Rinitis alérgica - Guías ARIA MACVIA

Sesión
Rinitis Alérgica: Guías ARIA-MACVIA
Profesor asesor: Dr. Carlos Macouzet Sánchez
Ponente: Dra. Natalhie Acuña Ortega
Residente de Alergia e Inmunología Clínica
Marzo 2020

Introducción
La rinitis alérgica (RA) es un proceso
inflamatorio de la mucosa nasal mediado por
IgE tras el contacto con alérgenos
ambientales, de forma típica, y que se
caracteriza por la presencia de células
inflamatorias dentro de la mucosa y la
submucosa.
Emeryk, Andrzej, et al. "New guidelines for the treatment of seasonal allergic rhinitis." Advances in Dermatology and Allergology/Postȩpy Dermatologii i Alergologii 36.3 (2019): 255
Dra. Acuña
CRAIC Mty

Introducción
En la mayoría de los casos, la RA se debe
evaluar como parte de los trastornos
alérgicos sistémicos relacionados que
incluyen: asma, sinusitis, derrames
crónicos del oído medio e hipertrofia
linfoide que acompaña a la apnea
obstructiva del sueño, la falta de sueño y
con el posterior impacto en el ámbito
educativo y conductual.
Conjuntivitis
alérgica
(CA)
Patología alérgica
con mayor
relación
Asma
Enfermedad
respiratoria crónica
más con mayor
asociación
Sinusitis Principal
complicación
Ceylan ME, Cingi C., Özdemir C., Kücüksezer UC, Akdis CA (2020) Phato. En: Cingi C., Bayar Muluk N. (eds) All Around the Nose. Springer, Cham
Bousquet, J., et al. "Aligning the Good Practice MASK With the Objectives of the European Innovation Partnership on Active and Healthy Ageing." Allergy, Asthma & Immunology Research 12.2 (2020): 238-258
Dra. Acuña
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Epidemiología
• La RA aparece de forma característica después del 2° año de vida.
– La exposición al polen de dos o más estaciones suele ser necesaria
para sensibilizarse en el caso de la RA pediátrica.
• Afecta del 10% al 40% de la población, con mayor prevalencia en
adolescentes y niños.
Ceylan ME, Cingi C., Özdemir C., Kücüksezer UC, Akdis CA (2020) Pathophysiology of allergic rhinitis. En: Cingi C., Bayar Muluk N. (eds) All Around the Nose. Springer, Cham
Brożek, Jan L., et al. "Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines—2016 revision." Journal of Allergy and Clinical Immunology 140.4 (2017): 950-958
Dra. Acuña
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Epidemiología
Mallol J, Crane, et al. The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) phase three: a global synthesis. Allergologia et immunopathologia. 2013;41(2):73-85. Aït‐Khaled N, et
al. Global map of the prevalence of symptoms of rhinoconjunctivitis in children: The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Phase Three. Allergy. 2009;64(1):123-48
Dra. Acuña
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• Síntomas de CA en la población mexicana:
– 6 y 7 años: 40.2%
– 13 y 14 años: 50.2%
• Asociación de rinoconjuntivitis en niños latinoamericanos con otras
enfermedades atópicas:
Edades Asma Eccema Ambas
6 y 7 años 71% 27.6% 27.6%
13 y 14 años 44.3% 20.6% 14.4%
Epidemiología
Mallol J, Crane, et al. The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) phase three: a global synthesis. Allergologia et immunopathologia. 2013;41(2):73-85. Aït‐Khaled N, et
al. Global map of the prevalence of symptoms of rhinoconjunctivitis in children: The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Phase Three. Allergy. 2009;64(1):123-48
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Estudio de la Red Global de Asma GAN 2017
Morbilidad en Monterrey
Realizado en el Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica
• Prevalencia de rinitis alérgica
-11% (pacientes de 6-7 años)
-4.6% (pacientes de 13-14 años)
-7.2% (pacientes adultos)
Dra. Acuña
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Epidemiología
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
4500
2014 2015 2016 2017 2018 2019
Diagnóstico de RA en el CRAIC de 2014 a 2019
Rinitis alérgica (RA) RA y asma Rinoconjuntivitis Rinosinusitis
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Impacto en la calidad de vida
• La RA tiene un profundo impacto negativo en la
calidad de vida de los pacientes y sus familias (en
el caso de los niños con RA).
• Es una causa importante de ausentismo escolar
y laboral.
• En consecuencia, es vital asegurar un diagnóstico
oportuno y correcto, e implementar un manejo
adecuado basado en las últimas guías
internacionales o nacionales.
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Fisiopatología
Exposición
Sensibilización
Reexposición
Ceylan ME, Cingi C., Özdemir C., Kücüksezer UC, Akdis CA (2020) Pathophysiology of allergic rhinitis. En: Cingi C., Bayar Muluk N. (eds) All Around the Nose. Springer, Cham. O'Hehir, et al. Middleton Fundamentos en
alergología esencial. Elsevier, 2017. Mechanisms of allergen immunotherapy for inhaled allergens and predictive biomarkers. Mohamed. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2017;140 (6): 1485-98
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Manifestaciones clínicas
Persisten durante al menos una
hora al día por al menos dos días
consecutivos, que son reversibles
espontáneamente o con
tratamiento.
Prurito nasal
Estornudos
Rinorrea nasal
Obstrucción nasal
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Producción y
migración de
eosinofilos y
linfocitos TH2
-Umbral de
granulación
-Umbral de
excitación
El paciente se torna sensible a:
Manifestaciones clínicas
Cambios climáticos
O'Hehir, et al. Middleton Fundamentos en alergología esencial. Elsevier, 2017
Infecciones virales
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Clasificaciones actuales
