El documento discute los errores médicos, incluyendo sus definiciones, causas, tipos y consecuencias. Menciona que los errores médicos causan entre 44,000 y 98,000 muertes por año en los Estados Unidos, con un costo de entre $17 y $29 mil millones. Resalta la necesidad de adoptar un enfoque sistémico para abordar los errores y crear una cultura de seguridad en el campo de la salud.
La negligencia media en nuestros tiempos ya no es algo que debemos dejar guardado, debemos saber que nos compete como médicos y que nuestro papel social es grande.
La negligencia media en nuestros tiempos ya no es algo que debemos dejar guardado, debemos saber que nos compete como médicos y que nuestro papel social es grande.
Teorias de Enfermería. Tras detectar los Problemas de salud del paciente es importante saber discernir entre Diagnosticos enfermeros y Problemas de Colaboración es la base de la actuación en el dia a dia de los profesionales de la Enfermería...
Un resumen del tema sobre la mala praxis y sus consecuencias a nivel jurídico y médico ante la ley, un vistazo en lo general y un repaso del significado de Lex Artis ad Hoc.
Los Sistemas de Notificación de Eventos Adversos. Análisis de situación. Joaquín Bañeres Amella. Presentación del Estudio Nacional de Eventos Adversos (Madrid, Ministerio de Sanidad y Consumo, 2006)
“Sistema Informático que almacena los datos del paciente en formato digital, que se almacenan e intercambian de manera segura y puede ser accesado por múltiples usuarios autorizados. Contiene información retrospectiva, concurrente y prospectiva y su principal propósito es soportar de manera continua, eficiente, con calidad e integral la atención y cuidados de salud”
Teorias de Enfermería. Tras detectar los Problemas de salud del paciente es importante saber discernir entre Diagnosticos enfermeros y Problemas de Colaboración es la base de la actuación en el dia a dia de los profesionales de la Enfermería...
Un resumen del tema sobre la mala praxis y sus consecuencias a nivel jurídico y médico ante la ley, un vistazo en lo general y un repaso del significado de Lex Artis ad Hoc.
Los Sistemas de Notificación de Eventos Adversos. Análisis de situación. Joaquín Bañeres Amella. Presentación del Estudio Nacional de Eventos Adversos (Madrid, Ministerio de Sanidad y Consumo, 2006)
“Sistema Informático que almacena los datos del paciente en formato digital, que se almacenan e intercambian de manera segura y puede ser accesado por múltiples usuarios autorizados. Contiene información retrospectiva, concurrente y prospectiva y su principal propósito es soportar de manera continua, eficiente, con calidad e integral la atención y cuidados de salud”
Presentación del Dr. Iván Vojvodic en la Sociedad de Cirujanos Generales del Perú en diciembre del 2009. Aborda y trata de explicar la taxonomia de los eventos adversos, error quirúrgico, causas y prevención.
En este artículo vamos a abordar, desde un punto de vista eminentemente práctico, los problemas y las mejores soluciones frente a los que se encuentra el profesional del derecho a la hora de demostrar y defender un caso de presunta negligencia médica desde el punto de vista del paciente.
Valoración del error Médico desde el punto de vista de la psicología y de las implicaciones legales.
Una visión de cómo se dan los errores humanos en un que hacer profesional y el nivel en que se presentan.
El Médico debe entender que impacta con su accionar al paciente y debe conocer las causas que intervienen en la producción del error.
Seguridad del paciente quirúrgico ciam 2022SAULOCAMPO8
Seguridad del paciente Quirúrgico
Acad. Dr. Saúl Ocampo González
Cirujano del Hospital Civil de Guadalajara y Profesor de Cirugía de la Universidad de Guadalajara
Los errores médicos se han convertido en la 3ra causa de muerte en USA, es importante saber lo que nos podría estar pasando a nosotros en Latinoamérica
Presentació de Elena Cossin i Maria Rodriguez, infermeres de Badalona Serveis Assistencials, a la Jornada de celebració del Dia Internacional de les Infermeres, celebrada a Badalona el 14 de maig de 2024.
