Rinoconjuntivitis alérgica

1. RINITIS Y CONJUNTIVITIS
ALÉRGICA
Profesor asesor: Dra. Rosalaura V. Villarreal González
Ponente: Dra. Wendy Jarely Santos F.
Residente de primer año de Alergia e Inmunología Clínica.

2. Introducción
• La importancia del proceso alérgico ocular radica en el impacto que
tiene en la calidad de vida de los pacientes afectados.
• Afecta al sueño, las actividades laborales, escolares, las interacciones
sociales y el estado psicológico de los pacientes.
• La combinación de síntomas alérgicos nasales y oculares son
comunes en adultos jóvenes y niños.
Rodríguez García A; Conjuntivitis alérgica (2015)25: 193-212
Dra. Santos
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3. Introducción
• Es el tipo más común de
rinitis crónica.
• Enfermedad inflamatoria de
la mucosa nasal mediada por
anticuerpos IgE, causada por
la exposición a diversos
alérgenos
Rinitis alérgica
Small et al, Allergic Rhinitis; Allergy Asthma and Clinical Inmunology. ( 2018)14,:51
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4. Conjuntivitis alérgica
• Es una inflamación
conjuntival asociada con
alergia tipo I.
• Síntomas como prurito,
enrojecimiento e hinchazón
afectan la calidad de vida de
los pacientes.
Afecta el 40% de
la población
Sólo el 10%
buscan atención
médica
Bielory L, Delgado L, Katelaris C, Leonardi A, Rosario N, Vichyanoud P: Diagnosis and Management of Allergic Conjunctivitis: Annals of Allergy Asthma and
Inmunology (2019), doi: https://doi.org/10.106/j.anai.2019.11.014
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5. Epidemiología rinitis alérgica
10-20% de la
población mundial
20-30% población
general
Enfermedad atópica más común
9-16%
Hasan A. Kakli, Timothy D. Riley; Allergic Rhinitis, Primary Care Clinic Office Practice 43 (2016) 465-475
En USA se
incrementó la
inicidencia en
niños de 13-14
años del 13-19%
80% desarrollan
los síntomas
antes de los 20
años
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6. • En el análisis del ISSAC, se
encontraron síntomas de
conjuntivitis alérgica en el
40.2% de los niños de entre 6
y 7 años y en el 50.2% de
adolescentes entre 13 y 14
años de edad
Rodríguez García A; Conjuntivitis alérgica (2015)25: 193-212
La prevalencia en México de
conjuntivitis alérgica es 17.9%.
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7. Rinoconjuntivitis alérgica
95% de los pacientes con conjuntivitis alérgica
perenne o estacional tienen RA
23% de los niños con rinoconjuntivitis tienen otitis
media secretora
17-21% de los pacientes con rinoconjuntivitis tienen asma.
28-80% de los que tienen asma tienen rinoconjuntivitis
alergica
Bielory L, Delgado L, Katelaris C, Leonardi A, Rosario N, Vichyanoud P: Diagnosis and Management of Allergic Conjunctivitis: Annals of Allergy Asthma and Inmunology (2019), doi:
https://doi.org/10.106/j.anai.2019.11.014
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8. Epidemiología
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
4500
2014 2015 2016 2017 2018 2019
CRAIC
Rinitis alérgica (RA) RA y asma Rinoconjuntivitis Rinosinusitis
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9. Fisiopatología
Rinitis alérgica
Fase de
sensibilización
Respuesta alérgica
Fase inmediata y
tardía
Vázquez D, Onetti CI, Parisi CA, Martínez JC, Croce J, Moreno P, García M, Ivancevich JC, Gómez RM. Tratamiento de la rinitis alérgica en pediatría en Argentina. Documento de
actualización. Rev Alerg Mex. 2020;67 Supl 1:S1-S28.
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10. Fisiopatología conjuntivitis
alérgica
• Contacto de un alérgeno con la superficie del
ojo.
