Este documento presenta el caso de un hombre de 47 años con diarrea crónica e hiporexia de 4 meses de evolución. Los estudios previos no mostraron patología. La colonoscopía reveló mucosa edematosa y depósitos de fibrina. Las biopsias de colon mostraron ulceras. Los exámenes posteriores detectaron VIH positivo. El tratamiento con antibióticos mejoró los síntomas.

1. Hospital Provincial del Centenario de Rosario
Servicio de Gastroenterología y Hepatología
SEMINARIO CENTRAL
07/03/07
FEDERICO TANNO

2. Hombre de 47 años Sin antecedentes de jerarquía
Cuadro de 4 meses de evolución Diarrea acuosa, sanguinolenta, a veces con moco
Nauseas, vómitos
6 deposiciones/día
Hiporexia
Perdida de peso de 5 Kg
Examen físico: normal Deterioro del estado general
Registros febriles esporádicos
Derivado de consultorio externo desde Villa Gdor Gálvez
Estudios previos
Esofagogastroduodeno endoscopía (7/11/06): Gastritis leve a moderada-
duodenitis leve
Biopsia gástrica: gastritis crónica antral con signos de actividad, con erosión
superficial y presencia de metaplasia intestinal completa. No presenta infección por
Helicobacter pylori

3. Ex. parasitológico de materia fecal (7/11/06): negativo
Ex. Físico-químico de materia fecal (7/11/06): color normal- pH: 6,9- consistencia blanda
Ex. microscópico de materia fecal (7/11/06): se observan levaduras. Fibras
de proteínas sin digerir. No se observan partículas de grasa ni flora yodófila.
Hisopado anal (7/11/06) no se observan huevos, quistes ni parásitos
Ecografía abdominal (30/10/06) (27/01/07): sin alteraciones
Se realiza colonoscopía
Se progresa hasta colon izquierdo (60 cm. del margen anal) observándose
mucosa edematosa, con pérdida del patrón vascular, con depósitos de fibrina en
placas en forma difusa y continua. Friabilidad al roce. No se visualiza mucosa
sana interpuesta

4. Se solicita:
- Laboratorio
- Rx tórax y abdomen de pié Normal
Anatomía patológica Bacteriología
Parasicología Micología
Indicaciones:
• HP 2000cc por día
• Ciprofloxacina + metronidazol EV
• Dieta constipante
• Serología para HIV
• Toxina Clostridium D No se realiza
• Coprocultivo y micológico Normal
• Parasicológico de MF Negativo
• Ecografía abdominal Normal

6. Se solicita:
- Laboratorio
- Rx tórax y abdomen de pié Normal
Anatomía patológica Bacteriología
Parasitología Micología
Indicaciones:
• HP 2000cc por día
• Ciprofloxacina + metronidazol EV
• Dieta constipante
• Serología para HIV
• Toxina Clostridium D No se realiza
• Coprocultivo y micológico Normal
• Parasicológico de MF Negativo
• Ecografía abdominal Normal

7. Biopsia de colon
Ulceras sobre epitelio de superficie con carga mucípara en general
conservada. El fondo de las criptas presenta signos de regeneración
epitelial y en el corion se observa un moderado infiltrado crónico, en
actividad, con presencia de eosinófilos y agregados linfocitarios
Elisa para HIV: positivo
Western Blot HIV: positivo

8. Resultado de test de digestibilidad
LMF: negativo
Características: heces diarreicas, escaso moco, sin sangre
PH: 6
Escasa cantidad de almidones sin digerir, regular cantidad
de dextrinas, fibras musculares escasas sin digerir, escasa
grasa, regular cantidad de jabones.
Se realiza TAC de abdomen sin alteraciones
Cursa 8º día de ATB EV (cipro - metronidazol) con excelente respuesta
Sin diarrea desde la colocación de ATB
Pendiente recuento de CD4 y carga viral
Pendiente PP65 para CMV
Se decide alta hospitalaria con control por CE
Se realiza IC con infectología para control y tratamiento del HIV

