Técnica de colocación del sistema de derivación ventrículo peritoneal a nivel frontal en casos de hidrocefalia

Técnica de colocación del Sistema de
derivación ventrículo peritoneal a nivel
frontal en casos de Hidrocefalia
Dr. Marco Melgarejo Pardo
Neurocirujano

Técnica de colocación de sistema de derivación ventrículo
peritoneal a nivel frontal en casos de Hidrocefalia

• No es mejor Cirujano el veloz de manos, sino el veloz de pensamiento.
• Los que hacemos o intentamos hacer algo, estamos sujetos a cometer errores.
• Los que solo observan, creen que nunca cometerán esos errores (se los juzgara por el
error de no hacer nada).
• Cada Cirujano tiene una forma de realizar su cirugía, ustedes deben aprender a
participar de cada una de ellas.
• Aprendan de nuestros aciertos y más aún de nuestros errores.

• Historia clínica; completa y detallada
• Examen físico; completo
• En el exámen físico observar en la parte
craneal, torácica anterior y abdominal, por
donde pasara el catéter, la presencia de focos
de eritemas o infecciones de la piel que
contraindiquen la cirugía.
• La derivación de LCR está contraindicada si
hay infección presente en cualquier parte del
cuerpo.

• Exámenes auxiliares
• Análisis preoperatorios; Hemograma, Hb, Hto, Grupo sanguíneo, Tiempo de coagulación y sangría
(ideal perfil de coagulación), Glucosa, Urea, creatinina, Examen de orina completo.
• Citoquímico de LCR en algunos casos, Rx. de tórax.
• Los exámenes servirán para completar la evaluación clínica y/o indicar el retraso de la cirugía por
alguna alteración de estos. (Anemia o un foco infeccioso ó otra alteración de la analítica).
• La Radiografía de Cráneo es totalmente opcional.
• TAC cerebral; es el examen de elección para la toma de decisión quirúrgica. Medir manto cerebral
a nivel frontal, lo que nos dará la idea de cuánto de catéter debemos dejar en la cavidad
ventricular (cuerno frontal).
• RMN Cerebral; se usa en algunos casos para definir ó concretar el tipo ó causa de la Hidrocefalia,
obstructiva ó no obstructiva. Estenosis del acueducto de Silvio ó tabicaciones del acueducto etc.

• Consentimiento informado
• Es responsabilidad del médico informar al paciente y familiares, acerca de la enfermedad,
pronóstico, que significa que a partir de ahora sea portador de un sistema de derivación, cuales
son las posibles complicaciones intra operatorias y post operatorias. Cuáles son los signos de
alarma y cuáles podrían ser las posibles complicaciones posteriores.
• El consentimiento debe ser firmado por el familiar más cercano existente, con número del DNI
vigente, si fuera posible corroborado con el propio residente y la huella digital. También deberá
tener la firma del cirujano que programa la cirugía.

• Riesgo quirúrgico cardiológico
• Será de acuerdo a la edad del paciente. Si es neonato no requiere salvo que tenga otras
malformaciones existentes. Dependerá en algunos casos de la sugerencia del Anestesiólogo de
turno. En el caso del adulto si debería tener el riesgo.
• Otros
• Si es de programación de emergencia verificar si fue realizada la prueba cruzada correspondiente.
• Si es de cirugía electiva verificar la presencia del depósito de sangre y su comprobante.
• Verificar en sala de operaciones el correcto funcionamiento del sistema de coagulación bipolar.

• Conocer los tipos de sistema de derivación ventrículo peritoneal (SDVP) más utilizados por su
servicio
• Tipos de reservorio ó válvulas;
• -Válvulas de orificio de trépano (Burr-Hole)
• -Válvulas Contorneadas (Contour-Flex)
• Las válvulas contorneadas se presentan en dos modelos, normal y pequeño, también hay en tres
clases de presión, baja, media y alta.
• Las válvulas de orificio de trépano se presentan en dos tamaños; 12 y 16 mm, y en tres clases de
presión, baja, media y alta.
• Las válvulas contorneadas están marcadas con una flecha radiopaca que señala la dirección de
proximal a distal del flujo.
• Tienen también un código de puntos radiopacos que permite identificar radiológicamente la
presión de la válvula. Presión mínima (-) , baja 1 (.), media (..), alta (…).

