Este documento describe varias urgencias y emergencias odontológicas comunes, incluyendo gingivitis úlcero-necrotizante aguda (GUNA), periodontitis úlcero-necrotizante aguda (PUNA), abscesos periodontales, pulpitis aguda y gingivo-estomatitis herpética. Explica los síntomas, signos, exámenes complementarios, diagnóstico diferencial y tratamiento para cada una de estas condiciones.

1. Seminario N° 10 URGENCIAS Y EMERGENCIAS EN
ODONTOLOGÍA
En nuestra profesión existen diversas situaciones que corresponden a urgencias odontológicas, en
la cuales el principal componente que las caracteriza es el dolor. Es por esto que el tratamiento de
estas urgencias debe ir enfocado a la resolución del dolor, identificando y tratando las causas que
lo provocan. No perder de vista que la experiencia dolorosa, es una sensación subjetiva
desagradable que afecta la emocionalidad y personalidad del paciente, y por lo tanto nosotros
debemos además, otorgar apoyo emocional en el proceso.
Dentro de las urgencias odontológicas más comunes se encuentran:
Guna/ Puna y Abscesos periodontales:
Estas 3 entidades corresponden a urgencias periodontales.
La Gingivitis Úlcero-Necrotizante Aguda es una infección de rápida destrucción del tejido gingival y
de etiología compleja.En caso de ausencia de tratamiento (sucesivas recidivas), esta infección
puede extenderse lateral y apicalmente destruyendo los tejidos de soporte óseo periodontal,
transformándose en una Periodontitis Úlcero-Necrotizante Aguda. Ambas patologías tienen la
característica diferencial de producirse en un huésped que presenta comprometida su situación
inmunitaria de resistencia a entidades bacterianas patogénicas.
Los abscesos periodontales en cambio, son procesos inflamatorios agudos purulentos localizados
en la pared blanda del saco periodontal. Son los microrganismos piógenos existentes en el saco los
que, debido a un momento de susceptibilidad del paciente, producen el absceso.
Durante la anamnesiscomenzaría indagando en la historia de dolor. Mediante ILIDICEF consignar
desde cuándo comenzó la sintomatología, dónde siente el dolor, cómo es el dolor y cómo ha
variado la intensidad. Además debemos preguntar por el estado sistémico del paciente, si ha
estado tomando medicamentos, si ha estado sometido a situaciones de estrés, si sufre de alguna
enfermedad que comprometa su estado inmunológico.
GUNA PUNA Absceso periodontal
Cuándo? Inicio Súbito Inicio Súbito Inicio súbito
Dónde? Generalizado Generalizado Localizado
Intensidad En aumento En aumento
En disminución (puede
comenzar a drenar)
Compromiso
sistémico
Con compromiso Con compromiso
No necesariamente
comprometido
Dentro de los signos y síntomasque podemos observar:
- GUNA: El signo patognomónico es la ulceración y necrosis de las papilas interdentales ,
con aparición de cráteres gingivales. Es frecuente encontrar cobre la superficie ulcerada
una pseudomembrana de color gris o gris-amarillento que al ser retirada deja una
superficie sangrante. Se caracteriza además, por sangrado espontáneo, dolor, halitosis,
mal sabor o sabor metálico y excesiva salivación.

