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INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO
                      (IAM)
IAM

        Necrosis miocárdica aguda de origen isquémico,
           secundaria generalmente a la oclusión trombótica de
           una arteria coronaria.




1. HARRISON, Principios de medicina interna, 17ª Edición, Mc Graw Hill
EPIDEMIOLOGÍA

        El infarto agudo del miocardio representa la
           causa número uno de muerte a nivel mundial,
           nuestro país no es la excepción, estimándose
           500,000 decesos en los Estados Unidos y
           alrededor de 80,000 en nuestro país por dicha
           causa




1. HARRISON, Principios de medicina interna, 17ª Edición, Mc Graw Hill
2. RENASICA II, Registro Mexicano de Síndromes Coronarios Agudos, Archivos de cardiología de México, Vol. 75 Supl.
   1/Enero-Marzo 2005:S6-S19
FISIOPATOLOGIA




1. HARRISON, Principios de medicina interna, 17ª Edición, Mc Graw Hill
FACTORES DE RIESGO
                Tabaquismo

                 Obesidad

               Sedentarismo

            Hipertensión arterial

                   Stress

                 Diabetes

                Dislipemias
CLASIFICACION


    Agudo o en             Reciente o en             Antiguo o
     evolución             cicatrización            cicatrizado
• coagulación o         • La presencia de      • Presencia de tejido
  contracción por         monocitos y            fibroso sin
  bandas de necrosis      fibroblastos, sin      infiltración celular
  con apoptosis la        leucocitos           • > 28 días
  cual se establece a     polimorfonucleares
  las 4 ó 6 horas       • 7 a 28 días
• Infiltracion de
  leucocitos
 Por su tamaño se clasifican en microscópicos
  (necrosis focal), pequeños (< 10%), medianos
  (10 a 30%) y masivos (> 30%).
 De acuerdo a su localización en anterior, inferior,
  lateral, posterior o septal.
CUADRO CLINICO
   Dolor intenso
   Torácico retroesternal
      o en epigastrio
     Irradiación a cuello,
      hombro y/o brazo
      izquierdo
     Disnea
     Diaforesis
     Palidez
     Taquicardia
1. HARRISON, Principios de medicina interna, 17ª Edición, Mc Graw Hill
EVALUACION DIAGNÓSTICA
       1.     ANAMNESIS


       2.     ECG


       3.     MARCADORES
              SERICOS




1. HARRISON, Principios de medicina interna, 17ª Edición, Mc Graw Hill
ECG
         Fase de
       ISQUEMIA:
      Onda T negativa

        Fase de
        LESION:
  Elevación segmento ST

         Fase de
        NECROSIS:
      Onda Q profunda
ECG
ECG
MARCADORES SÉRICOS
        Troponinas T o I


        Creatinfosfoquinasa (CPK,
           CPKMB)

        Mioglobina




1. HARRISON, Principios de medicina interna, 17ª Edición, Mc Graw Hill
ESTRATIFICACION DEL
      RIESGO
                                                                           MODIFICADORES DEL
     RIESGO ALTO                          RIESGO BAJO                            RIESGO

                                      • Cuando no existe                  • Antecedentes de IAM
 • (probabilidad de IAM,                ninguna de las                      y/o disfunción del
   angina refractaria o                                                     ventrículo izquierdO
   muerte en 30 días >                  circunstancias                    • Antecedentes de
   5%):                                 anteriores, se                      cirugía coronaria,
 • crisis acompañadas de                considera baja la                   enfermedad vascular
   inestabilidad                        probabilidad de                     periférica
   hemodinámica                         eventos                           • CPK-MB elevada,
   (hipotensión, fallo de                                                 • Troponina T o I
   bomba, disfunción                    isquémicos.                         positivas
   mitral),
 • arritmias,
 • elevación del segmento
   ST durante la crisis o
   con alteraciones
   marcadas o
   persistentes del ST




Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en la angina inestable/infarto sin
TIMI (Thrombolysis in myocardical
       infarction)
                                                                         Identificación de:
                                                                           - Riesgo de
                                                                           muerte
                                                                           - Infarto del
                                                                                miocardio
                                                                           -
                                                                           Revascularizaci
                                                                           ón urgente