Presentación utilizada en la conferencia impartida en el X Congreso Nacional de Médicos y Médicas Jubiladas, bajo el título: "Edadismo: afectos y efectos. Por un pacto intergeneracional".
Pòster presentat pel doctor José Ferrer, metge de l'equip d'Innovació de BSA, al XX Congrés de la Sociedad Española del Dolor, celebrat a León del 29 al 31 de maig de 2024.
3. Peligrosos (>1/1000) Regulados Ultra-seguros (<1/100K) Cuidados de salud Jumping de puentes Montañismo Manejar Manufactura Química Vuelos de Charter Airolineas Ferrocarries Europeoss Plantas Nucleares Número de casos por cada víctima Total vidas pedidas por años
5. • 1.2 Trillon dólares • 12-14% del PBI • Afecta a todos los ciudadanos CUIDADOS DE SALUD EN USA
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11. Reporting of Adverse Events Lucian L. Leape, M.D. HOME | SEARCH | CURRENT ISSUE | PAST ISSUES | COLLECTIONS | HELP at Your Institution | FAQ Pr evious Volume 347:1633-1638 November 14, 2002 Number 20
26. Sources- Mills et al. (1977), Brennan et al. (1991), IOM (1999). Todas las Hospitalizaciones Lesiones negligentes ( 1-2%)
27. Estudio del California Medical Insurance Feasibility Estudio del Harvard Medical Practice 17% 28% Eventos adversos Eventos adversos
28. 10% 13% Todas las lesiones Negligentes Todas las lesiones Negligentes Estudio del California Medical Insurance Feasibility Estudio del Harvard Medical Practice
29. 1000 280 36 Todas las lesiones Todas las lesiones negligentes Expedientes de reclamo 13% de lesiones por Negligencia que terminaron en denuncia
30. 1000 280 6 30 Todas las lesiones Todas las lesiones negligentes Expedientes de reclamo 2% de lesiones por Negligencia que terminaron en denuncia
31. 27,179 eventos adversos debidos a negligencia 26,764 sin denuncias por malpraxis (98%) 415 denuncias por malpraxis (2%) 14,180 con fuerte evidencia de negligencia 12,858 sin secuelas 7462 con secuelas < 6 meses (58%) 5396 con secuelas ≥ 6 meses (42%) Fuente – Localio, 1991
32. Source – Hickson, 2002 Physician Characteristic Total Physicians (N = 645) Mean Number of Complaints Surgeons (N = 219) No lawsuits (N = 102) 6.1 1 lawsuit (N = 82) 16.7 2 or more lawsuits (N = 35) 35.1 Non-surgeons (N = 426) No lawsuits (N = 361) 4.7 1 lawsuit (N = 57) 9.2 2 or more lawsuits (N = 8) 4.6
33. % de quejas % de médicos Fuente – Hickson, 2002
42. La mejor manera de predecir el futuro es inventándolo. Alan Kay
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44. IMPEDIMENTOS • Tradición • Reglas del Servicio • Financiamiento • ¿Eficacia?
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48. Weingart, SN. “Epidemiology of Medical Error.” BMJ 2000;320, from 1995 Quality in Australian Health Care Study.
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59. Error Causas mas Proxima Factores Sistema Identificando Causas del error: Arbol de problemas
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66. Señoriíta por favor ponga en el monitor el icono que dice “Que hacer en casos complicados “
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72. HOSPITALIZACIONES 3,3% Eventos Adversos Mapa de la Adversidad Médica (Harvard Medical Practice Study, Nueva York 1984) Resultado de análisis de 30.000 pacientes hospitalizados en 51 hospitales de NY Evento Adverso: Daño resultado de una intervención médica y no de la enfermedad o condición subyacente del paciente
73. Hospitalizaciones Mapa de la Adversidad Médica (Harvard Medical Practice Study, Nueva York 1984 ) El 58% de los eventos adversos son evitables El 2,6% del total de eventos adversos resultan en muerte EVENTOS ADVERSOS 58% por error 27,6% por negligencia
77. LA CRISIS DE LA RESPONSABILIDAD MÉDICA EN LOS ESTADOS UNIDOS
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Notas del editor
Another way to look at the problem was described by Lucian Leape, who has been responsible for drawing much of the current attention to the problem.