• Verificar existencia del SDVP en farmacia de
sala de operaciones un día antes de la cirugía
y el mismo día; con nombre del paciente y la
que corresponde de acuerdo a edad o ya haya
sido indicada con anterioridad.
• Tipo contorneadas
• Tipo orificio de trepano

• Preparación del paciente
• Indicar aseo completo del paciente que incluya un adecuado lavado de cabeza con agua tibia, un
día antes de la operación o la mañana misma de la cirugía.
• El rasurado de cráneo se realizara en sala de operaciones, lo ideal es que sea con hoja de afeitar ó
bisturí.
• Es preferible el rasurado completo del cráneo.
• La mañana de la cirugía recibirá antibiótico profiláctico.

• Enfermera
• Debería ser una persona que conozca las diferentes operaciones de la especialidad, o sea que
este capacitada para asistir al cirujano y que haya participado en otras cirugías anteriores.
• No puede ni debe participar una enfermera practicante sola, ni que sea esta su primera
oportunidad asistiendo en una cirugía.
• Debe verificar al recibir al paciente si este es un neonato que cuente con su respectiva cuna y
contar con sistema de calefacción funcionante en quirófano.
• Debe conocer el sistema de derivación y estar adiestrada en su manejo durante el acto
operatorio.
• Considerar que el sistema se encuentra estéril, no deben haber accidentes como caídas ó roturas
y que no debe indicar que abran el sistema hasta que el cirujano se lo ordene.

• El cirujano debe tener la certeza de que el
instrumental, que el necesitara para la cirugía
se encuentran disponibles.
• Observar los instrumentos que prepara la
enfermera y requerirle los que el necesite
antes de empezar la cirugía. (No debe haber
fallas, como que no haya bipolar, no haya
curetas, no haya disectores, no haya cánula
de aspiración o no está listo el trépano etc).
• Debe contar con equipo quirúrgico completo
aparte, para los otros cirujanos que realicen
la parte abdominal.

• Cuando se le indica a la enfermera de que habrá el sobre que contiene el sistema de derivación,
ella lo deberá colocar en una bandeja con cloruro de sodio.
• Además deberá tener listas dos o tres gasas grandes para proteger o cubrir el sistema de
derivación.
• Tendrá listo hilo de algodón grueso para amarrar al histerómetro y hacer el pasaje del hilo por el
TCSC, asimismo alistara seda negra 4(0) de 15 cm (dos) que necesitaremos para anudar los
catéteres a los conectores de la válvula.
• La mayoría de cirujanos además le solicitaran pinzas protegidas, que son pinzas hemostáticas
pequeñas cuyas puntas contienen fragmentos de catéteres.

• Posición del paciente
• Se debe comunicar al anestesiólogo el lado en que se colocara el sistema de derivación para que
prevea la colocación del tubo endotraqueal y que deje libre de electrodos y cables la zona del
cuello, tórax y abdomen a trabajar.
• La cabeza de frente o lateralizada 30 a 45º al lado contrario a la cirugía.
• Se coloca la cabeza sobre un rodete. Colocar un rodete por debajo de la región de los hombros y
cervical, para que esta zona se encuentre en hiperextensión ligera, para facilitar el pasaje del
histerómetro en el lado de la cirugía. Se realizará el rasurado colocando un campo.

• Asepsia del paciente
• Debe estar a cargo del médico residente de la
especialidad, tener cuidado de proteger el
área de los ojos, usar suficiente Isodine
espuma y gasa en la región del cráneo, cuello,
tórax y abdomen.
• Tratar de no irritar la piel. Posteriormente el
cirujano deberá aplicar Isodine solución en
toda el área quirúrgica.

• Se deben usar los campos estériles necesarios
no escatimar.
• Preferimos colocar puntos de seda para que
no se deslicen los campos.

