Luis More Saldaña
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El Síndrome Metabólico tiene en el tiempo muchos cambios en su fisiología y seguimiento como parte de la evolución natural de la Diabetes tipo 2 .
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- 1. “Nuevas Manifestaciones” Clínicas del Síndrome Metabólico Avances y Tratamiento Luis More Saldaña Hospital General Santa Rosa Clínica San Felipe Consultorios El Golf
- 3. SÍNDROME METABÓLICO Otros nombres utilizados: • SÍNDROME X • SÍNDROME DE REAVEN • EL CUARTETO MORTAL (Obesidad, Diabetes Tipo 2 Hipertensión Arterial, Dislipidemia) • SÍNDROME DE RESISTENCIA A LA INSULINA • SÍNDROME PLURIMETABÓLICO
- 4. ¿Cuáles son las Manifestaciones “Tradicionales”?
- 5. OMS definición de ‘Síndrome Metabólico’ Al menos 1 de: Al menos 2 de: • Intolerancia a la Glucosa + • Alteración de la regulación de la glucosa o diabetes • IGT • Resistencia a la Insulina * • Diabetes Tipo 2 • ↑ Presión Arterial • Resistencia a la Insulina * ≥140/90 mmHg • ↑ Triglicéridos plasmáticos ≥1.7 mmol/l y/o ↓ HDL colesterol <0.9 mmol/l para hombres ; <1.0 mmol/l para mujeres • Obesidad Central relación cintura:cadera >0.90 para hombres, > 0.85 para mujeres; y/o IMC >30 kg/m2 *Definida como Hiperinsulinemia, • Microalbuminuria condiciones euglicémica como tasa de excreción albúmina urinaria ≥20 µg/min o captación de glucosa por debajo relación albúmina:creatinina ≥30 mg/g del cuartil más bajo de la población bajo investigación Definition, Diagnosis, and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications. World Health Organization (WHO), 1999
- 6. SÍNDROME METABÓLICO O SÍNDROME DE RESISTENCIA A LA INSULINA 2001 National Cholesterol Education Program / ATP III -. JAMA 2001;285:248 6 Definición Conjunto de signos y síntomas que aparecen frecuentemente asociados y que tienen en común la presencia de Resistencia a la Insulina. El diagnóstico puede establecerse cuando existen al menos 3 de los siguientes*: •Obesidad abdominal: Circunferencia abdominal ≥ 102 cm. ≥ 88 cm •Dislipidemia: Triglicéridos ≥ 150 mg/dl Colesterol-HDL ≤ 40 mg en hombres o ≤ 50 en mujeres. •Hipertensión arterial: ≥ 130/85 •Glucosa de ayunas: ≥ 110 mg/dl •Riesgo mayor de ateroesclerosis
- 7. EGIR definición de Síndrome de Resistencia a la Insulina European Group for the Study of Insulin Resistance (EGIR) Incluye la presencia de: • Resistencia de Insulina o hiperinsulinemia (El mas alto 25%) y 2 hiperglicemia valor FPG ≥6.1mmol/l, pero no diabéticos) • Hipertensión 140/90 mmHg o tratado de hipertensión • Dislipidemia Triglicéridos >2.0 mmol// or HDL colesterol <1.0 mmol/l o Tx para Dislipidemia •Obesidad Central Circunferencia cintura ≥94 cm en hombres y ≥80 cm en mujeres European Group for the Study of Insulin Resistance (EGIR). Diabetic Medicine, 1999,16: 442-443
- 8. SÍNDROME DE RESISTENCIA A LA INSULINA Definición AACE (Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos) Presencia de al menos 1 de siguientes factores: •Diagnóstico de ECV, HTA, Síndrome de PCO, NAFLD o Acantosis nigricans •Historia Familiar de Dm tipo 2, HTA o ECV •Historia de Intolerancia a la Glucosa o Diabetes Gestacional •Etnia No Caucásica •Estilo de vida Sedentario •IMC >40 en hombres y 35 en mujeres. Circunferencia de la cintura > •Edad > 40 años y al menos 2 de los siguientes criterios: •Triglicéridos >150 mg/dL •HDL <40 mg/dL en hombres y <50 en mujeres •Presión Arterial >130/85 •Glicemia en Ayuno 110 a 125 mg/dL ó 140 a 200 mg/dL a los 120 min en el TTG (AACE excluye Diabetes del Síndrome de Insulinorresistencia)
- 9. Asociación Americana de Endocrinólogos clínicos (2002) • Criterios mayores – Resistencia a la insulina (medida por hiperinsulinemia dependiente de los niveles de glucosa). – Acantosis nigricans – Obesidad abdominal (circunferencia de cintura > 102cm varón y > 88 cm mujer. – Dislipidemia (colesterol H <45mg/ mujeres, y < 35 varones , DL dl o T . > 150mg/ G dl). – Intolerancia a la glucosa en ayunas o DM tipo 2. – H iperuricemia. • Criterios menores – H ipercoagubilidad – Síndrome de ovario poliquístico – Disfunción vascular endotelial. – M icroalbuminuria – Enfermedad cardiaca coronaria
- 10. “Nuevas Manifestaciones” del Síndrome Metabólico
- 14. IMPORTANCIA DE LA DISTRIBUCIÓN DE LA GRASA CORPORAL EN LA DIABETES Prevalencia de diabetes tipo 2, peso y relación cintura/cadera 18 16 No-obeso Porcentaje con diabetes 14 Obeso moderado 12 Obeso grave 10 8 6 4 2 Relación Cintura Cadera 0 < 0,72 0,73-0,76 0,77-0,80 > 0,81 Hartz et al National Health Survey N = Am J Epidemiol 1984 15 20.325 mujeres
- 15. CIRCUNFERENCIA DE CINTURA Y RIESGO CARDIOVASCULAR 80 80 % Riesgo: Alto Muy % Riesgo: Alto Muy 70 alto 70 alto HOMBRES MUJERES 60 60 Uno o más 50 50 riesgos de enf. CV 40 HDL bajo 40 Uno o más riesgos de enf. CV 30 30 ↑ Colesterol ↑ Colesterol 20 20 Hipertensión 10 10 Hipertensió HDL bajo n 0 0 < 80 80 84 88 92 96 100 > 104 < 70 70 74 78 82 86 90 > 94 16 Han TS et al Br Med J 1995 Circunferencia de Cintura (cm)
- 17. PREVALENCIA DEL SINDROME METABOLICO
- 18. PREVALENCIA Y FACTORES DE RIESGO
- 20. Prevalencia de síndrome metabólico en PERU según factores de riesgo. Criterios ATP III. Se estudio 4091 personas mayores de 20 años , se encontró 2,680,000 con SM Jaime Pajuelo ,Anales Fac. de Medicina UNMS ,2007,68,1
- 21. Prevalencia de síndrome metabólico en PERU,según género Jaime Pajuelo ,Anales Fac. de Medicina UNMS ,2007
- 22. Prevalencia de síndrome metabólico ( PERU )de acuerdo a su estado nutricional, según género. Jaime Pajuelo ,Anales Fac. de Medicina UNMS ,2007
- 23. Porcentaje de personas de acuerdo a indicadores de riesgo, según género. Jaime Pajuelo ,Anales Fac. de Medicina UNMS ,2007,68,1
- 24. Prevalencia de síndrome metabólico de acuerdo a cuartiles (Q) de circunferencia de cintura, según género Q1 80- 88/ 94 -102 Q2 88-102 Jaime Pajuelo ,Anales Fac. de Medicina UNMS ,2007,68,1
- 25. Prevalencia de síndrome metabólico por grupos de edad, según género Jaime Pajuelo ,Anales Fac. de Medicina UNMS ,2007,68,1
- 26. IMPLICANCIAS CLINICAS DEL SINDROME METABOLICO
- 27. Implicaciones Clinicas El síndrome metabólico es un factor de riesgo importante para el desarrollo: 1.- Diabetes Mellitus tipo 2 2.- Enfermedad Cardiovascular. Por lo tanto, la implicación clínica clave de un diagnóstico de síndrome metabólico es la identificación de un paciente que necesita modificación agresivo estilo de vida centrado en la reducción de peso y aumentar la actividad física.