This Venn diagram shows the relationships. A few examples would be Medical Error: A patient says they have an allergy to penicillin, the doctor gives it to them. They take the medication but have no ill effects. Adverse Event: A patient develops a blood clot after a surgery despite being placed on anticoagulants (blood thinners) PAE: A doctor does not check an EKG and misdiagnosis a patient with an ulcer who has actually had a heart attack
However, this is still an over estimation because this assumes that all claims involve a negligent injury
However, this is still an over estimation because this assumes that all claims involve a negligent injury
Australian study of 14,179 admissions looking at rates of adverse effects in 28 hospitals. Adjusted for “risk category”(4). Increase in number, number preventable, number resulting in permanent disability 4 times as many adverse events; twice as many preventable events Reasons? More comorbid conditions, less reserve, (less attentiveness?)
Average ICU patient has approx. 30 medications; may have twice that many. (Cullen DJ 2001, report of ADE Prevention Study) 1.7 mistakes/day: hundreds of interventions/day (99% proficiency), but still could kill patient Surgical AEs: most obvious (wound dehiscence, infection, wrong leg amputations); “Hotbeds of human error,” (Bogner 1994, Human Error in Medicine) ERs: Similar to ICUs and ORs in environment--rapidly changing, high tech, time stress (Leape L in Bogner, Human Error in Medicine ) Medical Wards: Second only to MICU in number of AEs; more than SICU or surgical wards (ADE Prevention Study) Outpatients: Not much data; Studies have shown that a large percentage of admissions (5-36%)to hospitals are due to iatrogenic injury and one study found 18% of patients who had drugs prescribed had adverse reactions. (from Weingart 2000)
So, talking about barriers to identifying medical errors…. As I mentioned before, errors are difficult to identify because people don’t want to admit an error, not all errors cause injury. Use of benadryl, naloxone, high serum drug levels, leukopenia, phytonadione, antidiarrheals.
Traditional approach to error in medicine
Root Cause Analysis: Pioneered by aviation/nuclear power generation. Process for “getting to the root of the problem.” Goal: redesign organization and processes for risk reduction (examples: CPOE to avoid dosage errors, name problems) Systems: “every system is perfectly designed to produce exactly the result it gets.“ AEs are built into systems. If you don’t change the underlying conditions that set up this error, the error will reproduce itself elsewhere, perhaps by someone else or manifested in a different way. Goal: Look for common causes of errors, identify system problems and potential improvements, action plan, measurement strategy
Like health care, high technology, high risk, tightly coupled (closely interrelated efforts). ASRS: Established by FAA 1975. Confidential error reporting. Greatly increased error reporting (Joint Commission, Sentinel Events chapter) Redundancy, buffers: errors happen, reduce risks Checklists: Pilots, mechanics, flight attendants have checklists before take-off. Reliance on human memory causes errors. Nuclear Power: 3 Mile Island NASA: Challenger
Enormously important report; numbers somewhat contraversial: preventable AEs and deaths not well defined 8th leading cause: More deaths/year in the U.S. than MVAs, breast cancer or AIDS “ Tip of the Iceberg” Errors are difficult to study because more AEs than injuries (underreporting) This report created a huge uproar in the popular press
En EU solo el 28% de la prima va a pacientes Un estudio hecho por el Harvard Medical Practice Study III publicadop en el new England Joyurnal of Medicine en 1991 concluyó que: “la evidenmcia es cada día mayor de que hay una pobre correlación entre daños causados por negligencia médica y litigios por malpraxis”.