• Puntos craneométricos a tener en cuenta
• Es una de las etapas más importantes de la cirugía, que en algunas oportunidades las tenemos en
cuenta muy superficialmente.
• Debemos palpar las estructuras a mencionar y luego marcarlas con aguja.
• El observar estas sugerencias nos alejara de muchas complicaciones;
1.-Línea sobre seno longitudinal superior
2.-Línea media pupilar, ipsilateral a la colocación del catéter ventricular a nivel
frontal.
3.-Sutura coronal.

• El punto ideal será por fuera de la línea
media, adyacente a la línea media pupilar
ipsilateral y 1 cm por delante de la sutura
coronal.

• En esta parte es necesario conocer el punto
de kocher; punto de entrada: 2-3 cm de la
línea media, que coincide aproximadamente
con la línea medio-pupilar con la mirada hacia
delante y 1 cm por delante de la sutura
frontoparietal (a fin de no dañar la corteza
motora).

• Marcado de la piel
• El marcar la piel es un paso muy importante, que muchos cirujanos en su práctica diaria lo
olvidan, lo cual ocasiona dificultades técnicas muy serias.
• Se realiza con aguja o bisturí fino antes de colocar los campos quirúrgicos, en relación con el
punto de kocher.
• La incisión de la piel preferentemente será semicurva de 3 a 4cm.
• No realizar incisiones lineales porque debemos evitar que el lugar de entrada del sistema al
cráneo (trepano) y el pasaje del catéter quede debajo de la sutura de piel.
• Deberán ser pequeñas, pero que permitan trabajar adecuadamente no estirando ni traccionando
inadecuadamente la piel, o en algunos casos abriendo demasiado los separadores automáticos.

• En nuestro servicio usamos frecuentemente reservorio tipo contorneada (Contour-Flex).
• Los reservorios escogidos no deberán tensar mucho la piel, podría lesionar la piel sobre el
reservorio.
• Se procede a la incisión de la piel, luego avanzamos hasta apreciar e incidir la gálea y nos
detenemos cuando vemos el periostio, disecamos el flap de piel y colocaremos pinzas
hemostáticas en la gálea y ojo no en la piel.
• También podemos usar separador ortostático.
• En lactantes la piel es muy delicada debemos cuidarla y proteger de laceraciones o tracciones.

• Hemostasia del flap cutáneo
• Tratar en lo posible de no coagular los vasos sangrantes del flap cutáneo,(sobre todo en lactantes)
ya que generalmente este sangrado se soluciona con la pinza de gálea bien colocada, si no se
pudiera controlar el sangrado entonces usar el bipolar en 12 ó 10 ósea lo mínimo para no causar
daño.
• La hemostasia debe entonces ser precisa para que no esté filtrando sangre posteriormente en la
cavidad ventricular.
• Cortamos el periostio en cruz y lo separamos con legra y si observamos sangrado óseo utilizamos
cera de hueso para realizar la hemostasia.
• Uso de separador de mastoides en algunos casos si se prefiere.

• Trepano punción
• En nuestro servicio usamos el trepano manual
y dependiendo del cirujano usan el
neumático.
• Dependerá en algunos casos de la edad del
paciente, en adultos se inicia con la flecha,
luego se puede completar con el uso de
curetas ó el uso de disectores.
• En algunos lactantes se podrá realizar con el
uso del bisturí. Esta entonces debe ser muy
cuidadosa.

• Al usar el trepano tener cuidado de no
sobrepasarse por debajo de la duramadre
tanto en adultos como en lactantes ó niños.
• Al hacerlo se puede distender la duramadre y
esta presenta un sangrado a veces
persistente, que en algunos casos se controla
fácilmente.
• Hacer uso de cera de hueso, uso del bipolar.
• Si este continúa se podrá hacer hemostasia
del peridural con la colocación de surgycel o
en caso extremo el uso de puntos Dandy.

