Heparinas

HEPARINAS EN GINECOLOGÍA Y
OBSTETRICIA
MD. José Luis Quezada
RESIDENTE UMSS

ANTICOAGULANTES
Anticoagulantes de acción directa:
Aquellos que por sí solos son capaces de
inhibir la cascada de la coagulación.
Anticoagulantes de acción indirecta:
Aquellos que mediante su interacción con
otras proteínas o actuando en otras vías
metabólicas, alteran el funcionamiento de
la cascada de la coagulación. Ejemplos:
inhibidores mediados por antitrombina III
(heparina no fraccionada, heparinas de
bajo peso molecular.
Anticoagulantes: Farmacología, mecanismos de acción y usos clínicos Carlos Trejo I.

HEPARINAS
CONTROL: TPT

RECCIONES ADVERSAS DE HNF
Sangrado: Suspender, dosis mas baja o si amenaza la vida, Sulfato de
Protamina (1 mg neutraliza 100 UI de heparina).
Osteoporosis: luego de 3 meses de uso.
Síndrome de trombocitopenia / trombosis y necrosis cutánea por
heparina. La unión de heparina con el factor plaquetario 4 (PAF4) puede
inducir la formación de autoanticuerpos.

Riesgo de TEV: El cáncer es el factor de riesgo más importante para los
pacientes sometidos a cirugía ginecológica. En los pacientes quirúrgicos
ginecológicos una localización abdominal mas que una vaginal conlleva
un mayor riesgo de TEV. El riesgo de TEV en pacientes ginecológicas que
tienen cirugía laparoscópica mas condiciones no malignas es baja, pero
la posible presencia de otros factores de riesgo se debe tomar en
consideración.
Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Prevention and management of venous thromboembolism A national clinical
guideline. 2010.

Heparinas: Una revisión sistemática encontró que la profilaxis con HBPM
o HNF mostró tasas significativamente reducidas de TVP en pacientes
sometidos a cirugía para neoplasia ginecológica (reducción del riesgo
relativo RR, IC del 95%: 0,35 a 0,95. No hay pruebas suficientes para
decir si la HNF o HBPM es superior ya que los estudios no fueron
suficiente poder para hacer frente a esto. El régimen óptimo y la
duración del tratamiento también es incierto para estos pacientes.
guideline. 2010.

MÉTODOS MECÁNICOS: No hay pruebas suficientes para determinar si
son eficaces por sí mismos o si aumentan la eficacia de la profilaxis
farmacológica con HNF o HBPM específicamente en la cirugía
ginecológica.
En pacientes sometidos a cirugía ginecológica, cuando la evaluación del
riesgo favorece la tromboprofilaxis farmacológica, HNF o HBPM pueden
ser utilizados.
Los métodos mecánicos se pueden considerar además de los métodos
farmacológicos.
guideline. 2010.

Antithrombotic Therapy, and
Pregnancy

Para las pacientes embarazadas, se recomienda HBPM para la
prevención y tratamiento de la TEV, en lugar de HNF (Grado 1B)
Para las mujeres que reciben anticoagulantes para el tratamiento del
TEV que quedan embarazadas, se recomienda HBPM sobre los AVK
durante el primer trimestre (1A Grado), en el segundo y tercer
trimestres del embarazo (Grado 1B), y durante el embarazo tardío
cuando el parto es inminente (1A grado).
Manejo perioperatorio de la terapia antitrombótica. Terapia antitrombótica y prevención de la trombosis, Guía de clínica práctica del Colegio Americano de Médicos del Tórax (ACCP), 9º edición . 2012

Para mujeres lactantes utilizando dosis bajas de aspirina para indicaciones
vasculares que desean amamantar a sus hijos, le sugerimos seguir este
medicamento (Grado 2C)
Para las mujeres sometidas a cesárea y sin factores de riesgo de trombosis
adicionales, se recomienda la movilización temprana (Grado 1B).
Para las mujeres con mayor riesgo de TEV luego de una cesárea debido a la
presencia de un mayor o, al menos, dos factores de riesgo de menor
importancia, le sugerimos tromboprofilaxis farmacológica o profilaxis
mecánica.

