Diagnóstico, clasificación y tratamiento de las quemaduras en pediatría

1. URGENCIAS
M G . J O S É L U I S E C H AV E Z B E C E R R A
PEDIÁTRICAS
D I P L O M A D O

2. ORDEN DEL DÍA – QUEMADURAS
1. Quemaduras térmicas moderadas y graves en niños: Manejo de emergencias
2. Lesiones eléctricas y caídas de rayos: Evaluación y gestión

3. Quemaduras térmicas
moderadas y graves en
niños: Manejo de
emergencias

4. FISIOPATOLOGÍA
Lesión local + respuesta sistémica + cambios metabólicos
=
Determina la gravedad de la lesión

5. FISIOPATOLOGÍA
1. Herida por quemadura:
Energía térmica > desnaturaliza y coagula proteínas > destrucción irreversible del tejido
Alrededor de la zona coagulada se aumenta el riesgo de disminución de perfusión y se
puede recuperar si se restaura la misma.
Intensidad y duración determinan la profundidad de la herida.
Los niños más pequeños sufren heridas más pequeñas

6. FISIOPATOLOGÍA
Quemadura
Liberación de mediadores
vasoactivos (citoquinas y
prostaglandinas)
Permeabilidad
capilar
Extravasació
n de líquido
- Niños pequeños ≥ 15% SCQ
- Niños mayores y adolescentes ≥ 20% SCQ
- ≥ 40% SCQ depresión miocárdica + fuga capilar sistémica = shock x quemadura (hipotensión)
y edema
2. Respuesta sistémica

7. FISIOPATOLOGÍA
3. Respuesta metabólica
- Aumento del catabolismo = aumento de catecolaminas, glucagón y cortisol.
- Aumento del gasto de energía y proteólisis.
- Disminución (hasta por varias semanas) de la hormona del crecimiento.

9. CLASIFICACIÓN Y DERIVACIÓN DE
ATENCIÓN
Graves
• Unidad de quemados
Moderadas
• Hospitalización II o III nivel
Leves
• Ambulatorio

10. EVALUACIÓN DEL TAMAÑO DE LA
QUEMADURA
• Lund-Browder: es el método más preciso para estimar el SCQ tanto para adultos como
para niños.

11. EVALUACIÓN DEL TAMAÑO DE LA
QUEMADURA
• Regla de los 9:
La cabeza representa el 9 por ciento SCQ
Cada brazo representa el 9 por ciento de SCQ
Cada pierna representa el 18 por ciento de SCQ
El tronco anterior y posterior representan cada uno el 18 por ciento SCQ

12. EVALUACIÓN DEL TAMAÑO DE LA
QUEMADURA
• Método de la palma: Usando la mano del paciente
Superficie palmar sin dedos = 0,5% SCQ
Superficie palmar con dedos = 1% SCQ

13. ATENCIÓN PREHOSPITALARIA
SVB
• Administración de O2 (diferentes FIO2)
Transport
e
• Evitar intervenciones que retrasen el traslado
Empeora
miento
• Retirar ropa, irrigación inmediata
Calor
• Cubrir con sábana o manta limpia
analgesia • Opioides (fentanilo 1-2 µg/kg/dosis)
Quemaduras pequeñas/moderadas: El enfriamiento inmediatamente (al menos por 20
minutos) después de la lesión limita el área de la lesión y mejora la cicatrización de la herida.

14. EVALUACIÓN
• No es diferente a otra situación que comprometa la vida del menor: Vía aérea y
circulación (hemodinamia).
• Los niños con lesiones graves deben recibir reanimación con fluidoterapia

16. PARACLÍNICOS
Hemograma
Electrolitos,
BUN y CRE
Gases
arteriales /
venosos
Creatina
quinasa, PO
Rx columna
vertebral, TAC
cráneo
Rx tórax
Para garantizar
hemoglobina
(perfusión)
Función renal
y cambios
metabólicos
Evaluación de
intoxicación
por Monóxido
de carbono y
cianuro
Rabdomiólisis
Algunas
lesiones
(lesión por
onda
expansiva)
Al principio
pueden ser
normales

17. GESTIÓN DE LA ATENCIÓN
• Manejo rápido y agresivo
• Pacientes con quemaduras relacionadas con incendios deben recibir O2 suplementario
• IOT en pacientes con signos de lesión de las vías respiratorias (anticiparse a la vía
aérea difícil, IOT secuencia rápida. Acceso venoso en un área donde no hayan
quemaduras, el uso de la sonda Foley debe ser evaluado, evaluar la inmunización del
tétano)