• Reacción de hipersensibilidad por IgE tipo 1
• Fase inmediata: altas concentraciones de
mastocitos en epitelio conjuntival: liberación
de histamina
• Fase tardía: otras células inflamatorias
liberadas por mastocitos
Vally M, Allergic Conjunctivitis; South African Practice 2017; 59 (5): 5-10
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11. Clasificación ECA
Conjuntivitis alérgica (AC)
Sin cambios proliferativos en la conjuntiva
Aguda
Estacional
Perenne
Queratoconjuntivitis atópica (AKC)
Es una enfermedad conjunctival crónica que
puede ocurrir en pacientes con dermatitis
atópica facial
Queratoconjuntivitis Vernal (VKC)
Cambios proliferativos como hiperplasia papilar
de la conjunctiva palpebral, se relaciona con
dermatitis atópica.
Lesiones corneales como queratitis y erosión.
Conjuntivitis papilar gigante (GPC)
Cambios proliferativos en la conjunctiva
palpebral superior inducidos por irritación
mecánica como lentes de contacto, prótesis
ocular. No tiene lesion corneal
Enfermedad
conjuntival alérgica
Takamura E, Uchio E, et al; Japanese guidelines for allergic conjunctival diseases 2017; Alllergology International 66 (2017) 220-229
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12. Diferencias entre los tipos de conjuntivitis alérgica
Conjuntivitisalérgicaaguda
1. Reacción de
hipersensibilidad de inicio
rápido (30 minutos)
2. Causada por exposición
ambiental aislada
3. Resuelve rápidamente al
eliminar el alérgeno (24
horas)
4.Episodios intensos de
comezón, lagrimeo,
quemosis y edema del
párpado Conjuntivitisalérgica
estacional
1. Inicio progresivo y
ocurre gradualmente (días
o semanas)
2. Corresponde a un polen
estacional específico
3. Los pólenes incluyen:
Polen de árbol primaveral
Polen de árbol en verano
Polen de madera en otoño
Conjuntivitisalérgica
perenne
1. Es leve y crónica
2. Está relacionada con la
exposición ambiental todo
el año
3. Los alérgenos incluyen:
Ácaro del polvo
Caspa de animales
Moho
Vally M, Allergic Conjunctivitis; South African Practice 2017; 59 (5): 5-10
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13. Clasificación
rinitis alérgica
Bousquet J, et al; Next-generation Allergic Rhinitis and Its impact on Asthma (ARIA) guidelines for allergic rinitis base on Grading of RecommendationsAssessment,
Development and Evaluation (GRADE) and real-world evidence; J Allergy Clin Immunol (2019).
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14. Clasificación DECA
conjuntivitis
alérgica
Sanchez-Hernández et al; Consensus Document on Allergic Conjunctivitis (DECA)J Invest Allergol Clin Inmmunol 2015; vol. 25 (2): 94-106
Intermitente
<4 días por semana
O
<4 semanas consecutivas
Grave
(4 positivos)
• Signos y síntomas molestos
• Afecta la visión
• Interfiere con la escuela o el
trabajo
• Alteraciones en actividades
de la vida diaria, lectura y/o
deportes
Moderada
(1 a 3 positivos)
• Signos y síntomas molestos
• Afecta la visión
• Interfiere con la escuela o
el trabajo
• Alteraciones en actividades
de la vida diaria, lectura y/o
y/o deportes
Persistente
>4 días por semana
Y >4 semanas consecutivas
Leve
• Signos y síntomas que no
son molestos
• No afecta la visión
• No interfiere con la
escuela o el trabajo
• No presenta alteraciones
en actividades de la vida
diaria, lectura y/o deportes
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15. Manifestaciones clínicas
Obstrucción
nasal
Rinorrea
Prurito palatino
y nasofaríngeo
Estornudos
Fascies alérgicas como respiración
bucal, boca abierta con barbilla
retraída y sobremordida,
alargamiento de la cara y pladar
arqueado alto.
