Rinitis: Aria y Guía ARIA México

1. Revisión de rinitis:
ARIA y Guía ARIA México
Dr. Mauricio Gerardo Ochoa Montemayor
Residente de Segundo Año de Alergia e Inmunología Clínica
Dr. José Antonio Buenfil López
Profesor Asesor

2. Introducción
• La guía ARIA inició en 2004, utilizando una revisión extensa de
medicina basada en evidencia de diversos temas de alergia, con
intención de:
• Desarrollar una guía global basada en la evidencia
• Proveer material educativo para personal de la salud
• Cumplir las metas de GARD
• Prevenir las enfermedades alérgicas respiratorias crónicas
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3. Introducción
• Se define rinitis como la inflamación del revestimiento nasal,
caracterizado por síntomas que incluyen: rinorrea anterior o
posterior, estornudos, obstrucción nasal y/o prurito nasal.
• La forma más común de rinitis no infecciosa es la rinitis alérgica,
asociada con una respuesta mediada por IgE contra alérgenos.
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4. Prevalencia
• La prevalencia de rinitis alérgica estacional en cuestionarios varía del
1-40%
• La prevalencia de rinitis perenne va de 1-13%
• Según definición por ARIA, la prevalencia se encuentra en un 25%
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5. Prevalencia
Edad
(años)
Prevalencia Autodiagnósticada Médico Persistente Intermitente
Bélgica 39.0 28.5% 65.3% 52.5% 24.8% 72.0%
Francia 38.8 24.5% 60.6% 45.7% 28.7% 55.4%
Alemania 38 20.6% 83.0% 66.0% 41.7% 19.2%
Italia 41.5 16.9% 83.8% 70.3% 32.4% 35.1%
España 31.3 21.5% 64.0% 52.0% 21.0% 46.5%
Reino Unido 42.7 26.0% 80.8% 57.7% 53.8% 57.7%
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6. Prevalencia
• ISAAC
• Prevalencia de 0.8%-14.9% (6-7 años) y 1.4-39.7% (13-14 años)
• Países con prevalencia baja de asma además presentaron prevalencia bajade
rinitis.
• Países con mayor prevalencia de asma (>30%) presentaron prevalencia de
rinitis en 15-20%
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7. Prevalencia
• Variaciones en la prevalencia
• Área rural/urbana
• Modificaciones en el estilo de vida
• Infecciones neonatales
• Hipótesis de la higiene
• Otros factores
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8. Relación entre rinitis y asma
Epidemiología
• Prevalencia de asma en pacientes sin rinitis menor al 2%
• Prevalencia de asma en pacientes con rinitis varía del 10-40%
• Pacientes sensibilizados a alérgenos en mayor riesgo de presentar asma como
comorbilidad
• A mayor gravedad de rinitis, mayor riesgo de asma
• Rinitis es un factor de riesgo independiente para asma
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9. Clasificación
Infecciosa
• Viral
• Bacteriana
• Otros
Alérgica
• Intermitente
• Persistente
Ocupacional
• Intermitente
• Persistente
Inducida por
fármacos
• Aspirina
• Otros
Hormonal
Otras
causas
• NARES
• Irritantes
• Alimentos
• Emocional
• Atrófica
Idiopática
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10. Rinitis alérgica
• Cuadro clínico
• Rinorrea, obstrucción nasal, prurito nasal y estornudos, reversibles de manera
espontánea o con tratamiento.
• Descarga retronasal con rinorrea anterior profusa
• Obstrucción nasal puede ser el único síntoma en preescolares
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11. Rinitis alérgica
• Intermitente vs persistente
• Previamente dividida en estacional, perenne y ocupacional
• No es una clasificación satisfactoria debida a múltiples factores
• Se propuso la división a intermitente o persistente
• No es sinónimo con estacional y perenne
• Gravedad
• Evaluada según síntomas subjetivos
• Se asocia con afección de la vida diaria, trastornos del sueño, problemas
emocionales y funcionamiento social.
