SESION ARIA ALLERGIC RHINTIS AND ITS IMPACT ON ASMA

Asesor: Dr. José Antonio Buenfil López
Dra. Cindy Elizabeth de Lira Quezada
R1 de Alergia e Inmunología Clínica

Historia
Descripciones de RA en
escritos Islámicos del
siglo IX.
Europa Siglo XVI Siglo XIX América
Guía ARIA (Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma) 2008 Update p. 8
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La rinitis alérgica es un problema de salud global que afecta a
personas de todas las culturas y estratos socioeconómicos.
500 millones
de personas
con RA
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• La rinitis alérgica es una enfermedad
respiratoria crónica importante debido a:
– Prevalencia
– Impacto en calidad de vida
– Impacto laboral/ rendimiento escolar
– Trastorno económico
– Su relación con asma
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RINITIS ALÉRGICA
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Definición de rinitis
• Es la inflamación de la mucosa nasal
caracterizada por síntomas que incluyen
rinorrea anterior o posterior, estornudos,
congestión nasal y/o prurito.
• ≥ 2 días consecutivos con duración > 1 hora
• La rinitis alérgica es la forma más común de
rinitis de origen no infeccioso.
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Prevalencia
• La prevalencia para rinitis estacional varía de
1% a 40% por medio de cuestionarios,
mientras que la perenne es de 1% a 13%.
• La alergia a ácaros en más frecuente en el este
de Asia, América Latina y regiones tropicales.
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Prevalencia
• Afecta a 20% de la
población adulta de
Estados Unidos e
incluso a 40% de los
niños.
• En México se encontró
una prevalencia
estimada total de 4.6%.
ARIA México 2014. Adaptación de la Guía de Práctica Clínica ARIA 2010 para México. Metodología ADAPTE.
Revista Alergia México 104; 61 (Supl. 1): S19
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Prevalencia
42% de los niños de hasta 6 años fueron
diagnosticados con rinitis alérgica por médicos.
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Centro
Síntomas nasales
y oculares
actuales
Diagnóstico de RA
en alguna ocasión
Rinoconjuntivitis
actual
Rinoconjuntivitis
grave
Cd. Victoria 7.3% 3.6% 6.7% 0.5%
Cd. de México
(1)
17.7% 4.3% 16.2% 0.8%
Cd. de México
(3)
18.3% 4.0% 17.8% 1.3%
Cuernavaca 7.4% 4.7% 7.2% 0.5%
Mexicali 12.2% 6.7% 11.3% 0.8%
Monterrey 8.3% 6.6% 8.2% 0.5%
Mérida 13.5% 12.0% 13.5% 1.6%
Toluca 7.3% 4.0% 7.3% 0.3%
Villahermosa 14.9% 9.5% 13.9% 1.0%
Total del País 12.1% 6.1% 11.6% 0.8%
Prevalencia de Rinitis y Rinoconjuntivitis en México:
ISAAC Fase III (6 a 7 años)
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Prevalencia de Rinitis y Rinoconjuntivitis en México:
ISAAC Fase III (13 a 14 años)
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Centro
Síntomas nasales
y oculares
actuales
Diagnóstico de RA
en alguna ocasión
Rinoconjuntivitis
actual
Rinoconjuntivitis
grave
Cd. Victoria 19.7% 2.9% 17.6% 1.7%
Cd. de México
(1)
23.7% 5.7% 13.1% 0.7%
Cd. de México
(2)
13.2% 2.2% 12.8% 1.1%
Cd. de México
(3)
16.2% 2.7% 14.7% 0.6%
Cuernavaca 7.2% 10.6% 7.1% 0.2%
Mexicali 28.8% 1.4% 28.1% 0.5%
Monterrey 13.4% 4.6% 13.1% 0.5%
Mérida 15.7% 4.0% 15.7% 1.4%
Toluca 11.5% 3.8% 10.6% 0.8%
Villahermosa 19.4% 8.0% 17.7% 1.4%
Total del País 17.6% 4.3% 15.4% 0.9%

Centro
6 – 7 años 13 – 14 AÑOS
Asma Rinitis Dermatitis Asma Rinitis Dermatitis
VERACRUZ 13.3
MERIDA 12.6 36.5 8.3 13 40.8 3.4
CD VICTORIA 8.5 21.0 2.1 14.4 34.9 4.8
DF NORTE 6.8 42.1 9.9 29.4
DF SURESTE 3.6 46.6 3.8 29.6
DF CENTRO 8.9 56.6 9.9 35.1