2. - PUNA: Ulceraciones gingivales con posterior necrosis y exposición del téjido óseo
subyacente. Presencia de secuestros óseos debido a la rápida destrucción de hueso
alvelolar. Sangrado espontáneo, dolor intenso y profundo.
- Absceso periodontal: El signo patognomónico es la presencia de un saco periodontal
profundo y tortuoso. Elevación redondeada u ovoide de la encía, de aspecto edematoso o
amarillento según si se trasparenta el pus. Una suave presión digital podría provocar la
salida del pus por la luz del saco periodontal. Suele ir acompañado de dolor a la palpación
y a la percusión, pulsátil, irradiado y movilidad dentaria.
Para un mayor estudio de la urgencia, es recomendable pedir como exámenes complementarios:
- Radiografía periapical total: Nos indicará el estado de reabsorción ósea marginal que
tenga el paciente, que en pacientes con PUNA se verá evidentemente marcado. También
en el caso de abscesos nos permite evaluar el tamaño de la lesión y su relación con el
soporte óseo.
- Hemograma: En pacientes inmunodeprimidos se evidencia una desviación a la izquierda
de la serie blanca.
- Cultivo microbiano: Con presencia de Fusiobacterimnucleatum, T. Denticola y P.
Intermedia. De gran utilidad para orientar la terapia antibiótica.
En cuanto al diagnóstico diferencialde estas urgencias cabe destacar que la GUNA tiene
presentaciones clínicas semejantes a la gingivo-estomatitis herpética, la estomatitis aftosa, la
gingivo-estomatitis gonocócica o estreptocócica, la gingivitis descamativa, lesiones orales
asociadas a sífilis, difteria o tuberculosis, pénfigo, líquen plano, eritema multiforme. La principal
diferencia con gingivo-estomatitis herpética (que es la que causa más dudas) es que ésta se
presenta primordialmente en niños y que las úlceras también se localizan en paladar, lengua,
mucosas y labios.
También podemos hacer el diagnóstico diferencial entre estas tres entidades, que se diferencian
porque en GUNA no hay presencia de periodontitis pre-existente, como se da en el caso de PUNA
y absceso periodontal; este último debe diferenciarse entre absceso periodontal, gingival y
periapical.
La conducta a seguir y el tratamientode estas urgencias se diferencia en que:
- GUNA: Realizar terapia periodontal exhaustiva, con la intención de disminuir la carga
bacteriana de los tejidos periodontales. Destartraje supra y subgingival con ayuda de
anestesia local de ser necesario, control de placa bacteriana mediante una correcta
higiene oral (recomendar cepillo ultra suave), enjuague de clorhexidina al 0,12% una vez al
día con 15 ml de líquido por 2 semanas, eliminación de factores retenedores de placa para
mejorar la higiene y disminuir el riesgo, antibióticoterapiasi el paciente presenta
compromiso del estado general con metronidazol 250 mg c/6 hrs por 5 días,
farmacoterapia con analgésicos y antiinflamatorios, cirugía en el caso de que el paciente
desee corregir los cráteres interdentales, y prevención de recidivas con un programa eficaz
de soporte y mantenimiento. Además recomendar terapia para el manejo del estrés,
eliminación del hábito de fumar por 3 días mínimo
- PUNA: Destartraje supra y subgingival, además de raspado y alisado radicular de los sitios
comprometidos con anestesia local de la zona, control de placa bacteriana, enjuague de

3. clorhexidina, eliminación de factores retenedores de placa, antibióticoterapia con
metronizadol, farmacoterapia de analgésicos y antiinflamatorios, cirugía de ser necesario
para solucionar defectos óseos, y prevención de recidivas con programa de soporte y
mantenimiento.
- Absceso periodontal: El tratamiento conservador consiste en anestesia, drenaje crevicular,
irrigación con antisépticos y alivio oclusal de ser necesario. Además podemos prescribir
analgésicos, antiinflamatorios, colutorios y antibióticoterapia al comprometerse el estado
general del paciente. Importante sería derivar al periodoncista, para el control de la placa
bacteriana y una buen programa de soporte y mantención periodontal. El tratamiento
radical, si es que las condiciones de soporte periodontal no permiten un buen pronóstico
del diente, consiste en anestesia y exodoncia con las correspondientes indicaciones post
exodoncia.
Pulpitis Aguda
La pulpitis puede presentarse en 3 variantes diferentes: Pulpitis Reversible, Pulpitis Irreversible
Sintomática y Pulpitis Irreversible Asintomática. La primera se caracteriza por ser un estadío medio
de inflamación pulpar, en el cual la pulpa es capaz de sanar con la remoción del irritante (caries,
trauma, restauraciones defectuosas). Las pulpitis irreversibles, en cambio, implican un proceso
degenerativo más severo, que no va a sanar y que, en ausencia de tratamiento, resultará en la
necrosis pulpar y consecuente periodontitis apical.
El paciente que acuda a la consulta por una pulpitis, presentará un cuadro doloroso o relatará
haber sufrido uno. Por lo tanto, la anamnesis que debemos realizar debe ir enfocada al análisis de
este dolor: ILIDICEF (cuándo comenzó, dónde le duele, con qué intensidad, de que tipo es el dolor,
dolor actual, con qué cede o se acentúa el dolor). También es bueno consignar si el paciente ha
tomado medicamentos para aliviar el dolor.
Estas 3 variantes presentan signos y síntomascaracterísticos que nos permiten diferenciarlas
claramente:
PULPITIS REVERSIBLE
PULPITIS IRREVERSIBLE
SINTOMÁTICA
PULPITIS IRREVERSIBLE
ASINTOMÁTICA
- Dolor mediano a severo en
respuesta a estímulos
- Dolor se resuelve en
segundos luego de eliminado
el estímulo
- No hay respuesta a la
percusión
- No hay respuesta a la
palpación del alvéolo
- La radiografía se ve normal
- Dolor medio a severo en
respuesta a estímulos o
espontáneo, de tipo agudo o
sordo, y localizado o referido.
- Dolor permanece luego de
retirar el estímulo
- El diente puede o no estar
sensible a la percusión o test
de mordida.
- La radiografía se puede ver
normal, excepto por el agente
etiológico.
- Ausencia de síntomas clínicos
o dolor.
- Se produce por la exposición
de caries, cavitación cariosa o
trauma y necesita terapia de
los canales radiculares
- Evidencia de necesidad de
tratamiento endodóntico a
pesar de ser “indolora” ya que
se espera que progrese a
necrosis pulpar.

