El documento proporciona recomendaciones sobre el tratamiento de la sepsis y el shock séptico. Durante las primeras 6 horas, el objetivo es la estabilización hemodinámica a través de la administración de fluidos y vasopresores. Durante las siguientes 18 horas, se recomienda el control estricto de la glucemia, el uso de corticoides y la proteína C activada en ciertos casos, y la ventilación mecánica protectora. El tratamiento antibiótico debe iniciarse de manera precoz y reevaluarse diari

1. MANEJO DE SEPSIS Y SHOCK SEPTICO Hospital General Universitario de Elche

2. TRATAMIENTO El tratamiento debe iniciarse tan pronto la sepsis sea reconocida . El tratamiento se basa en la implantación de dos paquetes a las 6 y 24 horas.

3. DURANTE PRIMERAS 6 HORAS Objetivos : Estabilizacion hemodinámica PVC : 8-12 mmHg Presión arterial media: ≥ 65mmHg Volumen urinario ≥ 0.5ml/kg/hora Saturación venosa central >70% o una saturación venosa mixta >65%

4. DURANTE 6 PRIMERAS HORAS Medición del lactato sérico. Obtención de hemocultivos, previo a ATB. Inicio precoz de tratamiento antibiótico (primera hora). En presencia de hipotensión o lactato > 4mmol/l; iniciar la resucitación con un mínimo de 20ml/kg de cristaloides. Utilizar vasopresores para tratar la hipotensión durante y después la resucitación con líquidos.

5. DURANTE 6 PRIMERAS HORAS Si shock séptico o lactato > 4mmol/l , medir la PVC ( ≥ 8mmHg). Mantener una SvcO2 ≥ 70%, o SvO2≥ 65%. Si fluidoterapia y administracion vasopresores no es exitosa Transfusión de hematíes (si hematocrito < 30%) Dobutamina (si hematocrito > 30%). y/o

6. TRATAMIENTO HEMODINAMICO La recuperación de la Euvolemia se puede hacer con: 500-1000cc de cristaloides 300-500 cc de coloides en 30min; Repetir según la respuesta. ( ↑ de la PA o Gasto urinario) y tolerancia (evidencia de sobrecarga de volumen intravascular.

7. VASOPRESORES Si la reposición de volumen falla; iniciar terapia con vasopresores. Uso de forma transitoria hipotensión potencialmente letal Noradrenalina o Dopamina: agentes vasopresores de primera elección . Epinefrina Potencial taquicardia, afectación de la circulacion esplacnica,etc. Vasopresor de primera eleccion en caso de pobre respuesta a noradrenalina o vasopresina. Colocar cateter arterial tan pronto sea posible.

8. INOTROPICOS Pacientes con ↓ GC a pesar de adecuada resucitación con líquidos: La dobutamina puede ser empleada para aumentar el GC. Si se emplea en presencia de ↓ PA deberá ser usada con vasopresores. NO USAR DOPAMINA A DOSIS BAJA PARA PROTECCION RENAL (N. evidencia 1A)

9. CASO CLINICO TA: 80/60mmHg y Oligoanuria: Fluidoterapia y Dopamina. ATB: 1º Ciprofloxacino Ceftriaxona IV + HC. Analítica: Creatinina: 2.25mg/dl (IRA), Procalcitonina: 31, Lactato sérico: 2.9 , PCR: 236, Leucocitos: 22040 Ingreso en UCI: Ampliación de cobertura antibiótica( Cefriaxona +tobramicina + Ampicilina).

10. DURANTE 24 PRIMERAS HORAS Corticoides: en pacientes con shock séptico refractario (No en sepsis grave) se puede administrar corticoides bajas dosis (50mg/6horas durante 6 días); que se suspende si paciente deja de precisar vasopresores. (CORTICUS). No eficaz el test de estimulación con ACTH. Proteína C reactiva: Sepsis grave o shock séptico y alto riesgo de muerte (en ausencia de contraindicaciones). 24 ug/kg/hora, IV continua, durante 96horas. Disfunción aguda de al menos 2 órganos y APACHE II>24 puntos.

11. SISTEMA DE CLASIFICACIÓN DE SEVERIDAD DE ENFERMEDAD APACHE II

12. ADMINISTRACION DE PRODUCTOS DE SANGRE Una vez que la hipoperfusión tisular ha resuelto, en ausencia de circunstancias extenuantes como Isquemia miocárdica Hipoxemia severa Hemorragia aguda Enfermedad cardiaca cianótica Acidosis láctica La transfusión debe ocurrir solamente cuando la Hb <7g/dl hasta que alcance valores de 7-9 g/dl.

