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Retina
Este documento describe la anatomía y fisiología de la circulación retiniana, así como las enfermedades vasculares retinianas más comunes. Explica que la retina recibe sangre de dos sistemas vasculares: el sistema de la arteria/vena central de la retina, visible con el oftalmoscopio, y el sistema de las ciliares/venas vorticosas, no visible. También describe las barreras hemato-retinianas y los tipos de circulación. Finalmente, detalla varias enfermedades como la retinopatía diabética, las en
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Retina
- 1. Retina Arturo Suncín O.D. Optómetra- Universidad de La Salle Universidad de El Salvador
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- 3. Circulación retiniana • Sistema Arterial • Arteriacentral de la retina • • Lámina elástica interna • Capa media • • Capa íntima Cala adventicia Arteriolas retinianas http://www.luiscornejo.com/optico/index.php/informacion/anatomia/nervio-optico
- 4. Circulación retiniana • Capilares (carecende músculo liso y tejido elástico) • Células endoteliales • Membrana basal • Pericitos
- 5. Circulación retiniana • Sistema venoso • Vénulaspequeñas • Vénulas grandes • Venas http://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/anatomia/masinformacion3.htm
- 6. Tipos de circulación •La retina se nutre de dos sistemas vasculares estancos independientes y paralelos, procedentes de la arteria oftálmica : (uno se ve y el otro no se ve). • Sistema de la arteria/vena central de la retina . • Puede verse en vivo con el oftalmoscopio. • Nutre la neuro-retina interna . • Se auto-regula sola según las necesidades tisulares locales (endotelina/oxido nítrico). • Sistema de las ciliares/venas vorticosas (coroides). • Nutre la neuro-retina externa. • No visible porque lo impide el epitelio pigmentario. • Se regula a través de la inervación simpática .
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- 13. Barreras retinianas • Comoen todo tejido nervioso hay barreras selectivas estrictas : • Barrera hemato-retiniana interna : formada por el endotelio de los capilares . • Barrera hemato-retiniana externa : formada por la membrana de Bruch del epitelio pigmentario
- 15. Barreras retinianas • Lasdos circulaciones de la retina están separadas en dos planos paralelos por el epitelio pigmentario de la retina
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- 18. Retinopatía diabética: Factores deriesgo Factores de riesgo Factor Duración* Diagnostico Antes de los 30 años *El factor más Incidencia después de 10 años = 50% después de 30 años = 90%
- 19. Retinopatía diabética: Factores deriesgo Factores de riesgo Factor Control glicemia Diabetes tipo 1 Más beneficios Diabetes tipo 2 No es un factor importante
- 20. Retinopatía diabética: Factores deriesgo Factores de riesgo Factor Embarazo Importante Mal control de la diabetes antes del embarazo Mayor riesgo Primer trimestre
- 21. Retinopatía diabética: Factores deriesgo Factores de riesgo Factor Hipertensión Incidencia Mayor en pacientes con diabetes tipo 2 Mayor beneficio Pacientes diabéticos de tipo 2 con maculopatía
- 22. Retinopatía diabética: Factores deriesgo Factores de riesgo Factor Enfermedad renal Ocasiona Empeora significativamente la Retinopatía diabética Tratamiento Transplante renal
- 23. Retinopatía diabética: Factores deriesgo Factores de riesgo Factor Hiperlipidemia Tabaquismo Cirugía de catarata Obesidad Anemia
- 24. Efectos de lahiperglucemia • Mecanismo del daño celular • Acumulación interacelular de sorbitol • Estrés oxidativo (radicales libres) • Capilaropatía • Muerte y pérdida de pericitos • Engrosamiento de la membrana basal capilar • Perdida de células musculares lisas vasculares • Proliferación de células endoteliales • Neovascularización • Hipoxia retiniana
- 25. Clasificación según Early treatmentdiabetic retinopathy study Categoría/descripción Tratamiento Retinopatia diabética no proliferativa Muy leve Control en 12 meses Moderada Control 6 meses a 1 año Grave Control 4 meses Muy grave Control 2-3 meses
- 26. Clasificación según Early treatmentdiabetic retinopathy study Categoría/descripción Tratamiento Retinopatia diabética proliferativa Leve - moderada Alto riesgo Oftalmopatía diabética avanzada Sin tratamiento control 2 meses o meno Tratamiento inmediato Tratamiento quirúrgico
- 27. Signos retinopatia diabética Nombre Tipo Características Microaneurisma Dilatacionesde la pared capilar Pequeños puntos rojos Capa de fibras nerviosas Forma de llama en las arteriolas precapilares Hemorragias retinianas Hemorragias intrarretinianas Hemorragias redondas oscuras más profundas Extremo venoso de los capilares, punto-mancha rojo Capa intermedia, representan infartos hemorragicos, neovascularizacion