- 28. CONSECUENCIAS DEL SÍNDROME METABÓLICO • Progresión a Falla de célula ß (DIABETES) • Hipertensión Arterial • Hipercoagulabilidad (Trombosis) • Aceleración de Ateroesclerosis • Disminución del Efecto Vasodilatador del Óxido Nítrico • Aumento de la Proliferación Celular por Efectos de los Niveles Elevados de Insulina en el Receptor de IGF-1 (Vía MAP-kinasa) • Anovulación Crónica e Hiperandrogenismo • Acantosis Nigricans
- 29. DIAGNOSTICO DE LA INSULINO RESISTENCIA
- 30. Qué es Resistencia a la insulina? • Consiste en una respuesta biológica alterada a la insulina1 • Defecto primario en pacientes con diabetes tipo 22 • La resistencia a la Insulina, combinada con la hiperinsulinemia, es un fuerte predictor del desarrollo de la diabetes tipo 23 • Es la razón fundamental asociada a los factores de riesgo CV que se conocen colectivamente como el Síndrome de Resistencia a la insulina4 • Tiene su base fisiopatológica a nivel ambiental y genético 1. American Diabetes Association. Diabetes Care 1998; 21: 310–314; 2. Beck-Nielsen H, Groop LC. J Clin Invest 1994; 94: 1714– 1721; 3. Bloomgarden ZT. Clin Ther 1998; 20: 216–231; 4. Reaven. Phys Rev 1995; 75: 66-79
- 31. Determinación de la resistencia a insulina • Grupo de técnicas de medición bajo condiciones de hiperinsulinemia1 y son consideradas como el ‘estandard de oro’ • HOMA estima la sensibilidad a la insulina usando insulina y glucosa2 en ayunas en una simple muestra y se correlaciona bien con otras pruebas de sensibilidad a la insulina Insulina* (µU/ml) x glucosa* (mmol/l) Resistencia a Insulina = 22.5 *niveles de ayuno 1. DeFronzo RA et al. Am J Physiol 1979; 237: E214-E223 2. Matthews DR et al. Diabetologia 1985; 28: 412-419
- 32. CLAMP EUGLUCÉMICO HIPERINSULINÉMICO Insulina plasmática Glucosa plasmática Infusión exógena de insulina Tasa de infusión de glucosa Tiempo (min.) Ferrannini E. Insulin Resistance. The prime mover in type 2 diabetes? En: Diabetes Current Perspectives. Bettendge DJ (Ed.) Martin Dunitz. 2000, p.97 33
- 33. Prevalencia de Resistencia a la insulina asociada a alteraciones metabólicas 100 80 Prevalencia de resistencia a la insulina HOMA (%) 60 40 20 0 0 1 2 3 4 Número de alteraciones metabólicas Alteraciones metabólicas: intolerancia a la glucosa, dislipidemia, hiperuricemia y/o hipertensión p<0.001 para diferencias en la tasa de prevalencia a través de las categorías Bonora E et al. Diabetes 1998; 47: 1643-1649
- 34. Resistencia a la Insulina: Condiciones Asociadas Intolerancia a la Glucosa Diabetes Tipo 2 Obesidad Central Hipertensión Dislipidemia Hiperinsulinismo Actividad Fibrinolítica Resistencia Disminuida a la Síndrome de Ovario Poliquístico Pai-1 Aumento De Fibrinógeno Factor De Von Willebrand Insulina Esteatosis Hepática Aterosclerosis No Alcohólica Inflamación Vascular Disfunción Endotelial Hiperferritininemia Sobrecarga de Hierro(*1) Microalbuminuria Hiperuricemia Adaptado de Consensus Development Conference of the American Diabetes Association, Diabetes Care, 1997 Mendler MH. Gastroenterology 117:1155, 1999
- 35. Aumento de la Resistencia a la insulina es asociado a un aumento del riesgo CV San Antonio Heart Study: HOMA-IR y 8 años de riesgo CV (1= riesgo de ECV en individuos en el quintile 1) 5 HOMA-IR quintiles 4 3 2 0 1 2 3 4 5 Relación de probabilidad del riesgo de ECV (95% IC) Quintil de HOMA-IR ajustado a la edad, sexo, raza, LDL, triglicéridos, HDL, presión arterial sistólica, cigarrillo, consumo de alcohol, hora de ocio, ejercicio y circunferencia de cintura (mediana) *p=0.0185 para aumento del riesgo de enfermedad CV a través de quintiles HOMA-IR Hanley AJ et al. Diabetes Care 2002; 25: 1177-1184
- 36. Resistencia a la Insulina y secreción baja de insulina son causas fundamentales de diabetes tipo 2 Secreción baja de insulina 15.9% Ninguno 1.5% Ambas 54% Resistencia a la insulina 28.7% n=195 Adapted from Haffner SM et al. Circulation 2000; 101: 975–980
- 37. Resistencia Insulina – una reducida respuesta de los tejidos a la insulina circulante Carbohidrato Liberación excesiva de Glucosa (G) Ácidos grasos G Secreción Disminuida de Insulina I G I Insulina (I) G G I I G G G Producción excesiva I de Glucosa I G G I G G I G I Recaptación de Glucosa disminuida Resistencia a la acción de la Insulina
- 38. Disfunción de la Célula Beta • Uno de los 2 principales defectos en diabetes tipo 2 Resistencia + Disfunción = diabetes a la insulina célula Beta tipo 2 • Reducción de la capacidad de las células beta pancreática para producir insulina • Alteración de la secreción de insulina, falla en compensar la resistencia a la insulina • Ultima etapa antes de desarrollar diabetes franca • Fisiopatología genética y ambiental
- 39. Factores que conducen al deterioro progresivo en la célula-β Hiperglicemia Resistencia a (glucotoxicidad) la Insulina Elevación FFA* célula-β célula-β (lipotoxicidad) Adapted from Kahn SE. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86:4047–4058 and * FFA = ácidos grasos libres Ludwig DS. JAMA 2002; 287:2414–2423.
- 40. UKPDS: disminución progresiva de célula-β en el tiempo 100 Función de la célula-β(%) 80 Inicio de tratamiento 60 40 20 P < 0.0001 0 –10 –9 –8 –7 –6 –5 –4 –3 –2 –1 1 2 3 4 5 6 Tiempo desde el diagnóstico (años) HOMA model, diet-treated n = 376 Adapted from Holman RR. Diabetes Res Clin Pract 1998; 40 (Suppl):S21–S25.
- 41. Resistencia a la Insulina y disfunción de célula β están asociadas Lipólisis aumentada y liberación de Circulación elevada FFA Lipo ácidos grasos to xic i da libres d Alta demanda de Resistencia Insulina Disfunción de a la Insulina célula-β ad Disminución de la xi cid oto recaptación de luc g glucosa por el Hiperglicemia músculo y tejido adiposo y aumento de la liberación de glucosa hepática
- 42. UKPDS: pérdida del control glicémico en el tiempo 9 Convencional 8 HbA1c (%) Intensivo 7 Límite superior normal = 6.2% 6 0 0 3 6 9 12 15 Años desde randomización Adapted from UK Prospective Diabetes Study Group. UKPDS 33. Lancet 1998; 352:837–853.
- 43. Resistencia a Insulina y disfunción de célula- β son fundamentales para diabetes tipo 2 Normal IGT Diabetes tipo 2 Resistencia Resistencia a la a Insulina insulina aumentada Secreción Hiperinsulinemia, de Insulina Falla de célula-β Glucosa Tolerancia a la post- glucosa anormal prandial Glucosa Hiperglicemia en ayunas Adapted from International Diabetes Center (IDC), Minneapolis, Minnesota.
- 44. Resistencia a la Insulina: Relación entre diabetes tipo 2 y ECV • >75% de la mortalidad en diabetes tipo 2 es debido a enfermedad cardiovascular1 • Resistencia a la Insulina: – Un predictor independiente de ECV2 – Se une estrechamente a numerosos factores de riesgo de enfermedad cardiovascular3 (Síndrome de Resistencia a la Insulina) – Puede desarrollarse 2-3 décadas antes del inicio de diabetes tipo 2 4 ~50% de pacientes diagnosticados nuevos demuestran signos de enfermedad cardiovascular5 1. Gray RP, Yudkin JS. In Textbook of Diabetes, 1997 2. Bonora E et al. Diabetes 2000; 49 (Suppl 1): A21 3. Bonora E et al. Diabetes 1998; 47: 1643-1649 4. Beck-Nielsen H & the EGIR. Drugs 1999; 58 (Suppl 1): 7-10 5. Laakso M. Int J Clin Pract Suppl 2001; 121: 8-12
- 45. SINDROME METABOLICO Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
- 46. Síndrome Metabólico: una red de factores aterogenicos Factores Genéticos Hiperglicemia/IGT Factores Dislipidemia ambientales Hipertensión Resistencia a la Disfunción Endotelial/ Insulina-Obesidad Microalbuminuria Visceral Hipofibrinolisis Inflamación PAI-1 elevado Proteína C elevada Aterosclerosis Adapted from McFarlane S, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2001; 86:713–718.
- 47. Insulino Resistencia e Inflamación Marcadores de Daño permiten estudiar asociación y riesgo Obesidad abdominal ↑ C/C, ↑ FFA, ↑ TNFα, ↑ Resistina ↓ Adiponectina, ↓ II-β-hydroxi esteroide Dislipidemia ↑ FFA, ↑ TG, ↑ LDL pequeña-densa ↓ HDL, ↓LDL grande-boyante Inflamación ↑ Proteína C Reactiva (PCR), ↑ CD40L ↑ Matrix Metaloproteinasa-9 (MMP-9) Stress oxidativo ↑ LDLoxidado y F2-isoprostanos Disfunción Endotelial ↑ PAI-1, ↑ cellular adhesion molecules, ej. e-selectin Coagulación ↑ Fibrinógeno, ↑ PAI-1, ↑ tPA Hiperglicemia ↑ AGEs, ↑AGE derivados Hiperinsulinemia ↑Insulina Plasmática (pre –Diabetes y Diabetes temprana) Ross R. N Engl J Med 1999; 340:115–126; Festa A, et al. Circulation 2000; 102:42–47; Leinonen E, et al. Atherosclerosis 2003; 166:387–394.
- 48. Insulino Resistencia e Inflamacion El síndrome metabólico ha sido reconocido como un estado proinflamatorio, protrombótico, asociado con niveles elevados de la proteína C reactiva, interleucina 6 (IL) y el inhibidor del activador del plasminógeno (PAI) -1
- 49. Marcadores de Inflamación PROTEÍNA C REACTIVA (PCR) Marcador de respuesta inflamatoria no específico (Pepys MB. JCInvest 111.1805, 2003). Asociado a obesidad y Dm2 (Duncan BB. Diabetes 52: 1799, 2003). Activa la vía del Complemento, lo que ha sido propuesto como mecanismo de daño tisular en IMA (Griselli M. J Exp Med 190: 1733). Su producción (en el hígado) es estimulada por IL-6 (25% de la cual se produce en el adipocito) (Mohamed-Ali V. JCEM 82:4196, 1997) ADIPONECTINA Proteína secretada por los adipocitos con propiedades anti-inflamatorias, antidiabéticas y antiaterogénicas. Probablemente ocasiona “down regulation” de la PCR y la respuesta inflamatoria (Ouchi N. Circulation 107: 671, 2003). Hipoadiponectinemia sería predictor del desarrollo de Dm2 futura (Krakof J. D care 26: 1745, 2003)
- 50. Importancia de Proteína C Reactiva (PCR) • Factor de riesgo para desarrollo de Dmellitus 2 • Factor de riesgo para enfermedad coronaria • Predictor de futuro Infarto de Miocardio • Predictor de mal pronóstico en angina inestable • Parece ser predictor más fuerte que LDL para eventos cardiovasculares Kuller LH, et al. Am J Epidemiol 1996; 144:537–547 Ridker PM, et al. N Engl J Med 1997; 336:973–979. Liuzzo G, et al. N Engl J Med 1994; 331:417–424 Pradhan AD, et al. JAMA 2001; 286:327–334. Ridker PM, et al. N Engl J Med 2002; 347:1557−1565
- 51. Síndrome Metabólico e Hipercoagulabilidad Importancia del Inhibidor del Activador del Plasminógeno-1 (PAI-1) PAI-1 es un inhibidor de la Fibrinolisis PAI-1↑ en: Síndrome Metabólico/IR Enfermedad Cardiovascular incluyendo IMA Agregación y Adhesión Plaquetaria están incrementados en Dm 2 Reaven G. Phys Rev 1995; 75:473–486. Davidson M. Am J Med 1995; 99:420–426. Freed M. Diabetologia 2000: 43 (Suppl 1):A267.
