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![Objetivos en el manejo
• 1. Clínicos
• Mantener TAM >65mmHg
• Mantener uresis >0.5mL/kg/hra
• Otros: Glasgow, coloración, Oximetría de pulso, temperatura, frecuencia cardíaca
• 2. Hemodinámicos: Requieren Catéter Venoso Central
• Estáticos
• PVC 8-12mmHg
• Saturación venosa central arriba de 70mmHg (si EGDT)
• Dinámicos
• Variación en presión de pulso: Si es mayor a 15 se asocia a una buena respuesta a líquidos. Solo para pacientes
con VMI que reciben 8mL/min+,
• Elevación de piernas: Si hay un aumento mayor a 10 en el GC predice buena respuesta a fluidos.
• Colapso de la Vena Cava: Cambio en el diametro del 18% o aumento de 15+ en el gasto cardiaco predicen buena
respuesta
• 3. Laboratorio
• La disminución en las concentraciones de lactato correlacionan con menor mortalidad. Pedir BH, QS, ES, y PFHs c 6hrs
• Depuración de lactato: initial lactate – lactate >2 hours later)/initial lactate] x 100.](https://image.slidesharecdn.com/sepsistl-170525234129/85/Sepsis-18-320.jpg)
Subido porSantiago Rodriguez
Sepsis
El documento describe la epidemiología, factores de riesgo, definiciones, hallazgos de laboratorio, puntajes de gravedad, terapia resucitativa inicial, antibioterapia inicial, objetivos de manejo y tratamiento para pacientes con sepsis y choque séptico.
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Sepsis
- 1. Sepsis y Choque Séptico SantiagoRodríguez Castro le MIP
- 2. Epidemiología • Incidencia: 1/1000 •Mortalidad intrahospitalaria: 18-24% (Antes 35%). • Con CA 56% • Mayor incidencia en mujeres. • Mayor en Afroamericanos (susceptibilidad genética vs aspectos sociales) • Por encima de los 65 años 2.5x más riesgo de morir. Si sobreviven, menos probabilidad de ser enviados a casa.
- 4. Factores de Riesgo SIDACirrosis Asplenia Enfermedades autoinmunes Transplante de órgano sólido Neutropenia Enfermedad inflamatoria CA sólido o hematológico IDPs SNPs TLR4, NOD2 Consumo de alcohol Deficiencia de VitD Diabetes NAC que requiere hospitalización (48%)
- 5. Definiciones • 1. Infección:Invasión de tejido normalmente estéril por microorganismos invasores. • 2. Bacteremia: Presencia de bacterias viables en la sangre. • 3. Sepsis: Disfunción orgánica que pone en peligro la vida como resultado de una respuesta inflamatoria desregulada a la infección • 4. Choque séptico: Sepsis con afección circulatoria, celular, o metabólica y que requiere vasopresores para mantener PAM por encima de 65mmHg y/o con lactato mayor a 2
- 6. No se identificaal microorganismo en el 50% de las ocasiones
- 7. • Leucocitosis: 12,000+ o Leucopenia 4,000- • Más de 10% de bandas • Hiperglicemia 140mg/dL + en ausencia de diabetes • PCR dos desviaciones estándar por arriba de la media • Oliguria (<0.5 mL/kg/hra) • Incremento en creatinina >0.5mg/dL • Trombocitopenia <100,000 • Anormalidades coagulación: INR >1.5, TTP >60seg • Hiperbilirrubinemia >4mg/dL Otros Hallazgos de Laboratorio
- 9. Tener un puntajeigual o mayor de 2 se asocia a una mortalidad del 10%
- 11. 1. Estabilizar Respiración •Todos los pacientes con sepsis requieren oxígeno suplementario. • ¿Intubar o no? Si si, Meta: Volúmen tidal 6mL/kg
- 12.
- 13. Terapia Resucitativa Inicial •Mantener pefusión tisular: Cristaloides a 30mL/kg durante las primeras 3 horas. • Debe administrarse en bolos de 500mL. • ¿Albúmina? No hay datos claros sobre beneficio. Alto costo. No contraindicada. SAFE trial no encontró beneficio. • Hidroxiethil starch y otros coloides contraindicados • CI: edema agudo pulmonar.