Hasan A. Kakli, Timothy D. Riley; Allergic Rhinitis, Primary Care Clinic Office Practice 43 (2016) 465-475
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16. Síntomas de conjuntivitis alérgica
30%
30%
28%
9%
3%
Prurito
Frotarse los ojos con
frecuencia
ojo lloroso
Enrojecimiento
descarga viscosa
Kahol P, Thakur M, Gupta A, Kumari S; Prevalence, morbidity and treatment seeking behavior for allergic conjunctivitis in children in a North Indian community; Clinical
Epidemioly and Global Health 7 (2019) 239-245
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17. Factores precipitantes en conjuntivitis
conjuntivitis alérgica
Kahol P, Thakur M, Gupta A, Kumari S; Prevalence, morbidity and treatment seeking behavior for allergic conjunctivitis in children in a North Indian community; Clinical
Epidemioly and Global Health 7 (2019) 239-245
Polvo Cigarrillo Luz solar polen de pasto Caspa
síndrome del
ojo rojo
Cosméticos
Sales 35 19.3 14.8 11.9 3.2 1.8 0.9
0
5
10
15
20
25
30
35
40
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18. Factores de riesgo rinitis y
conjuntivitis alérgica
• Historia familiar de asma y enfermedades alérgicas
• Factores ambientales
• Estrés materno
• Propietarios de mascotas
• Estándares de higiene
• Uso reciente de analgésicos y antipiréticos
Jung S, Lee S, Yoon J, Cho H, Kim Y, Suh D, Yang S, Kwon J, Jang G, et al; Risk factors and comorbidities associated with the allergic rhintis phenotype in
childre according to the Aria classication, allergy Asthma Immunol Res, 2020 (1):72-85
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19. Diagnóstico rinitis alérgica
Vázquez D, Onetti CI, Parisi CA, Martínez JC, Croce J, Moreno P, García M, Ivancevich JC, Gómez RM. Tratamiento de la rinitis alérgica en pediatría en Argentina. Documento de
actualización. Rev Alerg Mex. 2020;67 Supl 1:S1-S28.
• La presencia de dos o más de los siguientes síntomas con duración más de
una hora al día, por más de 2 semanas al año, así como una causa
alérgeno-medicamentosa de los síntomas:
• Estornudos (paroxísticos)
• Obstrucción nasal
• Rinorrea anterior acuosa
• Prurito nasal
• En ocasiones conjuntivitis
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20. Historia clínica detallada
• Polen
• Animales
• Piso/ tapicería
• Humedad
• Exposición al
tabaco
•Beta bloqueadores
•ASA
•AINES
•Terapia horonal
•IECAS
•cocaína
• Asma
• Alergia
•Congestión
•Prurito
•Rinorrea
•Estornudos
•Involucro de ojos
•Estacionalidad
Personales Familiares
AmbientalesMedicamentos
Small et al, Allergic Rhinitis; Allergy Asthma and Clinical Inmunology. ( 2018)14,:51
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21. Exploración física
Signos
externos
Nariz
SenosOídos
Orofaringe Tórax
Small et al, Allergic Rhinitis; Allergy Asthma and Clinical Inmunology. ( 2018)14,:51
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22. Técnica eversión del párpado superior
Bielory L, Delgado L, Katelaris C, Leonardi A, Rosario N, Vichyanoud P: Diagnosis and Management of Allergic Conjunctivitis: Annals of Allergy Asthma and
Inmunology (2019), doi: https://doi.org/10.106/j.anai.2019.11.014
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23. Bielory L, Delgado L, Katelaris C, Leonardi A, Rosario N, Vichyanoud P: Diagnosis and Management of Allergic Conjunctivitis: Annals of Allergy Asthma and
Inmunology (2019), doi: https://doi.org/10.106/j.anai.2019.11.014
Hiperemia conjuntival palpebral
Conjuntivitis alérgica
Edema conjuntival palpebral
(KCA)
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24. Bielory L, Delgado L, Katelaris C, Leonardi A, Rosario N, Vichyanoud P: Diagnosis and Management of Allergic Conjunctivitis: Annals of Allergy Asthma and
Inmunology (2019), doi: https://doi.org/10.106/j.anai.2019.11.014
Hiperemia, edema, descarga,
compatible con VKC
Conjuntivitis papilar gigante
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25. Estudios diagnósticos
• Recuento de eosinófilos en sangre periférica: poco sensible y menos específico de atopia
Se denomina eosinofilia al recuento de eosinófilos en sangre superior a 500 células/mm3
❖ Leve : entre 500 y 1500 células/mm3
❖ Moderada: entre 1500 y 5000 células/mm3
❖ Grave >5000 células/mm3
• Citología nasal: el predominio de eosinófilos sugieren patología alérgica
• Determinación de IgE total
• Determinación de IgE específica: permite diagnóstico definitivo y etiológico de RA
Vázquez D, Onetti CI, Parisi CA, Martínez JC, Croce J, Moreno P, García M, Ivancevich JC, Gómez RM. Tratamiento de la rinitis alérgica en pediatría en Argentina. Documento de
actualización. Rev Alerg Mex. 2020;67 Supl 1:S1-S28.