Síntomas causantes de alérgenos (clasificación etiológica con división a
agentes intra o extramuros, es la más antigua).
Duración de los síntomas (fácil de implementar, con implicación
significativa para la terapia).
Gravedad de los síntomas con afección en la calidad de vida (implicación
significativa para la terapia).
Fisiopatología de la enfermedad (fenotipos/endotipos).
Dra. Acuña
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Clasificaciones actuales
Adaptado y modificado de Emeryk, Andrzej, et al. "New guidelines for the treatment of seasonal allergic rhinitis." Advances in Dermatology and Allergology/Postȩpy Dermatologii i Alergologii 36.3 (2019): 255
Rinitis alérgica
Intermitente Persistente
Leve Moderada/grave
Clasificación de la RA y relaciones entre las diferentes formas
de RA
Duración
Gravedad
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Clasificaciones actuales: fenotipos/endotipos
Adaptado y modificado de Papadopoulos, Nikolaos G., et al. "Phenotypes and endotypes of rhinitis and their impact on management: a PRACTALL report." Allergy 70.5 (2015): 474-494
Diagnóstico
a considerar
Historial medico Examen físico
Estudios in vitro-
in vivo
Rinitis
alérgica
•Síntomas: obstrucción, rinorrea,
estornudos y prurito
•Síntomas estacionales, predominando
estornudos y prurito
•Antecedentes familiares de atopia
•Inicio temprano (<20 años)
•Conjuntivitis alérgica concurrente,
dermatitis atópica, asma, alergia
alimentaria y síndrome de apnea
obstructiva del sueño (SAOS)
• Coloración alérgica: decoloraciones
oscuras a nivel periorbitario
• Líneas de Denie–Morgan: pliegues en el
párpado inferior
• Pliegue alérgico: arruga horizontal cerca
de la punta de la nariz
• Arco gótico: estrechamiento del paladar
duro
• Mucosa: palidez, edema, hiperemia y
secreción clara cuando el paciente
presenta síntomas. Posiblemente sin
complicaciones si está asintomático*
•Pruebas de punción
cutánea (SPTs) con
alérgenos comerciales
•Pruebas de IgE
específicas para
alérgenos
•Frotis nasal para
eosinófilos (>10%) (no
se emplea de forma
rutinaria y cuenta con
superposición
considerable).
Representa el 90% de los casos
Dra. Acuña
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Diagnóstico
a considerar
Historial medico Examen físico
Estudios in vitro- in
vivo
Rinitis
alérgica local
•Síntomas: rinorrea acuosa, prurito,
obstrucción y estornudos
• Inicio temprano
•Antecedentes familiares de atopia
•A menudo se asocia con conjuntivitis y
asma
No hay evidencia clínica/endoscópica
de rinosinusitis
• Frotis nasal en búsqueda
de eosinofilos (no se
emplea de forma habitual)
• Prueba de provocación de
alérgenos y/o IgE específica
y triptasa en el lavado nasal
(no se emplea de forma
habitual).
Rinitis no
alérgica
•Rinitis idiopática (IR) y gustativa:
estornudos, prurito y afectación ocular
poco común
•Rinosinusitis crónica con pólipos
(RSCwNP) y rinitis atrófica:
hiposmia/anosmia común
•Rinosinusitis crónica: dolor de cabeza y
dolor facial común
•RSCwNP y RI : por lo general en adultos
•Rinitis atrófica: atrofia de la mucosa,
fétida, con costras y congestión
inconsistente con la permeabilidad
nasal observada
•Rinosinusitis crónica (RSC): hallazgos
endoscópicos de pólipos y/o la
secreción mucopurulenta/edema/
obstrucción de la mucosa de manera
principal en el meato medio, es un
requisito previo para el diagnóstico
•RSC: los hallazgos de la
tomografía axial
computarizada (TAC) son
un requisito previo para el
diagnóstico de RSC si el
cuadro endoscópico no es
concluyente
•Rinitis atrófica y
rinosinusitis: evaluación
olfativa objetiva y subjetiva.
Dra. Acuña
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Diagnóstico
a considerar
Historial médico Examen físico
Estudios in vitro- in
vivo
Rinitis no
alérgica
•Rinitis gustativa: puede aparecer a
cualquier edad
•RI: más frecuente en mujeres
•Rinitis del embarazo: congestión de
forma principal durante las últimas 6
semanas de embarazo y hasta 2
semanas después del parto.
•Enfermedad respiratoria exacerbada
con AINE (AERD): deterioro de los
síntomas al recibir aspirina u otro AINE,
asma concurrente
•AERD: hallazgos endoscópicos de
pólipos
•AERD: desafíos de aspirina
nasal/oral.
Algunos pacientes se ven afectados por la llamada rinitis mixta en la que
RA coexiste con rinitis no alérgica (44-87% de los pacientes con RA).
Dra. Acuña
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Larenas-Linnemann, Désirée, et al. "ARIA México 2014. Adaptación de la Guía de Práctica Clínica ARIA 2010 para México. Metodología ADAPTE." Revista Alergia México 61. 2014: 3-116
Diagnóstico
Dra. Acuña
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Diagnóstico
Fenotipos de
la rinitis
Alérgica
Sistémica Local
Relacionada
con el trabajo
Por irritantes Por corrosivos Inmunológica
Infecciosa No alérgica
O'Hehir, et al. Middleton Fundamentos en alergología esencial. Elsevier, 2017
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Reglas del manejo de la RA: categorías de medicamentos
Durante muchos años, el algoritmo para el tratamiento de pacientes con
RA combina cuatro modalidades básicas que a menudo requieren una
aplicación concurrente:
1. Educación del
pacientes (en niños
cuentan sus cuidadores)
2. Evitar los alérgenos e
irritantes
3. Farmacoterapia
(todas las opciones
terapéuticas)
4. Inmunoterapia con
alérgenos (sublingual o
subcutáneo, en
particular en la RA
estacional)
Dra. Acuña
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Categorías de medicamentos
Opciones terapéuticas
•Glucocorticoides (GC): intranasal-GCin, oral-
GCpo
•Antagonistas del receptor H1