- 52. Sensibilidad a la Insulina correlaciona con Función Endotelial Control 12 Diabetes Hipertensión 10 Sensibilidad a la Insulina (MCR; ml/kg/min) 8 6 4 2 0 –20 0 20 40 60 n = 27 Vasoreactividad (%cambio en flujo sanguíneo en antebrazo) r = 0.46, P < 0.05 Cleland SJ, et al. Hypertens 2000; 35:507–511
- 53. Resistencia Insulinica&Enfermedad Cardiovascular Endothelial Dysfunction Systemic Complex dyslipidemia Inflammation TG, sdLDL HDL Reduced Insulin Athero- Fibrinolysis Resistance sclerosis Hypertension Visceral Type 2 Diabetes Microalbuminuria Obesity 54
- 54. ADA, AACE e IDF; objetivos de glicemia Indice Bioquímico ADA1,2 AACE3 IDF4 (Europa) HbA1c (%) <7 < 6.5 < 6.5 mg/dl mmol/l mg/dl mmol/l mg/dl mmol/l Fasting/preprandial 5.0–7.2 < 110 < 6.0 90–130 < 110 < 6.0 plasma glucose Glucosa Postprandial < 180 < 10.0 < 140 < 7.8 NA NA Glucosa en ayunas 110–150 6.0–8.3 NA NA NA NA American Diabetes Association. Diabetes Care 2003; 26:S33–S50. 1 2 American Diabetes Association. Diabetes Care 2002; 25:S35–S49. 3 American Association of Clinical Endocrinologists. Endocrine Pract 2002; 8 (Suppl. 1):40–82. 4 European Diabetes Policy Group. Diabet Med 1999; 16: 716–730.
- 55. Efecto de Antagonistas del Receptor de Angiotensina II en IR Posibles mecanismos para mejorar Sensibilidad a la Insulina por antagonismo del receptor de Angiotensina II Vasodilatación que incrementa flujo sanguíneo de músculos esqueléticos (Paolisso G. J Hum Hypertens 11: 307, 1997) Activación del GLUT-4 para su translocación del compartimiento de membrana intracelular a una fracción de membrana plasmática mediante Insulina (mecanismo alterado en IR) (Hoenack C. Diabetes 45 Suppl 1: S82, 1996) Supresión de Noradrenalina (Moan A. J Hypertens 14: 1093, 1996)
- 56. SINDROME METABOLICO Y ASOCIACIONES CLINICAS FRECUENTES
- 57. Asociación entre Síndrome de Ovario Poliquístico (PCO) e IR 30% de prevalencia de Intolerancia a la Glucosa con PCO tienen 10% de prevalencia de Diabetes Erhmann DA. Diabetes care 22: 141, 1999 25-28% de con Dm2 tienen evidencia de PCO (Peppard HR. Diabetes care 24: 1050, 2001) Nurse´s Health Study : 101, 073 seguidas por 8 años: Oligomenorreicas = 2X mayor riesgo de desarrollar Dm2 (Solomon CG. JAMA 286:2421, 2001)
- 58. Asociación entre Síndrome de Ovario Poliquístico (PCO) e IR PCO • Sería la endocrinopatía más común entre las mujeres jóvenes • Síndrome de anovulación e hiperandrogenismo que afecta 6- 10% de mujeres en edad fértil. La mayoría tiene IR • Causa del ~50-60% de Infertilidad femenina por anovulación • Dieta/Ejercicio y uso de insulinosensibilizadores como tiazolidinodionas, metformina (Lord JM. BMJ 327: 951, 2003 METANALISIS) y D-chiro- inositol, disminuyen andrógenos y favorecen ovulación Diabetes care 27: 826, 2004
- 59. Asociación entre Síndrome de Ovario Poliquístico (PCO) e IR • Hiperinsulinemia es un factor de riesgo para aborto • PCO se asocia a ~30-50% de pérdida del embarazo temprano • Mujeres con abortos tempranos tienen bajos niveles de Glicodelina, inmunomodulador que protege el desarrollo del feto y de IGFBP-1 (Jacubowicz DJ. JCEM 86: 1126, 2001) • Metformina incrementa ambos (podría ser justo y suficiente, recibirla en el momento de la concepción). Se ha sugerido que podría ser efectiva durante el embarazo: 6 abortos en 68 Tx con Metformina vs 13 abortos en 31 sin Tx (Jakubowicz DJ. JCEM 87: 524, 2002)
- 60. Asociación entre Síndrome de Ovario Poliquístico (PCO) e IR > RIESGO CARDIOVASCULAR A partir de los 45 añoscon PCO tienen incremento en el grosor Carotídeo suecas que tuvieron resección en cuña del ovario en la década del 50, tuvieron 7.4 veces mayor riesgo de IMA (Nestler JE. En: Diabetes care 27: 827, 2004)
- 61. Esteatosis Hepática No Alcohólica (NAFLD) 2 tipos: PRIMARIO Obesidad, Dm 2, Hiperlipemia SECUNDARIO by-pass por Obesidad, pérdida acelerada de peso, NPT, Amiodarona, Perhexilina, Lipodistrofia, enfermedad de Wilson EN OBESOS (Dixon JB. Gastroenterology 122 274, 2001; García-Monzón C. J Hepatol 33: 716, 2000) Prevalencia de NAFLD: ~ >60%; NASH: 20-25%; Cirrosis:2-3% Causa más común de enfermedad hepática crónica (en USA: 10-24%) (Clark JM. Am J Gastroenterol 98: 960, 2003) Se estima que el 75% de diabéticos tipo 2 tienen algún grado de NAFLD (Pagano G. Hepatology 35: 367, 2002) NAFLD: 70% en obesos (vs. 35% en magros) NASH: 18.5% en obesos (vs. 2.7% en magros) (Wanless IR. Hepatology 12: 1106, 1990) Sospechar si: Obesidad o DM 2, TGP (>2v VN) o TGP/TGO > 1, Hipertrigliceridemia, HTA se justifica Biopsia Hepática Otra forma usual de sospecha es tras Ecografía Abdominal
- 62. Esteatosis Hepática No Alcohólica e NAFLD Esteatosis (Esteatosis Hepática No Alcohólica) Histológicamente Infiltrado inflamatorio de NASH Esteatosis e inflamación células mixtas, glicógeno nucleico (Non Alcoholic Steatohepatitis) Periportal y lobular y cuerpos hialinos de Mallory Leptina estimularía Fibrogénesis por Fibrosis acción autocrina e induciendo a TGF-β1 en células de Kupffer y endoteliales* (Honda H. Hepatology 36: 12, 2002) CIRROSIS * Sin embargo niveles de Leptina sérica no se asocian a estadios avanzados de fibrosis (s i de esteatosis) (Chitturi S. Hepatology 36: 403, 2002)
- 63. Patogénesis de NASH PASO 1: Hígado sano se vuelve esteatósico a consecuencia de la resistencia periférica a la Insulina (IR), debido al aumento del transporte de ácidos grasos libes (FFA) del tejido adiposo al hígado Algunos tienen mayor tendencia de progresar a Cirrosis El hígado esteatósico es más vulnerable a otros insultos como etanol o lipopolisacáridos de origen bacteriano PASO 2: IR, stress oxidativo, citokinas (TNFα), disfunción de organelas de la célula hepática PROCESO INFLAMATORIO con degeneración hepatocelular y fibrosis
- 64. ESTEATO HEPATITIS NO ALCOHÓLICA FFA TNFα ROS Activación PKC Crónica de IKKβ JNK Regulación + Activación de NFκB Factor de transcripción que produce citokinas inflamatorias PKθ Fosforilación de serina en IRS-1 (en lugar de tirosina) •Otros mediadores Resistencia a la •Predisposición genética Insulina •Mutaciones (apoB, MTTP) •Drogas (amiodarona, tamoxifen) ESTEATOSIS HEPÁTICA FFA: ácidos grasos libres; ROS:especies reactivas de O2; TNFα:Factor de Necrosis Tumoral alfa; IKKβ:1κB kinasa β; JNK: c-Jun NH2-terminal kinasa; IRS: sustrato del receptor de Insulina; ↓ Clearance de Insulina MTTP: microsomal trygliceride transfer protein Adaptado de: Medina J et al. Diabetes care 2004; 27: 2058
- 65. Factores que contribuyen a convertir NAFLD en NASH FFA PPAR- α Inhibición de Cadena Respiratoria •Endotoxinas Oxidación intra y extra •Sobrecrecimiento CYP2E1 Mitocondrial mitocondrial de FFA Bacteriano (-) Sobrecarga de Radicales libres de Hierro Oxígeno ↑síntesis TNFα NF-κβ Peroxidación lipídica NAFLD NASH Adaptado de: Medina J et al. Diabetes care 2004; 27: 2058
- 66. Alternativas Terapéuticas para NASH Adaptado de: Medina J et al. Diabetes care 2004; 27: 2058 Corrección de Obesidad dieta hipocalórica y ejercicio Control de Hiperglicemia dieta, ADO, Insulina Evitar: etanol, amiodarona, perhexilina, tamoxifen Manejo de Dislipidemia Gemfibrozil 600mg/d o Bezafibrato. Orlistat Si se usa NPT reemplazar Glucosa con Lípidos . Suplemento de Colina que Lecitina necesaria para formación de VLDL En Cirugía Bariátrica, reconstruir tránsito intestinal y usar antibioticoterapia
- 67. Alternativas Terapéuticas para NASH Antibióticos para sobrepoblación bacteriana Polimixina B, Metronidazol Probióticos Agentes Citoprotectores y Antioxidantes ácido ursodeoxicólico, vitamina E, βcaroteno, selenio, metionina, metadoxina, silimarin Reducción de la Resistencia Periférica a la Insulina Estudios con Rosiglitazona (4mg/48s ↓ALT desde 24s) (Neusshwnder-Tetri BA. J Hepatol 38: 434, 2003), Pioglitazona (30 mg/48s↓ALT en 72% casos) (Promrat K. Hepatology39: 188, 2004), Metformina (Marchesini G. Lancet 358: 893, 2001) Reducción en el contenido de Hierro del Hígado (a >Fe peor NASH) ¿Flebotomías? Transplante Hepático
- 68. Resistencia a la Insulina y Malignidad Se ha asociado IR, Hiperinsulinismo y Cáncer OBESIDAD incrementa riesgo de Cáncer. En hombre: colon y recto, estómago, Páncreas e hígado,. En mujer, de: mama, útero, ovario, linfoma no Hodgckin e hígado,ENDOMETRIO . (Verlato g. Diabetes care 26: 1047, 2003) Obesidad se asocia a incrementos de estroma, testosterona, androstenediona, Insulina e IGF-1 Asociación entre Ca de Mama e Hiperinsulinemia Asociación entre Ca de Mama y Diabetes (Mink PJ. Am J Epidemiol 156: 349, 2002; Bruning PF. Int J Cancer 52: 511, 1992) El riesgo de Ca de Colon es > en personas con Dm2 a 11-15 años después del Dx (¿rol de hiperinsulinismo de largo plazo?) (Hu FB. J Natl Cancer Inst 91: 542, 1999) Asociación con IMC y Sedentarismo
- 69. Insulina y Mitogénesis Insulina es estimulador de mitosis a través de la Vía de la MAP-kinasa. También estimula receptores de IGF-I, IGF-II e híbridos Hay expresión de estos receptores en los tumores de Mama El receptor de IGF- II que es más bien de manosa-6- fosfato y no de tirosina, tendría más bien un efecto protector contra carcinogénesis. Mientras que la propia hormona IGF-II es más bien mitogénica contra la insulina que tiene más efecto metabólico Hay 2 isoformas de receptor de Insulina: IR-A, ligado por Insulina e IGF-II , con sobre expresión en Ca de Mama e IR-B Insulina aumenta efecto mitótico de factores de crecimiento, probablemente estimulando IR-A y produciendo “downregulation” de IR-B y posiblemente cambia patrones de crecimiento activando la vía de Farnesilación (que promueve el crecimiento) (Firth SM et al. Endocr Rev 23: 824, 2002)
- 70. Síndrome Metabólico Perspectivas en el Tratamiento Dieta y Ejercicio Insulinosensibilizadores Insulina exógena Manejo de HTA, Dislipidemia, Hipercoagulabilidad, Preservación de célula β, Hiperinsulinismo, Citokinas Inflamatorias y Disfunción Endotelial, Hiperuricemia, Microalbuminuria, NAFLD, PCO, ¿Malignidad? y otros componentes
Notas del editor
