Este documento describe los conceptos clave de preoperatorio, perioperatorio y postoperatorio, y destaca la importancia de la evaluación prequirúrgica para estimar el riesgo operatorio, prevenir complicaciones y preparar al paciente. Explica que la evaluación incluye el interrogatorio, examen físico y posibles exámenes complementarios para analizar el estado cardiovascular, pulmonar, renal e hepático del paciente y así minimizar riesgos durante la cirugía.

1. Unidad docente Asistencial de Cirugía
Hospital de Clínicas ”N. Avellaneda”
Prof. Dr. Federico A. Brahin

2. DR FIUME CESAR

3.  Preoperatorio: tiempo que transcurre desde que se decide
que es necesaria una operación hasta que ésta se realiza. Es
variable, ya que la intervención puede ser inmediata,
urgente o diferida.
 Postoperatorio: período comprendido entre el fin del acto
quirúrgico, hasta la recuperación total de la salud. Es
variable y es considerado en forma distinta por diversos
autores. Algunos lo llevan hasta que el paciente es dado de
alta del centro asistencial, otros hasta los 30 días de no
mediar complicaciones.

4.  Perioperatorio: Peri: prefijo griego que significa “alrededor
de”. Comprende los momentos y acciones alrededor del
acto quirúrgico. Se acepta que ocupa las 24 a 48 hs. antes y
después del mismo.
 Este lapso sirve para evaluar al paciente y prepararlo para la
operación. El paciente puede ser sano, excepto por la
situación patológica que motiva la operación o, por el
contrario, tratarse de un paciente con situaciones orgánicas
que obligan a corregirlas, en la medida de lo posible, antes
del acto quirúrgico.

5.  Los objetivos de la evaluación preoperatoria básicamente
son tres:
1. Estimar el riesgo operatorio.
2. Prevenir y manejar las posibles complicaciones posoperatorias.
3. Preparar psicológicamente al enfermo.
 En la cirugía electiva, esta evaluación debe realizarse en
forma ambulatoria previo a la internación.

6.  Riesgo: probabilidad de producir lesión, daño o pérdida
como consecuencia de una acción.
 Factor de riesgo: cada una de las contingencias, rasgos o
circunstancias cuya acción o presencia equivale a una
amenaza o peligro para la salud.
 Riesgo quirúrgico: probabilidad de que aparezcan resultados
adversos, enfermedad o muerte como consecuencia de la
operación.

7.  El riesgo quirúrgico de un paciente depende de cinco
factores:
› 1. El medio asistencial (infraestructura, personal)
› 2. La técnica anestésica (experiencia, dedicación)
› 3. El equipo quirúrgico (experiencia, actitud, capacidad)
› 4. La magnitud de la operación
› 5. Las condiciones psicofísicas del paciente

8.  Para conocer las condiciones del paciente son
fundamentales dos procedimientos:
 Interrogatorio,
 Examen físico cuidadoso.
 A) Enfermedades crónicas conocidas?
 B) Alguna no conocida?
 C) Predisposición genética a las complicaciones
quirúrgicas?
 D) Alergia a los fármacos? Recibe medicación?
 E) Hábitos que incrementen el riesgo?

9.  Clasificación ASA de riesgo quirúrgico:

10.  Exámenes complementarios que se deben solicitar

11.  En cuanto a la anestesia peridural, no tiene menos riesgo que
la general, ya que hay mayores fluctuaciones de la presión
arterial, mal control de la ventilación y de la vía aérea y
ansiedad por parte del enfermo.
 Las muertes anestésicas son atribuibles a errores humanos,
ya que los agentes anestésicos raramente son fatales.

12.  Si en el examen físico no hay indicios de enfermedad
torácica, la radiografía del tórax no se solicita en forma
sistemática en el preoperatorio, excepto para la cirugía
intratorácica. Se recomienda en los pacientes mayores de 60
años por la elevada prevalencia de alteraciones
cardiopulmonares.

13.  Tener en cuenta:
 Radiografía de tórax
 Electrocardiograma
 Hemoglobina: más de 8g/dl
› La anemia se debe corregir si:
› hay hemorragia aguda
› existe enfermedad coronaria
› la operaciÛn es sangrante
› hay enfermedad broncopulmonar con hipoxemia,
› el paciente es anciano
 Pruebas de coagulación
 Determinación de electrolitos y creatinina

14.  Clase 1: 0 a 5 puntos
 Clase 2: 6 a 12 puntos
 Clase 3: 13 a 25 puntos
 Clase 4: más de 25 puntos

15.  Edad y factor de riesgo
 Estadísticamente, con la vejez hay un aumento de la mortalidad. Sin
embargo, deben ser evaluados otros factores en la consideración
del riesgo en los ancianos:
› cambios fisiológicos que ocurren con la edad
› patología asociada
› tipo de cirugía que se ha de realizar
› momento del diagnóstico
 Estudios de principios de la década del ‘80 la mortalidad global de
los mayores de 60 años era de aproximadamente un 10%. La
cirugía de emergencia aumentaba la mortalidad al 20-30%.

