El documento resume los mecanismos de formación de trombos, tipos de anticoagulación parenteral y oral, y recomendaciones para el manejo de pacientes en terapia anticoagulante a largo plazo. En particular, describe los mecanismos intrínsecos y extrínsecos de la cascada de coagulación, los diferentes tipos de anticoagulantes como heparina, HBPM, warfarina y nuevos anticoagulantes orales. También cubre pautas para el monitoreo con warfarina e INR, el manejo de sangrados y

1. Anticoagulación
Emilio Herrera

2. Definiciones y aspectos básicos
Hiper
Alteración del coagulabilidad
flujo
Lesión
endotelial

3. Mechanisms of Thrombus Formation. B Furie, Barb C. Furie. N Engl J Med
2008; 359:938-949

4. Cascada coagulación
Intrinsic Pathway Extrinsic Pathway
IX TF Pathway Tissue Factor + VII
Contact
XI TF-VIIa X
XIIa HKa PL Common Pathway
Prothrombin
XIa
PL (Tenas
IXa
e) PL
VIIIa
Xa XIII
Va
(Prothrombinase)
Thrombin
Protein C,
Protein S,
XIIIa
Antithrombin III Fibrinogen Fibrin Fibrin
(weak) (strong)

5. Trombosis vs. hemorragia.

6. Clínica de Anticoagulación, Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía
Cardiovascular. 2005

7. Anticoagulación parentereal
• No requiere cofactores plasmáticos para funcionar
• Actúan sobre la trombina
Directa • Hirudina
• Bivalirudina
• Argatroban
• Requiere cofactores plasmáticos para funcionar
• Potencian la antitrombina
Indirecta • Heparina
• HBPM
• Fondaparinux
• Danaparoid

8. Heparina
Actúa sobre antitrombina III
Cambia la conformación de la antitrombina
No se absorbe por vía enteral
Dosis profiláctica
• 5000 U SC cada 12 horas
Dosis anti coagulación IV
• TEP
• 80 U/Kg en bolo, 18 U/Kg/H
• SCA
• 60 a 70 U/Kg en bolo (5000 U), 12 a 15 U/Kg/H (1000U/Kg/H)
• 60 U/Kg en bolo (4000 U), 12 U/Kg/H (1000U/Kg/H)
• Considerar disminuir mas si se trombolisa

9. Heparina
Dosis inicial 80 U/kg en bolo,
• PTT 18 units/kg/h
Monitorización • 1.5 y 2.5 el control PTT < 35 s 80 U/kg en bolo,
• 50 – 70 seg incrementar en
4U/kg/h
• Dosis inusualmente PTT 35-45 s 40 U/kg bolo,
altas incrementar
• Deficiencia de AT 2U/kg/h
Resistencia • Aumento de PTT 46-70 s Sin cambios
eliminación
• Niveles altos de factor PTT 71-90 s Disminuir 2U/Kg/h
VIII y/o fibrinógeno
PTT > 90 s Hold Detener por 1 hora
y luego disminuir
en 3U/Kg/h
• Protamina
Antídoto
• 1 mg 100 U

10. Limitaciones manejo con heparina
Resistencia a heparina TIH y osteoporosis
 Pacientes que requieren anticuerpos contra el
dosis inusualmente altas complejo heparina-factor
 Deficiencia de AT plaquetario 4
 Aumento en la aclaración caída del 50%
de heparina,
5 a 14 días
 Aumento en los niveles de
Inactivación Hep y
proteinas fijadoras
sobreexpresión de trombina
 Aumento del factor VIII y/o
IAM, TVP, TEP
fibrinógeno
hemorragias son infrecuentes
Rev Esp Cardiol. 2007;60(10):1071-82 4T

11. Heparina Bajo Peso Molecular
 Menor adherencia a proteínas no especificas
 Depolimerización enzimática
 Las unidades no son intercambiables
 Mas seguras y efectivas que la heparina
 Mejor biodisponibilidad que la heparina SC
 Depuración renal
 No es necesario la monitorización pero se hace con
niveles de anti-Xa 0,6 – 1U/ml