• También se puede colocar temporalmente un
Cotton con agua oxigenada, mientras
realizamos otro procedimiento.
• La hemostasia del diploe se realiza con cera
de hueso, (Otros hacen la hemostasia con
monopolar).
• También el sangrado del diploe se puede
controlar presionando o comprimiendo los
bordes óseos con una gubia pequeña.
(Neonatos).

• Uso y pasaje del histerómetro
• Antes de la incisión de la duramadre se debe
realizar el pasaje del catéter distal.
• Se hace la incisión de piel a nivel para
umbilical, del lado de la colocación del
reservorio y se continúa con la disección por
planos hasta apreciar el TCSC.

• Con pinza de disección se coge el borde
superior de la piel y se procede a introducir el
histerómetro a nivel del TCSC con dirección
de abajo hacia arriba por el plano subcutáneo
con la mano derecha.
• Para ayudar a pasar el histerómetro se hace
un pliegue con la piel con la mano izquierda,
teniendo especial cuidado debemos ir
palpando las costillas por sobre donde va a
pasar el histerómetro hacia arriba para no
introducirlo en la cavidad abdominal o pared
torácica ni por debajo de la clavícula.

• Tratar en lo posible que esto sea de la forma
menos traumática.
• En los neonatos y lactantes tener cuidado en
la unión cráneo cervical porque todavía los
huesos no están unidos totalmente, porque
podría introducir el histerómetro al encéfalo.
• Es preferible realizar aberturas de la piel con
el bisturí en el extremo proximal hasta donde
a llegado la punta roma del histerómetro,
para la salida de este y se ata un hilo de
algodón grueso en la punta visible del
histerómetro y se retira el mismo quedando
en el plano subcutáneo el hilo.
• Luego se procede nuevamente a colocar el
histerómetro bajo piel en el TCSC hasta llegar
a la incisión frontal.
• Quedando definitivamente el hilo de algodón
por debajo de la piel y el TCSC.

• Recién se indica a Técnica circulante que entregue a enfermera instrumentista el sistema de
derivación.
• No es necesario colocar agua dentro del catéter ó purgarlo. Sí creo es pertinente probar el
reservorio, su rapidez de llenado y vaciado.
• Es recomendable en esta etapa el cambio de guantes antes de iniciar a manipular el sistema de
derivación.
• Luego se anuda el hilo distal (que se encuentra en la parte abdominal) al catéter y se jala del hilo
que se encuentra en el extremo superior y se procede al pasaje del catéter por debajo de la piel
luego se elimina el hilo de algodón.
• Se estira el catéter distal de modo que quede recta y sin acodamientos.

• En el extremo distal (abdomen) se dejará el catéter de 20 a 30 cm que posteriormente serán
introducidos en la cavidad peritoneal, se tomara muestras de LCR para estudio citoquímico y
cultivo.
• Este catéter distal debe quedar cubierto con grandes gasas estériles protegiéndose de quedar
expuesto al ambiente.
• Es preferible que en el extremo superior del catéter se fije al conector del reservorio de una vez
asegurándolo con seda negra 4/0, pero sin apretar demasiado para que no llegue a cortar la seda
el catéter.
• Cuando se trata de reservorio tipo contorneado, apreciando a qué distancia del agujero de
trepano deseamos que quede fijado posteriormente (válvula), se usa el disector o una
hemostática para preparar un lecho donde descansará éste.
• Debe ser lo menos traumática evitando la formación posterior de un hematoma.

• Esta distancia no deberá ser muy corta ni muy
larga, (5 a 7 cm del agujero de trepano),
• Si se diseca demasiado el plano donde se
colocara el reservorio, corremos el riesgo que
este puede migrar posteriormente a parietal
o occipital y por tanto el catéter del ventrículo
también migrara hacia afuera del ventrículo y
deje de funcionar el sistema.