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26. Prueba cutánea (skin-prick test)
• Procedimiento más simple, rápido y económico
para el diagnóstico de sensibilidad a alérgenos en
pacientes con rinoconjuntivitis
• Se coloca una gota de extracto comercial de un
alérgeno específico en la piel de antebrazo o
espalda.
• Dentro de 15-20 minutos se producirá una
respuesta de ronchas y erupciones.
Vázquez D, Onetti CI, Parisi CA, Martínez JC, Croce J, Moreno P, García M, Ivancevich JC, Gómez RM. Tratamiento de la rinitis alérgica en pediatría en Argentina. Documento de
actualización. Rev Alerg Mex. 2020;67 Supl 1:S1-S28.
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27. Pruebas in vitro para rinitis alérgica
• Determinación de IgE sérica específica
• Detectar sensibilización alérgica
Radioinmunoanálisis y
enzimoinmunoanálisis
(ELISA)
• Determinación de IgE específica ex vivo
a diferentes componentes moleculares
presentes en cada alérgeno
Diagnóstico molecular
por componentes
Vázquez D, Onetti CI, Parisi CA, Martínez JC, Croce J, Moreno P, García M, Ivancevich JC, Gómez RM. Tratamiento de la rinitis alérgica en pediatría en Argentina. Documento de
actualización. Rev Alerg Mex. 2020;67 Supl 1:S1-S28.
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28. Estudios complementarios especiales
Rinoscopía
Diagnóstico por
imágenes
Rinomanometriía
Pruebas de
provocación
nasal
Vázquez D, Onetti CI, Parisi CA, Martínez JC, Croce J, Moreno P, García M, Ivancevich JC, Gómez RM. Tratamiento de la rinitis alérgica en pediatría en Argentina. Documento de
actualización. Rev Alerg Mex. 2020;67 Supl 1:S1-S28.
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29. Estudios complementarios
En circunstancias inusuales, requiere el uso de pruebas locales
in vivo adicionales, como una prueba de provocación
conjuntival para confirmar la sensibilidad específica al alérgeno
alérgeno de la superficie ocular.
Bielory L, Delgado L, Katelaris C, Leonardi A, Rosario N, Vichyanoud P: Diagnosis and Management of Allergic Conjunctivitis: Annals of Allergy Asthma and
Inmunology (2019), doi: https://doi.org/10.106/j.anai.2019.11.014
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30. Prueba de provocación conjuntival
Se coloca un alérgeno específicos en la superficie del
ojo y la respuesta alérgica se mide a los 15-20
minutos.
La respuesta positiva inmediata:
Enrojecimiento, quemosis e hinchazón del párpado,
prurito y lagrimeo, igual que después de la
exposición natural al antígeno.
Bielory L, Delgado L, Katelaris C, Leonardi A, Rosario N, Vichyanoud P: Diagnosis and Management of Allergic Conjunctivitis: Annals of Allergy Asthma and
Inmunology (2019), doi: https://doi.org/10.106/j.anai.2019.11.014
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31. TRATAMIENTO
RINOCONJUNTIVITIS
Recomendaciones ARIA 2019
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32. Tratamiento no farmacológico
Educación •Paciente y familiares
Medidas de
control
ambiental
•Intervenciones para
eliminar el alérgeno
del ambiente
Prevenir
•Desarrollo de sensibilizaciones
•Progresión de la enfermedad alérgica
•Uso de medicación
Vázquez D, Onetti CI, Parisi CA, Martínez JC, Croce J, Moreno P, García M, Ivancevich JC, Gómez RM. Tratamiento de la rinitis alérgica en pediatría en Argentina. Documento de
actualización. Rev Alerg Mex. 2020;67 Supl 1:S1-S28.
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33. Alérgenos
Vázquez D, Onetti CI, Parisi CA, Martínez JC, Croce J, Moreno P, García M, Ivancevich JC, Gómez RM. Tratamiento de la rinitis alérgica en pediatría en Argentina. Documento de
actualización. Rev Alerg Mex. 2020;67 Supl 1:S1-S28.