16.  Variables fisiológicas a considerar en pacientes ancianos:
 Aumento del tiempo de contracción miocárdica y
disminución del inotropismo
 Capacidad respiratoria disminuida
 Disminución de la función renal
 Enfermedades previas (infartos, enfermedades renales,
hepáticas, pulmonares, metabólicas)
 Momento de la cirugía
› Cirugía de urgencia: mortalidad del 20%
› Cirugía electiva: mortalidad 6%
 La edad por sí sola no es motivo para contraindicar una
operación

17.  Nutrición y cirugía
 La desnutrición calórico-proteica está asociada con:
› retraso de la cicatrización
› aumento de las infecciones
› prolongación de la estadía hospitalaria
› mayor mortalidad
 La cirugía aumenta las demandas nutricionales:
› 1. El paciente no puede comer por algún tiempo debido a la operación y
más tarde por anorexia posoperatoria.
› 2. La operación produce respuesta de injuria y balance nitrogenado
negativo. Este período se prolonga si el enfermo se infecta.

19.  Riesgo cardiovascular: evaluación de patologías
cardiovasculares:
 Angina de pecho
 Valvulopatías
 Insuficiencia cardíaca
 Arritmias
 Trastornos de conducción

20.  Hipertensión arterial
› La morbimortalidad es considerablemente mayor en los pacientes hipertensos; el
hipertenso diastólico con menos de 110 mmHg no tiene un riesgo aumentado de
complicaciones.
› La hipertensión mal controlada, con cifras diastólicas mayores de 110 mmHg
predispone al paciente a una inestabilidad hemodinámica, que es más crítica en
los períodos de inducción y de recuperación.
› El paciente hipertenso puede estar medicado y habrá que tener en cuenta estas
medicaciones al momento de la cirugía y su programación preoperatoria.

21.  Evaluación respiratoria prequirúrgica
 Historia clínica completa. La identificación de antecedentes
de riesgo y de alteraciones en el examen físico determinan
la necesidad de efectuar otras evaluaciones como:
 Radiografía del tórax.
 Examen funcional respiratorio.
 Determinación de los gases en sangre.

22.  Factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones
posoperatorias:
 Pulmonares (tabaquismo, enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC) y asma bronquial)
 No pulmonares (la cirugía torácica, la del abdomen superior,
el tiempo de la anestesia, la edad del paciente.

23.  La radiografía del tórax se indica en:
 Cirugía cardiotorácica.
› Presencia de factores de riesgo, síntomas o alteraciones en el
examen físico.
› Mayores de 60 años.
› Pacientes con patología maligna.
 Las pruebas de función pulmonar se solicitan en:
› Cirugía torácica.
› Cirugía abdominal superior en pacientes con uno o más factores
de riesgo.
› Cualquier tipo de cirugía en pacientes con enfermedades
cardiopulmonares.
› Pacientes con Rx del tórax anormal.

24.  Pruebas de volumen pulmonar
› Capacidad vital forzada (CVF)
› Flujo espiratorio en 1 segundo (FVI)
› Flujo espiratorio máximo (FEM)
› Ventilación voluntaria máxima (VVM)
 Gases en sangre
› Portadores de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
› Pruebas funcionales respiratorias anormales
› Resección de tejido pulmonar.
 La hipercapnia (pCO2 mayor de 45 mmHg) se correlaciona con
una incidencia mayor de complicaciones pulmonares
posoperatorias.

25.  Profilaxis de la Trombosis Venosa Profunda (TVP)
 La trombosis venosa profunda (TVP) y su complicación, la
tromboembolia pulmonar (TEP), pueden aparecer en los
pacientes quirúrgicos.
 Se ha demostrado suficientemente que la profilaxis de la TVP
posoperatoria es efectiva, beneficiosa y segura.