(antihistamínicos H1 de segunda generación-
AH) (oral-AHvo, intranasal-AHin)
•Antileucotrienos (ALTR) (montelukast, por lo
general en niños)
•Bromuro de ipratropio (intranasal)
•α-simpaticomiméticos (intranasales, orales)
•Soluciones salinas (intranasales)
•Anticuerpos anti-IgE (IT, subcutáneos)
•Cromonas (intranasales).
La selección del medicamento adecuado para cada paciente depende en
gran medida de la forma y la gravedad clínica de la RA, la edad del paciente,
la disponibilidad de medicamentos en el mercado, el precio y la aceptación
y del paciente con una modalidad de manejo particular.
GC
AH
ALTR
IT
Dra. Acuña
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Categorías de medicamentos utilizados en la terapia de RA estacional y
su efecto sobre los síntomas nasales y oculares
Adaptado y modificado de Emeryk, Andrzej, et al. "New guidelines for the treatment of seasonal allergic rhinitis." Advances in Dermatology and Allergology/Postȩpy Dermatologii i Alergologii 36.3 (2019): 255
Categoría de droga
Estornudos Prurito
Descarga
acuosa
Obstrucción
nasal
Desordenes
olfatorios
Síntomas
oculares
RA estacional y síntomas oculares
Antihistamínico (VO)
Antihistamínico (IN)
Bromuro de ipratropio (IN)
Simpaticomiméticos α (IN)
Simpaticomiméticos α (VO)
Antileucotrienos (VO)
Glucocorticoides (IN)
Glucocorticoides (VO)
Solución salina (IN)
Cromonas (IN)
IN- drogas intranasales, VO- drogas orales, SC- fármacos subcutáneos, (-) - sin efecto, (+/–) - efecto incierto,
(+) - algún efecto, (++) - efecto fuerte, (+++) - efecto muy fuerte, (nd)- sin datos
Dra. Acuña
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Adaptado y modificado de Papadopoulus et al. Phenotypes and endotypes of rhinitis and their impact on management: a PRACTALL report. Allergy (2015) 474-494
1
(Síntomas leves)
2
(Síntomas
Moderados-graves)
3
(Síntomas no controlados
en STEP2
4
(Solo para especialistas)
Monoterapia
• Antihistamínico oral
(AntiH1 Oral)
• Antihistamínico
intranasal (AntiH1
Orall)
• Antagonista receptor
Leucotrieno (ALTR)
Monoterapia
• Corticoesteroide
nasal (CE nasal)
• AntiH1 Oral
• AntiH1 nasal
• ALTR
Combinación CE intranasal
+
• AntiH1 Oral
• AntiH1 nasal
• ALTR
Considerar OMALIZUMAB
en RA grave + Asma
recurrente
(No aprobado para RA
sola)
Tratamiento quirúrgico en
patología agregada
OCULAR: AntiH1 o
cromonas
CONTROL FARMACOLÓGICO STEPS
CONTROL AMBIENTAL
➢ Descongestionantes (oral/intranasal)
➢ Anticolinérgicos (nasal)
➢ Corticoesteroides
orales
TRATAMIENTO RESCATE
INMUNOTERAPIA
Tratamiento
Dra. Acuña
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Guía para la rinitis alérgica de última generación y su
impacto en el asma (ARIA) basada en la evaluación,
el desarrollo y la evaluación de las recomendaciones
(GRADE) y la evidencia del mundo real
Bousquet, Jean, et al. "Next-generation Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma (ARIA) guidelines for allergic rhinitis based on Grading of Recommendations Assessment,
Development and Evaluation (GRADE) and real-world evidence." Journal of Allergy and Clinical Immunology (2019)
Dra. Acuña
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La selección de farmacoterapia en la RA
En la fase actual de la Guía ARIA, se utilizan algoritmos de manejo
mediante tecnología móvil.
Objetivo: controlar la enfermedad, esto depende de:
Bousquet, Jean, et al. "Next-generation Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma (ARIA) guidelines for allergic rhinitis based on Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE)
and real-world evidence." Journal of Allergy and Clinical Immunology (2019)
1. El empoderamiento,
las preferencias y la
edad del paciente
2. Los síntomas
predominantes, la
gravedad de estos y la
presencia de otras
morbilidades
3. Eficacia y seguridad
del tratamiento
4. Velocidad de inicio de
acción del tratamiento
5. Tratamiento actual
6. Respuesta previa al
tratamiento
7. Efecto sobre el sueño
y sobre la productividad
laboral
8. Estrategias para el
automanejo
9. Uso de recursos
tecnológicos
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Documentos considerados para el desarrollo de vías de
atención ARIA: MACVIA
Contre les Maladies Chroniques pour un
Vieillissement Actif (MACVIA) propone un enfoque
gradual para el tratamiento farmacológico de la RA.
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ARIA/MACVIA
El grupo de expertos ARIA ideó un algoritmo basado
en la escala visual análoga (EVA) con el objetivo de:
1. Seleccionar el tratamiento para pacientes con
RA
2. Aumentar o disminuir el tratamiento según el
control.
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Diariodealergia
La aplicación
MACVIA-ARIA
intenta guiar al
paciente en el
control de su
multimorbilidad,
RA, CA o asma.
MASK
(Mobile Airways
Sentinel Network)
forma parte
integral de un
proyecto apoyado
por la Unión
Europea contra las
enfermedades
crónicas y enfocado
al envejecimiento
activo y saludable
ARIA
Constituye la
tercera fase de
ARIA, donde se
ideó un algoritmo y
se digitalizó para
aumentar o
disminuir el
tratamiento de la
RA según el
control.
La mayoría de los pacientes con RA no recibe el manejo ideal y se
AUTOMEDICAN
Dra. Acuña
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MASK-air®
• 23 países
• 17 idiomas
• 30,000 usuarios
• 250,000 días de informe VAS
• Aplicación más relevante para la RA
y el asma
Los datos de MASK-air® disponibles para 3.000 usuarios mostraron nuevos fenotipos de
síntomas diarios, incluido un patrón no reconocido de multimorbilidad alérgica, que será
muy útil para una nueva estratificación de individuos alérgicos.
Dra. Acuña
CRAIC Mty