13. La eritropoyetina no esta recomendada para el tratamiento especifico de anemia asociada a sepsis severa . Pero puede ser usada en otros casos donde es aceptada, como producción de glóbulos rojos por falla renal. Grado1b ADMINISTRACION DE PRODUCTOS DE SANGRE

14. ADMINISTRACION DE PRODUCTOS DE SANGRE El plasma fresco congelado no debe ser usado para corregir anormalidades de sangre en laboratorios en ausencia de sangrado o procedimientos invasivos planeados. Grado 2D La terapia con Antitrombina no esta recomendada en el tratamiento de sepsis severa o shock séptico. Grado IB

15. ADMINISTRACION DE PRODUCTOS DE SANGRE En pacientes con sepsis severa cuando el conteo es < 5000/mm3 sin sangrado aparente. Considerar cuando el conteo esta entre 5000-30000/mm3 y hay riesgo significativo de sangrado. Alto conteo de plaquetas (>50000/mm3) se requiere para cirugía o procedimientos invasivos. Grado 2D

16. DURANTE 24 PRIMERAS HORAS Control estricto de la glucemia plasmática: Mantener encima de limite inferior de normalidad y < 150mg/dl. Control estricto se asocia a disminución de mortalidad en pacientes graves . Ventilación mecánica invasiva protectora: En pacientes que reciben VM, con volumen tidal de 6ml/kg y presión meseta ≤ 30cm H2O. Reduce la mortalidad en pacientes sépticos con lesión pulmonar o SDRA.

17. Estudios en control de glucemia emplean infusión continua de glucosa e insulina. La glucosa debe ser monitorizada frecuentemente una vez iniciado el protocolo (30-60min). De forma regular (cada 4horas) si la concentración de glucosa en la sangre se ha estabilizado. Grado D BUSCAR GLUCOSA SANGUINEA <150MG/DL

18. TRATAMIENTO ANTIBIOTICO Instaurarse de manera precoz (ideal en 1ra hora) y efectiva. El conocimiento del foco y perfil de resistencias de flora local facilita elección. Empíricamente iniciar con ATB de amplio espectro

19. TRATAMIENTO EMPIRICO SEGÚN EL FOCO DE INFECCION Foco respiratorio Cefalosporina de 3ª o 4ª generación + quinolona respiratoria Foco abdominal Carbapenem o piperacilina –tazobactam o cefalosporina de 3ª -4ª generación + metronidazol o aztreonam + metronidazol o quinolona + metronidazol Foco Urológico Cefalosporina de 3ª o 4ª generación o quinolona o penicilina antipseudomonica o carbapenem + aminoglucosido Foco piel y partes blandas 1- Impétigo y celulitis : cefalosporina 1ª generación (cefazolina) o amoxicilina clavulanico o clindamicina. 2-Infeccion de herida quirúrgica : Abdominal o GU (carbapenem, piperacilina-tazobactam o quinolona + clindamicina). No abdominal :cefalospopina 1ª generación (cefazolina), cloxacilina. 3-Infeccion documentada por SAMR : glucopeptido, oxazolidinona (linezolid), daptomicina, cotrimoxazol. 4-Fascitis necrotizante : sin aislamiento o flora mixta (piperacilina-tazobactam o carbapenem + clindamicina ± ciprofloxacino); S. pyogenes (penicilina + clindamicina, como alternativa oxazilidinona o glucopeptido o daptomicina. Foco desconocido Carbapenem asociado a vanciomicina o linezolid. Si el paciente ha recibido ATB previamente considerar adición de amikacina. SAMR: Staphylococcus aureus Meticilin resistente Fuente: León-Gil et al. Documento de consenso SEMI-CYUC y SEMES