- Algunos años antes de que se lo conociera con el nombre de síndrome metabólico, varios investigadores describieron, de diferentes maneras, esta asociación de desórdenes metabólicos, funcionales y estructurales que se presentaban con mayor frecuencia de la que podría esperarse sólo por acción del azar. Esto es lo que los autores de habla inglesa denominaron un cluster o asociación de elementos [1]. Ya los investigadores del estudio de Framingham observaron que la obesidad, la diabetes, la hipertensión arterial, la hipercolesterolemia y la hiperuricemia eran rasgos que frecuentemente se presentaban asociados e incrementaban considerablemente el riesgo de padecer aterosclerosis coronaria [2]. ue Director del estudio de 1949 a 1966. Fue nombrado jefe de epidemiología poco después del inicio del proyecto, cuando no estaba progresando bien. [ 2 ] El estudio estaba destinado a durar 20 años, pero en ese momento Dawber se trasladó a Boston y se convirtió en presidente de medicina preventiva, el aumento fondos para continuar el proyecto y llevarlo con él. En 1968, una lucha estaba en marcha para mantener el Estudio Framingham va en una época marcada por las protestas, los asesinatos, la lucha por los derechos civiles y la controversia en torno a la participación militar de Estados Unidos con la guerra de Vietnam . Un comité se reunieron y consideraron que después de 20 años de investigación en el estudio Fde ramingham se debe llegar a su fin, ya que su hipótesis ha sido probada y amplia información sobre las enfermedades del corazón se habían reunido. A pesar de esta conclusión, el estudio continuó, y en 1971 inscribió una segunda generación de los participantes. En 1994, una muestra más diversa de residentes de Framingham fue inscrito como "cohorte Omni". En abril de 2002, una tercera generación se inscribieron en el estudio principal, y una segunda generación de Omni participantes se inscribieron en el año siguiente
- Pero fue la sagacidad de Gerald Reaven la que permitió describir, por primera vez, esta asociación con verdadero sentido semiológico mediante la expresión de sus componentes o desórdenes esenciales que, en un comienzo, sólo eran glucointolerancia, triglicéridos elevados, HDL bajo e hipertensión arterial, unidos por un nexo fisiopatológico común: la resistencia al depósito de glucosa mediada por insulina en el músculo esquelético o insulinorresistencia (IR). A esta asociación la denominó Síndrome X [3]. Gerald M. "Jerry" Reaven (nacido el 28 de julio 1928 [ 1 ] en Gary, Indiana [ 2 ] ) es un americano endocrinólogo y profesor emérito de medicina en la Escuela de Medicina de la Universidad de Stanford en Stanford, California , Estados Unidos . Reaven trabajo sobre la resistencia a la insulina y la diabetes con John W. Farquhar se remonta al menos a 1968. [ 3 ] Un investigador del largo plazo en la diabetes , logró notabilidad significativa con su conferencia Banting 1988 (organizado anualmente por la Asociación Americana de la Diabetes en la memoria de Frederick Banting ). En su conferencia, propuso la teoría de que la obesidad central (tipo masculino u obesidad en forma de manzana), la diabetes y la hipertensión (presión arterial alta) tienen una causa común en la resistencia a la insulina y la tolerancia a la glucosa . [ 4 ] En un principio llamado "síndrome del cromosoma X », el conjunto de síntomas que se conoce como el síndrome metabólico y un objeto de investigación científica extensa, especialmente teniendo en cuenta que la combinación fuertemente predispone a la enfermedad cardiovascular . Sin embargo, Reaven cree que los criterios contemporáneos son arbitrarias y que puede que no sea necesario definir como una entidad diagnóstica más de un parámetro fisiopatológico. [ 5 ] Obtuvo sus títulos académicos en la Universidad de Chicago e hizo su internado allí. Después de un trabajo de investigación en Stanford y dos años en los EE.UU. Cuerpo Médico del Ejército completó su residencia en la Universidad de Michigan . Él entonces tomó un EE.UU. Servicio de Salud Pública puesto de investigador en Stanford, donde progresó a una cátedra en 1970. Dirigió endocrinología y gerontología investigación. [ 6 ] [ 7 ]
- Originalmente descrito por GM Reaven en 1988 como Síndrome X, este síndrome ha recibido diversas denominaciones. Actualmente se le conoce más comunmente como Síndrome Metabólico por las diferentes alteraciones metabólicas que lo constituyen. Quizás los dos conceptos más importantes, y que deben quedar muy claros a los fines de entender lo intrincado del concepto de insulinorresistencia/hiperinsulinemia y sus consecuencias son: 1) que el fenómeno de IR como rasgo genético se expresa fundamentalmente en el músculo esquelético y en el tejido adiposo; esto se pone de manifiesto por la disminución del depósito de glucosa mediado por insulina en el músculo, y por la exagerada lipólisis del tejido adiposo, puesta de manifiesto por el exceso de ácidos grasos libres circulantes. 2) En general, los otros tejidos permanecen insulinosensibles y es el efecto del hiperinsulinismo compensador lo que cambia su comportamiento, generando respuestas suprafisiológicas que configuran las características del síndrome.
- The World Health Organisation (WHO) 1 recognises that insulin resistance may be the common factor for the individual components of the Metabolic Syndrome (also known as the Insulin Resistance Syndrome). WHO recommends that the management of patients with hyperglycaemia and other features of the Metabolic Syndrome should include not only blood-glucose control but also strategies for the management of other cardiovascular risk factors. There is currently no internationally agreed definition for the Metabolic Syndrome. The definition provided by WHO, which does not imply causal relationships, is therefore suggested as a working definition to be improved upon in due course. Several other components of the Metabolic Syndrome have been described (eg hyperuricaemia, coagulation disorders, raised PAI-1 etc) but they are not necessary for the recognition of the condition. Este concepto de síndrome de resistencia a la insulina es, en última instancia, lo que expresa la definición de la OMS referida a "síndrome metabólico" pues en esa definición va explícita, y como condición básica, alguna medida de insulinorresistencia (hiperinsulinemia, HOMA) y/o glucointolerancia, más los otros criterios necesarios para establecer el diagnóstico [5]. Diabetes Mellitus and its Complications. World Health Organization, 1999.
- Una de las definiciones de síndrome metabólico más recientes es la del NCEP III. En ésta se requiere que al menos existan 3 de los componentes que se describen. Todos estos elementos tienen en comun la presencia de resistencia a la insulina y representan factores de riesgo de enfermedad arterial ateroesclerosa. 2001 National Cholesterol Education Program / ATP III - Directrices elaboradas por la 2001 National Cholesterol Education Program (Adult Treatment Panel [ATP] III) se centró explícitamente en el riesgo de enfermedad cardiovascular y no se requieren pruebas de insulina o glucosa anomalías, aunque la glucemia anormal es uno de los criterios [ 21 ]. Los criterios del ATP III del síndrome metabólico se han actualizado en el año 2005 en un comunicado de la American Heart Association (AHA) / Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre (NHLBI) [ 22,23 ]. Las actualizaciones incluyen los siguientes: La disminución del umbral para la glucosa anormal en ayunas a 100 mg / dl, que corresponden a los criterios de la ADA para la glucosa en ayunas alterada (ver "Diagnóstico de la diabetes mellitus" ) Diabetes incluir explícitamente en la definición rasgo hiperglucemia Incluir explícitamente el uso de medicamentos para el control de los lípidos o el control de la presión arterial en la hipertensión dislipidemia y la definición de rasgos, respectivamente Actuales criterios del ATP III definen el síndrome metabólico como la presencia de cualquier tres de los cinco rasgos siguientes: La obesidad abdominal, definida como una circunferencia de cintura en hombres ≥ 102 cm (40 in) y en mujeres ≥ 88 cm (35 pulgadas) Suero de triglicéridos ≥ 150 mg / dl (1,7 mmol / L) o tratamiento farmacológico para la elevación de los triglicéridos Colesterol HDL sérico <40 mg / dl (1 mmol / L) en hombres y <50 mg / dl (1,3 mmol / L) en mujeres o tratamiento de drogas de bajo HDL-C La presión arterial ≥ 130/85 mmHg o tratamiento farmacológico para la presión arterial elevada Glucosa plasmática en ayunas (FPG) ≥ 100 mg / dL (5,6 mmol / L) o tratamiento farmacológico para la glucosa sanguínea elevada Federación Internacional de Diabetes - La Federación Internacional de Diabetes (FID) ha actualizado sus criterios de síndrome metabólico en 2006 [ 25 ]. La obesidad central es un elemento esencial en esta definición, con diferentes umbrales establecidos para la circunferencia de la cintura raza / etnicidad grupos: El aumento de la circunferencia de la cintura, circunferencia de la cintura con étnico específico de puntos de corte ( tabla 2 ) , Además de los dos de los siguientes: Triglicéridos> 150 mg / dl (1,7 mmol / L) o tratamiento para niveles elevados de triglicéridos Colesterol HDL <40 mg / dL (1,03 mmol / L) en hombres y <50 mg / dL (1,29 mmol / L) en mujeres, o tratamiento para el HDL bajo Presión arterial sistólica> 130, la presión arterial diastólica> 85, o el tratamiento de la hipertensión Glucosa en plasma en ayunas> 100 mg / dL (5,6 mmol / L) o previamente diagnosticados de diabetes tipo 2; una prueba de tolerancia de glucosa oral se recomienda para pacientes con una glucemia en ayunas elevada, pero no se requiere
- Las otras dos definiciones más conocidas, como la EGIR ( European Group of Study Insulin-Resistance ) [6] o la de la American Association of Clinicals Endocrinologists [7] no son de síndrome metabólico; definitivamente lo son de síndrome de resistencia a la insulina, y llevan como condición para establecer el diagnóstico la determinación de insulinorresistencia evaluada de diferentes maneras. Nuestro grupo comprobó la estrecha relación existente entre factores de riesgo mayores y emergentes de enfermedad cardiovascular e IR en la provincia de Córdoba [8]. Como se ha expresado hasta aquí, esta evolución conceptual, que partió de una simple asociación, ha llegado a convertirse en un verdadero síndrome clínico.