- 28. Signos retinopatia diabética Nombre Tipo Duros Exudados Blandos Características Lesionescéreas amarillas con borde definidos Lesiones céreas amarillas con bordeno definidos Edema macular Peor en la tipo 2, fuga capilar extensa Engrosamiento de la retina Maculopatia Focal, difusa o isquemica Engrosamiento retiniano Exudados algodonosos Cúmulos de restos neuronales dentro de la capa nerviosa Lesiones superficiales esponjosas blanquecínas pequeñas que oculta los vasos sanguíneos subyacentes
- 29. Retinopatía proliferativa Neovasos enpapila o crecimiento en el Neovasos en la papila diámetro de la cabeza del nervio óptico Neovasos en iris También conocida como rubeosis del iris
- 30. Tratamiento retinopatia diabética • Fotocoagulacióncon láser • Anti-VEGF intra vítreos • Vitrectomía vía pars plana • Fármacos hipolipemiantes
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- 32. Factores predisponentes • Edad •Hipertensión • Hiperlipidemia • Diabetes mellitus • Anticonceptivos orales • PIO elevada • Tabaquismo
- 33. Evaluación sistémica • Presiónarterial • Viscosidad de plasma • Glucemia • Colesterol total • Electroforesis de proteínas plasmáticas • Urea, electrolitos y creatinina • Pruebas tiroideas • Electrocardiograma
- 34. Obstrucción de unarama venosa retiniana Clasificación Nombre Oclusion de una rama de la vena mayor Oclusion de una rama de la vena mayor macular Obstrucción de una rama periférica Características En la papila y lejos de la papila Afecta sólo a una rama macular No afecta a la circulación macular
- 36. Obstrucción de unarama venosa retiniana diagnóstico Presentación Agudeza visual Fondo de ojo Afectación macular o periférica Variable y depende de la afectación macular Dilatación y tortuosidad del segmento venoso afectado La obstrucción se identifica como un punto de cruce arteriovenoso Hemorragia en llama o hemorragia en punto-mancha Edema retiniano Exudado algodonoso
- 37. Tratamiento de la neovascularizacion •No suele tratarse (sólo si produce hemorragia vítrea) • Foto coagulación con láser
- 38. Oclusión inminente dela vena central de la retina • Signos clínicos • Dilatación y tortuosidad venosa leve • Síntomas • Vision borrosa leve que empeora de forma caracteristica al caminar y mejora durante el día
- 39. Obstrucción de lavena central de la retina no isquemica • Visión borrosa unilateral brusca • Fondo de ojo: • Tortuosidad y dilatación variable de todas las ramas de la vena retiniana central • Hemorragia retiniana en forma de mancha-punto y/o en llama • Hemorragias más numeroras en periferia • Pronostico: Bueno
- 40. Obstrucción de lavena central de la retina isquemica • Pérdida grave y brusca de la agudeza visual (cuentadedos o peor) • Fondo de ojo • Tortuosidad intensa de todas las ramas de la vena central • Hemorragias externsas en llama • Edena papilar grave • Pronostico: Extremadamente malo
- 41. Papiloflebitis • Visión borrosarelativamente leve que empeora por la mañana • Fondo de ojo • Edema papilar asociado a exudados algonosos • Vena dilatadas y tortuosas • Hemorragias leves • Pronostico: Bueno. El 80% de los casos sin tratamiento recuperan todas su agudeza visual
- 42. Tratamiento sistémico dela oclusión de la vena de la retina • Control de los factores de riesgo sistémicos • Tratamiento antigregante • ácido acetilcílico • Tratamiento hormonal sustitutivo
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- 44. Obstrucción arterial retiniana •Causas: • Trombosis relacionada con arterosclerosis • Embolismo carotídeo • émbolo de colesterol (placas de Hollenhorst) • émbolos cálcicos • émbolos fibrinoplaquetarios
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- 46. Obstrucción arterial retiniana Patología Amaurosisfugax Presentación clínica Pé rdida de la visió n monocular transitoria indolora (telon que cae sobre el ojos). Defectos altitudinales indoloros de campo visual grave y de forma aguda. Estrechamiento de las arterias con sedimentación Obstrucció n de una rama y segmentación de la de la retina columna de sangre Retina blanca turbia edematosa
- 47. Obstrucción de laarteria central de la retina • Pérdida de visión aguda y profunda, indolora • Retina opaca • Pequeñas hemorragias • Signos retinianos sutiles • Estrechamiento de las arterias con sedimentación y segmentación de la columna de sangre • Retina blanca turbia edematosa
- 48. Tratamiento: Obstrucción arterial retiniana •Considerada una emergencia • Decúbito supino • Masaje ocular • Respirar una mezcla elevadad de oxígeno (95%) • Hiperosmóticos • Trombólisis