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12. Rinitis alérgica
Intermitente
• Menos de 4 días a la semana
• Menos de 4 semanas
consecutivas
Persistente
• Mas de 4 días a la semana
• Más de 4 semanas consecutivas
Leve
Moderada-grave
•Trastornos del sueño
•Limitación de actividades diarias, ocio y/o deporte
•Afección de trabajo o escuela
•Síntomas problemáticos
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13. Otras causas de rinitis
• Rinitis infecciosa
• Ocupacional
• Hormonal
• Asociada a factores físicos o
químicos
• Fumadores
• Inducida por alimentos
• NARES
• Tercera edad
• Emocional
• Atrófica
• Idiopática
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14. Otras causas de rinitis
• Inducida por fármacos
• Comúnmente desencadenada por aspirina y otros AINE (EREA)
• Hasta 10% de los pacientes asmáticos presentan síntomas nasales y
bronquiales con aspirina y otros inhibidores de COX
• Rinitis medicamentosa
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15. Otras causas de rinitis
• Aminofenazona
• Diclofenaco
• Diflunisal
• Etodolaco
• Fenoprofeno
• Flurbiprofeno
• Ibuprofeno
• Indometacina
• Ketoprofeno
• Ketorolaco
• Klofezona
• Acido mefenámico
• Metamizol
• Nabumetona
• Naproxeno
• Noramidopirina
• Oxaprozina
• Oxifenbutazona
• Piroxicam
• Propilfenazona
• Sulindaco
• Tolmetin
• Reserpina
• Fuanetidina
• Fentolapina
• Metilfopa
• IECA
• Alfa agonistas
• Beta bloqueadores
intraoculares u orales
• Clorpromazina
• Anticonceptivos orales
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16. Rinosinusitis
• Inflamación de la nariz y senos paranasales caracterizada por dos o más de los
siguientes síntomas:
• Signos endoscópicos y/o cambios en TAC
• Congestión/obstrucción 94%
• Descarga: anterior/posterior 82%
• Dolor/opresión facial (85%/83%)
• Hiposmia o anosmia (68%)
• Fatiga (84%)
• Cefalea (83%)
• Dolor/plenitud aural (68%)
• Tos (65%)
• Halitosis (53%)
• Odontalgia (50%)
• Fiebre (33%)
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17. Factores de riesgo
Factores de riesgo
Genética y antecedentes
familiares
Grupos étnicos
Edad
temprana
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18. Factores de riesgo
Factores de riesgo
Alérgenos intramuros
y extramuros
Alérgenos
ocupacionales
Alérgenos
alimentarios
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19. Factores de riesgo
Intramuros
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20. Factores de riesgo
Extramuros
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21. Factores de riesgo
• Agentes Ocupacionales
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Sensibilización a
alérgenos
Irritantes
Rinitis
Asma EPOC
Desencadenantes
Humo de tabaco
Contaminación
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22. Factores de riesgo
Contaminantes
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23. Mecanismos
• Inflamación alérgica
• Mecanismos dependientes/independientes de IgE
• Células inflamatorias
• Mediadores químicos/neurogénicos
• Remodelamiento
• Hiperreactividad a desencadenantes inespecíficos
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24. Dr. Ochoa
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25. Diagnóstico • Se basa en la concordancia entre una
historia clínica típica de síntomas alérgicos y
pruebas diagnósticas.
Síntomas sugestivos de rinitis alérgica
2 o más de los siguientes síntomas por >1 hora
-rinorrea acuosa
-estornudos
-obstrucción nasal
-prurito nasal
+/- conjuntivitis
Clasificar y evaluar gravedad
Síntomas comúnmente NO asociados con
rinitis alérgica
síntomas unilaterales
obstrucción nasal como síntoma único
rinorrea posterior
dolor
epistaxis recurrente
anosmia
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26. Diagnóstico
“Estornudadores” “Bloqueados”
Estornudos Especialmente en salvas Poco o nada
Rinorrea Acuosa anterior y posterior Principalmente posterior
Prurito Si No
Obstrucción Variable Frecuentemente grave
Ritmo diurno Diurno Día y noche
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27. Diagnóstico
• Pruebas cutáneas
• Rascado
• “Prick”
• Intradérmicas
• “Prick-prick”
• Parche
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28. Diagnóstico
• Pruebas in vitro
• IgE sérica total
• IgE específica
• IgE nasal específica
• Prueba de reto nasal
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29. Tratamiento
• Los avances en el conocimiento de los mecanismos de inflamación han
permitido mejorar las estrategias terapéuticas
• La nueva clasificación permite una estrategia apropiada a la duración e
intensidad de los síntomas.