• Manejo de la duramadre
• Se recomienda la hemostasia en cruz con el bipolar. (Otros prefieren hacer la hemostasia de toda
la duramadre con bipolar).
• Uso de bisturí fino que avanza en cruz, por donde se ha coagulado la duramadre, cortando capa
por capa y aplicando bipolar a los bordes de la duramadre expuesta, hasta que aparece la
aracnoides o la corteza cerebral.
• Se puede realizar coagulación de la corteza y en algunos casos aparece ya el LCR.
• Otros cirujanos prefieren la hemostasia y la apertura de la duramadre con cánula de metal y
monopolar.
• El riesgo de un prolongado o un exceso de coagulación de la duramadre es que se puede retraer
esta y presentar sangrado peridural persistente o de lo contrario se puede observar rajaduras de
la duramadre convirtiéndose posteriormente en fistulas de LCR.

• Colocación del catéter ventricular
• Es necesario contar con pinzas protegidas para evitar la salida excesiva del LCR del ventrículo y
evitar la introducción o salida del catéter del ventrículo. (Pinzas mosquitos que en ambas puntas
les colocamos fragmentos del catéter distal que hemos recortado).
• El sistema de derivación con reservorio tipo Contorneado, cuenta con un sujetador en escuadra
que se utiliza para doblar el catéter ventricular a un ángulo de unos 90º, en el punto donde sale
del orificio de trepano, éste deberá ser colocado en el catéter ventricular antes de la colocación
en la cavidad ventricular.

• Colocación del catéter ventricular
• Generalmente el sujetador estará colocado
después de la primera marca ploma (5 cm).
• Nos sirve para marcar la profundidad a la que
se desea insertar el catéter.
• (Posterior a la colocación del catéter
ventricular, la porción del catéter extracraneal
se introduce a presión, en la porción del
sujetador que está dividido, para formar el
codo en ángulo recto).

• Como ya hemos observado las cavidades ventriculares y medido en la TAC el manto cerebral a
nivel frontal, o sea la distancia de la pared ventricular hasta la tabla externa del cráneo, entonces
ya tenemos idea de cuánto de catéter proximal debe ingresar a la cavidad ventricular.
• Escogemos el ventrículo derecho por norma y el izquierdo si este fuera el más dilatado.
• Se intentara alojar la punta del catéter en la parte más dilatada del ventrículo, lejos del plexo
coroideo y de las paredes ependimarias.
• La mayoría de autores recomienda colocar el catéter en el asta frontal por delante del agujero de
Monro.
• En el asta frontal entonces el catéter se obstruye con menor frecuencia, otros refieren que se
asocia con más frecuencia con crisis comiciales.

• En esta etapa debemos recordar la posición de la cabeza del paciente, para orientarnos; palpar la
nariz, palpar la órbita ipsilateral, palpar el pabellón auricular ipsilateral.
• Procederemos a la colocación del catéter ventricular.
• El Punto de Kocher: ubica al catéter en el asta frontal (coronal). Generalmente, se realiza del lado
derecho.
• La trayectoria del catéter;
1.-Se dirige en sentido perpendicular a la superficie del cerebro.
2.-Apuntarlo hacia medial en el plano sagital, en una proyección del canto interno
del ojo homolateral.
3.-En el plano en el plano coronal a una proyección de 2 cm por delante del trago
(conducto auditivo externo).
4.-Entonces La dirección de la punta del catéter; estará dirigida ligeramente hacia medial y
luego una ligera inclinación hacia atrás. (Si es frontal hacia el ventrículo derecho).

• La profundidad de inserción del catéter;
• Se introduce este con el estilete, conforme avanzamos, podemos algunas veces sentir el pasaje
del ventrículo o sea sentir una resistencia y luego algo más suave, (eso significa que estamos en
la cavidad ventricular) el ingreso del catéter es de 4cm + -.
• Dependerá también del espesor del manto cerebral que hayamos medido, (< 5-7 cm de
profundidad, pero pueden ser 3-4 cm en caso de que los ventrículos estén muy dilatados), es en
ese momento en que debemos retirar estilete y verificar salida de LCR , si está presente entonces
se continua introduciendo el catéter sin el estilete 1 cm o 2cm más en profundidad.
• La longitud del catéter a implantar será de 4-6 cm aproximadamente, quedará muy cercano al
agujero de Monro ipsilateral.