1. HARRISON, Principios de medicina interna, 17ª Edición, Mc Graw Hill
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
 Reposo absoluto las primeras 12 a 24 horas de
  acuerdo a su evolución clínica, en semifowler y
  sin vendaje de miembros inferiores, con registro
  continuo de ECG para detectar arritmias.
 Dieta: ayuno las primeras 6 horas que se debe
  mantener si existe inestabilidad clínica y/o
  hemodinámica
Manejo inicial
         MORFINA Y DERIVADOS
          No obstante que la morfina
             es el analgésico de elección,
             se pueden utilizar otros
             derivados como nalbufina y
             buprenorfina.
          La dosis estándar de morfina
             es 2 a 4 mg IV con
             incremento de 2 a 8 mg cada
             5 a 15 minutos, sin embargo,
             ésta debe ajustarse en
             relación a edad, peso y cifras
             de tensión arterial.
          Su principal efecto es reducir
             la frecuencia cardíaca y en
             forma secundaria la
ARCHIVOS DE CARDIOLOGIA DE MEXICO, Guías clínicas para el manejo del infarto agudo del miocardio con elevación del
             demanda de oxígeno
segmento ST, Vol. 76 Supl. 3/Julio-Septiembre 2006:S3, 12-120
ACIDO ASETILSALICILICO
          Inhibe indirectamente la
             activación plaquetaria al
             inactivar en forma irreversible la
             enzima ciclooxigenasa y detener
             producción de tromboxano A2 y
             agregación plaquetaria
          Disminuye isquemia recurrente
             (56%), reoclusión angiográfica
             (39%), reinfarto (25%),
             accidente vascular cerebral
             (25%) y muerte cardiovascular
             (15%)
          Debe administrase de inmediato
             al ingreso en dosis de 325 mg
             masticada posteriormente 100
ARCHIVOS DE CARDIOLOGIA DE MEXICO, Guías clínicas para el manejo del infarto agudo del miocardio con elevación del
segmento ST, Vol. 76 Supl. 3/Julio-Septiembre 2006:S3, 12-120
             mg/día
NITRATOS
         Por una parte reducen pre y postcarga a
           través de vasodilatación arterial y
           venosa, mejoran el flujo coronario
           mediante relajación de las arterias
           epicárdicas y dilatación de la circulación
           colateral.
         Por otra, como donadores indirectos del
           óxido nítrico pueden atenuar la disfunción
           endotelial en los segmentos adyacentes
           a la ruptura de la placa y en otras áreas
           de la circulación coronaria
         La nitroglicerina (0.4 mg) y el dinitrato de
           isosorbide (5 mg) se utilizan comúnmente
           por vía sublingual.
          Un bolo endovenoso de dinitrato manejo del infarto agudo del miocardio con elevación del
ARCHIVOS DE CARDIOLOGIA DE MEXICO, Guías clínicas para elde
segmento ST, Vol. 76 Supl. 3/Julio-Septiembre 2006:S3, 12-120
             isosorbide es más efectivo (1 mg) y
OXIGENO
          Aunque no es posible
             determinar si esta
             terapéutica reduce
             miocardio en riesgo y
             mejora la morbimortalidad,
             estudios experimentales y
             clínicos de la década de los
             años setenta sugieren que
             podría limitar la isquemia y
             disminuir el ST
          se recomienda utilizar
             oxígeno a través de
ARCHIVOS DE CARDIOLOGIA DE MEXICO, Guías clínicas para el manejo del infarto agudo del miocardio con elevación del
             narinas con un flujo
segmento ST, Vol. 76 Supl. 3/Julio-Septiembre 2006:S3, 12-120
BETABLOQUEADORES
          Se deben administrar
             inmediatamente por vía oral u
             endovenosa en todo paciente con
             infarto agudo y sin
             contraindicaciones
          Su principal efecto consiste en
             modular la hiperactividad simpática
             inducida por la disfunción
             parasimpática lo que permite
             retomar la variabilidad de la
             frecuencia cardíaca.
          Por su efecto sobre el nodo AV
             disminuyen el consumo de
             oxígeno, lo que en lesiones críticas
             limita la extensión y disminuye
             isquemia recurrente y mortalidad
          Metoprolol: dosis IV de 1 mg/min
             hasta 5 mg en bolo hasta alcanzar
ARCHIVOS DE CARDIOLOGIA DE MEXICO, Guías clínicas para el manejo del infarto agudo del miocardio con elevación del
segmento ST, Vol. 76 Supl. seguida de la vía 12-120 a
             15 mg, 3/Julio-Septiembre 2006:S3, oral
ANTICOAGULACION
          Cuando se comparó heparina más
             AAS versus AAS solo, se observó
             una disminución de eventos
             isquémicos como muerte, infarto o
             isquemia recurrente en un 19 y 28%
             respectivamente
          Heparina no fraccionada y de bajo
             peso molecular (Enoxaparina)
          HNF: dosis 5,000 UI en bolo seguida
             de infusión continua a 1,000
             unidades hora
          HBPM: dosis de 1 mg/kg/c/12 hs,
             ajustar dosis en caso de insuficiencia
             renal a 1 mg/kg/c/24 hs, > 75 años
             0.5 a 0.75 mg/kg/c12 hs, obesidad
             mórbida dosis máxima 100mg/kg/c
ARCHIVOS DE CARDIOLOGIA DE MEXICO, Guías clínicas para el manejo del infarto agudo del miocardio con elevación del
             12 hs
segmento ST, Vol. 76 Supl. 3/Julio-Septiembre 2006:S3, 12-120
BIBLIOGRAFIA
 HARRISON, Principios de medicina interna,
  17ª Edición, Mc Graw Hill
 RENASICA II, Registro Mexicano de
  Síndromes Coronarios Agudos, Archivos de
  cardiología de México, Vol. 75 Supl. 1/Enero-
  Marzo 2005:S6-S19
 ARCHIVOS DE CARDIOLOGIA DE MEXICO,
  Guías clínicas para el manejo del infarto
  agudo del miocardio con elevación del
  segmento ST, Vol. 76 Supl. 3/Julio-
  Septiembre 2006:S3, 12-120

