El documento describe los aspectos fundamentales del preoperatorio y el riesgo quirúrgico. Explica que el preoperatorio incluye la preparación psicológica y física del paciente antes de la cirugía, como corregir cualquier condición médica asociada. También cubre el riesgo quirúrgico, que depende de la enfermedad del paciente, su resistencia y el tipo de cirugía. Finalmente, resume los cuidados normales en el posoperatorio, como la vigilancia del paciente después de la cirugía hasta su recuperación

1. Universidad Nacional de La Rioja Cátedra de Clínica Quirúrgica Dr. Maldonado Jorge Cirujano

2. Preoperatorio y Riesgo Quirúrgico

3. Se conoce como preoperatorio a todo lo que concierne a un enfermo desde el momento que se ha decidido una operación y el momento de realizarlo. El tiempo es sumamente variable; en las operaciones que no son urgentes el preoperatorio no comienza en el momento que el enfermo sabe que debe operarse sino en el que decide hacerlo.

4. Es muy frecuente que un enfermo con determinada afección Ejemplo: litiasis biliar se le halla indicado la operación y que esta se lleve a cabo días, meses o años después. Solo entonces en el momento previo a la internación para ser operado comienza lo que se conoce como preoperatorio.

5. Se deben considerar varios aspectos: A- Los fundamentos de la operación. B- La preparación psicológica. C- La preparación física general. D- La preparación física local. E- Preparación especial en los casos con patologías asociadas.

6. Fundamento de la indicación quirúrgica El acto operatorio se indica en muy dis í miles circunstancias y por muy diversos motivos. a- Extrema urgencia. b- Urgencia relativa cuando puede demorarse la intervención por un tiempo prudencial sin que ello comporte un riesgo mayor para el enfermo.

7. c- Urgencia diferida: en los caso en que aun siendo urgentes se posterga la operación por unas horas para efectuar una mejor valoración y un diagnostico complementario ( Laboratorio, RX, ECG) o tratamiento preoperatorio intensivo de compensación de homeostasis, antibiótico, etc. d- Sin urgencia o cirugía programada o en frío.

8. Los fundamentos de la indicación quirúrgica de extrema urgencia surgen de la etiología de la enfermedad, proceso que no admite ninguna dilación por ejemplo una hemorragia externa por ruptura arterial en un traumatizado. En este caso en la fundamentación quirúrgica frente al enfermo y a los familiares no es necesario ya que las condiciones en las que se halla en paciente valen por si mismo

9. En los demás casos el cirujano deberá valorar todos los elementos que tenga a su alcance haciendo un buen diagnostico e indicar la operación en este caso fundamentara su necesidad frente al paciente o familiares, este proceso se observa con mayor frecuencia en las cirugías programadas.

10. Preparación psicológica Comienza en la primer entrevista con el paciente es ahí donde se inicia una corriente psicológica de muto entendimiento entre el paciente y el cirujano. El cirujano debe saber que el enfermo se plantea tres interrogantes: 1.¿Cual es mi enfermedad? 2.¿Qué me harán? 3.¿Cómo quedare? Esto para el cirujano no es mas que el diagnostico, táctica para seguir y el pronostico.

11. Preparación Física Dependerá del estado general del paciente se deberá realizar una buena historia clínica: - Anamnesia, examen físico , antecedente de enfermedad actual, antecedente de enfermedades hereditarios, enfermedades concomitantes, tratamientos, etc.

12. Los cuidados preoperatorios llevaran a corregir trastornos de reservas nutricionales y de composición de medio interno (sangre, electrolito, volúmenes, etc.) Cuando órganos importante no cumplen su funciones se los deberá corregir y si esto no fuera posible por que son irreparable o por que no se dispone de tiempo suficiente se recurrirá a dietas especiales mediante terapéutica ent é rica, o alimentación parenteral, respiración asistida, diálisis, peritoneal, hemodiálisis, etc.

13. Preparación especial con casos con patologías asociadas. a- Diabetes y cirugía: la diabetes y la cirugía están estrechamente relacionada y cada una de ellas en un paciente diabético, que ha de ser operado, pude gravitar desfavorablemente en la otra. Por ello una diabetes descompensado complica un acto quirúrgico y una operación puede descompensar a un diabético.

14. En los pacientes diabéticos en cirugía debe usarse insulina de acción rápida nunca debe usarse insulina de acción prolongada. Es fundamental controlar la glusemia en forma periódica después de la cirugía, controlar el aparato circulatorio y el uso de antibióticos.

15. b- Enfermedades cardiovasculares En los enfermos aterosclerosos todos los centros están en defisís de oxigenación fundamentalmente el cerebro, corazón, riñones, por lo tanto en el preoperatorio se tratara de realizar medicación fundamentalmente que aumente el flujo sanguíneo, se corregirá cualquier proceso urinario que pueda perturbar cualquier función renal y se apoyara la función cardiaca adecuadamente con medicación.