- Una de las definiciones de síndrome metabólico más recientes es la del NCEP III. En ésta se requiere que al menos existan 3 de los componentes que se describen. Todos estos elementos tienen en comun la presencia de resistencia a la insulina y representan factores de riesgo de enfermedad arterial ateroesclerosa.
- Hay varias definiciones para el síndrome metabólico, lo que lleva a algunas dificultades en la comparación de los datos de los estudios que utilizan diferentes criterios ( tabla 1 ) [ 18-24 ]. El National Cholesterol Education Program (NCEP / ATP III) y Federación Internacional de Diabetes (IDF) las definiciones son los más utilizados
- 2001 National Cholesterol Education Program / ATP III - Directrices elaboradas por la 2001 National Cholesterol Education Program (Adult Treatment Panel [ATP] III) se centró explícitamente en el riesgo de enfermedad cardiovascular y no se requieren pruebas de insulina o glucosa anomalías, aunque la glucemia anormal es uno de los criterios [ 21 ]. Los criterios del ATP III del síndrome metabólico se han actualizado en el año 2005 en un comunicado de la American Heart Association (AHA) / Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre (NHLBI) [ 22,23 ]. Las actualizaciones incluyen los siguientes: La disminución del umbral para la glucosa anormal en ayunas a 100 mg / dl, que corresponden a los criterios de la ADA para la glucosa en ayunas alterada (ver "Diagnóstico de la diabetes mellitus" ) Diabetes incluir explícitamente en la definición rasgo hiperglucemia Incluir explícitamente el uso de medicamentos para el control de los lípidos o el control de la presión arterial en la hipertensión dislipidemia y la definición de rasgos, respectivamente Actuales criterios del ATP III definen el síndrome metabólico como la presencia de cualquier tres de los cinco rasgos siguientes: La obesidad abdominal, definida como una circunferencia de cintura en hombres ≥ 102 cm (40 in) y en mujeres ≥ 88 cm (35 pulgadas) Suero de triglicéridos ≥ 150 mg / dl (1,7 mmol / L) o tratamiento farmacológico para la elevación de los triglicéridos Colesterol HDL sérico <40 mg / dl (1 mmol / L) en hombres y <50 mg / dl (1,3 mmol / L) en mujeres o tratamiento de drogas de bajo HDL-C La presión arterial ≥ 130/85 mmHg o tratamiento farmacológico para la presión arterial elevada Glucosa plasmática en ayunas (FPG) ≥ 100 mg / dL (5,6 mmol / L) o tratamiento farmacológico para la glucosa sanguínea elevad Federación Internacional de Diabetes - La Federación Internacional de Diabetes (FID) ha actualizado sus criterios de síndrome metabólico en 2006 [ 25 ]. La obesidad central es un elemento esencial en esta definición, con diferentes umbrales establecidos para la circunferencia de la cintura raza / etnicidad grupos: El aumento de la circunferencia de la cintura, circunferencia de la cintura con étnico específico de puntos de corte ( tabla 2 ) , Además de los dos de los siguientes: Triglicéridos> 150 mg / dl (1,7 mmol / L) o tratamiento para niveles elevados de triglicéridos Colesterol HDL <40 mg / dL (1,03 mmol / L) en hombres y <50 mg / dL (1,29 mmol / L) en mujeres, o tratamiento para el HDL bajo Presión arterial sistólica> 130, la presión arterial diastólica> 85, o el tratamiento de la hipertensión Glucosa en plasma en ayunas> 100 mg / dL (5,6 mmol / L) o previamente diagnosticados de diabetes tipo 2; una prueba de tolerancia de glucosa oral se recomienda para pacientes con una glucemia en ayunas elevada, pero no se requiere
- Comparación de criterios en la definición de las poblaciones - Utilizando datos de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 1999 a 2002 de base de datos, el 39 por ciento de los participantes adultos estadounidenses se reunieron criterios de la IDF para el síndrome metabólico, en comparación con el 34,5 por ciento con el ATP III criterios [ 26 ]. Las dos definiciones se superponen el 93 por ciento de los sujetos en la determinación de la presencia o ausencia del síndrome metabólico. Cuando se aplica a una población urbana en los EE.UU., la IDF clasifican los adultos de 15 a 20 por ciento más con el síndrome metabólico que los criterios del ATP III [ 27 ]. El valor relativo de las diferentes definiciones del síndrome metabólico en cuanto al pronóstico y la gestión parece ser similar [ 28-30 ]. Como ejemplos: En un estudio de cohortes prospectivo de una muestra aleatoria de mujeres británicas (n = 3589) de 60 a 79 años, que estaban libres de la enfermedad cardíaca coronaria (CHD) al inicio del estudio, las tres definiciones de síndrome metabólico fueron ligeramente y de manera similar asociada con enfermedad coronaria riesgo [ 28 ]. Las razones de riesgo ajustadas por edad de la FID, la OMS y NCEP síndromes fueron 1,32 (95% CI 1,03-1,70), 1,45 (1,00 a 2,10) y 1,38 (1.00-1.93), respectivamente. De manera similar, cuando los datos de la población de Framingham se examinan utilizando ATPIII, IDF, y las definiciones EGIR del síndrome metabólico, las asociaciones más o menos equivalentes para el tipo 2 diabetes incidente (HR 3,5, IC del 95%: 2,2 a 5,6; 4,6, 2,7 a 7,7; 3,3, 2,1 a 5,1, respectivamente) y de ECV (1,8, 1,4 a 2,3, 1,7, 1,3 a 2,3, 2,1, 1,6 a 2,7, respectivamente) se observó [ 29 ]. Por lo tanto, la agrupación de factores de riesgo define un mayor riesgo de diabetes tipo 2 y las enfermedades cardiovasculares. La OMS, la definición ATP III e IDF incluyen la diabetes tipo 2 como rasgos del síndrome. Los expertos no están de acuerdo en que la diabetes tipo 2 debe ser parte de la definición, ya que la importancia de este síndrome es que se identifica a los pacientes con mayor riesgo para el desarrollo de la diabetes. La mayoría de los pacientes con diabetes tipo 2 tienen las características del síndrome metabólico, en el que se identifica a las personas en mayor riesgo de complicaciones macrovasculares, pero no las complicaciones microvasculares [ 31 ]. Tratamiento de los pacientes con diabetes tipo 2 deben seguir las pautas clínicas, ya sea o no que también cumplen los criterios para síndrome metabólico. (C
- El aumento de peso - aumento del peso corporal es un factor de riesgo importante para el síndrome metabólico. En NHANES III, el síndrome metabólico estaba presente en el 5 por ciento de las personas con peso normal, 22 por ciento de los que tenían sobrepeso y el 60 por ciento de los que eran obesos [ 45 ]. (Véase "Revisión y evaluación clínica de la obesidad en los adultos" .) En la cohorte de Framingham Heart Study, un aumento de peso de 2,25 kg o más de más de 16 años se asoció con un aumento de 21 a 45 por ciento en el riesgo de desarrollar el síndrome [ 46 ]. Una circunferencia de cintura grande solamente identifica hasta 46 por ciento de las personas que van a desarrollar el síndrome metabólico en los cinco años [ 47 ]. La prevalencia creciente de la obesidad entre los adultos en los Estados Unidos es probable que lleve a tasas aún más altas del síndrome metabólico en un futuro próximo [ 48 ], destacando la importancia de la prevención de la obesidad y mejorar los niveles de actividad física
- La prevalencia de diabetes es mayor en sujetos con obesidad de localización central.
- El impacto que tiene la obesidad como condicionante de resistencia a la insulina es mayor cuando el exceso de grasa se localiza en la porción central del cuerpo (principalmente grasa visceral).