9. Viene a control por CE
Sin diarrea
Buen estado general
Sin fiebre
CD 4: 90 CD 8: 1033 relación: 0.09
Medicado con metronidazol y ciprofloxacina por vía oral
Se programa nueva colonoscopía de control

10. Hospital Provincial del Centenario de Rosario
Servicio de Gastroenterología y Hepatología
FEDERICO TANNO
SEMINARIO CENTRAL
03/07/07
Diarrea infecciosa en el HIV

11. Diarrea en el HIV

12. La diarrea es una causa bien reconocida de morbilidad en la mayoría de los pacientes con SIDA
30 y el 60 % de los pacientes
Diarrea
90 % de los pacientes

13. Advertir
Autolimitados
HAART
No obligan a la suspensión de la terapia

14. Grupo de riesgo
oportunistas
Patógenos
CD 4 Menor a 250 cel/mm3
Menor a 100 cel/mm3
Hombres que mantienen sexo con hombres

15. Diarrea
Incremento del peso de las deposiciones (> de 250 gr)
Aumento del volumen (> de 300 ml)
Frecuencia de las deposiciones (> de 3 por día)

16. Aguda (menor de 3 semanas) Crónica (mayor de 3 semanas)
reaparecer en corto lapso
Diarrea de alto volumen
Dolor periumbilical
Desnutrición marcada
Sin sangre en heces
Intestino Delgado Ej: Cryptosporidium Parvum, Isospora Belli
Patógeno Colon
Diarrea debajo volumen
Pujo
Tenesmo rectal
Dolor cólico
Con sangre en heces
Ej: Shigella

17. Puntos claves
Epidemiología y microbiología de los posibles patógenos
Estado inmunológico del paciente
Costos y viabilidad de los análisis versus estudios invasivos
Posibilidad terapéutica
Estudios diagnósticos
Terapia especifica Mejora la diarrea
están justificados
Identificación de patógenos entre el 44% y el 85%
Casos mas severos, con menos CD4

18. Cuatro pasos para el diagnóstico
Step 1
Step 2
Step 3
Step 4

19. Step 1
Historia clínica detallada
Drogas (1º causa de diarrea en Europa y USA)
ATB: el uso de estos medicamentos predispone al clostridium difficile
Histoplasma capsulatum: Missisipi
Lugares de residencia o viajes Rotavirus: Australia
Isospora belli: africa-sudamerica
Examen físico

20. Cuatro pasos para el diagnóstico
Step 1
Step 2
Step 3
Step 4

21. Step 2
Tres muestras de Salmonella Patógenos mas
Cultivo Shigella rescatados
materia fecal fresca
Campilobacter jejuni en pacientes HIV
Aeromonas
Yersinia No son rutinariamente cultivados
Escherichia coli 0157:H7
Huevos
Parásitos
Rédito del 48 al 55%
Clostridium difficile
Si hay fiebre: hemocultivos para Shigella, Salmonella y C jejuni

22. Cuatro pasos para el diagnóstico
Step 1
Step 2
Step 3
Step 4

23. Step 3
MF
Sin diagnostico Aspecto de la mucosa
Biopsia
Cultivo de la muestras
Cultivo del aspirado de intestino delgado Sin rédito
VEDA hizo diagnostico en el 26%
Brown Jet al. Diagnostic yield of duodenal biopsy and aspirate in AIDS-associated diarrhea. Am
J Gastroenterol 1996;91:2289.
VEDA + sigmoideo: 50%
Greenson JK, et al. AIDS enteropathy: occult enteric infections and duodenal mucosal
alterations in chronic diarrhea. Ann Intern Med 1991;114:366.
VEDA + Colonoscopia: 44%
Wilcox Cet al. Chronic unexplained diarrhea in human immunodeficiency virus infection:
determination of the best diagnostic approach. Gastroenterology 1996;110:30.