Diario de Alergia para el registro de síntomas
La aplicación recaba información
sobre los síntomas y los clasiﬁca.
Los usuarios están geolocalizados y
reportan a diario el impacto que
tienen los síntomas sobre el control
y el manejo de su RA.
Larenas-Linnemann, Désirée, et al. "MASK (Mobile Airways Sentinel Network). La solución integral de ARIA por app móvil para la multimorbilidad de rinitis alérgica y asma." RAM 66.1 (2019): 140-146
Dra. Acuña
CRAIC Mty

Clasiﬁcación de la RA en
intermitente versus persistente
mediante 2 preguntas y para el
registro de medicamento para
la RA.
Dra. Acuña
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Cómo transferir datos de síntomas y medicación que el paciente marcó
diariamente en su celular, a la computadora de su médico al momento de
la consulta: usando el código QR de la app.
Dra. Acuña
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Clasificación de los tratamientos utilizados en pacientes con RA
Adaptada y modificada de Bousquet, Jean, et al. "Next-generation Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma (ARIA) guidelines for allergic rhinitis based on Grading of Recommendations Assessment,
T1 Antihistamínico H1 no sedante (oral, intranasal y ocular), antagonistas de los
receptores de leucotrienos o cromonas (intranasal y ocular)
T2 INCS
T3 INCS + azelastina intranasal
T4 Corticosteroides orales como ciclo corto y tratamiento complementario
T5 Considere la derivación a un especialista y la inmunoterapia con alérgenos
El algoritmo ARIA para la RA se revisó por un grupo de expertos, y se realizó una propuesta
para clasificar los tratamientos de la siguiente manera:
Dra. Acuña
CRAIC Mty