- PREVALENCIA Y FACTORES DE RIESGO - La prevalencia del síndrome metabólico, definido por el 2001 los criterios ATP III, se evaluó en 8814 los adultos en Estados Unidos participando en la tercera Salud Encuesta Nacional de Examen de Nutrición (NHANES III de 1988 a 1994) [ 42 ]. La prevalencia global fue del 22 por ciento, con un aumento dependiente de la edad (6,7, 43,5, y 42,0 por ciento para las edades de 20 a 29, 60 a 69, y> 70 años, respectivamente) ( figura 1 ). Mexicano-americanos tuvieron la mayor prevalencia ajustada por edad (31,9 por ciento). Entre los afroamericanos y mexicoamericanos, la prevalencia fue mayor en las mujeres que en los hombres (57 y 26 por ciento más alto, respectivamente) ( figura 2 ). Los datos de NHANES 1999 a 2000 demuestran que la prevalencia ha ido en aumento, sobre todo en las mujeres [ 43 ]. El síndrome metabólico se está volviendo cada vez más común. Utilizando datos de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 1999 a 2002 de base de datos, el 34,5 por ciento de los participantes cumplieron con los criterios del ATP III para el síndrome metabólico en comparación con el 22 por ciento en el NHANES III (1988 a 1994) [ 26,42 ]. Además, el síndrome metabólico, definido por el 2005 revisado los criterios ATP III, se evaluó en 3323 los participantes del estudio Framingham Heart, edades de 22 a 81, que no tenían diabetes o enfermedad cardiovascular en un examen inicial a principios de 1990 [ 44 ]. Al inicio del estudio, la prevalencia del síndrome metabólico fue del 26,8 por ciento en los hombres y el 16,6 por ciento en las mujeres. Después de ocho años de seguimiento, hubo una ajustada por edad 56 por ciento de aumento en la prevalencia entre los varones y un 47 por ciento entre las mujeres
- El aumento de peso - aumento del peso corporal es un factor de riesgo importante para el síndrome metabólico. En NHANES III, el síndrome metabólico estaba presente en el 5 por ciento de las personas con peso normal, 22 por ciento de los que tenían sobrepeso y el 60 por ciento de los que eran obesos [ 45 ]. (Véase "Revisión y evaluación clínica de la obesidad en los adultos" .) En la cohorte de Framingham Heart Study, un aumento de peso de 2,25 kg o más de más de 16 años se asoció con un aumento de 21 a 45 por ciento en el riesgo de desarrollar el síndrome [ 46 ]. Una circunferencia de cintura grande solamente identifica hasta 46 por ciento de las personas que van a desarrollar el síndrome metabólico en los cinco años [ 47 ]. La prevalencia creciente de la obesidad entre los adultos en los Estados Unidos es probable que lleve a tasas aún más altas del síndrome metabólico en un futuro próximo [ 48 ], destacando la importancia de la prevención de la obesidad y mejorar los niveles de actividad física [ 49,50 ]. (Ver "La etiología y la historia natural de la obesidad" y "Riesgos para la salud asociados con la obesidad en los adultos" .) Otros factores - además de la edad, la raza y el peso, otros factores asociados con un mayor riesgo de síndrome metabólico en NHANES III incluyeron el estado posmenopáusico, el tabaquismo, los bajos ingresos familiares, la dieta alta en carbohidratos, sin consumo de alcohol y la inactividad física [ 45 ] . En el Estudio del Corazón de Framingham, el consumo de refrescos también se asoció con un mayor riesgo de desarrollar rasgos adversos metabólicos y el síndrome metabólico [ 51 ]. El uso de medicamentos antipsicóticos atípicos, especialmente clozapina , aumenta significativamente el riesgo para el síndrome metabólico [ 52 ]. Además, la aptitud cardiorrespiratoria pobres es un predictor independiente y fuerte de síndrome metabólico en hombres y mujeres [ 53 ]. (Ver "El ejercicio y la aptitud para la prevención de la enfermedad cardiovascular" .) Una historia familiar de síndrome metabólico aumenta el riesgo, y los factores genéticos pueden representar hasta un 50 por ciento de la variación en los niveles de los rasgos del síndrome metabólico en la descendencia [ 54-57 ]
- Se muestran las principales consecuencias clínicas d Posibles otros marcadores - El síndrome metabólico ha sido reconocido como un estado proinflamatorio, protrombótico, asociado con niveles elevados de la proteína C reactiva, interleucina 6 (IL), y el inhibidor del activador del plasminógeno (PAI) -1 [ 4,25,32 - 38 ]. Los marcadores inflamatorios y protrombóticos están asociados con un mayor riesgo para la posterior ECV y diabetes tipo 2 [ 34-37 ], aunque adipoquinas y marcadores inflamatorios explica sólo una pequeña parte de la asociación entre el síndrome metabólico y la mortalidad por enfermedad coronaria en un estudio [ 39 ]. Además, una asociación causal entre la elevación de la PCR y el síndrome metabólico no se demostró en un estudio de los patrones fenotipo asociado con el síndrome metabólico y los niveles de PCR [ 40 ]. El valor de medición o el tratamiento de los marcadores inflamatorios o función vascular en el ajuste del síndrome metabólico es desconocido. El uso de estos marcadores debe ser considerado para fines clínicos sólo en el contexto de la evaluación del riesgo de enfermedad cardiovascular y reducción. (Ver "La proteína C reactiva en la enfermedad cardiovascular" y "La detección de riesgo cardiovascular con la proteína C reactiva" .) AHA / CDC directrices hacen hincapié en que la PCR pruebas todavía pertenece a la categoría de facultativo, basada en el juicio clínico y no recomienda de forma rutinaria porque la magnitud de su poder predictivo independiente sigue siendo incierto [ 41 el síndrome metabólico.
- Se muestran las principales consecuencias clínicas d Posibles otros marcadores - El síndrome metabólico ha sido reconocido como un estado proinflamatorio, protrombótico, asociado con niveles elevados de la proteína C reactiva, interleucina 6 (IL), y el inhibidor del activador del plasminógeno (PAI) -1 [ 4,25,32 - 38 ]. Los marcadores inflamatorios y protrombóticos están asociados con un mayor riesgo para la posterior ECV y diabetes tipo 2 [ 34-37 ], aunque adipoquinas y marcadores inflamatorios explica sólo una pequeña parte de la asociación entre el síndrome metabólico y la mortalidad por enfermedad coronaria en un estudio [ 39 ]. Además, una asociación causal entre la elevación de la PCR y el síndrome metabólico no se demostró en un estudio de los patrones fenotipo asociado con el síndrome metabólico y los niveles de PCR [ 40 ]. El valor de medición o el tratamiento de los marcadores inflamatorios o función vascular en el ajuste del síndrome metabólico es desconocido. El uso de estos marcadores debe ser considerado para fines clínicos sólo en el contexto de la evaluación del riesgo de enfermedad cardiovascular y reducción. (Ver "La proteína C reactiva en la enfermedad cardiovascular" y "La detección de riesgo cardiovascular con la proteína C reactiva" .) AHA / CDC directrices hacen hincapié en que la PCR pruebas todavía pertenece a la categoría de facultativo, basada en el juicio clínico y no recomienda de forma rutinaria porque la magnitud de su poder predictivo independiente sigue siendo incierto [ 41 el síndrome metabólico.
- In some patients, there can be defects in the sensitivity of tissues to the action of insulin which can affect glucose homeostasis. Insulin sensitivity varies greatly within the general population and impaired sensitivity to insulin, ie insulin resistance, may lead to IGT and eventually to the development of tipo 2 diabetes. Insulin resistance is also an integral component in the Insulin Resistance Syndrome, in which hypertension, dyslipidaemia and other metabolic conditions form a cluster of risk factors for cardiovascular disease. En algunos pacientes, puede haber defectos en la sensibilidad de tejidos al movimiento de insulina que puede afectar homeostasis de glucosa. La sensibilidad de insulina varía enormemente dentro de la población general y la sensibilidad reducida para insulina, la resistencia de insulina de ie, podría resultar en IGT y al final al desarrollo de la diabetes de tipo 2. La resistencia de insulina es también un componente esencial en el síndrome de resistencia de insulina, en que la hipertensión, dyslipidaemia y las otras condiciones metabólicas constituyen un grupo de los factores de riesgo para la enfermedad cardiovascular.
- There is a feeling that the imprecision of the homeostasis model assessment (HOMA) limits its clinical application; however, the significant correlations of the HOMA estimates with independent measurements of insulin resistance support the theoretical background of the analysis. 1 Interestingly, a small study (n=63) by Lansang MC et al compared the euglycaemic clamp and the HOMA in patients with and without hypertension. It was concluded that the HOMA can be used reliably for measuring insulin resistance in hypertension. 2 References 1. Matthews DR. Diabetologia 1985; 28 :412–419. 2. Lansang MC, et al . Am J Hypertens 2001; 14: 51–53. Resistencia a la insulina: Indice HOMA La evaluación del modelo homeostático o Indice HOMA (homoeostasis model assessment (es un método utilizado para cuantificar la resistencia a la insulina y el porcentaje remanente de células β (beta). Fue descrito por primera vez bajo el por el Dr.Matthews y colaboradores en el año 1985. Modelo del Indice HOMA Los autores usaron datos de estudios fisiológicos para desarrollar ecuaciones matemáticas que describen la regulación de la glucosa como un circuito de retroalimentación. Luego se creó el software que resuelve las ecuaciones, por lo que la resistencia a la insulina y la cantidad de células β eficaces se puede estimar a partir de la glucosa en ayunas y los niveles de insulina basal . También publicaron una ecuación que brinda aproximadamente las mismas respuestas que el software haciéndolo de uso en la práctica diaria, aunque los autores recomiendan que los programas de ordenador se utilicen siempre que sea posible. Calculo del Indice HOMA El Indice HOMA fue transcripto como un modelo más general llamado HOMA-CIGMA. El otro es el Quantitative Insulin Sensitivity Check Index (QUICKI) . Las ecuaciones de resistencia a la insulina y porcentaje de células β funcionales según el índice HOMA varía según la unidad en que este expresada la Glicemia (La insulina en ambos casos va en mU / L): Si la Glicemia esta expresada en mmol / L las ecuaciones son: Si la Glicemia esta expresada en MG / dl las ecuaciones son: R.I: Resistencia a la insulina. F.C.β(%): Porcentaje de células beta funcionales Valores del Indice HOMA Básicamente y relativo a este articulo el valor que importa es 3. Si una persona tiene un índice Homa mayor a 3, existe una muy elevada posibilidad (> 90%) de tener resistencia a la insulina (“Posibilidad según Indice HOMA”).
- El Clamp euglucémico hiperinsulinémico se lleva a cabo a través de infundir insulina a una velocidad constante para lograr concentraciones de la hormona de aproximadamente 80-100 U/ml. La cantidad de glucosa que se requiere infundir para mantener normoglucemia es directamente proporcional a la sensibilidad a la insulina.