TIJUANA 8.0 24.5 0.7 8.6 28.1 2.0
MONTERREY 5.8 7.1 3.1 7.2 4.8 1.6
Prevalencia de asma, rinitis y dermatitis en niños de 6 y 7 años en
diferentes ciudades de México ISAAC
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Clasificación
de
Rinitis
Infecciosa
viral
bacteriana
alérgica
persistente
intermitente
ocupacional
Inducida por
fármacos
hormonal
Otras causas
NARES, atrófica,
emocional
idiopática
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Clasificación
Rinitis
Alérgica
Leve:
-Actividad diaria
normal
-Sueño normal
-Actividad escolar
y laboral normal
-Sin síntomas
problemáticos
Moderada/Grave:
-Impedimento de
actividades diarias
-Sueño anormal
-Actividades escolares o
laborales alteradas
-Síntomas problemáticos
Síntomas
persistentes:
> 4 días por
semana
y > De 4 semanas
Síntomas
intermitentes:
< 4 días por
semana
y < de 4 semanas
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Clasificación previa
Rinitis alérgica
Estacional
alérgenos
extramuros
(Pólenes, hongos)
Perenne
alérgenos
intramuros
(ácaros, hongos,
cucarachas)
Ocupacional
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Factores de riesgo
• Enfermedad multifactorial inducida por
interacciones genéticas y ambientales.
• No se ha encontrado relación entre
prematurez, edad materna, peso bajo
gestacional o asfixia perinatal con rinitis
alérgica.
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Factores de riesgo
• Mayor riesgo en
migrantes de países en
desarrollo a
industrializados.
• Estilo de vida y factores
ambientales representan
mayor riesgo que etnia.
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Exposición a alérgenos
• Los alérgenos son antígenos
que inducen y reaccionan con
anticuerpos IgE específicos.
• Pueden ser de origen:
– animal
– insectos
– plantas
– hongos
– fuentes ocupacionales
La alergia detectada con más
frecuencia en pacientes con
rinitis alérgica en México es al
ácaro del polvo casero.
• Nomenclatura (WHO/IUIS)
• Der p 1
-Dermatophagoides pteronyssinus
género especie
Número
arábico
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Crecen en temperaturas
húmedas y cálidas > 20º
Prácticamente
inexistentes en sitios
altos
Tamaño va de 10 a 100 um.
Reacción cruzada.
Depósito en narinas y ojos
Alérgenos encontrados
en saliva, glándulas
sebáceas, orina y pelo.
Fel d 1 y Can f 1 son los
alérgenos más
importantes.
Dermatophagoides y
Euroglyphus
Pólenes
Anemófilos y entomófilos
Caspa y proteínas de
animales
Esporas de 3 a 10 um.
Gran penetración a
sistema respiratorio.
Cándida albicans y
saccaromyces cerevisiae
Alérgeno en secreciones
gastrointestinales y
caparazón.
Hongos Levaduras Cucarachas
Guía ARIA (Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma) 2008 Update p. 28-31
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Polen
Pasto
Ciprés
abedul
Frutas y/o
verduras
Melón
Tomate
chabacano
Látex
Plátano
kiwi
Reacción cruzada
Prurito en labios, lengua, mucosa
oral, sialorrea y edema de labios
Guía ARIA (Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma) 2008
Update p. 32
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Alérgenos alimentarios
• La rinitis es un síntoma
común en pacientes con
alergia alimentaria e
involucro de órganos
múltiples.
• En lactantes < 6 meses,
los alérgenos
principales son leche de
vaca y soya.
Hasta 50% de los lactantes con
alergia a leche de vaca presenta
rinitis .
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FISIOPATOLOGÍA
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J ALLERGY CLIN IMMUNOL VOLUME 125, NUMBER 2 2010
Respuesta alérgica temprana y tardía
Respuestas duales en 40-50% de los casos.