12. HBPM diferencias HNF

13. HBPM
Dosis Especiales
Enoxaparina
• 2 v/d a 1 mg/kg
• 1 mg / kg al día en TFG<30 mL
Enoxaparina min
• 1 v/d a 1.5 mg/kg
• 0,75/kg /12h >75a
• 40 mg cada día para profilaxis
Antídoto
• 1v/d a 200 IU/kg • Sulfato de Protamina
Dalteparina
• 2v/d 100 IU/kg
• 1 mg por 1 mg (50mg)
• 0.5 mg por 1 mg

14. Fondaparinux
Pentasacarido con afinidad a la AT
Depuración renal
Dosis
• 2.5 mg dia para profilaxis y SCA
• 5mg (<50 kg)
• 7.5 mg (50 - 100 kg) TEV y TEP
• 10 mg (>100kg)

15. Anticoagulantes orales
• Únicos viables prevención primaria y
AVK secundaria de eventos
tromboembolicos arteriales y venosos.
• Inhibidor directo trombina (dabigatran)
otros • Inhibidor directo del factor Xa
(rivaroxaban)
• apixaban

16. Antagonistas de vitamina K
INHIBE LA
CARBOXILACION DE LOS
FACTORES DEP DE
VITAMINA K Y
PROTEINAS C, S Y Z

17. Warfarina
Desarrollado como rodenticida (WARF).
 60 años de uso clínico.
 Bloqueo de la epoxidación de la vitamina K.
 S-Warfarina la forma más activa.
 Metabolismo hepático.
 Estable en pacientes con falla renal.
 Única probada en pacientes con válvulas mecánicas.
 Evaluada en pacientes embarazadas.

18. Interacciones
INHIBEN LA ABSORCION
COLESTIRAMINA
POTENCIAN EL EFECTO DE LA WARFARINA
ENANTIOMERO S: ENANTIOMERO R: CIMETIDINA,
FENILBUTAZONA, OMEPRAZOL.
METRONIDAZOL,, TMP-SMX AMIODARONA INHIBE AMBAS
DISMINUYEN EL EFECTO DE LA WARFARINA
BARBITURICOS, RIFAMPICINA,
NAFCILINA, DICLOXACILINA
CARBAMAZEPINA

19.  Múltiples interacciones.
 Variación de niveles.
 Rango terapéutico estrecho.
 Anticoagulación no predecible,
necesidad de monitoría.
 Modificación de la respuesta
por variaciones genómicas del
CYP2C9 y VKORC1.

20. Cefalosporinas de Inhibición de la
2da y 3ra función plaquetaria:
generación: inhiben
la conversión de AINES, penicilinas a
vitamina k. altas dosis
Sulfonamidas: Tiroxina:
Inhibiendo la incrementa
flora bacteriana metabolismo de Aumentando
aumentando el los factores de
efecto. coagulación. el riesgo de
sangrado.

21. Inicio de la terapia
Requiere
de 6 días
de tto.
Reduce la
protrombina
(factor II vida 1/2
60 – 72 hrs)

22. INR

23. Frecuencia del monitoreo
• diario
HOSPITALIZADO • 2 días consecutivos al
alcanzar rango objetivo
• Al alcanzar el rango
objetivo cada 4 (6)
AMBULATORIO
semanas.

24. RAM
 SANGRADO: rango INR, no experiencia en tto a largo
termino, tipo AVK, terapia antiplaquetaria.
 BUSCAR SITIO DE LESION CUANDO HAY SANGRADO.
VIAS
TGI URINARIAS

25. Sangrados

26. Reversión Sangrados
 Fitometadiona: 5 mg vo / 1 mg iv, reduce el INR en 24 horas.
(reacciones anafilácticas)
 1–2.5 mg ( INR 5–9) or 3–5 mg (INR >9)
 Plasma fresco congelado: anti coagulación de urgencia.
 Concentrado de protrombina: mas efectivo
3 factores: II, IX, X 4 factores: II, IX,
X prot C y S
SANGRADO ACTIVO: FACTOR VII ACTIVADO.