18. ADMINISTRACIÓN DE LÍQUIDOS
(PARKLAND)
• Parkland (modificado): 4ml X kg X SCQ + necesidades
basales. El 50% en las primeras 8h y el otro 50% en las
siguientes 16h. Lactato de Ringer.
Mantener tasa urinaria 1-2 ml/Kg/h (<30kg) y 0,5 –
1ml/Kg/h (>30kg)

19. ADMINISTRACIÓN DE LÍQUIDOS
• Para niños <20 kg, se sugiere que los líquidos de mantenimiento contengan dextrosa
al 5% para prevenir la hipoglucemia.
• La acidosis metabólica puede ser un marcador de reanimación inadecuada con
líquidos, pero también ocurre con la exposición al monóxido de carbono o al cianuro.
• Pérdida de volumen por lesiones ocultas
• Shock neurogénico como resultado de una lesión de la médula espinal
• Depresión miocárdica o disminución del tono vascular por toxinas inhaladas o
ingeridas

20. MANEJO INICIAL DE LAS HERIDAS
• Inicialmente limpiarse con agua y jabón
• No usar desinfectantes (evitan la cicatrización)
• Quitar ropa y desechos adheridos a las heridas
• Profilaxis antitetánica
• Desbridar disminuye el riesgo de infección

21. VENDAJE DE LAS HERIDAS
• Si se trasladará el paciente a unidad de quemados, en urgencias deberán vendarse las
heridas con apósitos secos (para que sean fácilmente evaluadas).
• Mantener ambiente húmedo para la herida, mejorará la cicatrización.
• El apósito proporciona barrera de protección.
• Evaluar la frecuencia de las curaciones.

22. INDICACIONES DE INGRESO A UNIDAD DE
QUEMADOS (AMERICAN BURN
ASSOCIATION )
• Quemaduras de espesor parcial o moderadas (segundo grado) >10 % SCQ
• Cualquier quemadura significativa en la cara, manos, pies, genitales, perineo o articulaciones principales
• Quemaduras de espesor total (tercer grado)
• Quemaduras eléctricas, incluidas las lesiones por rayos
• Quemaduras químicas
• Lesión por inhalación
• Quemaduras en niños con condiciones preexistentes que podrían complicar el manejo, prolongar la
recuperación o afectar la mortalidad
• Cualquier niño con quemaduras y lesiones traumáticas (p. ej., fracturas) en las que la lesión por quemadura
presenta el mayor riesgo de morbilidad o mortalidad
• Niños que requieren factores sociales, emocionales o de rehabilitación
• Niños quemados en hospitales sin personal calificado y equipo para el cuidado de niños

23. PRONÓSTICO
• SCQ <60%  supervivencia del 90%
• Quemaduras mas extensas y graves  Supervivencia del 50%
Con la connotación de que el manejo debe ser oportuno y agresivo

24. Lesiones eléctricas y
caídas de rayos:
Evaluación y gestión

25. EPIDEMIOLOGÍA
3000 ingresos anuales en
EEUU
40% lesiones graves son
fatales
las lesiones eléctricas
accidentales son dos veces
más comunes en los
hombres que en las
mujeres.

26. EPIDEMIOLOGÍA
• La incidencia aumenta entre los niños menores de seis años, a
menudo debido al contacto con cables o enchufes eléctricos.
Bajo voltaje
• Los niños mayores y los adultos generalmente sufren lesiones por
alto voltaje debido a exposiciones ocupacionales y líneas
eléctricas mientras trepan árboles o postes de servicios públicos.
Alto voltaje
• Responsables de un promedio de 300 lesiones y hasta 100
muertes por año en los Estados Unidos
Rayos

27. LESIÓN Y CARACTERÍSTICAS
CLÍNICAS POR SISTEMA DE ÓRGANOS
1. Cardiaco:
Arritmias (15% de los casos): Asistolia y FV. nLa mayoría de estos son benignos, como
taquicardia sinusal, fibrilación auricular y complejos ventriculares prematuros, y ocurren
dentro de las primeras horas después de la exposición. Exacerbación de otras arritmias.
Trastornos de la conducción
Daño miocárdico

28. FISIOLOGÍA
¿Por qué cuando tomamos la fuente eléctrica con
la mano, no la podemos soltar?
Contracción muscular  tetania  los músculos flexores son más
que los extensores

29. FISIOLOGÍA
• Ataque directo
• Golpe de contacto
• Destellos laterales o salpicaduras
• Golpe en el suelo
• Trauma secundario por onda de choque: T° 5 veces + que el sol  honda de choque
de hasta 20 atm  efecto explosivo  traumatismo mecánico secundario.