Algoritmo Step-up en pacientes no tratados que usan VAS
(adolescentes y adultos)
Adaptado y modificado de Bousquet, Jean, et al. "Next-generation Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma (ARIA) guidelines for allergic rhinitis based on Grading of Recommendations Assessment,
VAS <5
VAS <5
VAS <5
VAS >5
VAS >5
VAS >5
Iniciar tratamiento
ANY
1° línea (Anti
H1 o H1 o
INCS o
INCS+AZE
Sintomático: continuar tratamiento
Asintomático: considerar bajar de nivel en el
tratamiento
Intensifique y re evalué VAS a diario por 7 días
Reevalué VAS diario por 3 días
Inicie tratamiento
Rinitis intermitente: ANY
Rinitis persistente: INCS o
INCS+AZE
*: Considerar INCS+ AZE si el tratamiento previo fue ineficaz (historial)
Considerar SIT
Dra. Acuña
CRAIC Mty

Adaptado y modificado de Bousquet, Jean, et al. "Next-generation Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma (ARIA) guidelines for allergic rhinitis based on Grading of Recommendations Assessment, Development
and Evaluation (GRADE) and real-world evidence." Journal of Allergy and Clinical Immunology (2019)
Algoritmo de aumento en pacientes tratados que usan VAS
(adolescentes y adultos)
VAS <5
VAS <5
VAS <5
VAS >5
VAS >5
VAS >5
Sintomático: continuar tratamiento
Asintomático: considerar bajar de nivel en el
tratamiento
Reevalué VAS diario por 3 días
Revalué VAS a diario por 7 días
Considerar SIT
1° línea
(Anti H1 o INCS o
INCS o +AZE
Rinitis intermitente
Evitar exposición a alérgenos
´Reducir el tratamiento o
parar
Rinitis persistente o
exposición Mantener
o subir de nivel
Aumentar el tratamiento:
INCS o INCS+AZE
Aumentar y revalué
VAS a diario
Dra. Acuña
CRAIC Mty

Comparación del tiempo de inicio de la acción utilizando cámaras
de exposición ambiental
Medicamento Presentación
Tiempo de
acción
Parámetro
Cámara de exposición ambiental de Ontario
Azelastina Spray nasal 15 min TNSS
MPAzeFlu
Propionato de fluticasona+ loratadina oral
(10mg)
Spray nasal+
tableta
5 min
160 min
TNSS
Olopatadina Spray nasal 90 min TNSS
Ciclesonide Spray nasal 60 min TNSS
Budesonide Spray nasal 8 hrs TNSS
Budesonide y azelastina Spray nasal 20 min
CDX-313 (budesonida solubilizado + azelastina) Spray nasal 20 min
Levocetirizina Tableta 160 min MSS
Aze, clorhidrato de azelastina
MPAzeFlu, propionato de
fluticasona y azelastina; MSS,
puntaje de síntomas
mixtos; TNSS, puntaje total de
síntomas nasales.
Dra. Acuña
CRAIC Mty