• Algunos paciente con RA no reconocen sus síntomas y no reciben atención
médica.
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30. Tratamiento
• Control del medio ambiente
• Prevención primaria
• Prevención secundaria
• Prevención terciaria
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31. Tratamiento
• Prevención primaria
• Lactancia materna exclusiva por 3 meses
• Recomendación condicional / baja calidad de evidencia
• No prescribir dieta libre de alérgenos a mujeres embarazadas o en
lactancia
• Recomendación condicional / baja calidad de evidencia
• Supresión total de exposición al humo de tabaco
• Fuerte recomendación / muy baja calidad de evidencia
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32. Tratamiento
• Prevención primaria
• Control ambiental para reducir la exposición temprana al ácaro y polvo
• Recomendación condicional / muy bajo nivel de evidencia
• Niños sin alergia a mascotas pueden convivir con ellos
• Recomendación condicional / baja calidad de evidencia
• Medidas de prevención que eliminen o reduzcan exposición ocupacional
• Fuerte recomendación / baja calidad de evidencia
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33. Tratamiento
Medida Evidencia del efecto en los
niveles de alérgeno
Evidencia del beneficio
clínico
Cobertores impermeables Algo Adultos (A)
Niños (B)
Lavar ropa de cama 55-60ºC Algo Ninguna (A)
Cambiar alfombra por piso Algo Ninguna (A)
Acaricidas o ácido tánico Débil Ninguna (A)
Minimizar objetos que acumulan polvo Nada Ninguna (B)
Aspirar con filtro HEPA Débil Ninguna (B)
Retirar, lavar o congelar juguetes Ninguno Ninguna (B)
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34. Tratamiento
Medida Evidencia del efecto en los
niveles de alérgeno
Evidencia del beneficio
clínico
Retirar gato/perro de la casa Débil Ninguna (B)
Retirar mascota de las áreas
principales de la casa
Dëbil Ninguna (B)
Filtros HEPA Algo Ninguna (B)
Bañar a la mascota Débil Ninguna (B)
Cambiar alfombra por piso Ninguna Ninguna (B)
Aspiradora con filtro HEPA Ninguna Ninguna (B)
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35. Larenas-
Linnemann D et
al. Adaptación de
la Guía de
Práctica Clínica
ARIA 2010 para
México. Revista
Alergia México.
2014;61
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36. Tratamiento
• Tratamiento farmacológico
• Eficacia
• Seguridad
• Costo-beneficio
• Preferencia del paciente
• Apego a las recomendaciones
• Gravedad y control de la enfermedad
• Comorbilidades
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37. Tratamiento
• Tratamiento intranasal
• Ventajas
• Concentración
• Absorción
• Efectos sistémicos
• Tiempo de inicio
• Desventajas
• Efectos adversos
• Comorbilidades
• Efectos dosis-dependiente
• Obstrucción nasal
• Apego al tratamiento
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38. Tratamiento
• Antihistamínicos orales
• Agonistas inversos de receptores H1 de histamina.
• Eficaces contra rinorrea, estornudos, prurito y síntomas oculares
• Seguros a largo plazo y para uso en niños
• Segunda generación/Primera generación
• *Se sugieren antihistamínicos de segunda generación que no interactúen con citocromo
P450
• *No se recomiendan antihistamínicos H1 para prevención de asma
• Antihistamínicos tópicos
• Eficaces contra rinorrea, estornudos, prurito y síntomas oculares
• Inicio de acción rápido
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39. Tratamiento
• Esteroides intranasales
• Medicamento más eficaz para el tratamiento de RA.