24. Colonoscopía es superior a la rectosigmoideo para la detección de neoplasias y
patógenos en un estudio
Bini EJ, Weinshel EH. Endoscopic evaluation of chronic human immunodeficiency virus-related
diarrhea: Is colonoscopy superior to flexible sigmoidoscopy? Am J Gastroenterol 1998
Eficacia
del método
CD4 < a 100
Diarrea severa

25. Cuatro pasos para el diagnóstico
Step 1
Step 2
Step 3
Step 4

26. Step 4
Todos los
Biopsia
hallazgos
Duodeno
Negativos
Microscopía electrónica
Colon
Microsporidium
Evaluación discutida ya que es cara y no tratamiento
efectivos para algunos de estos patógenos
Bacterias enteroagregantes
Adenovirus

27. Reposición de liquido
Salmonella
Período
Campilobacter
de estudio
Micobacterium avium complex
Micobacterium tuberculosis
Clostridium difficile
Shigella Electrolitos
Vibrio sp
Histoplasmosis
Coccidiomicosis
Candida albicans
Microsporidium
Cryptosporidium
Isispora belli
Giardia lamblia
Entamoeba histolytica
Leishmania donovani
Blastocustis hominis
Cyclospora sp
Citomegalovirus
Herpes simplex Terapia especifica antes que la empírica
Adenovirus
Rotavirus Pueden ser resistentes o generarla
Norwalk, HIV

28. Un avance mayor es el desarrollo de la terapia HAART
AÑO 1995-1997
29.4 % al 8.8 %
Redujo la mortalidad
Palella FJ, et al. Declining morbidity and mortality among patients with advanced
human immunodeficiency virus infection. N Engl J Med 1998;338:853
incidencia de infecciones oportunistas
2 semanas del HAART
remisión de infecciones oportunistas
CD 4 > a 200
Suspender terapia profiláctica
Terapia con HAART

29. La diarrea puede ser debida
1. Fármacos antirretrovirales
2. Gérmenes que afectan a huéspedes inmunocompetentes
3. Patógenos Entéricos oportunistas
4. Asociada a infección por VIH
5. Combinación de estos organismos
6. Insuficiencia Pancreática
7. Intolerancia a la lactosa

30. Salmonella, Shigella y Campilobacter jejuni
Diarrea crónica o recurrente
Clínico Dolor abdominal
Fiebre
LMF abundantes
Sangre micro o macroscópica
Estos gérmenes son 20 veces mas frecuentes en pacientes con HIV que en
inmunocompetentes

31. Diagnostico Hemocultivo si hay fiebre
Coprocultivo
Salmonella: bacteriemia recurrente
Shigella: bacteriemia infrecuente en inmunocompetentes
Campilobacter: bacteriemia < 1%
Tratamiento especifico
Ya que la recurrencia es frecuente y también lo es la resistencia, siempre se
debe cultivar y hacer antibiograma
Campilobacter j
Ciprofloxacina
Eritromicina
Ceftriaxona
Salmonella
Shigella

32. Clostridium difficile
ina
ic
am
Bacteria gram (+)
d
clin
Factores de riesgo antibióticos
Asintomático
Diarrea acuosa
Clínico Dolor abdominal Leucocitosis
Fiebre Leucocitos en MF
SOMF
Inmunocompentes
Severidad
Respuesta
=
Inmunocomprometidos CD4 < de 200

33. Clostridium difficile
Diagnostico Sospecha
VEDA
Coprocultivo
Toxina en materia fecal
Metronidazol
Vancomicina VO
Tratamiento

34. Bacterias enteroagregantes
HIV (+) en África y USA
Infección
intestinal E. coli enteroagregante
La bacteria se adhiere a enterocitos de colon e ileon, con áreas de injuria epitelial
Acumulación de células inflamatorias en el epitelio o en la lamina propia es mínima
HIV con diarrea HIV sin diarrea
El mecanismo de la diarrea es desconocido
Tratamiento Ciprofloxacina

35. Incidencia de 35 % de virus entéricos siendo los más frecuentes Rotavirus,
Astrovirus, Picobirnavirus, Calicivirus y Adenovirus
Gary S, et al. Enteric Viruses and Diarrhea in HIV – Infected Patients. N.E.J.M. 1993
Adenovirus
Raro compromiso intestinal
Diarrea acuosa sin SPM
Perdida de peso Mucosa congestiva
Colitis hemorrágica
Inflamación crónica alrededor de células epiteliales con
grandes inclusiones nucleares pero no citoplasmáticas
No se ha podido correlacionar la diarrea con este virus a pesar de demostrarse el
efecto citopático en el enterocito
No hay tratamiento disponible