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Mecanismos dependientes de IgE
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Mecanismos no dependientes de IgE
enzimas
proteolíticas de
alérgenos
Activación
de células
epiteliales
Respuesta
Th2
Inducción de
citocinas y
quimiocinas
Inflamación
de vía aérea
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Teoría de la higiene
Th1 Th2
Exposición
temprana
a agentes
infecciosos
Ambiente
estéril =
alergia
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Marcha atópica
Evolución natural de enfermedades atópicas de acuerdo a edad, las cuales
son dependientes de IgE con diferente expresión clínicas y misma patogenia.
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Relación asma y rinitis alérgica
La
prevalencia
de asma en
pacientes
con rinitis
alérgica varía
del 10%-
40%.
90% de los
pacientes
con asma
presentan
rinitis
alérgica.
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Diagnóstico
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Exploración física
ojeras saludo alérgico pliegue de Dennie Morgan
surco nasal
transverso
hipertrofia de
cornetes
palidez de mucosa
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Síntomas sugestivos de rinitis alérgica
Síntomas sugestivos
de rinitis alérgica
Síntomas usualmente NO
asociados a rinitis alérgica
2 o > o los siguientes
síntomas durante > 1 hr en
mayoría de días:
Rinorrea hialina
Estornudos (paroxísticos)
Obstrucción nasal
Prurito nasal
+/- conjuntivitis
Clasificar y valorar
gravedad
-síntomas unilaterales ++++
-obstrucción nasal sin otros
síntomas
-rinorrea mucopurulenta
-rinorrea posterior (descarga)
moco espeso
sin rinorrea anterior
-dolor
-epistaxis recurrente
-anosmia
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Historia:
• Rinorrea
• Obstrucción
• Estornudos/prurito.
2 ó más síntomas por >
de 1 hora en la mayoría
de los días.
Estornudos
Rinorrea
Prurito
Obstrucción
Ritmo Diurno
Especialmente en salvas.
Acuosa anterior y posterior
Sí
Variable
Empeora durante el día
Poco o nada
Mucosidad principalmente
Posterior
No
Frecuentemente grave
Día y noche
“Estornudadores” “bloqueados”
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Diagnóstico: pruebas cutáneas
• Las pruebas cutáneas
por punción son un
método importante de
diagnóstico para
enfermedades alérgicas
mediadas por IgE.
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Diagnóstico
• Pruebas intradérmicas
• Pruebas prick-prick
• Pruebas de parche
atópico
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Diagnóstico
• Controles negativos: diluyentes utilizados para
conservar los alérgenos de las vacunas.
• Controles positivos: se utilizan para detectar la
supresión de medicamentos o enfermedad así
como determinar variaciones en el desempeño
técnico.
• Se realiza medición de la pápula de las pruebas
cutáneas 15 minutos posterior a su aplicación.
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Factores
que
afectan
pruebas
cutáneas
Calidad del
extracto
de
alérgeno
edad
Medicamentos
Variación
estacional
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Diagnóstico
• Medición de IgE total sérica
– No se recomienda que se utilice para el tamizaje o
diagnóstico de alergia debido a su poca
especificidad.
• Medición de IgE específica: Valor predictivo
para diagnóstico de alergia es del 85% sin
embargo es necesario correlacionar con
pruebas cutáneas con alérgenos.
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Pruebas nasales
• Las pruebas de reto de nariz se utilizan en investigación sin
embargo son importantes en el diagnóstico de rinitis
ocupacional.
• Indicaciones para pruebas de reto:
– Discrepancias entre historial de rinitis alérgica y pruebas.
– Diagnóstico de rinitis ocupacional.
– Previo a inmunoterapia para rinitis alérgica (raro su uso).
– Para investigación.
• Lisina-aspirina: Se recomienda el reto nasal como
sustituto de la prueba oral en la intolerancia a aspirina.
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Citología nasal
• Evalua la celularidad
predominante en la
mucosa nasal al tomar
una muestra de la
superficie de la mucosa
del cornete nasal inferior
con un rhinoprobe rm la
cual se tiñe con el
colorante wrigth-giemsa y
observarse al
microscopio.
Células epiteliales no
escamosas:
1. Columnares no
ciliadas
2. Células de Goblet
3. Basales
4. Columnares ciliadas
Jalowayski A. Guía para el diagnóstico por citología nasal
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Células de
Goblet
Eosinófilos Neutrófilos
Mastocitos Basófilos
Citología nasal
Jalowayski A. Guía para el diagnóstico por citología nasal
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Rinomanometría
• Medición de flujo y
presión en fases del ciclo
respiratorio para
identificar problemas
respiratorios a nivel nasal.