27. Paciente ambulatorio
Pacientes con TE
10 mg VK por dos días
iniciar LMWH o UFH y
ajustando dosis con
warfarina
INR
INR <= 0,5 del rango
Cada 12 semanas
continuar igual dosis
control de INR luego
con vigilancia de INR
de a 4ta semana
cada 1 – 2 semanas.
Suspender terapia
concomitante
antiplaquetario o
anti isquémico

28. Nuevos anticoagulantes
 Nuevos anticoagulantes
 Desarrollados en los últimos 10 años.
 Ximelagatran.
 Desarrollo de nuevos blancos
terapéuticos.
 Indicados en fibrilación auricular no
valvular.
 Dabigatran y Rivaroxaban aprobados
para uso terapéutico.
 Apixaban estudios de fase III.
 Endoxaban estudios de fase III en
curso.

29. Nuevos anticoagulantes VS Warfarina

30. Dabigatran
 Prodroga.  Dosis de 75 – 110 mg/día.
 Uso en TEV, FA no valvular  Porcentaje anual de evento
 Dosis 150 mg - 220 mg día en isquémico o stroke: 1.69% con
TEV warfarina y 1.53% con 110 mg/día, no
 110 – 150 mg FA. fue inferior.
 Melagatran (oral)
A los 6 meses reducción en 21.9.% vs
hepatotoxicidad
16.1% warfarina
 CYT P450: Amiodarona, No sangrado mayor.
verapamilo y claritromicina.  no hay evidencia que indique el
 Inhibidores de la manejo ante sangrado.
glicoproteína P: quinidina y  Esperara que por tiempo de vida
ketoconazol media disminuya.
 No hay antídoto.
 Manejo empírico.

31. Rivaroxaban
 Uso para prevención de TEV para pacientes que serán
sometidos a cx ortopédica.
 Mas efectiva que las heparinas de bajo peso molecular.
20 mg prevención
Dosis evaluada: 10 mg para cx ort.
secundaria de TEV
Inhibidor selectivo, competitivo y reversible del factor Xa y al
complejo protrombina .
Se une a proteínas plasmáticas 92 – 95%.

32. Rivaroxaban
Indicado en
10 mg día hrs
pacientes :
después de la cx.
prevención de TEV y
Hasta 2 – 5 sem
cx ort.
Pacientes con ERC
V, no aprobado en <
18 años.

33. Que tanto se ha avanzado?

35. Recomendaciones y evidencia
 Ambulatorios, iniciar Warfarina 10mg 2 dias y  INR, no
empezar dosis mantenimiento 2C
 No tests farmacogenéticos de rutina 1B
 TEV iniciar AVK dia 1 o 2, adicional a HBPM o HNF, no
esperar mas 2C
 AVK con INR estable, vigilar c 12 semanas, no 4 2B
 AVK con un solo INR fuera de rango igual dosis y control
en 2 sem 2C
 No HNF si un solo INR subterapéutico 2C

36.  No vit K en AVK 2C
 Educación al paciente
 Automonitoreo en pacientes seleccionados 2B
 Apoyo de herramientas y algoritmos para modificar dosis 2B
 En AVK evitar AINEs, incluidos COX2 selectivos y ciertos
antibióticos 2C
 Evitar terapia antiplaquetaria concomitante con AVK,
excepto SCA, PTCA + stent, Valv Mec, Cx bypass 2C
 AVK  INR 2.0 – 3.0 target 2.5 1B
 SAF con TEV previo  INR 2.0 – 3.0 2B
 Elegibles para suspender AVK  retiro abrupto, no gradual
2C

37.  HNF IV bolo y mant ajustado x peso :
TEV 80u/kg y cont 18/h
SCA y ACV 70u/kg y cont 15/h 2C
 Ambulatorio con TEV HNF SC 333u/kg 1ª dosis, luego
250u/kg 2C
 HPBM e IRC TFG<30ml/min < dosis 2C
 TEV peso>100 kg >dosis fondaparinux (7.5mg a 10d SC )
2C
 AVK con INR 4.5-10 SIN evidencia de sangrado  no vit K
2B
 AVK con INR>10  vit K VO, asi no haya evidencia de
sangrado 2C
 AVK con sangrado mayor  concentrado de 4 factores y
5 – 10 mg de vit K IV lento 2C

39. Hemorragias
que amenazan
la vida
Care of Patients
Receiving Long-Term
Anticoagulant Therapy
S Schulman.
N Engl J Med
2003;349:675-83.