36. Incidencia
Terapia Infecciones
Altera Historia natural
Antirretroviral oportunistas
Forma de presentación
No tienen tratamiento
Virus Herpes Virus (HSV) Citomegalovirus (CMV)
Parásitos Cryptosporidium Parvum, Microsporidium, Isospora Belli
Micobacterium Avium Intracelullare (MAI)
Micobacterias Mycobacterium Tuberculosis
Hongos Histoplasma Capsulatum

37. CMV Virus ADN del grupo herpes
CD 4 < 150
Inmunosupresión
Lisis celular
Replicación
Mononucleares intestinales
Inmunodeprimidos Células epiteliales, endoteliales
Células de músculo liso
La colitis parece ser la forma de presentación mas frecuente del CMV
Según trabajos se rescató en el 45% de pacientes con HIV y diarrea
Smith P, et al. Gastrointestinal infections in AIDS. Ann Intern Med 1992

38. CMV
Clínico
Diarrea
Pérdida de peso
Fiebre
Dolor abdominal
Hematoquezia
Susceptible
Necrosis isquémica
Perforación

39. Hiperemia hasta eritema hemorrágico, ulceras superficiales y profundas
CMV VEDA
Diagnostico
Puede ser parcheada en el 40%
Puede tomar solo colon derecho y ciego
PCR
Ciclovovir nuevo agente
Ganciclovir Pueden recaer después
Tratamiento de suspender la droga
Foscarnet

40. Herpes simplex virus DNA virus del grupo Herpes
Latente en Inmunosupresión Diseminación del virus través de los
ganglios nerviosos nervios sensoriales a sitios
mucocutáneos
Liberando viriones que
infectan células adyacentes
Ano
Afectación gastrointestinal Recto
Esófago
Proctitis Dolor anorectal
Tenesmo
Constipación Diarrea no es típica
Linfadenopatias inguinales
Secreción mucopurulenta
Extienda a sigmoides causando diarrea con hematoquezia

41. Herpes simplex virus
Diagnostico
Sigmoideoscopía
Típicas lesiones vesiculares que progresan a erosiones y que coalecen en ulceras
Identificación citológica de inclusiones intracelulares en células adyacentes a la lesión
Tratamiento Aciclovir

42. Cryptosporidium parvum Organismo unicelular. Formador de esporas
Antes del HAART
20% de los pacientes con diarrea en USA
55% de los pacientes en países en desarrollo
Actualidad ?
Inmunocompetentes Diarrea leve autolimitada
Inmunodeprimidos Infección persistente CD 4 < 200
Clínica
Do omina a
os
abd
lor u
ac a
a s
Ano r re ino re
rex ia m ng
D lu a
ia
l
vo n s
si
Asintomático Pérdida de peso

43. Diagnostico
Mejor única muestra tiene rédito vs 53%)
Una rédito que duodeno (91% del 96%
Fácilmente identificable analizando la MF
Biopsia con H&E de ileon terminal
Tratamiento
No existen estudios controlados que demuestren un ATB efectivo
Paromicina + azitromicina es la mejor opción
HAART es la mejor opción para reducir la frecuencia, duración y severidad de la infección

44. Microsporidium (Enterocitozoon bieneusi y Septata intestinalis)
Formador de esporas, intracelular obligado que afecta intestino delgado
E bieneusi Asociado a la biliopatía del HIV
Penetra la lamina propia, infectando macrófagos y
diseminándose a otros órganos como el riñón
S intestinalis
CD 4 < 30
Clínico
Diarrea acuosa
Sin sangre Infrecuente en inmunocompetentes
Severidad variable
Pérdida de peso
Causante del 40 al 50% de las diarreas inexplicables del HIV
Molina JM, et al. Intestinal microsporidiosis in human immunodeficiency virus-infected patients with chronic unexplained
diarrhea: prevalence and clinical and biological features. J Infect Dis 1993

