Neuritis óptica

Neuritis óptica: Papilitis
Susana González Gurrola
24 de mayo de 2016
Dr. Luis Fernando Turati Muñoz

Introducción
El nervio óptico o segundo par craneal es el encargado de la trasmisión
del estímulo visual que, generado en la retina, llega a la corteza
cerebral occipital para su procesamiento sensorial.
Boumpadre, María Celeste. Neuropatía aguda: diagnósticos diferenciales. Buenos aires, Argentina. Revista de Neurología 2013. No. 57 (Supl 1).

Introducción
Su alteración funcional se caracteriza por un déficit en la visión
(disminución o pérdida de la agudeza visual, alteración en la visión
cromática y defectos campimétricos), un defecto pupilar aferente y en
algunos casos edema del nervio o atrofia y palidez en el fondo de ojo.

Neuritis óptica: definición
La neuritis óptica es un proceso
inflamatorio infeccioso o
desmielinizante, que afecta al
nervio óptico.
Kanski, Jack J. Oftalmología Clínica. 5ª edición. Madrid, España. Capítulo 18.

El término “neuritis óptica” significa inflamación o desmielinización del
nérvio óptico.
1. Perineuritis: leptomeninges (meningitis, órbita, ojo).
2. Neuritis periaxial: parénquima periférico.
3. Neuritis axial: parénquima central
1. factores tóxicos, malnutrición
2. factores vasculares
4. Neuritis transversal: desmielinización
5. Prelaminar: papilitis
6. Post-laminar: neuritis retrobulbar
Bejumeda, A. Patología del nervio óptico. Sevilla 2006. Grupo Hospital Virgen Macarena.

Papilitis idiopática. Paciente afecto de pérdida visual aguda con dolor a la
movilización ocular. El disco óptico muestra signos inespecíficos de neuropatía
óptica anterior inflamatoria.

En la infancia suele comenzar con una caída abrupta de la agudeza
visual, dolor con los movimientos oculares y capacidad reducida para
la percepción de los colores.

Puede ocurrir como un evento monofásico agudo, ser multifásica o
recurrente (neuritis óptica recurrente); como componente de un
cuadro desmielinizante polisintomático, en el contexto de
encefalomielitis diseminada aguda; como parte de la neuromielitis
óptica, o puede ser la primera manifestación de una esclerosis múltiple.

Neuritis óptica: clasificación
Clasificación oftalmoscópica
• Neuritis retrobulbar: en laque el aspecto de la papila óptica es
normal, al menos inicialmente, porque el proceso patológico no
afecta a la cabeza del nervio óptico. Es el tipo más frecuente de
neuritis óptica en los adultos y suele asociarse con esclerosis múltiple
(EM).

Clasificación oftalmoscópica
• Papilitis: en la que e l proceso patológico afecta a la cabeza del nervio
óptico de forma primaria, o secundariamente a inflamación retiniana
contigua. Se caracteriza por hiperemia y edema variable de la papila
óptica, que pueden asociarse con hemorragias parapapilares en
llama. Pueden verse células en el vítreo posterior. La papilitis es el
tipo más frecuente de neuritis óptica en los niños, aunque también
puede afectar a los adultos.

• Neurorretinitis: se caracteriza por papilitis asociada con inflamación
de la capa de fibras nerviosas retinianas.

• Inicialmente puede no existir una figura macular en estrella
compuesta por exudados duros, pero se vuelve aparente en algunos
días o semanas y tiende a hacerse más prominente cuando se está
resolviendo la tumefacción papilar.

Neurorretinitis idiopática. La pérdida aguda de la visión asociada a la presencia de un edema de la papila y
del polo posterior con una estrella macular no es sugestiva de enfermedad desmielinizante, sino de infección
por virus, bartonella, sífilis, tuberculosis o toxoplasma

• En algunos casos existe asociado edema retiniano parapapilar y
elevación serosa de la mácula. La neurorretinitis es el tipo de neuritis
óptica menos frecuente, y habitualmente se asocia con infecciones
virales y la fiebre por arañazo de gato. Otras causas son la sífilis y la
enfermedad de Lyme. En la mayoría de los casos es un trastorno
autolimitado que se resuelve en 6-12 meses.

Clasificación etiológica
1. Desmielinización: causa más frecuente.
2. Parainfecciosa: puede seguir a una infección viral o a una
inmunización.
3. Infecciosa: puede estar relacionada con los senos o con la fiebre
por arañazo de gato, sífilis, enfermedad de Lyme, meningitis
criptocócica en los pacientes con sida y herpes zoster.
4. Autoinmune: se puede asociar con enfermedades autoinmunes
sistémicas.