26.  Clasificación de la cirugía de acuerdo con los riesgos de
presentar TVP
 Bajo riesgo:
› Pacientes menores de 40 años, con cirugía de menos de 60 minutos.
 Mediano riesgo:
› Pacientes mayores de 40 años, con cirugía de más de 60 minutos.
 Alto riesgo:
› Pacientes mayores de 40 años, con cirugía de más de 60 minutos, con
por lo menos uno de los siguientes factores de riesgo secundarios:
› obesidad, várices, inmovilización, uso de estrógenos, trombofilia.
 Muy alto riesgo:
› Pacientes mayores de 40 años, con cirugía mayor de 60 minutos, TVP o
TEP previas, cirugía abdominal o pelviana maligna, cirugía ortopédica o
traumatológica de los miembros inferiores.

27.  Métodos de profilaxis
 Farmacológicos:
 1.Heparina no fraccionada en dosis bajas fijas. Dosis de 5.000 U subcutáneas
c/8 o 12 horas, comenzando la primera dosis 2 horas antes de la operación.
 2. Heparinas de bajo peso molecular (alta eficacia antitrombótica, menor
efecto hemorrágico, menor incidencia de trombocitopenia y mayor vida
media). Primera dosis 2 a 12 horas antes de la cirugía y luego se prosigue
c/12 o 24 horas.
 Mecánicos:
 1.La compresión neumática intermitente.
 2. Las medias de compresión graduadas.
 Actúan comprimiendo las venas de las piernas y tienen un efecto
trombolítico. Métodos de elección en pacientes con riesgo hemorrágico
(cirugía del raquis, los ojos, la próstata y neurocirugía).
 En cirugía de mediano riesgo está indicada la heparina fraccionada y en la
de alto y muy alto riesgo la heparina de bajo peso molecular.
 La profilaxis se debe mantener hasta que comience la deambulación.

28.  Factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones
posoperatorias:
 Pulmonares (tabaquismo, enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC) y asma bronquial)
 No pulmonares (la cirugía torácica, la del abdomen superior,
el tiempo de la anestesia, la edad del paciente.

29.  Evaluación preoperatoria renal
 Los pacientes con insuficiencia renal aguda (IRA) y con
insuficiencia renal crónica (IRC), son operados
electivamente o de urgencia y tienen complicaciones
posoperatorias como resultado del deterioro de la función
glomerular.
 Entre esas complicaciones podemos citar:
› incapacidad de regular los líquidos y electrolitos y de excretar
productos nitrogenados,
› aumento del número de infecciones debido a la desnutrición,
› alteraciones inmunológicas,
› déficit en la cicatrización normal de las heridas.

30.  Evaluación renal
› Dosaje de creatinina
› Análisis de orina (no tiene indicación en la evaluación preoperatoria,
salvo que tenga que ver con la cirugía)
› Función renal (en cirugías de alto riesgo)
 El diagnóstico de nefropatía prácticamente no es una
contraindicación para cirugía

31.  Los pacientes con elevado riesgo de desarrollar IRA
postoperatoria son:
› ancianos,
› diabéticos,
› ictéricos,
› Pacientes con insuficiencia renal crónica,
› Pacientes sometidos a cirugía cardíaca o aórtica.
 En pacientes con IRA o IRC preoperatoria se debe considerar
la realización de hemodiálisis antes de la cirugía o
inmediatamente después (cuando con el tratamiento
médico no se pueden controlar adecuadamente la volemia,
las alteraciones electrolíticas, la acidosis metabólica y la
disfunción plaqueta ría).

32.  Pacientes con insuficiencia hepática
 Evaluación preoperatoria de:
 Francos antecedentes de hepatopatía, como cirrosis
alcohólica o de otro tipo o hepatitis viral crónica,
 Pacientes obesos y dislipémicos que pueden tener un hígado
con esteatosis grasa,
 enfermos con lesiones de vías biliares como colangitis,
estrecheces o neoplasias, que presentan una colestasis muy
acentuada.

33.  Se debe evaluar:
 Bilirrubina - alteración de la función hepática
 Transaminasas (TGP, TGO) - colestasis
 Fosfatasa alcalina - alteración de la evacuación biliar
 Gammaglutamiltranspeptidasa - daño hepático menor
 Colinesterasa plasmática - alteración hepática
 Albuminemia y proteínas séricas - disfunción hepática
 Protrombina - suficiencia hepática

34.  Existe una tendencia a no operar a los pacientes cirróticos con una
hepatopatía de grado C de la clasificación de Child, o a los enfermos con
un nivel de transaminasas superior a 500 UI, pues significa que tienen una
necrosis importante en actividad, ya sea viral o tóxica, como por ejemplo la
alcohólica.