- This population-based study 1 assessed the prevalence rate of insulin resistance in subjects with impaired glucose tolerance (IGT), tipo 2 diabetes, dyslipidaemia, hyperuricaemia and hypertension. The study comprised an age- and sex-stratified random sample of the general population (n=888; aged 40-79 years) and insulin resistance was estimated by homeostasis model assessment (HOMA IR )* , which was preliminarily validated against a euglycaemic-hyperinsulinaemic clamp in 83 subjects. Insulin resistance had a frequency proportional (p<0.001) to the number of metabolic abnormalities clustering within the same individual. This was observed in both men and women, in younger and older subjects, and in normal-weight and overweight individuals. The prevalence of insulin resistance in subjects with the combination of glucose intolerance (IGT or tipo 2 diabetes), dyslipidaemia (hypercholesterolaemia and/or hypertriglyceridaemia and/or low HDL cholesterol), hyperuricaemia and hypertension (n=21) was 95.2%. In a further analysis of 1,326 patients with tipo 2 diabetes, Bonora E et al concluded that homeostasis model assessment-estimated insulin resistance (HOMA-IR) * is an independent predictor of cardiovascular disease (CVD) in tipo 2 diabetes. Therefore, the improvement of insulin resistance might have beneficial effects not only on glucose control but also on CVD in patients with tipo 2 diabetes. 2 * HOMA IR is a method of estimating insulin resistance using computer-aided modelling of fasting glucose and insulin concentrations. Reference 1. Bonora E et al . Diabetes 1998; 47 : 1643–1649. 2. Bonora E et al . Diabetes Care 2002; 25 : 1135–1141. Este study1 población basado en impuso rate de la resistencia de insulina a la incidencia en asignaturas con tolerancia de glucosa reducida (IGT), la diabetes de tipo 2, dyslipidaemia, la hyperuricaemia y la hipertensión. El estudio comprendía una muestra aleatoria estratificada por edad - y relaciones sexuales de la población general (n = 888; aged 40-79 años) y la resistencia de insulina fue calculada por * de valoración (HOMAIR) de modelo de homeostasis, que fue validado preliminarmente contra una abrazadera de euglycaemic - hyperinsulinaemic en 83 asignaturas. La resistencia de insulina tenía una frecuencia proporcional (< 0.001 de p) a la cantidad de las anormalidades metabólicas que se agrupaba dentro de la misma persona individual. Esto fue observado en ambos hombres y mujeres, en los temas más jovenes y más viejos, y en personas individuales normal - peso y con sobrepeso. La incidencia de la resistencia de insulina en asignaturas con la combinación de la intolerancia de glucosa (la diabetes de IGT o tipo 2), dyslipidaemia (hypercholesterolaemia y/o hypertriglyceridaemia y/o colesterol de HDL bajo), hyperuricaemia e hipertensión (n = 21) era 95.2 %. En un análisis adicional de 1,326 pacientes con tipo que 2 diabetes, E de Bonora et al llegaron a la conclusión de que ese modelo de homeostasis valoración - calcular * de resistencia (HOMA - IR) de insulina es un indicador independiente de enfermedad cardiovascular (CVD) en la diabetes de tipo 2. Por lo tanto, la mejora de la resistencia de insulina podría tener efectos beneficiosos no sólo en el control de glucosa sino también sobre CVD en pacientes con diabetes.2 de tipo 2 ZxjBULLET HOMAIR es un método de calcular la resistencia de insulina que usa modelado asistido por computadora de glucosa de ayuno e concentraciones de insulina. Referencia 1. Bonora E et al.. 1998 de diabetes; 47: 1643 - 1649. 2. Bonora E et al.. 2002 de cuidado de diabetes; 25: 1135 - 1141.
- Además de la diabetes tipo 2, la resistencia a la insulina es un factor patogénico en el desarrollo de un amplio espectro de condiciones clínicas. Estas incluyen hipertensión, aterosclerosis, dislipidemia, actividad fibrinolítica disminuida, intolerancia a la glucosa, acantosis nigricans, hiperuricemia, enfermedad de ovario poliquístico y obesidad.
- This study investigated the relationship of the homeostasis model assessment of insulin resistance (HOMA-IR) with risk of cardiovascular disease (CVD) in 2,569 subjects who were free of diabetes at baseline over the 8-year follow-up of the San Antonio Heart Study. Over the follow-up period, 187 subjects experienced and incident cardiovascular event (heart attack, stroke, heart surgery, angina, or CVD death). The risk of CVD event increased across quintiles of HOMA-IR after adjustment for age, sex and ethnicity (p<0.0001 for trend). Additional adjustment for LDL, triglyceride, HDL, systolic blood pressure, smoking, alcohol consumption, exercise and waist circumference (shown in slide) only modestly reduced the magnitude of these associations (p=0.0185 for trend). Therefore, there is a significant association between HOMA-IR and risk of CVD after adjustment for multiple covariates. Reference Hanley AJ et al. Diabetes Care 2002; 25 : 1177-1184. Este estudio investigó la relación de la valoración de modelo de homeostasis de resistencia de insulina (HOMA - IR) con el riesgo de enfermedad cardiovascular (CVD) en 2,569 asignaturas que estaban libre de la diabetes en el punto de partida sobre la continuación 8-year del estudio de corazón de San Antonio. Más del período de continuación, 187 asignaturas experimentadas e incidente cardiovascular acontecimiento (ataque cardíaco, aplopejía, la cirugía de corazón, la angina de pecho, o la muerte de CVD). El riesgo del evento de CVD increased al otro lado de quintiles de HOMA - IR después del ajuste para la edad, relaciones sexuales e identidad étnica (< 0.0001 de p para la tendencia). El ajuste adicional para la LDL, triglyceride, el HDL la presión sanguínea sistólica, el fumar, el consumo de alcohol, el ejercicio y la circunferencia de cintura (indicada en la caída) solamente redujo la magnitud de estas asociaciones (= 0.0185 de p para la tendencia) recatadamente. Por lo tanto, hay una asociación importante entre HOMA - IR y el riesgo de CVD después del ajuste para covariates múltiples. Referencia Hanley AJ et al.. 2002 de cuidado de diabetes; 25: 1177-1184.
- Haffner SM et al 1 examined the incidence of tipo 2 diabetes by insulin resistance and insulin secretion. This 7-year follow-up of the San Antonio Heart Study 2 used the homeostatic model of insulin resistance (HOMA IR) as a measure of insulin resistance and I 30-0 / G 30-0 as a measure of insulin secretion (early secretory response to a glucose load). The formula for the HOMA IR model follows: HOMA IR = fasting insulin (μU/ml) X fasting glucose (mmol/l) 22.5 Categorisation of insulin resistance was based on a HOMA IR above and below the median for the overall non-diabetic population at baseline. Insulin secretion was based on a I 30-0 / G 30-0 above and below the median for the non-diabetic population . 1 Reference 1. Haffner SM et al . Circulation 2000; 101 : 975-980. 2. Haffner SM et al . Diabetes 1995; 44 : 1386-1391.
- The consequences of insulin resistance at the tissue level include decreased insulin-dependent glucose uptake into adipose tissue and muscle. Combined with excessive insulin-sensitive glucose production by the liver, this leads to hyperglycemia, which in turn causes a compensatory increase in insulin secretion. In addition, excessive breakdown of triglycerides in the adipose tissue leads to increased circulating free fatty acids. This is particularly important since, not only do free fatty acids compete for glucose during metabolism, but there is also increasing evidence that elevated free fatty acids are associated with loss of pancreatic -cell function. Las consecuencias de la resistencia de insulina en el nivel de tejido incluyen consumo de glucosa - de insulina dependent reducido en tejido de adipose y músculo. Combinado con insulina excesiva - la producción de glucosa sensible por el hígado, esto resulta en hyperglycemia, que causa un aumento compensatorio en la secreción de insulina por turno. Además el análisis excesivo de triglycerides en el tejido de adipose resulta en ácidos grasos gratis circulantes increased. Esto es particularmente importante desde entonces, no sólo los ácidos grasos gratis compiten para glucosa durante el metabolismo, pero también hay pruebas crecientes de que los ácidos grasos gratis elevados son relacionados con la pérdida de b pancreático - la función de célula.
- Together with insulin resistance, beta-cell dysfunction is one of the two major defects involved in development of tipo 2 diabetes. In the insulin resistant state, the pancreas is able to initially compensate for insulin resistance via the increased production of insulin. With time, however, the beta-cells fail to maintain the high rate of insulin secretion leading to the development of IGT and then frank diabetes. Con la resistencia de insulina, dysfunction de beta - celda es uno de los dos defectos muy importantes involucrados en el desarrollo de la diabetes de tipo 2. En el insulina estado contrario, el pancreas puede compensar la resistencia de insulina inicialmente vía la producción increased de insulina. Con el tiempo, sin embargo, las beta - celdas dejan de mantener el rate alto de la secreción de insulina que resulta en el desarrollo de IGT y luego la diabetes franca.
- The pathogenesis of type 2 diabetes is complex and arises from a combination of both insulin resistance and -cell dysfunction. Loss of -cell dysfunction arises from a complex interaction of a number of factors - apart from a genetic predisposition, the progressive decline in -cell function is driven at least in part by glucotoxicity and lipotoxcity which in turn are driven by insulin resistance. La patogénesis de la diabetes de type 2 es complicada y surge de una combinación de ambos la resistencia de insulina y (- dysfunction de celda. La pérdida de (- dysfunction de celda surge de una interacción complicada de varios factores - aparte de una predisposición genética, la disminución progresiva en función de b - celda es mandada por lo menos en parte por glucotoxicity y lipotoxcity que son impulsados por la resistencia de insulina por turno.
