El documento proporciona lineamientos para escribir reportes de ecografía. Estos incluyen escribir el reporte de manera clara, concisa y objetiva; describir los hallazgos de cada órgano y cualquier lesión; e incluir los detalles del paciente, técnica ecográfica, descripción e interpretación de hallazgos y una conclusión. Los reportes deben dirigirse a la pregunta clínica original y ser conclusivos o dar explicaciones si no es posible llegar a un diagnóstico.

1. REPORTE ESCRITO EN
ECOGRAFÍA
Dr. Kenet Alexander Moraga García.
Médico Especialista en Radiología
Managua, Domingo 24 de Septiembre de
2023

2. 1. Reporte escrito
a) Definición
b) Contenido
c) Descripción de hallazgos.
d) Conclusión
2. Ejemplos
CONTENIDO

3. REPORTE DE ULTRASONIDO
• Documento médico legal.
• Medio de comunicación primario entre el radiólogo o ecografista, el médico que
refiere y el paciente.
• Constituye una opinión clínica de la interpretación de imágenes por un especialista.
• Debe ser correcto, claro, conciso y lógico.
Objetivo:
 Responder la pregunta clínica original y dar información (manejo del paciente).

4. EVALUACIÓN DE LA IMAGEN
• Antes del examen
 ¿Cuál es la pregunta clínica?
• Durante el examen
 Observaciones específicas
• Después del examen
 Evaluación
 Conclusiones
 Diagnóstico

5. LINEAMIENTOS BÁSICOS PARA ESCRIBIR UN REPORTE
• Debe ser escrito y emitido por el radiólogo o ultrasonografista que realiza el
examen.
• Parte integral de todo el estudio.
• Debe ser escrito tan pronto como se termine la exploración ecográfica.
• El médico es completamente responsable por la objetividad y el contenido.
• El médico debe estar en conocimiento de sus limitaciones y buscar una
segunda opinión en caso de ser necesario.

6. LINEAMIENTOS BÁSICOS PARA ESCRIBIR UN REPORTE
• Idealmente impreso.
• Se debe asegurar que lleva la fecha correcta, firmado con el nombre y el cargo de
quien reporta.
• Si es posible comparar con ultrasonidos previos archivados en su historial clínico o
expediente:
• Ayuda a mantener la consistencia de los reportes.
• Permite realizar investigación y auditoría.

8. ESTILO DEL REPORTE
• Claro y conciso.
• Usar tiempo en presente.
• De fácil entendimiento utilizando la terminología y el léxico ecográfico
estandarizado.
• Solo utilizar abreviaciones que estén permitidas y estandarizadas (mm, ml, CC, CA,
LF, SG, etc).

9. ESTILO DEL REPORTE
• Cualquier acción o recomendación debe ser claramente reportada.
• Debe incluir conclusión.
• En lo posible el reporte debe ser conclusivo e indicar cuando los hallazgos son
consistentes con un diagnóstico especifico.
 Cuando esto no es posible, se deben dar explicaciones mas extensas.

10. CONTENIDO DEL REPORTE
I. Datos del paciente, datos clínicos e impresión diagnóstica
II. Detalles técnicos y técnica ecográfica
III. Descripción e interpretación de los hallazgos
IV. Conclusión

11. DETALLES CLÍNICOS
I. Información del paciente:
• Nombres y apellidos
• Edad
• Fecha del reporte
• Indicación del estudio
• Impresión diagnóstica del médico que envía el estudio.
• Si es necesario, en caso de ultrasonido pélvico u obstétrico, incluir:
FUM, duración del ciclo menstrual, métodos anticonceptivos.
Menopausia, terapias de reemplazo hormonal.

12. DETALLES TÉCNICOS
II. Técnica ecográfica:
• Tipo de ultrasonido
• Tipo de abordaje del estudio: transvaginal, transrectal, transabdominal.
• Tipo de ecógrafo utilizado (modelo, especificaciones).
• Tipo de transductor (frecuencia , unifrecuencial, multifrecuencial).
• Cualquier limitación: hábito corporal, interposición de gas intestinal o asas
intestinales, falta de ayuno.

13. DESCRIPCIÓN DE LOS HALLAZGOS
III. Interpretación de los hallazgos:
Órgano/Estructura:
Tamaño (normal, aumentado, disminuido).
Forma
Contornos
Ecogenicidad (homogéneo, heterogéneo).
Presencia de lesiones focales o difusas
Vascularidad al Doppler color (normal, aumentada, disminuida).

