcastelo@hotmail.com
Slideshare.net/drcastelo

49. ¿Cuándo retirar antibióticos?
¿Iniciar antifúngicos?
Dr. David Castelo
Médico Infectólogo/Internista
Med Affairs Lead Anti-infectives
BdM

51. • STOP IT: 2 estrategias
▫ 4 días de ABX después del control de infección (fijo)
▫ 2 días después de la resolución de la sepsis (min: 10)
• Se limitó la inclusión de procesos apendiculares (20xgrupo)
• 23 sitios USA/CAN
• 257 + 260 pacientes

52. • La duración óptima del tratamiento no está definida
▫ Variabilidad de severidad
▫ Constante evolución
• Tradicionalmente: 7 a 14 días
▫ Cuando se resuelven signos de sepsis
• Si hay adecuado control quirúrgico de la causa: 3-5 días (?)
▫ Beneficio: Reducir riesgo de resistencia bacteriana y eventos
adversos. Alta temprana.
• IDSA + SIS: 4-7 días (dependiendo de respuesta)
• Lo real (observacional): 10-14 días
▫ Dificultades: 20% de complicaciones infecciosas
▫ Pero: usualmente es por expansión o mal control del foco inicial.

54. ANTIFÚNGICOS

56. • Manejo Empírico para Candidiasis abdominal:
▫ Evidencia de Infección Intraabdominal (no como profilaxis)
▫ + Factores: Cirugía Abdominal reciente, Fuga de
anastomosis y Pancreatitis Necrótica.
• Selección empírica en UCI (Sepsis abdominal):
▫ Factores: aplicar algún Score de riesgo, marcadores
subrogados de candidiasis invasiva y cultivos de sitios no
estériles.
▫ Equinocandina (Caspofungina, Micafungina, Anidulafungina
▫ Fluconazol
▫ Amfotericina B Liposomal
• Duración:
▫ según respuesta, pero usualmente en sepsis es 2 semanas
▫ Detener si: sin respuesta en 4-5 días y no se identificó evidencia
de candidiasis (Análisis rápidos resultan negativos)

60. • Colonización en UCI: Alta (50-70%)
▫ Por lo tanto, VPP para infección es bajo
▫ A menos que: No haya otra explicación para
Fiebre/Leucocitosis/Hipotensión
• “Especiación” de Candida puede tardar hasta 5 días
▫ Y la susceptibilidad a fluconazol otros 5 días extra
• PCR / PNA (Ac. Nuc. Pep)FISH: Métodos rápidos

62. Situaciones Especiales en Qx:
• Profilaxis antifúngica en transplante:
▫ Renal: No
▫ Hepático: Equinocandinas (alto riesgo)
▫ Pancreático: Fluconazol (Todos)
▫ Renopancreático: Equinocandinas
▫ Intestinal: Fluconazol o Equinocandinas (AR)
▫ Pulmonar: Anfotericina o Voriconazol
▫ Cardiaco: Azoles (AR)

63. Dr. David Castelo (davidcastelo@hotmail.com)
www.slideshare.net/drcastelo

64. Gracias por su atención
Dr. David Castelo
davidcastelo@hotmail.com
Slideshare.net/drcastelo