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Infarto agudo al miocardio (iam)

  • 1. INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO (IAM)
  • 2.
  • 3. IAM  Necrosis miocárdica aguda de origen isquémico, secundaria generalmente a la oclusión trombótica de una arteria coronaria. 1. HARRISON, Principios de medicina interna, 17ª Edición, Mc Graw Hill
  • 4. EPIDEMIOLOGÍA  El infarto agudo del miocardio representa la causa número uno de muerte a nivel mundial, nuestro país no es la excepción, estimándose 500,000 decesos en los Estados Unidos y alrededor de 80,000 en nuestro país por dicha causa 1. HARRISON, Principios de medicina interna, 17ª Edición, Mc Graw Hill 2. RENASICA II, Registro Mexicano de Síndromes Coronarios Agudos, Archivos de cardiología de México, Vol. 75 Supl. 1/Enero-Marzo 2005:S6-S19
  • 5. FISIOPATOLOGIA 1. HARRISON, Principios de medicina interna, 17ª Edición, Mc Graw Hill
  • 6.
  • 7. FACTORES DE RIESGO Tabaquismo Obesidad Sedentarismo Hipertensión arterial Stress Diabetes Dislipemias
  • 8.
  • 9. CLASIFICACION Agudo o en Reciente o en Antiguo o evolución cicatrización cicatrizado • coagulación o • La presencia de • Presencia de tejido contracción por monocitos y fibroso sin bandas de necrosis fibroblastos, sin infiltración celular con apoptosis la leucocitos • > 28 días cual se establece a polimorfonucleares las 4 ó 6 horas • 7 a 28 días • Infiltracion de leucocitos
  • 10.  Por su tamaño se clasifican en microscópicos (necrosis focal), pequeños (< 10%), medianos (10 a 30%) y masivos (> 30%).  De acuerdo a su localización en anterior, inferior, lateral, posterior o septal.
  • 11. CUADRO CLINICO  Dolor intenso  Torácico retroesternal o en epigastrio  Irradiación a cuello, hombro y/o brazo izquierdo  Disnea  Diaforesis  Palidez  Taquicardia 1. HARRISON, Principios de medicina interna, 17ª Edición, Mc Graw Hill
  • 12. EVALUACION DIAGNÓSTICA 1. ANAMNESIS 2. ECG 3. MARCADORES SERICOS 1. HARRISON, Principios de medicina interna, 17ª Edición, Mc Graw Hill
  • 13. ECG Fase de ISQUEMIA: Onda T negativa Fase de LESION: Elevación segmento ST Fase de NECROSIS: Onda Q profunda
  • 14. ECG
  • 15. ECG
  • 16. MARCADORES SÉRICOS  Troponinas T o I  Creatinfosfoquinasa (CPK, CPKMB)  Mioglobina 1. HARRISON, Principios de medicina interna, 17ª Edición, Mc Graw Hill
  • 17. ESTRATIFICACION DEL RIESGO MODIFICADORES DEL RIESGO ALTO RIESGO BAJO RIESGO • Cuando no existe • Antecedentes de IAM • (probabilidad de IAM, ninguna de las y/o disfunción del angina refractaria o ventrículo izquierdO muerte en 30 días > circunstancias • Antecedentes de 5%): anteriores, se cirugía coronaria, • crisis acompañadas de considera baja la enfermedad vascular inestabilidad probabilidad de periférica hemodinámica eventos • CPK-MB elevada, (hipotensión, fallo de • Troponina T o I bomba, disfunción isquémicos. positivas mitral), • arritmias, • elevación del segmento ST durante la crisis o con alteraciones marcadas o persistentes del ST Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en la angina inestable/infarto sin