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- 50. Retinopatía hipertensiva • Signosclínicos • Estrechamiento arterial • Exudados algodonosos • Extravasación vascular • Arterioesclerosis • Grado 1 • Grado 2 (Signo de Salus) • Grado 3 (Signo de Gunn) • Grado 4
- 60. Clasificación funcional delfono de ojo en la hipertensión arterial
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- 62. Telangiectasia macular idiopática • Tipo 1:Telangiectasia aneurismática • Microaneurismas • Edema macular (cambios quisticos) • Tratamiento: fotocoagulación con laser
- 63. Telangiectasia macular idiopática • Tipo 2:Telangiectasia perifoveal • Pérdida de transparencia de la retina yuxtafoveolar • Atrofia quística de la fóvea sin fugas • Pérdida de agudeza visual • Neovascularización intrarretiniana o subretiniana • Tratamiento: Fármacos antiVEGF intravítreos
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- 66. Anatomía basé delvítreo
- 67. Conceptos • Desprendimiento deretina: separación de la retina neurosensorial del epitelio pigmentario retiniano. • Regmatógeno: rhegma=rotura • Traccional: retina sensorial se desprende del EPR por contracción de las membranas vitreorretinianas en ausencia de una rotura retiniana • Exudativo: seroso, secundario. Que no esta causado por una rotura ni una tracción • Combinado traccional-regmatógeno: combinación de tracción y rotura de la retina.
- 68. Desprendimiento de vítreo posterior • Separaciónvítreo cortical de la membrana limitante interna de la parte posterior de la base del vítreo • Grados • Completo • Incompleto
- 69. Roturas retinianas porvítreo
- 70. Exploración clínica • Oftalmoscopiaindirecta • Lentes de condensación • 20D : amplificación de 3X, campo visual de aproximadamente 45 grados, exploración general del fondo de ojo • 25 D: amplificación 2.5X campo visual de aproximadamente 50 grados, • 30D: amplificación 2X campo visual de aproximadamente 60 grados, distancia de trabajo más corta, útil con pacientes con pupila pequeña • 40D: amplificación 1.5X, campo visual de aproximadamente 65 grados, examinar niños
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- 72. Lente de goldmande tres espejos
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- 81. Hialosis asteroide (enfermedadde Benson)
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Notas del editor
- #4 Arteria y vena central: La retina está irrigada por la arteria central que se divide en dos ramas, una superior y otra inferior, y a su vez se ramifica en arteriolas. Entra a través del nervio óptico.La vena central, se ramifica de la misma forma que la arteria central y sale también por le nervio óptico. Nervio Óptico: es el nervio que conduce las células nerviosas de la retina hacia el cerebro. También conduce la arteria y vena central de la retina. La arteria central de la retina es una arteria terminal que penetra en el nervio óptico aproximadamente 1 cm por detrás del globo ocular y está formada por las siguientes tres capas: 1. La íntima es la más interna y está formada por un única capa de endotelio que reposa sobre una zona colagenosa 2. La lámina elástica interna separa la íntima de la media 3. La media consta principalmente de músculo liso 4. La adventicia es la más externa y está formada por tejido conjuntivo laxo
- #5 Los capilares retinianos irrigan los dos tercios internos de la retina y el tercio externo está irrigado por la coriocapilar. La red capilar interna (plexo) se encuentra en la capa de células ganglionares, con un plexo externo en la capa nuclear interna. Las zonas libres de capilares se encuentran alrederor de las arteriolas y en la fóvea. Los elementos de las paredes: 1. Células endoteliales: forman una única capa en la membrana basal y están conectadas por uniones estrechas que foramn la barrera interna hematorretiniana 2. Membrana basal: Se encuentra por debajo de las células endoteliales, con una lámina basal externa que engloba a los pericitos 3. Los pericitos: Son externos a las células endoteliales y tienen múltiples prolongaciones seudopodales que rodean los capilares. tienen propiedades contráctiles y se supone que participan en la autorregulación de la circulación microvascular.
- #6 Las vénulas pequeñas son más grandes que los capilares, pero con una estructura similar las vénulas más grandes contiene músculo liso y se fisionan para formar venas Las venas contiene una pequeña cantidad de músculo luso y tejido elástico en sus paredes, y son relativamente distensibles. Se expanden gradualmente de diámetro a medida que se acercan hacia la vena central de la retina.