Ácaros Hongos anemófilos Animales Pólenes: anemófilos
y entomófilos
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34. Selección de farmacoterapia depende de los siguientes
factores:
Preferencias y edad
del paciente
Síntomas
prominentes,
severidad y
moribilidad
Eficacia y seguridad
del tratamiento
Velocidad de inicio y
acción del
tratamiento
Tratamiento actual
Respuesta a
tratamientos
previos
Efectos sobre el
sueño y
productividad
laboral
Autoadministración
Uso de recursos
Bousquet J, et al; Next-generation Allergic Rhinitis and Its impact on Asthma (ARIA) guidelines for allergic rinitis base on Grading of RecommendationsAssessment,
Development and Evaluation (GRADE) and real-world evidence; J Allergy Clin Immunol (2019).
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35. Clasificación de los tratamientos usados en pacientes con RA
Bousquet J, et al; Next-generation Allergic Rhinitis and Its impact on Asthma (ARIA) guidelines for allergic rinitis base on Grading of
RecommendationsAssessment, Development and Evaluation (GRADE) and real-world evidence; J Allergy Clin Immunol (2019).
T1 Antihistamínico H1 no sedante
(oral, intranasal y ocular),
antagonistas de los receptores
de leucotrienos o cromonas
(intranasal y ocular)
T2 INCSs
T3 INCSs + azelastina intranasal
T4 Corticoides orales como ciclo
corto + tratamiento
complementario
T5 Considerar la derivación a un
especialista e inmunoterapia
La duración del tratamiento
está determinada por el tipo de
rinitis. En los pacientes con
rinitis intermitente el
tratamiento se debe continuar
por 2 semanas o la duración de
la estación del polen u otros
alergenos específicos. En
aquellos con rinitis persistente
se necesita un curso más largo
de tratamiento.
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36. Terapia no farmacológica de conjuntivitis alérgica
Evitar el roce excesivo
Aplicación de compresas frías
Lubricación con lágrimas artificiales
Evitar lentes de contacto
Medidas de control ambiental
Sistemas de filtración de aire como aire acondicionado,
cierre de ventanas en temporada de polinización
Bielory L, Delgado L, Katelaris C, Leonardi A, Rosario N, Vichyanoud P: Diagnosis and Management of Allergic Conjunctivitis: Annals of Allergy Asthma and
Inmunology (2019), doi: https://doi.org/10.106/j.anai.2019.11.014
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37. Conjuntivitis alérgica: principios terapéuticos
• Evitar exposición al alérgeno, compresas frías y lágrimas artificialesPrimaria
• Antihistamínicos tópicos, descongestionantes, estabilizadores de mastocitos
• AINESSecundaria
• Corticoides tópicos
• InmunoterapiaTerciaria
Bielory L, Delgado L, Katelaris C, Leonardi A, Rosario N, Vichyanoud P: Diagnosis and Management of Allergic Conjunctivitis: Annals of Allergy Asthma and Inmunology (2019),
doi: https://doi.org/10.106/j.anai.2019.11.014
Inmunomoduladores • Ciclosporina/tacrolimus, terapia anti-IgE
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38. Algoritmo diagnóstico
Rodríguez García A; Conjuntivitis alérgica (2015)25: 193-212
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39. Antihistamínicos de acción simple
• Mecanismo de acción:
• Bloqueo competitivo, selectivo y
reversible de los receptores H1 de
histamina
Fármaco Dosis Efectos
adversos
Antazolina
0.05%
Edad >12 años
1 gota cada 6
horas
Ardor, prurito,
hiperemia
Feniramina
0.315%
Edad >12 años
1 gota cada 6
horas
Ardor, prurito,
hiperemia
Rodríguez García A; Conjuntivitis alérgica (2015)25: 193-212
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40. Antihistamínicos/estabilizadores de mastocitos
• Mecanismo de acción:
• Previenen la desgranulación
de mastocitos y bloquean
selectivamente los receptores H1 de la
histamina
Fármaco Dosis Efectos
adversos
Azelastina
0.15%
Edad >3
años
1 gota cada
12 horas
Ardor
ocular,
cefalea
Olopatadina
0.1-0.2%
1 gota cada
12-24 horas
Cefalea
Rodríguez García A; Conjuntivitis alérgica (2015)25: 193-212
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41. Corticoesteroides tópicos
• Agentes farmacológicos más potentes en el
manejo de todas las formas de alergia ocular
en las fases aguda y crónica.