14. DESCRIPCIÓN DE LOS HALLAZGOS

15. DESCRIPCIÓN DE LOS HALLAZGOS
Lesiones:
 Ecogenicidad (anecoica, hipoecoica, ecogénica, hiperecoica)
 Forma (redondeada, ovalada, irregular)
 Contornos (circunscritos, bien definidos, mal definidos)
 Contenido de imágenes quísticas (ecos, septos)
 Artefactos acústicos posteriores (sombra acústica, refuerzo acústico)
 Vascularidad al Doppler color (normal, aumentada, disminuida).
 Localización
 Tamaño y volumen estimado
¡SIEMPRE SE DESCRIBE PRIMERO LO QUE ESTÁ PRESENTE Y POR ÚLTIMO LO QUE NO FUE
EVIDENCIADO!

16. DESCRIPCIÓN DE LOS HALLAZGOS
QUISTE SIMPLE CÁLCULO
Ecogenicidad Anecoico Hiperecoico
Forma Redondeado/Ovalado Ovalado
Contornos Circunscritos Circunscritos
Paredes Finas ---------
Contenido Sin ecos ni septos ---------
Artefacto acústico posterior Refuerzo acústico posterior Sombra acústica posterior
Vascularidad Sin vascularidad al Doppler color Artefacto de centelleo posterior
Localización ----------- Móvil a los cambios de posición

18. DESCRIPCIÓN DE LOS HALLAZGOS
Tamaño:
Siempre se debe reportar el tamaño en el orden establecido según la nomenclatura
ecográfica:
Longitud (L) x Diámetro Anteroposterior (AP) x Diámetro Transverso (T) expresado en mm
Volumen:
Generalmente es calculado por el equipo de forma semiautomática. Sin embargo, si el
equipo no cuenta con esta opción se debe calcular manualmente
(L x AP x T) expresado en cm * 0,523

20. CONCLUSIÓN DEL REPORTE
• IV. Conclusión del reporte:
• Debe ser precisa.
• Reportar hallazgos anormales con un probable diagnóstico o con diagnósticos
diferenciales.
• Se pueden sugerir estudios adicionales.

21. EJEMPLOS
Caso 1:
• Femenina, 37 años de edad.
• G2, P2, C0, A0.
• Sangrado vaginal irregular en los últimos 3 meses.
• Hemogravindex negativo.

22. EJEMPLOS
Reporte de ultrasonido:
• Útero en anteversoflexión. Foco ecogénico en miometrio visto con un vaso
nutricio.
• Ambos ovarios de aspecto normal.
• No se visualizan masas ni líquido libre.
CONCLUSIÓN:
• Hallazgos ecográficos muestran un foco ecogénico dentro del útero.

23. LISTA DE CHEQUEO
Estilo conciso
Terminología no ambigua
Lenguaje técnico apropiado
Información irrelevante evitada
Se aclaran limitaciones
Se dirige a la pregunta clínica
Abreviaciones utilizadas con
cuidado
Conclusivo en lo posible
Reporte correcto
• Ninguna estructura se reporta con
medida
• No da diagnósticos diferenciales

24. EJEMPLOS
Caso 2:
• Femenina, 53 años de edad.
• Post-menopausia
• Dolor y distensión abdominal.
• Antecedentes de histerectomía

25. EJEMPLOS
ULTRASONIDO PÉLVICO TRANSVAGINAL
Técnica:
Se realiza ultrasonido pélvico, con abordaje transvaginal, en tiempo real, modo B, con transductor endocavitario
en 6 MHz, el cual muestra:
Resultados:
Vejiga urinaria vacía.
Útero ausente por cirugía previa. En sitio anatómico no se aprecian masas sólidas ni quísticas.
Ovario izquierdo mide 18x15x10 mm, volumen de 1.4 ml, disminuido de tamaño, acorde a su edad.
En sitio anatómico de ovario derecho se observa masa aspecto quístico, multilocular, con contenido anecoico,
sin vascularidad al Doppler color, mide aproximadamente 100x98x125 mm, volumen estimado de 640 ml.
No se observa líquido libre en fondo de saco de Douglas.
CONCLUSIÓN:
• Masa multiloculada quística en ovario derecho. Considerar dentro de las posibilidades diagnósticas:
o Cistoadenocarcinoma seroso.
o Cistoadenocarcinoma mucinoso.

26. LISTA DE CHEQUEO
Estilo conciso
Terminología no ambigua
Lenguaje técnico apropiado
Información irrelevante evitada
Se aclaran limitaciones
Se dirige a la pregunta clínica
Abreviaciones utilizadas con
cuidado
Conclusivo en lo posible
Reporte correcto
• Conciso y preciso
• Aporta diagnósticos diferenciales