• Altas concentraciones en mucosa nasal con menores riesgos adversos sistémicos
• Altamente efectivos en control de los síntomas nasales y oculares
• Tratamiento de primera elección para congestión nasal
• Efectivos en 7-8 horas de tratamiento
• Buena tolerancia
• No provocan retraso en el crecimiento en niños*
• Esteroides orales
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40. Tratamiento
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41. Tratamiento
• Antagonistas de leucotrienos
• Eficaces contra síntomas oculares
• No hay diferencia vs loratadina en congestión nasal
• Igual de eficaces que antihistamínicos, menor a corticoesteroides intranasales
• Mejora síntomas nasales y bronquiales
• Menor uso de salbutamol en pacientes asmáticos
• Cromonas
• Disponibles intraoculares/intranasales
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42. Tratamiento
• Descongestivos
• Útiles para el tratamiento de obstrucción nasal a corto plazo
• No mejoran otros síntomas de RA
• Rinitis medicamentosa con uso prolongado
• Mayores efectos sistémicos (vía oral)
• Anticolinérgicos
• Eficaces contra rinorrea hialina
• Efectos secundarios raros y dosis-dependientes
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43. Tratamiento
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• Se recomiendan corticoesteroides intranasales sobre
antileucotrienos.
• Recomendación fuerte / baja calidad de evidencia
• No se recomienda uso de corticoesteroides por vía intramuscular
• Recomendación fuerte / baja calidad de evidencia
• Se sugieren los lavados nasales con soluciones salinas
• Recomendación condicional / muy baja calidad de evidencia
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44. Tratamiento
Inmunoterapia subcutánea
• Eficacia comprobada por metaanálisis para asma y rinitis alérgica
• Eficacia clínica comprobada contra pasto, abedul, ambrosía, Parietaria, ácaro y gato.
• Mejoran la calidad de vida de los pacientes
• Eficacia a largo plazo despues de 3 años de tratamiento
• Altera la evolución natural de las enfermedades alérgicas
• Riesgo de efectos sistémicos
• Disminuye con premedicación con antihistamínicos
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45. Tratamiento
Inmunoterapia subcutánea
• Indicaciones
• Síntomas inducidos predominantemente por exposición a alérgenos
• Duración prolongada o asociada a temporada de polen
• Síntomas durante el pico de exposición a alérgenos
• Control insuficiente con antihistamínicos y dosis moderadas de esteroides intranasales
• Pacientes que no deseen uso de medicamentos a largo plazo
• Efectos secundarios no deseados con el tratamiento
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46. Tratamiento
Larenas-Linnemann D et al. Adaptación de la Guía de Práctica Clínica ARIA 2010 para México. Revista
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• Se recomienda ITSC en adultos con rinitis alérgica estacional
• Recomendación condicional / moderada calidad de evidencia
• Se recomienda ITSC en rinitis alérgica perenne causada por ácaro
• Recomendación condicional / baja calidad de evidencia
• Se sugiere ITSC en niños con rinitis alérgica
• Recomendación condicional / baja calidad de evidencia
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47. Tratamiento
Inmunoterapia sublingual
• Controversial en un inicio, con utilidad y seguridad comprobada por
metaanálisis
• Efectiva para RA y asma asociada a abedul, cipreses, pasto, olivo, Parietaria y
ácaro
• Alternativa segura y eficaz para ITSC.