Medicamento Presentación
Tiempo de
acción
Parámetro
Cámara de exposición ambiental de Viena
Astemisol-D, Loratadin-D Tableta 65-70 min No placebo
MSS
Astemisol, loratadina, terfenadina-forte Tableta 107-153min No placebo
MSS
Azelestina (intranasal)
+desloratadina
Nasal/tab 15min; 150min TNSS
Bilastina, cetirizina, fexofenadina Tableta 60 min TNSS
Cetirizine-D, budesonida Nasal/tab No placebo
Cetirizina-D xylometazolina spray nasal Nasal/tab No placebo
Desloratadina Tableta 30 min Obstrucción
Furoato de fluticasona y levocabastina Spray nasal Combi 15min TNSS
Levocetirizina, loratadina Tableta 45 min; 60min MSS
Rupatadina Tableta 15min TNSS
Aze,clorhidrato de azelastina,
MPAzeFlu, propionato de
fluticasona y azelastina; MSS,
puntaje de síntomas
mixtos; TNSS, puntaje total
de síntomas nasales.
Dra. Acuña
CRAIC Mty

Resultados de los estudios de MASK
• Dos estudios en más de 9000 usuarios y 22 países permitieron la
diferenciación entre los tratamientos de la RA. También mostraron
que la evaluación de días fue útil para comprender los patrones del
tratamiento.
Bousquet, Jean, et al. "Next-generation Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma (ARIA) guidelines for allergic rhinitis based on Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) and
real-world evidence." Journal of Allergy and Clinical Immunology (2019)
Los resultados se combinan para indicar lo
siguiente en la vida diaria de los pacientes:
Dra. Acuña
CRAIC Mty

Bousquet Jean, et al. "Next-generation Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma (ARIA) guidelines for allergic rhinitis based on Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) and
1. Los pacientes tienen pobre
adherencia al tratamiento
2. No se logro identificar la
trayectoria del tratamiento, la
mayoría de los pacientes se
AUTOMEDICA
3. La mayoría de los pacientes
utilizan el tratamiento
cuando los síntomas no están
controlados
4.La mayoría de los
pacientes no sigue pautas
médicas
5. Cuando los médicos son
alérgicos, se comportan
como pacientes
6. Los pacientes que no
toman medicamento, en
general tienen buen control
Dra. Acuña
CRAIC Mty

10. Todo lo anterior indica que
cuando los pacientes no están
controlados es cuando se
automedican
11. Al considerar el nivel de
control y la automedicación
MPAzeFlu es más efectivo que
los INCS
12. La hipertensión resistente se define
por el numero de medicamentos usados
para su control, un concepto similar
puede ser usado para las enfermedades
crónicas de las vías aéreas superiores.
7. Se utiliza más a menudo la
combinación de MPAzeFlu
como monoterapia
8. Los pacientes con
monoterapia oral con anti
H1, tienen un nivel de control
peor que los de INCS
9. La mayoría de los pacientes
tiene un peor control de los
síntomas con el aumento de
medicamentos
Bousquet, Jean, et al. "Next-generation Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma (ARIA) guidelines for allergic rhinitis based on Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) and
MPAzeFlu INCS
Dra. Acuña
CRAIC Mty

El proceso de
selección de una
opción terapéutica
adecuada debe ser
guiado
Los algoritmos de
selección no
proporcionan
información clara
sobre algunas pautas
En base a lo anterior,
se formularon tres
preguntas clave que
tienen importancia
práctica
Principios actuales de selección de
fármacos en la RA
Dra. Acuña
CRAIC Mty

¿Existe algún beneficio clínico al
usar una combinación de AHpo
y GCin en comparación con la
monoterapia con un GCin en
pacientes >12 años de edad?
Recomendación 1
Para el tratamiento inicial de la RA estacional moderada/
grave en mayores de 12 años de edad, los médicos
deben indicar de forma rutinaria monoterapia con un
GCin en lugar de una combinación de un GCin y un AHpo.
Fuerza de recomendación: fuerte.
Principios actuales de selección de fármacos en la RA
El tratamiento basado en los dos tipos de fármacos no produce
beneficios clínicos significativos adicionales sobre un GCin en
monoterapia y es más costoso que este último.
Dra. Acuña
CRAIC Mty