4. Los exámenes complementariosa solicitar deben ser radiografías periapicales de los dientes
afectados. En esta radiografía deberíamos poder evidenciar caries próxima a la cámara o
restauración penetrante. Además las pulpitis irreversibles podrían presentar línea periodontal
ensanchada.
El diagnóstico diferencialde la pulpitis reversible es la Hipersensibilidad dentinaria, en la cual la
etiología de la sintomatología es la exposición radicular. En el caso de las pulpitis irreversibles
sintomáticas se pueden diferenciar de un absceso dentoalveolar agudo, pero éste presenta dolor
localizado y respuesta negativa a los test de sensibilidad. La pulpitis irreversible asintomática debe
ser diferenciada de una periodontitis apical, pero ésta presenta respuesta positiva a la percusión.
La conducta a seguir y el tratamientode estas 3 patologías consiste en:
- PULPITIS REVERSIBLE: eliminación de la caries y protección pulpodentinaria.
- PULPITIS IRREVERSIBLE SINTOMÁTICA: diagnosticar la pieza afectada realizando test de
sensibilidad. Luego eliminar la caries, realizar biopulpectomía, obturar con doble sellado e
indicar AINES. Control a las 24-48 horas.
- PULPITIS IRREVERSIBLE ASINTOMÁTICA: diagnosticar pieza afectada con test de
sensibilidad. Luego eliminar la caries, realizar biopulpectomía, obturar con doble sellado e
indicar IANES. Control a las 24-48 horas.
También existe la posibilidad de un tratamiento radical que consistiría en la exodonciay las
correspondientes indicaciones post-exodoncia.
Gingivo-estomatitis herpética
Es una infección primaria de la boca y las encías que se caracteriza por la presencia de hinchazón y
úlceras. En racién nacidos y menores de 6 años es originada por el virus VHS-1 y comúnmente es
asintomática, y en adolescentes y adultos se da principalmente por el virus VHS-2 y se asocia a
pacientes inmunodeprimidos asociados a infección por VIH.
En la anamnesis de un paciente con esta sintomatología debemos considerar que una
característica común es el padecimiento de una infección aguda reciente como episodios de
enfermedades febriles, o neumonía, meningitis, influenza y fiebre tifoidea, también puede
presentarse en el trascurso de períodos de ansiedad, agotamiento o durante la menstruación.
También es importante considerar que es una infección altamente contagiosa y que el paciente
pudo haber estado expuesto al virus en el contacto con otra persona.
El diagnóstico diferencialse realiza con las siguientes enfermedades: Eritema multiforme,
Síndrome de Stevens-Johnson, liquen plano buloso, gingivitis descamativa, ulceraciones de la
estomatitis aftosa recurrente (EAR, gingivitis necrotizante aguda.
Los exámenes complementarios deben ir enfocados al aislamiento del virus, para lo cual
actualmente se realiza el examen de inmunofluorescencia o inmunoperoxidasas para VHS-1,
también podemos realizar frotis, biopsias, cultivos virales, pruebas inmunitarias o técnicas de
hibridación de ADN. Un resultado con una elevación de 4 veces la concentración normal indica la
presencia de lesión reciente.
La conducta a seguir y el tratamientose resume en el siguiente cuadro:

5. En cuanto al tratamiento antiviral se elige de preferencia Aciclovir, dentro de las 24 a 48 h de
iniciado el cuadro. El tratamiento es principalmente oral o endovenoso (en casos extensos y/o
severos). Se afirma que su aplicación tópica es útil para reducir la diseminación y la gravedad de la
infección.
- Tratamiento para las infecciones de herpes simplex moderadas: Aciclovir 400mg TID o
Valaciclovir 1 gramo vía oral cada 12 horas por 7 días

6. - En los casos del tipo recurrente: Aciclovir 400 mg vía oral TID o 800 mg BID por 5 días
- En los casos severos o refractarios: Aciclovir 15 a 30 mg/ kg/día endovenoso cada 12 por 3
días, Valaciclovir 1 gramo vía oral BID.
- Si es resistente al Aciclovir,Foscarnet 60 mg/Kg endovenoso cada 12 horas por 3 días.
- En los casos recurrentes se recomienda Acyclovir dosis de 200 mg ante la primera
evidencia de prodromos y continuar con dosis de 200 mg 5 veces al día mientras persista
la lesión.
BIBLIOGRAFÍA
http://www.periodoncia.com.ar/guna.html
http://www.ecured.cu/index.php/Absceso_periodontal
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001052.htm
Clase de Endodoncia año 2012: Patología Pulpar del Dr. Garrido.