20. Foco Comunitaria sin factores de riesgo para infecciones por microorganismos resistentes Nosocomial o con factores de riesgo para adquirir infecciones por microorganismos resistentes (1,2,3) Observaciones Foco desconocido Carbapenem +/- aminoglucósido Si existe sospecha de S. aureus (p.ej. puerta de entrada cutánea, prótesis, etc) añadir vancomicina Respiratorio Cefotaxima + (azitromicina o levofloxacino) Carbapenem (o cefepima o piperacilina-tazobactam) + levofloxacino Si existe sospecha de S. aureus añadir vancomicina o linezolid: tinción de Gram compatible y/o neumonía necrotizante grave en paciente joven con infección gripal reciente y/o factores de riesgo: traumatismo craneal, coma, diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, historia de drogadicción, Urinario Cefotaxima (o Ceftazidima) + aminoglucósido Carbapenem (o piperacilina-tazobactam) + aminoglucósido Si existe sospecha de enterococo (enfermedad urológica obstructiva, infecciones urinarias recidivantes, sondaje o instrumentación , tratamiento antibiótico previo), incluir en la pauta ampicilina. A menudo se requerirá desobstrucción de la vía urinaria urgente Piel y partes blandas Carbapenem +/-vancomicina +/-clindamicina Carbapenem + vancomicina Generalmente se requerirá desbridamiento quirúrgico urgente Intrabdominal o pélvico Metronidazol + cefotaxima (o piperacilina-tazobactan o carbapenem +/-aminoglucósido) Carbapenem+/-aminoglucósido+/-fluconazol (o caspofungina) Generalmente se requerirá intervención quirúrgica urgente Neutropenia Carbapenem o ceftazidima o cefepima + aminoglucósido Añadir Ambisome o caspofungina si neutropenia febril prolongada (>7 días) Si catéter central , añadir vancomicina. Generalmente se requerirá retirada urgente del catéter. Catéter central Sin NPT Vancomicina+ceftazidima Generalmente se requerirá retirada urgente del catéter Catéter central Con NPT Vancomicina+ceftazidima+fluconazol (o caspofungina o voriconazol) Generalmente se requerirá retirada urgente del catéter Sospecha de endocarditis Vancomicina+aminoglucósido Puede precisarse cirugía urgente

21. ANTIBIOTICOTERAPIA La terapia antibiótica debe ser reevaluada diariamente para optimizar la actividad, prevenir el desarrollo de resistencia, reducir la toxicidad y reducir costos Grado IC Terapia combinada Infección por pseudomona conocida o sospechada Pacientes neutropenicos con sepsis severa

22. OTRAS MEDIDAS TERAPEUTICAS No evidencias suficientes sobre el fluido ideal a administrar en estos pacientes (cristaloides vs coloides) Grado IB Administracion de Bicarbonato queda reservada a paciente con acidosis severa (pH< 7.15). Profilaxis de ulceras de estrés. Profilaxis de TVP (Heparina NF o HBPM); si contraindicación: profilaxis mecánica. Adecuada sedación y analgesia: Con goal de sedación, cuando el paciente critico en VM lo requiere.

23. INFECCIONES DEL TORAX Derrame pleural complicado: Colocar drenaje pleural si toracocentesis. Pus Tinción gram positivo o cultivo positivo pH< 7.2 Glucosa < 40mg/dl Abceso pulmonar e inestables hemodinamicamente, valorar evacuación de abceso mediante drenaje percutáneo (TAC o ecografía). Si fracaso: Lobectomía. Mediastinitis: Toracotomía para drenaje y desbridamiento

24. INFECCIONES INTRAABDOMINALES Peritonitis por perforación de víscera hueca: Cirugía urgente, eliminar fuga. Isquemia intestinal: resección intestinal urgente; gangrena irreversiblemente mortal. Isquemia intestinal sin infarto: intentar restablecer el flujo mesentérico: embolectomía o bypass mesentérico. Necrosis pancreática infectada; desbridamiento quirúrgico. Colecistitis aguda gangrenosa o alitiasica: Colecistectomía o colecistectomía percutánea. Colangitis: CPRE y papilotomia, drenaje biliar transparietohepatico o drenaje cx de vía biliar

25. OTRAS MEDIDAS TERAPEUTICAS Profilaxis de ulcera por estrés debe ser administrada a todo paciente con sepsis severa. Los inhibidores de receptores H2 son mas eficaces que el sucralfato y son los agentes preferidos. Los IBPs no han sido evaluados en comparación directa con los antagonistas H2 y su eficacia relativa es desconocida. Grado 1A

26. SEPSIS URINARIA Pielonefritis obstructiva : nefrostomia percutánea o colocación de un catéter ureteral mediante cistoscopia. Si sepsis urinaria complicada (abceso renal o perirrenal): intentar drenaje percutáneo. Pielonefritis gangrenosa o pionefrosis : Nefrectomía

27. CASO CLINICO Ecografía urológica: Dilatación pielocalicial de riñón derecho con presencia de imagen compatible con litiasis. Se avisa a Urólogo de guardia: Colocación de catéter JJ derecho urgente. PIELONEFRITIS OBSTRUCTIVA

28. INFECCIONES DE PARTES BLANDAS Fascitis necrotizante : rápido desbridamiento de todo el tejido necrótico. Eco, TAC y RMN tienen buena sensibilidad para detectar nivel de afectación, escasa especificidad. Reexploracion quirúrgica: Entre 6-24 horas; antes si la clínica empeora.