45. Diagnostico
Biopsia de intestino delgado
Identificación del parásito Fluido por aspiración
Sitio mas distal del ileon
Elección ME Buenas técnicas de MO
Diagnostico en el 75%
Actualmente PCR
Tratamiento No hay tratamiento curativo HAART mejora la diarrea
S intestinalis Mejoría
Elección para el E. bieneusi
Miao YM, et al. Eradication of cryptosporidia and microsporidia following successful antiretroviral therapy. J Acquir Immun Defic Syndr 2000

46. Isospora belli Parásito intracelular obligado de comportamiento similar al criptosporidium
Antes del HAART
3% de los pacientes con diarrea en USA
15% de los pacientes en países en desarrollo
?
Actualidad
Diarrea acuosa sin sangre
Esteatorrea y eosinofilia pueden estar presentes
Pérdida de peso puede preceder meses al diagnostico
Hospitalización por deshidratación (50%)
Identificación de oocitos
Diagnostico esféricos en la materia fecal
Tratamiento Trimetoprima – sulfametoxazol

47. Micobacterium avium Complex (MAC) Bacteria intracelular obligada
La exposición es común ya que esta en el ambiente
CD 4 > 1500 No es un patógeno entérico
CD 4 < 100 Si es un patógeno entérico
Importantes reservorios de la bacteria Fagocitosis
Macrófagos Alterando la funcionalidad de la célula No lo puede matar
MAC es la causa de infección bacteriana sistémica mas común en EEUU
Diarrea
Dolor abdominal
Mala absorción
Cuadro clínico Perdida de peso
Sudoración nocturna
Hepatoesplenomegalia
Anemia

48. Eritema
Diagnostico VEDA Friabilidad
Erosiones
Nódulos blanquecinos finos
AP Masa inflamatoria (DD tumor)
Infiltración difusa de la lamina propia por macrófagos llenos de bacilos
Hallazgo de organismos ácido alcohol resistentes en materia fecal o biopsia
El cultivo aumenta el rédito
Tratamiento Tuberculostáticos Pobres resultados
Protocolos multidrogas Mejoraron los resultados
El esquema actual: macrolido + rifabutin + etambutol
CD 4 < 50 Claritromicina + rifabutin para profilaxis

49. Histoplasma capsulatum Hongo dismórfico que existe en forma de micelio
Infecta a través de esporas
Existe una forma de levadura que habita en macrófagos titulares
Endémico en Estados Unidos, zonas tropicales y subtropicales
Compromiso gastrointestinal Diseminación sistémica
70% (biopsia)
Sintomatología 10% Reactivación de una infección quiescente
Driks MR,et al. Gatrointestinal histoplasmosis in patients with the acquired immunodeficiency syndrome
. Proc 30th Intersci Conf Antimicrob Agents Chemother 1990

50. Diagnostico Clínico
Diarrea
Pérdida de peso
Fiebre
Dolor abdominal
Inflamación - estenosis
VEDA
Ulceras
Masa fúngica (pseudotumor)
Examen histológico con Giemsa
Imágenes levaduriformes dentro de macrófago cerca de la lesión.
Se confirma por cultivo del histoplasma
Se puede hacer serología
Tratamiento Anfotericina B
Se usa el itraconazol después de la anfotericina para supresión crónica

51. Diarrea Patógeno identificable Efectos indirectos del VIH sobre la homeostasis entérica
Hipoproliferación Malabsorción a nivel
de la mucosa del intestino delgado Pérdida de peso
Se han detectado Ag p24 en las células epiteliales, relacionadas con un
componente inflamatorio de la mucosa y alteraciones del hábito evacuatorio
Aún en pacientes con pequeños cambios morfológicos en la mucosa la malabsorción
puede estar presente al igual que alteraciones de la permeabilidad intestinal
Baja relación linfocitos CD4/CD8

52. Ig M
Ig A
Degeneración axonal
Alteraciones de la
Tratamiento sintomático motilidad
Loperamida
Difenoxilato
Colestiramina Malabsorción de sales biliares
Octreotide Resultados variables