• Seguridad comprobada en niños y adultos
• Efectos secundarios locales
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48. Tratamiento
Inmunoterapia sublingual
• Indicaciones
• Pacientes seleccionados con rinitis, conjuntivitis o asma por polen y/o ácaro
• Control insuficiente con farmacoterapia convencional
• Antecedente de reacción sistémica durante ITSC
• Pobre apego o negarse a tratamiento subcutáneo
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49. Tratamiento
Larenas-Linnemann D et al. Adaptación de la Guía de Práctica Clínica ARIA 2010 para México. Revista
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• Se recomienda ITSL en adultos con rinitis alérgica asociada a polen
• Recomendación condicional / moderada calidad de evidencia
• Se recomienda ITSL en adultos con rinitis alérgica asociada a ácaro
• Recomendación condicional / baja calidad de evidencia
• Se sugiere ITSL en niños con rinitis alérgica asociada a pólenes
• Recomendación condicional / moderada calidad de evidencia
• NO se sugiere ITSL en niños con rinitis alérgica asociada a ácaro
• Recomendación condicional / muy baja calidad de evidencia
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50. Tratamiento
Larenas-Linnemann D et al. Adaptación de la Guía de Práctica Clínica ARIA 2010 para México. Revista
Alergia México. 2014;61
• Se recomienda el uso de anticuerpos monoclonales anti-IgE para
rinitis alérgica y asma grave con un claro componente alérgico
dependiente de IgE en descontrol a pesar de tratamiento
farmacológico e inmunoterapia.
• Recomendación condicional / moderada calidad de evidencia
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51. Tratamiento
Larenas-Linnemann D et al. Adaptación de la Guía de Práctica Clínica ARIA 2010 para México. Revista
Alergia México. 2014;61
• No se recomienda la medicina alternativa (homeopatía, acupuntura,
herbolaria, terapias físicas)
• Recomendación condicional / muy baja calidad de evidencia
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52. Diagnóstico de rinitis alérgica
Orden preferencial*
Corticoesteroide intranasal
o Antihistamínico H1
intranasal oral o intranasal
y/o descongestivo o LTRA
(o cromona)
No en orden
preferencial:
Antihistamínico H1
intranasal oral o
intranasal y/o
descongestivo o
LTRA
Si persiste la rinitis, revisar
a las 2-4 semanas
Falla: Aumentar tratamiento
Mejoría: Continuar por 1 mes
Orden preferencial*
Corticoesteroide intranasal
o Antihistamínico H1 o LTRA
Revisión a las 2-4 semanas
Mejoría:
Disminuir
tratamiento
y continuar
por >1 mes
Falla
Revisar diagnóstico
Revisar apego
Buscar otras causas
Intermitente Persistente
Leve Moderada-grave Leve Moderada-grave
Agregar o aumentar dosis de
esteroide intranasal
Rinorrea: Agregar
ipratropio
Falla
Referencia con
especialista
*Adaptado y modificado de ALLERGIC RHINITIS AND ITS IMPACT ON ASTHMA GUIDELINES ● 2010
Dr. Ochoa
CRAIC Mty

53. Tratamiento
Leve
intermitente
Cromonas tópicas, antileucotrienos,
Esteroide Intranasal
Leve persistente
Moderada-grave
intermitente
Moderada-grave
persistente
Antihistamínico H1 oral no sedante, anticolinérgico
Descongestivo oral o intranasal menor a 10 días
Inmunoterapia por expertos
Control medioambiental, alérgenos, irritantes
Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization,
GA(2)LEN and AllerGen). Allergy 2008
Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma Guidelines 2010 Dr. Ochoa
CRAIC Mty

54. Conclusiones personales
• Dada a la importancia y la alta prevalencia de rinitis alérgica, es de suma
importancia familiarizarse con su clasificación, diagnóstico y tratamiento.
• Las guías ofrecen una pauta para el tratamiento de la enfermedad pero debe
ser individualizado a cada paciente.
• Existe un amplio campo para investigación y adaptación de las guías
internacionales a nuestro medio.
Dr. Ochoa
CRAIC Mty

55. Referencias
• Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in
collaboration with the World Health Organization, GA(2)LEN and
AllerGen). Allergy 2008
• Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma Guidelines 2010
• Larenas-Linnemann D et al. Adaptación de la Guía de Práctica Clínica
ARIA 2010 para México. Revista
Alergia México. 2014;61
Dr. Ochoa
CRAIC Mty