• Tipos de obstrucción:
vasomotora: responde a
vasoconstrictor.
mecánica: no responde a
vasoconstrictor.
mixta: ambos componentes.
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Comorbilidades de rinitis alérgica
Conjuntivitis Rinosinusitis
Pólipos
nasales
Hipertrofia
adenoidea
Disfunción
tubárica
Otitis media
supurada
Laringitis ERGE
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DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
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Diagnóstico diferencial
Rinosinusitis con o
sin pólipos nasales
Tumores
-benignos
-malignos
Granulomas
-infecciosos
-granulomatosis de
Wegener
- sarcoidiosis
Rinorrea de líquido
cefalorraquídeo
Defectos ciliares
Factores mecánicos
-septum desviado
-hipertrofia de cornetes
-hipertrofia adenoidea
-cuerpos extraños
-atresia de coanas
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Síntomas nasales
relacionados a factores
químicos y físicos
-deportistas (nariz del
esquiador y nadador)
Rinitis en fumadores
-alteración en
aclaramiento mucociliar
-inflamación eosinofílica
Rinitis por alimentos
-rinorrea producida por
capsaicina, colorantes
y/o conservadores
NARES: rinitis eosinofílica
no alérgica
-Rinitis senil
Rinitis atrófica
Klebsiella ozaenae
Congestión, hiposmia y
cacosmia
Otras causas de rinitis
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Rinosinusitis
• Proceso inflamatorio de la mucosa de la nariz y
uno o más senos paranasales:
• AGUDO < 12 semanas CRÓNICO > 12 semanas
• ≥ 2 síntomas:
– Congestión
– Descarga: anterior/posterior
– Dolor facial/presión
– Hiposmia
– Uno de los síntomas debe ser congestión o descarga
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Síntomas de rinosinusitis crónica
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Rinosinusitis
Y signos endoscópicos:
• pólipos y/o
• descarga mucopurulenta del
meato medio
• edema/obstrucción de
mucosa de meato medio
Hallazgos en tomografía:
cambios en mucosa y complejo
osteomeatal/senos
paranasales.
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Rinitis ocupacional
• Se origina con la presencia
de un agente aéreo en el
sitio de trabajo que puede
ocasionar una respuesta
alérgica o irritativa.
• Vigilancia del trabajador.
• Rinomanometría y flujo
pico inspiratorio nasal
como herramientas
diagnósticas.
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Enfermedades respiratorias ocupacionales
Rinitis
asma
EPOC
sensibilización
alérgica irritantes
DETONADORES: HUMO DE CIGARRO, CONTAMINANTES INTERNOS Y EXTERNOS
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Rinitis inducida por fármacos
• La aspirina y los AINES son causas frecuentes
de asma y rinitis.
• Hipersensibilidad a aspirina es vista con mayor
frecuencia en pacientes con rinitis alérgica a
aquellos sin RA (2.6% vs 0.3%).1
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Rinitis inducida por aspirina
Ingesta de
aspirina
Inflamación
eosinofílica
de nariz
Producción
excesiva de
cistenil
leucotrienos
Crisis asmática,
rinorrea, inyección
conjuntival, edema
periorbitario, eritema
tipo escarlatina
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AINES con reacción cruzada a aspirina
*El paracetamol es tolerado adecuadamente en dosis ≤1000 mg/día.
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Rinitis inducida por otros fármacos
Rinitis medicamentosa: Congestión nasal de rebote la cual ocurre
posterior a uso crónico de vasoconstrictores intranasales.
El tratamiento consiste en retiro de descongestionante tópico y
tratamiento de trastorno nasal subyacente.
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Rinitis hormonal
• Ocurre durante los ciclos menstruales,
pubertad, embarazo y en pacientes con
hipotiroidismo y acromegalia.
• La rinitis persistente en mujeres embarazadas
es proporcional a los valores sanguíneos de
estrógeno. Los síntomas desaparecen después
del parto.