- #8 Circulación de la retina interna: es visible en vivo .
- #13 Determinación del calibre de las arteriolas y de las vénulas de la retina mediante un programa informático de procesamiento de imágenes.
- #17 La retina es el único lugar donde pueden obtenerse directamente imágenes de la microcirculación, lo que nos ofrece la oportunidad de estudiar in vivo la estructura y la patología de la circulación humana y la posibilidad de detectar cambios en la microvasculatura relacionados con el desarrollo de la enfermedad cardiovascular10, 11, 12. Además, los vasos de la retina pueden verse directamente no sólo mediante oftalmoscopia, sino también por fotografía, lo que permite registros duraderos de una serie de momentos durante un periodo dado. Estos registros fotográficos pueden ampliarse y estudiarse detalladamente con posterioridad. Los últimos avances tecnológicos en fotografía digital de alta resolución y los programas informáticos de procesamiento de imágenes13, 14, 15 han permitido una medición cuantitativa y reproducible de los distintos cambios que se producen en los vasos de la retina, lo que en esta revisión denominamos manifestaciones vasculares retinianas. La Figura 1 muestra la aplicación de un programa informático de procesamiento de imágenes para medir el calibre de las arteriolas y las vénulas de la retina.
- #19 Diabetes tipo 1 más frecuente que la tipo 2 y la visión corre peligro hasta en el 10% de los casos. La retinopatía diabética proliferativa afecta al 5%-10% de la población diabética. Los diabéticos tipo 1 presentan un riesgo mayor, con una incidencia en torno al 60% después de una evolución superior a 30 años. Es extremadamente infrecuente que la RD se produzca entre los 5 años del inicio de la diabetes y antes de la pubertad, pero alrededor del 5% de los casos de diabetes de tipo 2 tiene RD en el momento de su presentación.
- #20 Si se instaura pronto puede prevenir o retrasar el desarrollo o la progresión de la RD.
- #25 Se supone que el crecimiento de neovasos esta causado por el desequilibrio entre la elaboración de los factores angiogenicos y anti angiogenicos en un supuesto intentó de revascularizar la retina hipóxica
- #40 Es el tipo más frecuente (75% de los casos)
- #41 La OVCR isquemica se caracteriza por una obstrucción venosa de inicio rápido que se traduce en un descenso de la perfusión de la retina, cierre capilar e hipoxia retiniana. Esta pude producir una extravasación vascular profunda, rubeosis del iris y elevación de le PIO.
- #42 Es un cuadro infrecuente que afecta clasicamente a paciente sano con edades por debajo de los 50 años. Se cree que la lesion subyacente es una tumefacción papilar que da lugar a congestión venosa secundaria, más que una trombosis venosa que se produce a nuvel de la lámina cribosa, como ocurre en paciente ancianos
- #49 - Masaje ocular usando lente de contacto de tres espejos aproximadamente 10s Intentando conseguir pulsación o cases del flujo de la arteria retiniana central seguido de 5s de resposo - Hiperosmóticos: Manitol o glicerol por su efecto de reducción de la PIO
- #51 Arteriolosclerosis: Grado 1: Ensanchamiento sutil del reflejo lumínico arteriolar, atenuación arteriolar generalizada leve, especialmente de las ramas pequeñas Grado 2: Ensanchamiento evidente del reflejo lumínico arteriolar y deflexión de las venas en los cruces arteriovenosos (signo de salus) Grado 3: Arteriolas en hilo de cobra, adelgazamiento de las venas a cada lado de los cruces (signo de Gunn) Grado 4: Arteriolas en hilo de plata y cambios de grado 3
- #62 Es relativamente frecuente, son secundarios a otras enfermedades retinianas.
- #70 Desgarro en U: en forma de herradura, colgajo o punta de flecha. Consta de un colgajo cuyoApex es estirado anteriormente por el vítreo y esta adherido a la retina en su base Y C. Desgarro de U incompleto o lineales, en forma de L o J y con frecuencia paravasculares D. Opérculo: el colgajo está completamente separado de la retina por el gel vítreo desprendido E. Diálisis: desgarros circunferencia les a lo largo de la ora serrata de forma que el gel vítreo esta unido a sus bordes posteriores
- #74 Desprendimiento de vítreo posterior con hundimiento, técnica de retro iluminación
- #75 1. Los límites del desprendimiento de retina se dibujan empezando en el nervio óptico y extendiéndose hasta la periferia 2. La retina desprendida se sombre de azul y la retina plana de rojo 3. El trayecto de las venas retinianas se indica en azul, las arteriolas no suelen dibujarse, 4. Las roturas retinianas se dibujan en rojo con perfiles azules, la parte plana del desgarro retiniano también se pinta azul 5. La retina delgada esta indicada en rojo perfilado azul , la degeneración reticular se representa como un sombreado azul perfilado en azul, el pigmento retiniano es negro, los exudados son amarillos y opacidad es vítreas verdes.