16. En la hipertensión arterial se tratara de estabilizarla en los hipertensos deberá conocerse: 1. Grado de la hipertensión. 2. Repercusión visceral: cardica, ensefalica, renal. 3. Medicación utilizada. El grado de hipertensión o su gravedad se valora de acuerdo con la cifra de la tensión arterial y con datos adicionales.

17. -leve Hipertensión benigna -moderada (sin lesión renal) -grave (complicación cardiaca renales o ensefalicas)

18. .sintomatología en adultos jóvenes Hipertensión maligna .insuficiencia renal progresiva .fondo de ojo grado cuatro

19. c- Monitoreo Card í aco Intraoperatorio se designa así al acto medico de controlar electrocardigraficamente en forma continua a un paciente durante la operación. En los enfermos con cardiopatía y riesgo quirúrgico aumentado, el monitoreo operatorio es de rigor. El mismo cuidado que se adopta en la unidad coronario debe tenerse en la operación.

20. d-Enfermedades Broncopulmonares Corresponde hacer un estudio del aparato respiratorio general ya que será el que resiva el mayor efecto de las drogas anestésicas. Este estudio deberá ser realizado por especialistas en los casos de patologías importantes, como enfisematosis, bronquitis crónica, alergia, asma, todos estos pacientes pueden tener alteraciones en la hematosis por retención de CO 2. Ejemplo: el enfisematoso tiene déficit ventilatorio crónico a causa de la mecánica respiratorio deficiente

21. e- Hipoproteinemia La disminución de la proteína por defisís alimentario o plasmático provoca correspondientemente una disminución del volumen sanguíneo sin una relación obligada de perdida de peso corporal. Las cifras normales de proteínas son: 6,5 a 8,5 g. por 100 ml, albúmina de 4 a 6,5 g. por 100 ml.

22. La albúmina disminuye mas rápidamente que la globulinas, lo que lleva a la inversión albúmina globulina norma de 1.5 a 1 hasta 3 a 1. Al disminuir las proteínas desciende la presión onc ó tica por lo que aparecerán edemas visibles en los miembros y presentes en todas las viseras en mayor y menor grado.

23. f- Anemia Se corregirán con trasfusiones hierro, vitaminas, etc. g-Enfermedades sépticas Si es factible se realiza tratamiento previo.

24. Preoperatorio inmediato Los cuidados serán: a- Baño del paciente. b- Sedación del mismo. c- La piel de la región que ha de operar debe afeitarse 8 hs antes de la cirugía. d- Realizar curaciones asépticas y cubrirlas con compresas esterilizadas sostenida por tela adhesiva.

25. e- Ayuno de 6 a 8 hs. f- Enema evacuante. g- Si fuera una operación abdominal importante se efectuara intubación nasogastrica, canalización venosa, colocación de sonda foley en vejiga.

26. Riesgo Operatorio Es para nosotros un concepto clínico de índole pronostico que se elabora mediante la apreciación correlativa de tres factores principales que son: a- Morbilidad. b- Resistencia individual. c- Operación. La morbilidad: comprende no solo el diagnostico positivo y complementario de la enfermedad sino principalmente su grado evolutivo, la clasificación que le corresponde como forma clínica y su asociación o curso simultaneo con otras afecciones en el mismo enfermo.

27. Resistencia individual: conviene examinarla separadamente. Deducimos la capacidad de reacción y resistencia del enfermo frente a la operación que proyectamos, analizando su edad y su estado orgánico de nutrición y de intoxicación. Operación: debe ser analizada al determinar el riesgo operatorio en un plano de igual jerarquía que la morbilidad y la resistencia individual. El acto quirúrgico comienza con la anestesia y termina con la recuperación del enfermo algunas horas después de terminada la operación propiamente dicha.

28. Postoperatorio

29. Se entiende por postoperatorio el periodo que trascurre entre la terminación de una operación y la recuperación del estado de salud por parte del paciente. Como se deduce depende de varias circunstancias que puede cambiar radicalmente su duración entre la que es digno de destacar el tipo de operación, la enfermedad que la condiciono, la edad del paciente, estado general, enfermedades asociadas y las complicaciones posoperatorias si las hubo.

30. Con la ultima puntada termina la cirugía pero no la responsabilidad del cirujano es allí donde empieza el posoperatorio donde debe vigilarlo asta que el enfermo este recuperado. de acuerdo con su importancia se distinguen operaciones de cirugía menor, media, mayor y gran cirugía. Ejemplo de cada una: Quiste Sebáceo, apendicetomía, gastrectomía subtotal, esofagectom í a con esofagoplastia. A medida que aumenta la importancia de la operación aumenta el numero y la complejidad de los cuidados posoperatorio.

31. Posoperatorio Normal Retorno al lecho: el enfermo es retirado de la sala de cirugía en cuanto su función respiratoria se ha recuperado y sus signos vitales están dentro de los valores normales. La posición del enfermo si lo permite el tipo de operación conviene mantener en decúbito lateral para disminuir el peligro de broncoaspiracion ante la eventualidad de vómitos; puede haber hipotensión por cambios bruscos de la masa sanguínea si se han usado drogas gangleoplejicas, debe cuidarse la canalización.