29. Suplemento de O2 + IOT con VM (si necesario). Objetivo: SaO2≥93% Sepsis con hipoperfusion Clínica de sepsis mas TAS≤90mmHg o TAM≤65mmHg o lactato ≥ 3mmol/l Comienza fluidoterapia (Bolo inicial de 20mg/kg cristaloides o coloides equivalentes) TAS<90mmHg o TAM z65mmHg 0 Lactato inicial ≥ 3mmol/l Insertar CVC y catéter arterial SvcO2 TAM ¿Alcanza todos los objetivos? <70% TAM≥65mmHg PVC≥8mmHg Administrar dosis de esteroides Evaluar uso PCA Si ¿Requiere vasodepresores? No No Bolo de cristaloides o coloides equivalentes Vasopresores (Noradrenalina o dopamina) Transfusión si Hto<30% PVC <8mmHg TAM<65mmHg <70% Dobutamina Administrar dosis esteroides Evaluar uso PCA Resucitación completa Establecer intervalos de reevaluación Si No Si ¿Requiere vasopresores?

30. MARCADORES DE MALA EVOLUCION Hipertensión arterial refractaria : Uno de los principales signos de alarma de sepsis grave. Signo claro de HIPOPERFUSION TISULAR. Aumento de morbimortalidad. Aclaramiento de lactato plasmático : Aclaramiento de lactato se puede utilizar como marcador pronostico. ( ↓ 5% cifra inicial en 1 hora; buena respuesta). Aclaramiento de procalcitonina : En estudio su aclaramiento A las 6 horas de ser reanimados, los pacientes que fallecen de shock séptico tienen un menor aclaramiento (<10%) de lactato que los que sobreviven (>10%)

31. PRONOSTICO Varios factores relacionados con gravedad y pronostico: Edad, sexo, comorbilidades, respuesta anormal del huésped a la infección, momento y el tipo de ATB, polimorfismos genéticos, lugar y tipo de infección, etc. 50-55% mortalidad cuando no era conocido foco de infección o era GI o pulmonar. 30% mortalidad si foco era urinario. ↑ Mortalidad asociado a infecciones polimicrobianas, organismos multirresistentes u hongos. Mortalidad 7% SRIS 16% Sepsis 46% shock séptico. Dato: ↑ 8% anual casos de sepsis, pero la mortalidad ha disminuido

32. CASO CLINICO ANALITICA: Glucosa: 146 ->173->102mg/dl. Creatinina: 2.25mg -> 1.89->1.01->0.8mg/dl .(ClCr 29->68ml/min). Procalcitonina: 31->31.74->8.5->5.18mg/L. Lactato: 2.9->1.5mmol/L . PCR: 236->211->209->86.1mg/L. Leucocitos: 22040(N: 86.7%)->15270->10220/mm3 (67.1%). I. Quick: 30->41->77%. 27 DIC ->29DIC

33. CASO CLINICO Paciente recupera la tensión arterial. Diuresis adecuada con dopamina en perfusión, Se ajusta digoxina a función renal. Ampliación de cobertura ATB (según protocolo sepsis). Se cambia sintrom por clexane. Recibe el alta a los 8 días posteriores de ingreso a Urgencias.

34. BIBLIOGRAFIA Actualización de Sepsis y shock séptico . Medicine 2010; 10(49);3282-92.M.C.Fariñas, M.A. Ballesteros, E. Miñambres y G. Saravia Hospital Universitario Marques de Valdecilla. Facultad de Medicina. U. de Cantabria, Santander. España. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. R. Phillip Dellinger et al. Crit Care Med 2004 Vol. 32. Documento de consenso SEMI-CYUC y SEMES. León-Gil et al. Protocolo de manejo del paciente con sepsis grave; Hospital General Universitario de Elche, Alicante-España.

35. GRACIAS