30. EXAMEN FÍSICO
• Arritmias
• Trastornos de la conducción
• Daño miocardio
Cardiaco
• Paro respiratorio
• Lesión de nervio periférico
• Afectación del Glasgow
neurológico
• Quemaduras
• ‘’Quemaduras por besos’’
• Quemaduras orales
• Quemaduras por llama
Piel
• Lesiones en huesos y tejidos cercanos
• Sx compartimental y rabdomiólisis
• Tx secundario
• Daño renal
Musculoesquelético y renal
• Ruptura de membrana timpánica
Oídos
• Trombosis arterial retardada, así como formación y ruptura de aneurismas después de una lesión eléctrica
• Isquemia mesentérica (afectación de órganos abdominales)
Vascular

31. LESIÓN Y CARACTERÍSTICAS
CLÍNICAS POR SISTEMA DE ÓRGANOS
2. Musculoesquelético y renal
• Lesiones en huesos y tejidos cercanos:
• Síndrome compartimental y rabdomiólisis
• Daño renal agudo
• Traumatismo secundario

32. CONSIDERACIONES
PREHOSPITALARIAS
• Evaluar la seguridad del area
• Evitar realizar la atención cerca de un árbol
• Es seguro estar dentro de un carro

33. EVALUACIÓN INICIAL Y GESTIÓN DE
LA ATENCIÓN
• los pacientes sin signos de vida son tratados primero, ya que se puede suponer que
los pacientes que muestran actividad cardíaca y respiratoria tienen cierto grado de
estabilidad.
• No detenga la reanimación basada en pupilas fijas, dilatadas o asimétricas en víctimas
de rayos, ya que la función de la pupila puede verse afectada debido a una disfunción
autonómica en lugar de una lesión cerebral.
• Las arritmias se tratan según soporte vital avanzado

34. EVALUACIÓN GENERAL
• Evaluar rápidamente las vías respiratorias, el estado cardiopulmonar y los pulsos.
• Evaluar la coexistencia de inhalación de humo o quemaduras en las vías respiratorias.
• En pacientes con lesiones eléctricas importantes o un estado mental alterado, se debe
inmovilizar la columna cervical según corresponda, dado el riesgo de traumatismo
secundario.
• En un paciente con hipotensión, se debe hemorragia torácica o intraabdominal
secundaria a un traumatismo cerrado

35. EXAMEN FÍSICO
Examen
neurológico
Lesiones de
piel
Examinar
huesos
Membranas
timpánicas
Examen
ocular

36. Se debe monitorizar al
paciente de forma constante
para detectar a tiempo una
arritmia cardíaca.

37. Parkland y fórmulas similares
utilizadas para la reanimación con
líquidos después de quemaduras
térmicas no deben usarse en víctimas
de lesiones eléctricas.

38. Se han producido algunas arritmias
ventriculares hasta 12 horas
después de la exposición, aunque
es poco probable que ocurran si el
electrocardiograma (ECG) inicial es
completamente normal

39. Los cambios en el ECG son medidas
deficientes de la lesión miocárdica.
Algunos expertos creen que la
concentración de troponina y la
ecocardiografía pueden detectar lesiones
miocárdicas después de la exposición
eléctrica.

40. PROFILAXIS Y CONTROL
GASTROINTESTINAL
• Terapia profiláctica (p. ej., inhibidor de la bomba de protones) para prevenir la
formación de úlceras por estrés.
• El íleo persistente, el dolor o la hipersensibilidad abdominales deben incitar a una
consulta quirúrgica y a imágenes abdominales debido a la preocupación por una
lesión de órganos abdominales o una isquemia mesentérica

41. ATENCIÓN DE SEGUIMIENTO
• Médico de atención primaria u otorrinolaringólogo para el examen otológico y las
pruebas audiométricas, que pueden revelar lesiones susceptibles de reparación tardía.
• Oftalmólogo para la evaluación de la formación tardía de cataratas, que generalmente
se desarrolla días, semanas o incluso meses después de la lesión.
• Cardiólogo para evaluar arritmias o cambios significativos en el miocardio y
conducción del mismo.