Recomendación 2
Para el tratamiento inicial de la RA estacional
moderada/grave en pacientes mayores de 15 años,
los médicos deben recetar monoterapia con un
GCin sobre montelukast.
Fuerza de recomendación: fuerte.
¿Cómo se compara montelukast con
un GCin en términos de eficacia clínica
en pacientes mayores de 15 años?
En términos prácticos, montelukast puede ser efectivo solo en pacientes
con RA estacional que coexiste con asma durante la temporada de
polinización o que no toleren los fármacos intranasales.
Dra. Acuña
CRAIC Mty

¿Existe algún beneficio clínico de usar la
terapia de combinación con un AHpo y un
GCin en comparación con la monoterapia con
cualquiera de los medicamentos en pacientes
mayores de 12 años?
Recomendación 3
Para el tratamiento inicial de la RA estacional
moderada/grave en pacientes de 12 años o
más, los médicos pueden recomendar la
combinación de un GCin y Ahin.
Fuerza de recomendación: débil.
La combinación parece más apropiada como una modalidad terapéutica
de segunda línea, con ambos medicamentos combinados en presentación
intranasal, que se puede introducir después de intentar la monoterapia.
Dra. Acuña
CRAIC Mty

Papadopoulus et al. Phenotypes and endotypes of rhinitis and their impact on management: a PRACTALL report. Allergy (2015) 474-494
Indicaciones de medicamentos y efectividad en diferentes
fenotipos de rinitis
Corticoesteroides intranasales
• Piedra angular en el tratamiento de la RA
• Son seguros en adultos y en niños (siguiendo las dosis recomendadas)
• Son potencialmente efectivos en el tratamiento de NARES (por la inflamación eosinofílica
subyacente), rinosinusitis crónica (RSC) sin pólipos (pero más efectivos en el fenotipo de RSC con
pólipos) y pueden ser apropiados para la rinitis medicamentosa refractaria.
Antihistamínicos orales
• Se recomiendan los de segunda generación (fuerte selectividad del receptor H1, acción
anticolinérgica débil, mínimo potencial de sedación, inicio rápido y semividas prolongadas).
• Cuentan con algunas propiedades antiinflamatorias y no están sujetos a taquifilaxia.
• Son efectivos para la RA y en rinitis no alérgica con eosinofilia en conjunto con los GCin (hacen
falta más estudios) y puede ser usado en la rinitis idiopática (pocas pruebas contundentes).
Dra. Acuña
CRAIC Mty

Antihistamínicos intranasales
• Antagonizan los receptores H1 y ejercen un efecto antiinflamatorio local
• Efectivos para la congestión nasal con un inicio de acción rápido y en la rinitis
ocupacional
• La azelastina esta aprobada por la FDA para la rinitis vasomotora.
Combinación de GCin y antihistamínicos intranasales
• La combinación no es superior a la monoterapia GCin, pero en algunos
estudios demostró un beneficio superior y prometedor dentro del tratamiento
de primera línea para la rinitis moderada a grave.
Dra. Acuña
CRAIC Mty

Antagonistas de los receptores de leucotrienos
• Su efectividad es comparable con la de los antihistamínicos orales y la combinación puede
tener un pequeño efecto aditivo
• Efectivo en pacientes con rinitis y asma, en el tratamiento complementario para RSC con
pólipos (evidencia débil).
Descongestionantes orales
• Útil cuando el síntoma predominante es la obstrucción nasal
• Se recomienda un curso corto (pseudofedrina y/o fenilefrina) como medicamento de rescate.
No debe ser usado de forma regular
• Precauciones: población pediátrica, mayores de 60 años o pacientes con afección
cardiovascular.
Dra. Acuña
CRAIC Mty

Descongestionante intranasal
•Útil cuando el síntoma predominante es la obstrucción nasal
•Agentes vasoconstrictores simpaticomiméticos (agonistas α adrenérgicos como oximetazolina,
xilometazolina)
•Uso como medicamento de rescate
•La tolerancia y/o rinitis medicamentosa puede aparecer al 3er día de uso
•Se recomienda un máximo de 5 a 10 días de uso.
Anticolinérgicos intranasales
•Útil cuando el síntoma predominante es la rinorrea
•Bromuro de ipratropio (agente antimuscarínico)
•Efectivo en la rinitis neurogénica, (incluida la rinitis en la 3era edad), rinitis idiopática, rinitis gustativa, la
rinorrea inducida por aire frío, o en el componente neurogénico de la rinosinusitis viral aguda
•No induce tolerancia y tiene pocos efectos adversos locales
•Efecto terapéutico aditivo con esteroides orales o antihistamínicos orales.
Dra. Acuña
CRAIC Mty