- #76 Desgarro en U en retina desprendida Desprendimiento de retina bulloso Desprendimiento de retina temporal superficial Ecografía bidimendional desprendimiento de retina total
- #77 Profiláctico Desgarro sintomático en U: crioterapia foto coagulación con láser de argón, Desgarro en U foto coagulación con láser o crioterapia Desgarro en U operculado: foto coagulación con láser o crioterapia Desgarro en U operculado: mucho más seguro porque no existe tracción vitreorretiniana.la profilaxis no es necesaria Demarcación de pigmento: asociado a desgarro en U inferior y una diálisis, la presencia de pigmento puede ser garantía de no progresión pero no en todos los casos Retinosquisis de generativa: rotura de las dos capas, no penetra el espacio subretiniano, no tratamiento Agujeros asintomáticos: no requiere tratamiento Agujeros de la capa interna en la retinoquisis: no tratamiento
- #78 Profiláctico Desgarro sintomático en U: crioterapia foto coagulación con láser de argón, Desgarro en U foto coagulación con láser o crioterapia Desgarro en U operculado: foto coagulación con láser o crioterapia Desgarro en U operculado: mucho más seguro porque no existe tracción vitreorretiniana.la profilaxis no es necesaria Demarcación de pigmento: asociado a desgarro en U inferior y una diálisis, la presencia de pigmento puede ser garantía de no progresión pero no en todos los casos Retinosquisis de generativa: rotura de las dos capas, no penetra el espacio subretiniano, no tratamiento Agujeros asintomáticos: no requiere tratamiento Agujeros de la capa interna en la retinoquisis: no tratamiento
- #80 Son opacidades fisiológicas minúsculas extremadamente frecuentes similares a moscas o a gusanos que se observan mejor contra un fondo pálido. Corresponden a diminutos restos embriologicos en el gel vítreo
- #81 Frecuente Numerosas causas Síntomas: varían según la gravedad de la hemorragia. Hemorragia leve: aspiración repentina de visión borrosa, elementos flotantes, hemorragia grave más propensa a dismuir agudeza visual Hemorragia vitra leve vista en contraste con reflejo rojo Hemorragia vítrea difusa grave Imagen de ecografia en modo B que muestra una hemorragia vítrea y una retina plana Imagen de ecografia en modo B que muestra una hemorragia vítrea y un desprendimiento de retina en forma de embudo
- #82 Es un proceso degenerativo frecuente en el cual se acumulan glóbulos de pirosfosfatos de calcio dentro del gel vítreo. 75%unilateral Asintomático Prevalencia aumenta con la edad. Más frecuente en hombres que mujeres Signos: Numerosas partículas redondas y muy pequeñas de color amarillo-blanco que varían de tamaño y en densidad. Sedesplazan en el vítreo durante el movimiento del ojo, pero no sedimentan inferiormente cuando el ojo está inmóvil La ecografia muestra la existencia de ecos de amplitud muy alta
- #83 Es una consecuencia de una hemorragia vítrea crónica, a menudo en un ojo ciego. El cuadro suele descubrirse cuando ya no hay una hemorragia franca. Los cristales están compuestos por colesterol y derivan de células plasmaticas o productos degradados de los eritrocitos, permanecen libremente o englobados dentro de células gigantes de cuerpo extraño Signos: numerosas partículas planas de color dorado-marrón que producen refracción y que tienden a sedimentar inferiormente cuando el ojo está inmóvil. En ocasiones, la cámara anterior también esta afectada.
- #84 Es un cuadro localizado o sistemico en el cual existe un depósito extra celular de una proteína fibrilar. Suele producirse una opacificacion vítrea Opacidades vítreas pueden ser unilaterales o bilaterales, en sus fases avanzadas afectan al cuerpo vítreo anterior y adoptan un aspecto característico similar a láminas (lana de vidrio)
- #85 Son restos congénitos inusuales del sistema hialoideo primario o del epitelio pigmentario del cuerpo ciliar. No suele ser necesario su tratamiento, aunque se ha sugerido el empleo de fotocistostomía con láser o la vitrectomía en los pacientes con síntomas molestos.