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PREVENCIÓN PRIMARIA
TRATAMIENTO
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Baja calidad de evidencia
• Se sugiere exclusivamente la lactancia
materna durante al menos los tres primeros
meses de vida para todos los niños,
independientemente de sus antecedentes
familiares de atopia. (recomendación
condicional)
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• Se recomienda la alimentación del recién
nacido al seno materno y evitar la
introducción de alimentos sólidos hasta los
cuatro a seis meses. (recomendación
condicional)
• Así como evitar la exposición a humo de
cigarro durante la gestación. (fuerte
recomendación)
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• En los lactantes y
preescolares sugerimos
programas de control
ambiental con diversas
intervenciones simultáneas
para reducir la exposición
temprana a los ácaros del
polvo casero.
• Se sugiere que los lactantes y
preescolares sin alergia a
animales pueden convivir con
mascotas en la casa.
Revista Alergia México 104; 61 (Supl. 1): S29-30
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PREVENCIÓN SECUNDARIA
TRATAMIENTO
Dra. de Lira
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Nivel bajo de calidad de evidencia
• En pacientes con rinitis alérgica debida a caspa
de animales, se recomienda evitar la
exposición a esos alérgenos en casa. (Fuerte
recomendación)
• En pacientes con alergia a hongos
intradomiciliarios se sugiere evitar la
exposición a estos alérgenos en casa.
(Recomendación condicional)
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Prevención secundaria
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Tratamiento
• Se recomienda la combinación de antihistamínico H1 de nueva generación
(fuerte recomendación, bajo nivel de evidencia) + corticoesteroide tópico
nasal. (fuerte recomendación, alto nivel de evidencia)
• Se recomienda el uso de lavados nasales. (bajo nivel de evidencia)
• Se sugieren antileucotrienos orales en adultos y niños con rinitis alérgica
estacional (recomendación condicional, alta calidad de la evidencia) y en
niños preescolares con rinitis alérgica perenne (recomendación
condicional, baja calidad de la evidencia).
• En caso de obstrucción nasal importante se pueden utilizar
descongestionantes, sin embargo por no más de 5 días. (recomendación
condicional, muy baja calidad de la evidencia).
Revista Alergia México 104; 61 (Supl. 1): S36-37,40
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Biodisponibilidad de corticoesteroides
tópicos nasales
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Alto nivel de calidad de evidencia
• Se recomiendan los corticoesteroides
intranasales para el tratamiento de la rinitis
alérgica en adultos (recomendación fuerte) y
niños con rinitis alérgica (recomendación
moderada).
• En los pacientes con rinitis alérgica, se
recomiendan corticoesteroides intranasales en
lugar de antihistamínicos H1 intranasales
(recomendación fuerte).
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Estornudos Rinorrea Obstrucción Prurito Síntomas
Nasal Nasal Oculares
H1-antihistamínicos
oral +++ +++ 0 a + +++ ++
intranasal ++ +++ + ++ 0
intraocular 0 0 0 0 +++
Corticosteroides
intransal +++ +++ ++ ++ +
Cromonas
intranasal + + + + 0
intraocular 0 0 0 0 ++
Descongestivos
intranasal 0 0 ++ 0 0
oral 0 0 + 0 0
Anti-colinérgicos 0 +++ 0 0 0
Anti-leucotrienos 0 + ++ 0 ++
Tratamiento de rinitis alérgica
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Inmunoterapia
• Es la administración de alérgenos
específicos, incrementando la
dosis del extracto de manera
gradual al sujeto alérgico para
atenuar la sintomatología
posterior a la exposición del
alérgeno causante.
• Fases de inducción y
mantenimiento.
• Duración de tres a cinco años
resultando en el control de los
síntomas a largo plazo, incluso
después de suspenderla, hasta en
75% de los pacientes.
• Dosis óptima: Dosis de alérgeno en
vacuna la cual induce efecto
clínicamente relevante en la mayoría
de pacientes sin ocasionar efectos
adversos inaceptables.
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Indicaciones
Adultos con rinitis
alérgica estacional y en
la rinitis alérgica
perenne causada por
ácaro del polvo casero
Niños con rinitis
alérgica y síntomas de
vías aéreas inferiores.
Pacientes con mala
respuesta a
antihistamínicos y
glucocorticoides
tópicos.
Pacientes que no
desean farmacoterapia
prolongada.
Pacientes con efectos
adversos a
farmacoterapia.
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Anti IgE
Omalizumab está aprobado para el tratamiento en adolescentes y adultos con asma
alérgica mediada por IgE no controlada grave (Europa) o asma moderada-grave y en
niños > 6 años con asma grave. (EUA)
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