Para las mujeres sometidas a cesárea, que son considerados como de
muy alto riesgo de ETV y que tienen múltiples factores de riesgo
adicionales de tromboembolia que persisten en el puerperio, se sugiere
que la HBPM profiláctica puede combinar con medias elásticas y / o
compresión neumática intermitente (grado 2C).
Para los pacientes de alto riesgo en los que los factores de riesgo signifi
cativo persisten después del parto, le sugerimos profilaxis hasta 6
semanas después (Grado 2C).

Para las mujeres embarazadas que reciben tratamiento con HBPM a
dosis ajustada y donde está previsto el parto, se recomienda la
interrupción de HBPM al menos 24 h antes de la inducción del trabajo
de parto o cesárea (o tiempo de espera de la anestesia-neuraxial) en
lugar de continuar HBPM hasta el momento del parto. (Grado 1B)

Para las mujeres con pérdida temprana de embarazo recurrente (tres o
más abortos involuntarios antes de las 10 semanas de gestación), se
recomienda screening de anticuerpos antifosfolípido (Grado 1B).
Tambien se recomienda la administración antes del parto de dosis
intermedias profiláctico o HNF o HBPM profiláctica combinada con dosis
bajas aspirina, 75 a 100 mg / día (grado 1B).
Para las mujeres consideradas en riesgo de pre-eclampsia, se
recomienda la aspirina a dosis bajas durante todo el embarazo, a partir
del segundo trimestre. (Grado 1B).

Para las mujeres embarazadas con válvulas cardíacas mecánicas, le
recomendamos HBPM hasta la semana 13, con sustitución por AVK
hasta cerca del parto cuando se reanuda HNF o HBPM.
Para mujeres embarazadas con prótesis valvulares con alto riesgo de
tromboembolismo, se sugiere la adición de bajas dosis de aspirina, de
75 a 100 mg / d (Grado 2C).

Manejo perioperatorio
de la terapia
antitrombótica.

Tratados con antagonistas de
vitamina K
En pacientes que reciben warfarina o cumarínicos que requieren suspensión
prequirúrgica de la medicación se recomienda cesar su administración cinco días
antes (Grado 1B) y, reinstaurarla entre las 12 y 24 horas posteriores a la
intervención (Grado 2C) siempre y cuando la hemostasia sea buena y no haya
sangrado.

Si se emplea dosis altas de heparina no fraccionada por vía intravenosa, esta
debería suspenderse entre 4 y 6 horas antes de la cirugía (Grado 2C); en cambio si
se usa heparina de bajo peso molecular la última dosis deberá aplicarse 24 horas
antes de la intervención (Grado 2C) y reiniciar 24 horas pos cirugía en pacientes con
riesgo moderado de sangrado o 48 a 72 horas si el riesgo de sangrado fuese elevado
(Grado 2C)

Si el riesgo de TE es bajo y el individuo es portador de una válvula cardiaca
mecánica, tiene fibrilación atrial o antecedentes de tromboembolismo venoso
(TEV) se podría evitar el “puente” (Grado 2C).

Tratados con acido acetil salicílico
Los pacientes que reciben aspirina para la prevención secundaria de eventos
vasculares no deben interrumpir el tratamiento en ocasión de cirugías mayores o
menores (Grado 2C). Si la terapia con aspirina tiene como objetivo la prevención
primaria ésta se puede suspender 7 a 10 días antes de la intervención y reanudar 24
horas después (Grado 2C).

Hemorragias en pacientes
tratados con HBPM
Se identificaron 36 pacientes diagnosticados de hemorragias por HBPM. La
edad mediana de los pacientes fue de 76 años (mínimo 39 y máximo 94 años).
En 31% pacientes la hemorragia se originó durante un tratamiento ambulatorio
que motivó ingreso hospitalario. Todos los pacientes presentaban uno o más
factores de riesgo hemorrágico: edad ≥ 65 años; comorbilidad de riesgo
hemorrágico; uso de antiagregantes plaquetarios o antiinflamatorios no
esteroideos; duración del tratamiento > 7 días, y uso de dosis anticoagulantes.
Las hemorragias más frecuentes fueron las gastrointestinales y las musculares
(24; 67%). La mayoría de pacientes presentaron hemorragias mayores (26;
72%), y en 5 casos fueron mortales.

Conclusión
Los autores concluyen que la evaluación del riesgo de tromboembolia y sangrado es
el criterio que rige las decisiones terapéuticas relacionadas con el manejo del
tratamiento anticoagulante o antiplaquetario en pacientes candidatos a cirugía.

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