Este documento describe diferentes técnicas clínicas para examinar el ángulo de la cámara anterior y el drenaje del humor acuoso, como la gonioscopía, cicloscopía, tonografía y ultrasonido biomicroscópico de alta resolución. Explica brevemente los principios, historia, equipos e interpretación de los resultados de cada técnica.

1. GONIOSCOPIA

2. GONIOSCOPÍA
Técnica clínica para examinar el ángulo de la cámara
anterior.
Necesario para establecer el tipo de glaucoma y así elegir el
tratamiento apropiado.

3. HISTORIA
1907 Trantas: Visualizó el ángulo.
1914 Salsman: Introdujo los goniolentes.
Troncoso: Magnificación e iluminación.
1938 Goldmann: Introdujo gonioprisma.
Barkan: Establece el uso de gonioscopía en el manejo del
glaucoma.

4. PRINCIPIOS DE LA GONIOSCOPÍA
• Cuando la luz pasa de un medio con un índice de mayor refracción a
uno de menor el ángulo de refracción (r) es mayor que el ángulo de
incidencia (i).
• Si r = 90 entonces i alcanza el ángulo crítico
• Cuando i excede el ángulo crítico la luz se refleja nuevamente al
primer medio

6. PRINCIPIOS DE LA GONIOSCOPÍA
• El ángulo crítico en la interfase córnea-aire es de 46 grados.
• Los rayos de luz en la cámara anterior exceden el ángulo
crítico y son reflejados nuevamente hacia ella, impidiendo la
visualización del ángulo.

7. GONIOSCOPÍA DIRECTA
• Goniolente de Koeppe prototipo diagnóstico, los hay de
diferentes tamaños.
• Gonioscopio o biomicroscopio de mano que proveen
magnificación de 15X a 20X.
• Fuente de luz.

8. GONIOSCOPÍA DIRECTA
Técnica:
1. Paciente en posición supina
2. Aplicación anestésico tópico
3. Aplicación de solución
viscosa lubricante
4. Colocación de goniolente en
la cornea
5. Examinador con una mano
en el goniolente y otra en la
fuente de luz
(ocasionalmente se puede
necesitar un asistente)

9. GONIOLENTES
Gonioscopía directa
Goniolentes
Lentes
1.Koeppe
Descripción
1.Prototipo diagnostico
2.Richardson-Shaffer 2.Lente Koeppe pequeño para
3.Layden niños
4.Barkan 3.Gonioscopio para prematuros
5.Thorpe 4.Goniolente quirúrgico prototipo
6.Swan-Jacob 5.Lente diagnóstico y quirúrgico
para S.O.
6.Goniolentes quirúrgicos para
niños

10. GONIOSCOPÍA INDIRECTA
Instrumentos
• Gonioprisma.
• Lámpara de Hendidura.

11. Gonioscopía Lentes Descripción
Indirecta
Gonioprismas Goldmann de un Espejo con inclinación de 62° para
espejo gonioscopía
Goldmann de tres Un espejo para gonioscopía, dos espejos
espejos para retina con superficie anterior que
permite uso con laser a 59°
Zeiss cuatro Los 4 espejos con inclinación de 64° para
espejos gonioscopía, no se rota, sostenedor Unger;
no requiere uso de sustancias
Posner cuatro Zeiss 4 espejos modificado con un mango
espejos incorporado
Sussman cuatro Gonioprisma tipo Zeiss manual
espejos
Thorpe cuatro Cuatro espejos para gonioscopía, a 62°;
espejos requieren sustancias como puente
Lente de Cuatro espejos para gonioscopía, 2
trabeculoplastía inclinados a 59° y 2 a 62°, con lentes
Ritch convexos sobre un espejo de cada par

12. GONIOSCOPÍA INDIRECTA
Técnica:
1. Colocación de anestésico
tópico
2. Paciente sentado frente a
lámpara de hendidura
3. Colocación de lubricante
(dependiendo de radio de
curvatura del gonioprisma)
4. Colocación de gonioprisma en
la córnea
5. Visualización de todos los 360°

13. COMPARACIÓN ENTRE GONIOSCOPÍA
DIRECTA INDIRECTA
La altura del examinador puede ser Lámpara de hendidura provee
cambiada para observar con mayor mayor poder óptico y mejor luz para
profundidad un ángulo estrecho observar detalles de cámara
anterior
Menos distorsión Requiere menos instrumentos y
menos espacio
Se puede ver la profundidad Más rápido
verdadera del ángulo
Se puede usar en pacientes Lente de 4 espejos de Zeiss y el
anestesiados o sedados Goldman modificado no requieren
sustancias como puente
Fondo de ojo en pupilas pequeñas Gonioprismas con espejos mas
con oftalmoscopio directo altos facilitan la visualización de
ángulos estrechos