- 14. Antibioterapia inicial • Antibioticoterapiade acuerdo a sospecha de foco en la primera hora • Debe ser a la talla , completamente individualizado • Debe comprender al menos dos clases distintas de antimicrobianos • ¿? Algunos trials no han demostrado beneficio vs cubrir con un antimicrobiano de amplio espectro • Por su frecuencia, cubrir Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, and Streptococcus pneumoniae • Considerar FR para otros bichos…
- 15. • Paso 1:Vancomicina o Daptomicina • Alta frecuencia de MRSA incluso en settings extrahospitalarios. • Paso 2: Determinar riesgo para otros bichos… • Pseudomonas likely: Vancomicina + 2 de los siguientes • Cefalosporina antipseudomonas: Ceftazidima, Cefepime • Carbapenémico antipseudomonas: Meropenem, Imipenem • Betalactámico antipseudomonas: PIP/TAZO • Aminoglicósido: Amikacina, Gentamicina • Pseudomonas unlikely: Vancomicina + 1 de los siguientes • Cefalosporina 3agen: Cefotaxima, Ceftriaxona • Betalactámico: PIP/TAZO • Carbapenémico: Meropenem, Imipenem • Paso 3: Decidir si requiere cobertura fúngica. • ¿La requiere? Si si… Cirugía, nutrición parenteral, uso abx prolongado, quimioterapia, falla renal o hepática, diabetes, vascular devices, o neutropenia* • Equinocandina o Voriconazol. • NOTA: Fluconzazol no ha demostrado beneficio en control de infecciones por cándida o mortalidad en sepsis
- 16.
- 17. ST: Standard Therapy EGDT:Early Goal Directed Therapy PVC: 8-12mmHg MAP: 65-90mmHg UO: 0.5mL/kg/hra ST + Saturación venosa central mayor a 70% usando transfusiones e isotópicos as needed Mortalidad IH: 31% Mortalidad IH: 47% Mortalidad 90d: igual que EGDT Mortalidad 90d: igual que ST
- 18. Objetivos en elmanejo • 1. Clínicos • Mantener TAM >65mmHg • Mantener uresis >0.5mL/kg/hra • Otros: Glasgow, coloración, Oximetría de pulso, temperatura, frecuencia cardíaca • 2. Hemodinámicos: Requieren Catéter Venoso Central • Estáticos • PVC 8-12mmHg • Saturación venosa central arriba de 70mmHg (si EGDT) • Dinámicos • Variación en presión de pulso: Si es mayor a 15 se asocia a una buena respuesta a líquidos. Solo para pacientes con VMI que reciben 8mL/min+, • Elevación de piernas: Si hay un aumento mayor a 10 en el GC predice buena respuesta a fluidos. • Colapso de la Vena Cava: Cambio en el diametro del 18% o aumento de 15+ en el gasto cardiaco predicen buena respuesta • 3. Laboratorio • La disminución en las concentraciones de lactato correlacionan con menor mortalidad. Pedir BH, QS, ES, y PFHs c 6hrs • Depuración de lactato: initial lactate – lactate >2 hours later)/initial lactate] x 100.
- 19. Pacientes que fallarona primer intento terapéutico • VASOPRESORES: • Indicaciones: Pacientes que persisten hipotensos a pesar de fluidos, Edema agudo pulmonar cardiogénico • Primer agente: Norepinefrina - Menor mortalidad, incidencia de AKI, menos días de estancia hospitalaria • Resto: Ajustar a necesidades individuales • Bradicardia - DA • Arritmias, isquemia cardíaca, insuficiencia cardíaca: Vasopresina • GLUCOCORTICOIDES: • Inestabilidad hemodinámica que no responde a líquidos o vasopresores • TRANSFUSIÓN • Pacientes con hemoglobina por debajo de 9 mg/dL (estrategia liberal)