• Es donde colocamos las pinzas protegidas,
(pinzas mosquitos que en ambas puntas les
colocamos fragmentos del catéter distal) para
evitar la salida excesiva del LCR del
ventrículo y evitar la introducción o salida del
catéter del ventrículo.
• Observar la salida del LCR, la presión de
apertura, el aspecto o color del LCR.
• Se debe realizar la toma de muestra del LCR.
• Corte del extremo distal del catéter
ventricular (ojo ver siempre los puntos
plomos que son cada 5 cm).

• Unión de reservorio al catéter proximal
• Se realiza la conexión, conectamos el
reservorio al catéter ventricular.
• Uso de seda negra 4(0) para asegurarlo.

• Funcionamiento del sistema
• Verificar función del reservorio; este se verifica con el llenado rápido, se aprecia el contenido del
reservorio, presionar el reservorio para confirmar salida de LCR por la parte distal.
• Fijación del reservorio
• En caso de ser tipo orificio de trepano (pudenz), se fija al pericráneo con seda negra 4(0), este
cuenta con pequeños orificios para que atravez de estos se coloque los puntos.
• En el caso del reservorio tipo contorneado, el sujetador en ángulo también cuenta con dos
orificios de sutura atravez del cual se podrá suturar al pericráneo con seda negra 4(0).
• Además de esto trato de fijar éste tipo de reservorio, colocando un punto con seda negra de
periostio a periostio sobre la parte proximal del reservorio, asegurando que de esta manera no
migrara la válvula hacia distal, jalando consigo al catéter ventricular.

• Cierre de herida
• Sutura de herida por planos. Gálea en neonatos con vycril 3(0), o 2(0) en adultos. Piel con seda
negra 4(0) ó Nylon.
• Los puntos pueden ser separados, ó también se pueden colocar puntos subdérmicos.
• No deben haber zonas blancas, entre los puntos o debajo de ellos, cerrar sin hacer mucha
tensión, los bordes de la herida no quedaran montados ó evertidos.
• Uso de gasa para cubrir la herida operatoria. La curación debe ser siempre desde el primer día
postoperatorio.

• Algunas complicaciones
1.-La colocación del catéter ventricular puede
producir salida de sangre, atravez del mismo, lo
que debemos hacer es lavado en forma
continua, con lo cual revierte y apreciamos un
aclaramiento del líquido.
• Otras veces puede haber sangrado peridural,
con formación de Hematoma epidural,
hematoma intra parenquimal,
hemoventriculo, contusión hemorrágica.
• A veces podría ser un sangrado persistente
que podría obliga a colocar drenaje externo
temporal.

2.-El no marcado de la piel a nivel frontal, antes de colocar los campos estériles,
para hacer la incisión de apertura por donde se hará la trepano punción.
• Una complicación bastante frecuente que lograra una demora innecesaria y punciones del
parénquima, tenga cuidado que a línea media se encuentra el seno longitudinal, (podría mal
colocarlo a nivel de la capsula interna dando lugar a hemiparesia contralateral).
• Mal posición del catéter.

3.-Cuando no evaluamos bien el caso o sea no
hacemos un adecuado diagnóstico, para
determinar si nuestro paciente requiere la
cirugía y qué tipo de válvula o reservorio
(presión baja, media ó alta) es el adecuado, se
podría producir entonces un sobre drenaje de
LCR.
• Hematomas Subdurales.

4.-Si la apertura de la duramadre es muy amplia con respecto al grosor del catéter ventricular.
Colecciones de LCR sub galeales.
5.-Infecciones de herida operatoria o del sistema de derivación, se podrá evitar con tiempo
operatorio corto, cirujanos sincronizados, cirugía a primera hora, pocas personas circulando,
nunca implantar una derivación sobre un lecho que haya sido utilizado para un drenaje
ventricular externo, preferible utilizar el otro lado craneal. (Ventriculitis y meningitis)
6.-Desconexión del catéter
7.-Migración proximal de catéter del SDVP
8.-Extrusión del catéter por la incisión
9.-Exposición del reservorio
10.-Fistula de LCR
11.-Obstrucción proximal o distal

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