32. Periodo de recuperación Desde que el enfermo regresa el lecho hasta que desaparecen totalmente lo efectos de las drogas anestésicas y llega a tener pleno dominio y conciencia de su situación, puede pasar un tiempo variable entre pocos minutos y algunas horas. La vigilancia en este periodo debe ser estrecha. El medico debe dejar las indicaciones por escrito.

33. Se deben conectar los drenajes y sondas a los recipiente colectores apropiados. El pulso y la presión se han de tomar periódicamente, deberán controlar si los tubos de drenaje eliminan cantidades anormales de secreción especialmente sangre. Las hemorragias posoperatorias precoces ocurren en este periodo. El registro de un hipotensión importante con taquicardia intensa y palidez generalizada permite detectarlas, y si por el drenaje sale sangre en cantidades inusitadas el diagnostico es evidente.

34. Posoperatorio precoz Es el que trascurre desde el momento de la recuperación anestésica hasta que se reanudan espontáneamente la necesidades fisiológicas normales, alimentación, defecación, micción y deambulación, acompañadas de sensación de bienestar.

35. Control de signos vitales a- Pulso investigar ( frecuencia, ritmo y volumen) alterado en fiebre shock cardiopatías trombosis embolia atelectasia emotividad.

36. b- Presión arterial Cuando es inferior a 10 en una persona con cifras normales debe exigir la atención del cirujano, por debajo de 8 señala el colapso vascular característico del shock. MX 8 o menos=shock hipovol é nico vasog é nico cardiog é nico

37. c- Respiración El aumento del ritmo o la disminución de la profundidad caracterizan a la disnea cuyas causas mas comunes son disminución de la hematosis por atelectasia o neumopatias y deficiente llegada de sangre al alvéolo por colapso cardiovascular agudo o acidosis o alcalosis metabólico entre las menos frecuentes pensar en pulmón húmedo o pulmón de shock, tromboembolismo y embolias grasas en fracturados, etc.

38. d- Temperatura Debe tomarse mañana y tarde, la rectal es mas fidedigna que la axilar, es frecuente que halla febrícula en los postoperatorios. La fiebre puede deberse a: - Agentes Pirogenos. - Neumopatias. - Abscesos glúteos. - Flebitis. - Infecciones urinarias y bacteriemias.

39. e- Diuresis El frasco o bolsa de orina es una pauta demostrativa del estado de hidratación cuando se suministran líquidos por vías parenteral exclusivamente, lo normal es de 800 a 1000 ml. una orina escasa concentrada e hipercoloreada es característica de aporte insuficiente por el contrario la poliuria con orina clara y transparente es típica de la sobre hidratación.

40. Diuresis Poliuria Sobre hidratación Oliguria aporte deficiente exceso de perdida lesión renal Anuria sonda tapada I.R.A.

41. f- Examen de la Mucosa Es el parámetro clínico mas importante para apreciar el estado de hidratación, sin olvidar que los pacientes que respiran por la boca suelen tener la lengua seca. En la uremia la lengua es seca, lisa, depapilada y roja en las mucosas bucales así como también en las conjuntivas se refleja la palidez característica de la anemia.

42. g- Otros signos físicos importantes. Los labios y la uñas son files indicadores de la cianosis.

43. Incidentes frecuentes en el posoperatorio

44. Por mas normal que sea el posoperatorio no esta exento casi nunca de algunas alteraciones que sin llegar a ser complicaciones producen molestias diversas cuya exteriorización están íntimamente ligadas a la sensibilidad del paciente. Entre las frecuentes son: a- El dolor. b- Vomito. c- Meteorismo. d- Retención de orína e- Hipo. f- Astenia.

45. Tratamiento Posoperatorio

46. Además de los medicamentos y métodos que hemos señalado para tratar los incidentes comunes posoperatio existen normas que es necesario conocer para la administración parenteral de fluidos y electrolitos, alimentación y la movilización del paciente. Alta convalecencia y rehabilitación.

47. Complicaciones posoperatorio.

48. Pueden ser locales (en zona operatoria) o de su vecindad o en órganos o sistema alejados de la operación. 1- complicaciones locales o de vecindad: a- en la pared hematomas supuraciones dehiscencias b- en el seno de la operación o su vecindad 1. Hematoma y supuración 2. Dehiscencias de sutura de vísceras huecas. 3. Hileoparalitico 4. Pancreatitis aguda 5. Oblitomas (gasas, compresas, etc.)

49. 2- Complicaciones en aparatos o sistemas a- Aparato reparatorio Atelectasia Temperatura. Puntada de costado. Matidez. M.V.abolido. Embolia pulmonar Edema agudo pulmón Bronco aspiración Neumonia

50. b- Aparato Circulatorio shock Infarto de miocardio Arritmia Embolia pulmonar masiva c- Riñón Origuria Anuria I.R.A

51. Fin