Corticoesteroides orales
• Tratamiento de último recurso, de rescate
• Efectivo en síntomas graves, pacientes con rinitis medicamentosa cuando la
interrupción causa síntomas de rebote y en la RSC con pólipos nasales.
Aseos nasales con solución salina
• Tratamiento complementario
• Efectivo para eliminar la mucosidad y los mediadores inflamatorios en la mayoría de los
fenotipos de rinitis; valioso para la RSC y en el control de los síntomas nasales en la
fibrosis quística
• Piedra angular en el tratamiento de la rinitis atrófica.
Dra. Acuña
CRAIC Mty

Capsaicina
• Ocasiona degeneración selectiva/desensibilización de las fibras C sensoriales peptidérgicas
de la mucosa nasal, reversible con el tiempo
• Efectiva en los fenotipos con un componente neurogénico fuerte no alérgico, como la rinitis
idiopática y la inducida por aire frío
• Su uso en la practica clínica es limitado.
Cromoglicato intranasal/nedocromil
• Es útil para la profilaxis de la RA al estabilizar la membrana de los mastocitos,
inhibiendo así su degranulación
• Su efectividad es inferior a la de los GCin.
Dra. Acuña
CRAIC Mty

Omalizumab
• Reduce los síntomas nasales y oculares en la RA (dosis dependiente)
• Efectiva en pacientes con pólipos y asma concomitante
• En la actualidad no esta aprobado para el uso exclusivo de la RA.
Desensibilización a la aspirina
• Se puede considerar la desensibilización a la aspirina seguida de un
tratamiento diario a largo plazo con aspirina, si se tolera en
pacientes con EREA.
Dra. Acuña
CRAIC Mty

Conclusiones
• La rinitis es una enfermedad que se presenta con numerosos cuadros
clínicos y que se basa en aún más mecanismos fisiopatológicos.
• Identificar el endotipo/fenotipo de cada paciente puede facilitar el
diseño de enfoques mejorados para el diagnóstico y el tratamiento de
esta afección prevalente.
Dra. Acuña
CRAIC Mty

Conclusiones
• La RA estacional es provocada por los alérgenos de las plantas (árbol,
pastos, malezas y arbustos).
• El tratamiento inicial de la RA estacional moderada/grave en pacientes
sin tratamiento mayores de 12 años de edad, es monoterapia con un
GCin (recomendación: fuerte).
• Otra posibilidad es la combinación de un GCin con un medicamento
antihistamínico intranasal (recomendación débil).
Emeryk, Andrzej, et al. "New guidelines for the treatment of seasonal allergic rhinitis." Advances in Dermatology and Allergology/Postȩpy Dermatologii i Alergologii 36.3 (2019): 255. Bousquet, Jean, et al. "Next-generation Allergic Rhinitis and Its Impact on
Asthma (ARIA) guidelines for allergic rhinitis based on Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) and real-world evidence." Journal of Allergy and Clinical Immunology (2019)
Dra. Acuña
CRAIC Mty

Conclusiones
• Las recomendaciones anteriores reducen el papel de los
antihistamínicos orales y montelukast en este grupo de pacientes.
• La mayoría de los pacientes con RA no recibe el manejo idóneo, sino
que se automedica.
• Los avances en la tecnología permiten que mediante una aplicación
móvil en un dispositivo inteligente se intente guiar al paciente en el
control de su multimorbilidad (RA, CA o asma).
Emeryk, Andrzej, et al. "New guidelines for the treatment of seasonal allergic rhinitis." Advances in Dermatology and Allergology/Postȩpy Dermatologii i Alergologii 36.3 (2019): 255. Bousquet, Jean, et al. "Next-generation Allergic Rhinitis and Its Impact on
Asthma (ARIA) guidelines for allergic rhinitis based on Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) and real-world evidence." Journal of Allergy and Clinical Immunology (2019)
Dra. Acuña
CRAIC Mty

Conclusiones personales
• Es necesario realizar más estudios y conducir a la aplicación de la
medicina estratificada y personalizada en el campo de la rinitis ya que es
vital asegurar un diagnóstico oportuno y correcto dado el profundo
impacto negativo en la calidad de vida de los pacientes con RA y en sus
familias.
• Un enfoque de clasificación basado en el
fenotipo/endotipo del estudio de la rinitis
facilitará su caracterización y ayudará a
los médicos a abordar de manera más
eficiente y certera a cada paciente.
Dra. Acuña
CRAIC Mty

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