Neuritis óptica: etiología
• La más común : esclerosis múltiple.
• Menos comunes:
• idiopáticas
• infecciones víricas de la infancia (sarampión, paperas, varicela) con o sin
encefalitis.
• otras encefalitis víricas.
• Las menos comunes :
• mononucleosis infecciosa
• inflamaciones de vecindad
• inflamaciones granulomatosas (sifilis, tuberculosis, sarcoidosis)

Neuritis óptica: Cuadro clínico
• Pérdida de visión brusca unilateral o bilateral.
• Dolor intraorbitario al mover los ojos .
• Fondo de ojo : papilitis (inflamación prelaminar)
• papila hiperémica + bordes borrosos
• alguna hemorragia
• exudados duros en estrella
• Recuperación de la función.
• Etiología vírica.

• Se manifiesta típicamente por reducción aguda de la agudeza visual,
alteración en la percepción del color (con preferencia del rojo) y del
campo visual . En un 40% de los niños es unilateral. La forma de
afectación bilateral se define como la caída de la agudeza visual en
ambos ojos simultáneamente o dentro de las dos semanas de la
afectación del primero.

• La reducción varía desde visión borrosa hasta la pérdida completa de
la percepción de la luz. Típicamente, la pérdida de la agudeza visual
es grave y en más del 80% de los niños se registra una agudeza visual
de 20/200 o menos en el ojo afectado.

Papilitis
Femenina de 14 años con meningitis vírica, hipertensión craneal y neuritis
óptica bilateral (agudeza visual 20/200). Tras 5 días de tratamiento corticoide
desapareció el edema y la visión volvió a 20/20. En la virosis es frecuente la
bilateralidad.

• Existe además un defecto de la respuesta pupilar a la luz (pupila
aferente) y defectos en el campo visual (escotoma central amplio). El
fondo de ojo puede ser normal si la neuritis óptica es retrobulbar o
mostrar un disco óptico edematoso en caso de papilitis.

Auxiliares diagnósticos: laboratorios
Es imperativo excluir una infección activa. Deben abordarse estudios
serológicos para descartar neuroborreliosis, sífilis, infección por virus
de inmunodeficiencia humana y por virus de Epstein-Barr.

Auxiliares diagnósticos: imagen
• La tomografía axial computarizada de cerebro y órbita (con y sin
contraste) es útil para descartar la presencia de tumores, obstrucción
venosa, anomalías vasculares y otras lesiones que pueden afectar al
nervio óptico.

Auxiliares diagnósticos: imagen
• La resonancia magnética (RM) de cerebro con cortes de órbita (con y
sin contraste) es de mayor utilidad y sensibilidad. Las secuencias T1
con contraste pueden mostrar captación a lo largo del nervio óptico.

Auxiliares diagnósticos
• Campimetría: Es posible encontrar escotoma central, difuso, focal o
altitudinal.
• Prueba de visión de color
Guía de Práctica Clínica. Diagnóstico, tratamiento y pronóstico de la neuritis óptica. México: Secretaría de Salud. 2009.

Tratamiento
• Etiológico si se conoce la causa.
• Corticoides sistémicos para combatir la inflamación.

Tratamiento
• Metilprednisolona 1 gr/día IV en 60 min por
3 días consecutivos; el día 4 seguir con
prednisona VO 1mg/kg/día por 11 días y
reducción hasta suspender en los siguientes
4 días.

Criterios de referencia
• Se recomienda el envío urgente al servicio de oftalmología del
hospital general de zona correspondiente a todo paciente que acuda
a valoración en el primer nivel de atención con cuadro clínico de
neuritis óptica retrobulbar uni o bilateral.

Se recomienda el envió de pacientes con cuadro clínico de neuritis
óptica retrobulbar uni o bilateral al tercer nivel de atención cuando:
• Tenga factores de riesgo para el desarrollo de enfermedad
desmielinizante tipo esclerosis múltiple tales como: mujer, entre 20-
45 años y neuritis óptica unilateral.

• Cuando la neuritis óptica tenga un curso atípico (edema de paila, sin
mejoría clínica o empeoramiento aún con el tratamiento
recomendado después de dos semanas).

• Cuando se sospeche causa (tóxica, degenerativa, compresiva,
infiltrativa)

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