14. APARIENCIA GONIOSCOPICA
NORMAL DEL ÁNGULO

16. DESCRIPCIÓN DE HALLAZGOS
GONIOSCÓPICOS
Deben incluir:
a) Configuración del ángulo.
b) Profundidad.
c) Grado de pigmentación.
d) Presencia de estructuras anormales.
Ej.:“ángulo abierto con visualización de la banda del cuerpo ciliar
ancha en los 360° y una pigmentación moderada de la malla
trabecular”

17. CICLOSCOPÍA
Técnica que permite una visualización directa de los
procesos ciliares bajo circunstancias especiales:
• Iridectomía
• Retracción del iris
• Aniridia
• Afaquia

18. TONOGRAFÍA
• Técnica clínica no invasiva para el estudio del drenaje del
humor acuoso.
• Ha sido muy útil en la comprensión de los mecanismos del
glaucoma y de la acción de los fármacos antiglaucomatosos

19. TONOGRAFÍA
Historia
• Ley de Poiseulles (s. XIX)
• Relación entre la velocidad de flujo en un tubo con el radio del
tubo, la presión y el coeficiente de viscosidad de la sustancia.
• 1949- Goldmann aplicó la ley:
• El flujo del humor acuoso es directamente proporcional a la
PIO menos la Presión venosa epiescleral e inversamente
proporcional a la resistencia del flujo.

20. TONOGRAFÍA
• 1878 Pagenstecher: masaje ocular disminuía la PIO
• 1905 Schiotz: tonometría a repetición disminuía la PIO
• 1911 Polak-van Gelder: aplicó esta técnica
• Schoenberg: modificó la técnica con tonómetro de
aplicación continua mientras se leía la caída de la
presión en una escala
• 1950 Grant: introdujo el concepto de tonografía
combinando la ley de Poiseulles modificada con técnicas
electrónicas de medidas continuas de PIO.

21. PARÁMETROS OCULARES QUE
INFLUYEN EN TONOGRAFÍA
 Producción de humor acuoso
 Resistencia al flujo de drenaje
 Presión epiescleral
 Rigidez ocular
 Sangrado uveal

22. TÉCNICA DE LA TONOGRAFIA
• Tonógrafo consiste en un tonómetro de indentación
electrónica que graba continuamente PIO en un tira de papel

23. TÉCNICA DE LA TONOGRAFIA
• Paciente en posición supina fijando un objetivo.
• Instalación de anestésico tópico.
• Medición de PIO durante 2 aplicaciones breves del
tonómetro electrónico.
• Trazado de 4 minutos.

24. FUENTES DE ERROR DE LA
TONOGRAFÍA
• Variaciones en la curvatura corneal.
• Efecto Moisés.
• Variaciones en la línea de voltaje.
• Caída de PIO consensual.
• Movimientos oculares.
• Relajación del paciente.
• Errores del operador.

25. INTERPRETANDO LOS
RESULTADOS
Valor de C = 0.28 µl/min/mm Hg (menor en pacientes con
glaucoma). Disminuye con la edad
Valor C: Es la expresión del
grado en el cual un cambio de
PIO altera el drenaje del humor
acuoso

26. INTERPRETANDO LOS RESULTADOS
Un valor de C bajo con una Po Un valor de C normal con una
normal: Po elevada:
 Tonómetro que se adhiere.  Po elevada artificialmente.
 Baja rigidez ocular.  Alta rigidez ocular.
 Hiposecreción.  Alta seudofacilidad.
 Pv elevada.
 Glaucoma de ángulo cerrado.
 Efecto “Moisés”

27. Las ondas en el trazo:
a) Finas oscilaciones: por FC
b) Ondas largas: FR
c) Ondas largas e irregulares (Traube-Hering waves) :
cambios en la PA

28. VALOR CLINICO DE LA
TONOGRAFÍA
 Examen adjunto en diagnostico de Glaucoma de ángulo abierto
 Fluctuación de PIO diurna- Valor de C bajo
 Glaucoma de ángulo cerrado- Valor de C disminuye de 25-30%.
Cuando es < o igual a 0.10 sugiere que una IP será insuficiente.
 Inflamación ocular: drenaje defectuoso
 Miastenia gravis: aumento de PIO 2-5 mm Hg en respuesta a
Tensilon IV

29. MEDICIÓN DE LA PRODUCCIÓN DE
HUMOR ACUOSO
• Fluorofotometría
• Isotopos radioactivos marcados
• Medición de Presión Venosa epiescleral:
• Normal: 8-11 mmHg
• Cámara de presión
• Instrumento de balance de torsión

30. ULTRASONIDO
BIOMICROSCÓPICO DE ALTA
RESOLUCIÓN (UBM)
• Permite una visualización en alta resolución de las
estructuras de la cámara anterior
• No invasivo y relativamente barato
• De gran ayuda en pacientes con glaucoma que no se les
puede observar la anatomía del ángulo con gonioscopia
• Para cámara anterior se utilizan frecuencias de 20-50 MHz

31. UBM