- In the UKPDS, long-term increases in fasting plasma glucose were accompanied by progressive -cell dysfunction. Mean -cell function was already less than 50% at diagnosis, 1 and none of the therapies used in the study (sulfonylureas, metformin and insulin) were able to prevent or delay the progressive deterioration of -cell function. 2 On average, -cell function declines by 1% per year with normal ageing, compared with 4% per year in diabetes. 1. Holman RR. Diabetes Res Clin Pract 1998 ; 40 (Suppl):S21–S25. 2. UK Prospective Diabetes Study Group. UKPDS 16. Diabetes 1995; 44 :1249–1258. En el UKPDS los aumentos a largo plazo en glucosa de plasma de ayuno fueron acompañados por progresista (- dysfunction de celda. Malo (- la función de célula ya no estaba por menos de 50 % en la diagnosis, 1 y ninguno de las terapias usadas en el estudio del que (sulfonylureas, metformin e insulina) estaba capaz prevenir o retrasar el deterioro progresivo (- function.2 de célula por término medio (- la función de célula disminuye por 1 % por año con el envejecimiento normal, comparado con 4 % por año en la diabetes. 1. FC de Holman. Clin Pract 1998 de resolución de diabetes; 40 (Suppl):S21 - S25. 2. Grupo de estudio de diabetes futuro del R.U.. UKPDS 16. 1995 de diabetes; 44: 1249 - 1258
- The consequences of insulin resistance at the tissue level include decreased insulin-dependent glucose uptake into adipose tissue and muscle. Combined with excessive insulin-sensitive glucose production by the liver, this leads to hyperglycemia, which in turn causes a compensatory increase in insulin secretion. In addition, excessive breakdown of triglycerides in the adipose tissue leads to increased circulating free fatty acids. This is particularly important since, not only do free fatty acids compete for glucose during metabolism, but there is also increasing evidence that elevated free fatty acids are associated with loss of pancreatic -cell function. Las consecuencias de la resistencia de insulina en el nivel de tejido incluyen consumo de glucosa insulina -dependent reducido en tejido de adipose y músculo. Combinado con la producción de glucosa insulina - sensible excesiva por el hígado, esto resulta en hyperglycemia, que causa un aumento compensatorio en la secreción de insulina por turno. Además el análisis excesivo de triglycerides en el tejido de adipose resulta en ácidos grasos gratis circulantes increased. Esto es particularmente importante desde entonces, no solamente los ácidos grasos gratis compiten para glucosa durante el metabolismo, pero allí también incrementar pruebas de las que los ácidos grasos gratis elevados son asociados con la pérdida es pancreático (- la función de célula.
- UKPDS showed that as type 2 diabetes progresses, monotherapy with traditional agents fails to maintain glycemic control. Newly diagnosed patients with type 2 diabetes were randomly assigned to either intensive management with a sulfonylurea (chlorpropamide, glibenclamide) or with insulin, or to conventional management with diet. Over 10 years, median HbA 1c was 7.0% (6.2–8.2%) in the intensive group compared with 7.9% (6.9–8.8) in the conventional group. The increasing failure of monotherapy with sulfonylureas, metformin or insulin over the first 9 years following diagnosis of type 2 diabetes was consistent with the progressive decline of -cell function. UK Prospective Diabetes Study Group (UKPDS 33). Lancet 1998; 352 :837–853. UKPDS mostraba que cuando la diabetes de type 2 avanza, monotherapy con agentes tradicionales deja de mantener actualizado el control de glycemic. Pacientes recién diagnosticados con la diabetes de type 2 fueron asignados al azar a cualquier dirección intensiva con un sulfonylurea (chlorpropamide, glibenclamide) o con insulina, o a la dirección convencional con dieta. Durante 10 años, HbA1c de mediana estaba 7.0 % (6.2 - 8.2 %) en el grupo intensivo comparado con 7.9 % (6.9 - 8.8) en el grupo convencional. El fracaso creciente de monotherapy con sulfonylureas, metformin o insulina durante los primeros 9 años following la diagnosis de la diabetes de type 2 era compatible con la disminución progresiva de la función de b - celda. Grupo de estudio de diabetes futuro del R.U. (33 de UKPDS). 1998 de lanceta; 352: 837 - 853. UKPDS mostraba que cuando la diabetes de type 2 avanza, monotherapy con agentes tradicionales deja de mantener actualizado el control de glycemic. Pacientes recién diagnosticados con la diabetes de type 2 fueron asignados al azar a cualquier dirección intensiva con un sulfonylurea (chlorpropamide, glibenclamide) o con insulina, o a la dirección convencional con dieta. Durante 10 años, HbA1c de mediana estaba 7.0 % (6.2 - 8.2 %) en el grupo intensivo comparado con 7.9 % (6.9 - 8.8) en el grupo convencional. El fracaso creciente de monotherapy con sulfonylureas, metformin o insulina durante los primeros 9 años following la diagnosis de la diabetes de type 2 era compatible con la disminución progresiva de la función de b - celda. Grupo de estudio de diabetes futuro del R.U. (33 de UKPDS). 1998 de lanceta; 352: 837 - 853.
- There is a temporal relationship between insulin resistance, insulin secretion and the development of diabetes. In the early stages, as insulin resistance rises, there is a compensatory increase in insulin secretion and the individual remains normoglycemic. In the long term, as the -cells begin to fail, insulin secretion falls, abnormal glucose tolerance and hyperglycemia become apparent and frank type 2 diabetes develops. International Diabetes Center (IDC), Minneapolis, Minnesota.
- La identificación de pacientes con riesgo metabólico alto - Los proveedores de salud deben evaluar a los individuos de riesgo metabólico en las visitas clínicas de rutina. Las guías de la Sociedad endocrinos clínicos sugieren que la evaluación a intervalos de tres años en personas con uno o más factores de riesgo [ 59 ]. La evaluación debe incluir la medición de la presión arterial, la circunferencia de cintura, el perfil lipídico en ayunas y la glucosa en ayunas. En los pacientes identificados como portadores del síndrome metabólico ( tabla 1 ), la intervención de estilo de vida agresivo (reducción de peso, la actividad física) está garantizado para reducir los riesgos de la diabetes tipo 2 y enfermedades cardiovasculares. La evaluación de riesgo a 10 años para la enfermedad cardiovascular, utilizando un algoritmo de evaluación de riesgos, tales como la Escala de riesgo Framingham y SCORE, es útil en la selección de los individuos de una intervención médica para reducir la presión arterial y el colesterol. (Ver "La estimación del riesgo cardiovascular en un paciente sin enfermedad cardiovascular conocida", sección en "modelos multivariados de riesgo" y "estimación del riesgo cardiovascular en un paciente sin enfermedad cardiovascular conocida", sección "Uso clínico de evaluación del riesgo" . ) El riesgo de la diabetes tipo 2 - Estudios prospectivos observacionales demuestran una fuerte asociación entre el síndrome metabólico y el riesgo de desarrollo posterior de diabetes tipo 2 [ 60-64 ]. En un meta-análisis de 16 estudios de cohorte multiétnica, el riesgo relativo de desarrollar diabetes varió 3,53 a 5,17, dependiendo de la definición del síndrome metabólico y de la población estudiada [ 65 ]. A modo de ejemplo, en un análisis de 890 pacientes no diabéticos indios Pima, 144 desarrollaron diabetes a lo largo de cuatro años de seguimiento [ 60 ]. El síndrome metabólico aumenta el riesgo relativo (RR) para la incidencia de diabetes en 2,1 veces con la definición ATP III y de 3,6 veces, utilizando la definición de la OMS. Esta diferencia pone de relieve la importancia de la resistencia a la insulina (una característica requerida de la definición de la OMS) en la patogénesis de la diabetes tipo 2. En varias cohortes, el riesgo de diabetes aumentó al aumentar el número de componentes del síndrome metabólico [ 44,58,62 ]. Mientras que el síndrome metabólico predice un mayor riesgo para la diabetes, no está claro si esto se añade información adicional importante [ 65,66 ]. En un estudio prospectivo de cohorte de 5842 adultos de Australia, el síndrome metabólico (definido por la OMS, el ATP III, EGIR o IDF) no fue superior a la glucosa plasmática en ayunas o un modelo de predicción de la diabetes publicado (incluyendo la edad, el género, el origen étnico, la glucosa en ayunas en plasma, presión arterial sistólica, colesterol HDL, índice de masa corporal e historia familiar) en la identificación de las personas que desarrollaron diabetes [ 67 ]. (Ver "Una mirada crítica al síndrome metabólico" a continuación.
- A number of factors, both genetic and environmental, influence the development of insulin resistance and its associated cardiovascular risk factors. In particular, visceral obesity is a strong risk factor for insulin resistance and contributes significantly to hyperglycemia/impaired glucose tolerance, dyslipidemia and hypertension. Other risk factors associated with insulin resistance and visceral obesity include elevated levels of plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1; an inhibitor of fibrinolysis), endothelial dysfunction, microalbuminuria, and increased levels of C-reactive protein (CRP; a marker of systemic inflammation). Together, the cluster of cardiovascular risk factors that comprise the Metabolic Syndrome significantly increase the risk of atherosclerosis. McFarlane S, et al. J Clin Endocrinol Metab . 2001; 86 :713–718. Varios factores, tanto genético como ambiental, influyen en el desarrollo de la resistencia de insulina y su factores de riesgo cardiovasculares asociados. En particular la obesidad visceral es un factor de riesgo poderoso para la resistencia de insulina y colabora en hyperglycemia / la tolerancia de glucosa reducida, la dyslipidemia y la hipertensión significativamente. Los otros factores de riesgo relacionados con la resistencia de insulina y la obesidad visceral incluyen niveles elevados de activador inhibidor - 1 de plasminógeno (PAI - 1; un inhibidor de fibrinolysis), dysfunction de endothelial, microalbuminuria, y niveles increased de proteina C - reactiva (CRP; un señalador de la inflamación sistémica). Juntos, el grupo de los factores de riesgo cardiovasculares que comprenden el síndrome metabólico significativamente incrementa el riesgo de la aterosclerosis. S de McFarlane, et al.. J Clin Endocrinol Metab. 2001; 86: 713 - 718.
- Not only is insulin resistance associated with type 2 diabetes, it is also linked to a cluster of metabolic abnormalities collectively known as the Insulin Resistance Syndrome that are associated with an increased risk of cardiovascular disease (CVD) . This cluster can be further sub-divided into “traditional” and “non-traditional” or “emerging” risk factors: traditional: hyperglycemia, hyperinsulinemia, hypertriglyceridemia, hypertension and dyslipidemia. Also microalbuminuria which is a marker for the presence of atherosclerosis is associated non-traditional/emerging: plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1), matrix metalloprotease-9 (MMP-9) and markers of inflammation such as C-reactive protein (CRP). WHR: waist:hip ratio FFA: free fatty acids TNF tumor necrosis factor TG: triglycerides LDL: low density lipoprotein HDL: high density lipoprotein PAI-1: plasminogen activator inhibitor-1 tPA: t issue plasminogen activator AGEs: advanced glycation endproducts Ross R. N Engl J Med 1999; 340 :115–126. Festa A, et al . Circulation 2000; 102 :42–47.
- Endothelial dysfunction correlates with insulin resistance. This study characterized the relation between insulin resistance and endothelial dysfunction in type 2 diabetes patients, hypertensive individuals and control subjects. Significant correlations were found in all groups between insulin sensitivity (measured using the euglycemic hyperinsulinemic clamp) and changes in forearm blood flow in response to L-NMMA – a measure of endothelium-dependent vascular reactivity ( P < 0.05). Cleland SJ, et al. Hypertens 2000; 35 :507–511.