• Uso por períodos de tiempo corto 1-2
semanas
• El loteprednol al 0.2% es, a día de hoy, el
único esteroide tópico aprobado por la FDA
Rodríguez García A; Conjuntivitis alérgica (2015)25: 193-212
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42. Antihistamínicos orales
Pueden aliviar los
síntomas de conjuntivitis
alérgica
Inicio de acción retardada
Se ha sugerido el uso
concomitante de lágrimas
artificiales y un anti-H1
Segunda generación
tienen más potencia y
acción durante más
tiempo no atraviesan
barrera hematoencefálica
Poco sedantes: cetirizina y
no sedantes: loratadina,
fexofenadina,
desloratadina,
levocetirizina
Bielory L, Delgado L, Katelaris C, Leonardi A, Rosario N, Vichyanoud P: Diagnosis and Management of Allergic Conjunctivitis: Annals of Allergy Asthma and Inmunology (2019),
doi: https://doi.org/10.106/j.anai.2019.11.014
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43. Antileucotrienos
• Bloquean el receptor de cisteinil-leucotrieno-1, y están
incluidos en las guías clínicas como tratamiento posible
de los síntomas de la rinoconjuntivitis alérgica.
• La combinación de montelukast y antihistamínicos orales
produjo mayor reducción de los síntomas que la
monoterapia con montelukast en comparación con
placebo en pacientes mayores de 15 años
Rodríguez García A; Conjuntivitis alérgica (2015)25: 193-212
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44. Vázquez D, Onetti CI, Parisi CA, Martínez JC, Croce J, Moreno P, García M, Ivancevich JC, Gómez RM. Tratamiento de la rinitis alérgica en pediatría en Argentina. Documento de
actualización. Rev Alerg Mex. 2020;67 Supl 1:S1-S28.
Dra. Santos
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45. Vázquez D, Onetti CI, Parisi CA, Martínez JC, Croce J, Moreno P, García M, Ivancevich JC, Gómez RM. Tratamiento de la rinitis alérgica en pediatría en Argentina. Documento de
actualización. Rev Alerg Mex. 2020;67 Supl 1:S1-S28.
Inmunoterapia específica
• La inmunoterapia específica con alergenos (IT) se reconoce actualmente como el único
tratamiento clínicamente eficaz capaz de modificar las enfermedades alérgicas mediadas
por IgE.
• Los mecanismos de acción incluyen:
1. La inducción de desensibilización temprana de mastocitos y basófilos.
2. Generación de respuestas reguladoras específicas de células T y regulación de la IgE
específica para alérgenos, IgG4 e IgA.
3. Disminución en el número y actividad de las células efectoras en la mucosa de los órganos
diana, incluidos los mastocitos, basófilos, eosinófilos y las células linfoides innatas y
disminución de la actividad de los basófilos en circulación.
Dra. Santos
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46. Vázquez D, Onetti CI, Parisi CA, Martínez JC, Croce J, Moreno P, García M, Ivancevich JC, Gómez RM. Tratamiento de la rinitis alérgica en pediatría en Argentina. Documento de
actualización. Rev Alerg Mex. 2020;67 Supl 1:S1-S28.
Inmunoterapia específica
Dra. Santos
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47. Conclusiones
• La conjuntivitis causada por reacciones mediadas por mastocitos IgE
son las respuestas de hipersensibilidad más comunes del ojo y la
conjuntivitis alérgica estacional es la forma más común de
conjuntivis alérgica y su síntoma distintivo es el prurito.
• El polen de pastos, los ácaros del polvo y la caspa de animales son
los alérgenos más comunes.
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48. Conclusiones
• Las pruebas cutáneas representan la prueba primaria de alergia para
el diagnóstico de sensibilización en pacientes con alergia ocular y
rinitis alérgica.
• La identificación y evasión de irritantes y agentes sensibilizantes es
la forma más efectiva de prevenir la alergia ocular
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49. Conclusiones personales
• La rinoconjuntivitis alérgica en un desorden inflamatorio mediado
por IgE en el cual la exposición a alérgenos produce síntomas
nasales y oculares
• Una historia clínica precisa y una evaluación de los signos y síntomas
permiten el diagnóstico de alergia ocular y la definición de posibles
antígenos sensibilizantes.
• El tratamiento se debe realizar en forma escalonada en función del
impacto sobre la calidad de vida del paciente
Dra. Santos
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