  • 18. TIMI (Thrombolysis in myocardical infarction) Identificación de: - Riesgo de muerte - Infarto del miocardio - Revascularizaci ón urgente 1. HARRISON, Principios de medicina interna, 17ª Edición, Mc Graw Hill
  • 19. TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES  Reposo absoluto las primeras 12 a 24 horas de acuerdo a su evolución clínica, en semifowler y sin vendaje de miembros inferiores, con registro continuo de ECG para detectar arritmias.  Dieta: ayuno las primeras 6 horas que se debe mantener si existe inestabilidad clínica y/o hemodinámica
  • 20. Manejo inicial MORFINA Y DERIVADOS  No obstante que la morfina es el analgésico de elección, se pueden utilizar otros derivados como nalbufina y buprenorfina.  La dosis estándar de morfina es 2 a 4 mg IV con incremento de 2 a 8 mg cada 5 a 15 minutos, sin embargo, ésta debe ajustarse en relación a edad, peso y cifras de tensión arterial.  Su principal efecto es reducir la frecuencia cardíaca y en forma secundaria la ARCHIVOS DE CARDIOLOGIA DE MEXICO, Guías clínicas para el manejo del infarto agudo del miocardio con elevación del demanda de oxígeno segmento ST, Vol. 76 Supl. 3/Julio-Septiembre 2006:S3, 12-120
  • 21. ACIDO ASETILSALICILICO  Inhibe indirectamente la activación plaquetaria al inactivar en forma irreversible la enzima ciclooxigenasa y detener producción de tromboxano A2 y agregación plaquetaria  Disminuye isquemia recurrente (56%), reoclusión angiográfica (39%), reinfarto (25%), accidente vascular cerebral (25%) y muerte cardiovascular (15%)  Debe administrase de inmediato al ingreso en dosis de 325 mg masticada posteriormente 100 ARCHIVOS DE CARDIOLOGIA DE MEXICO, Guías clínicas para el manejo del infarto agudo del miocardio con elevación del segmento ST, Vol. 76 Supl. 3/Julio-Septiembre 2006:S3, 12-120 mg/día
  • 22. NITRATOS  Por una parte reducen pre y postcarga a través de vasodilatación arterial y venosa, mejoran el flujo coronario mediante relajación de las arterias epicárdicas y dilatación de la circulación colateral.  Por otra, como donadores indirectos del óxido nítrico pueden atenuar la disfunción endotelial en los segmentos adyacentes a la ruptura de la placa y en otras áreas de la circulación coronaria  La nitroglicerina (0.4 mg) y el dinitrato de isosorbide (5 mg) se utilizan comúnmente por vía sublingual.  Un bolo endovenoso de dinitrato manejo del infarto agudo del miocardio con elevación del ARCHIVOS DE CARDIOLOGIA DE MEXICO, Guías clínicas para elde segmento ST, Vol. 76 Supl. 3/Julio-Septiembre 2006:S3, 12-120 isosorbide es más efectivo (1 mg) y
  • 23. OXIGENO  Aunque no es posible determinar si esta terapéutica reduce miocardio en riesgo y mejora la morbimortalidad, estudios experimentales y clínicos de la década de los años setenta sugieren que podría limitar la isquemia y disminuir el ST  se recomienda utilizar oxígeno a través de ARCHIVOS DE CARDIOLOGIA DE MEXICO, Guías clínicas para el manejo del infarto agudo del miocardio con elevación del narinas con un flujo segmento ST, Vol. 76 Supl. 3/Julio-Septiembre 2006:S3, 12-120
  • 24. BETABLOQUEADORES  Se deben administrar inmediatamente por vía oral u endovenosa en todo paciente con infarto agudo y sin contraindicaciones  Su principal efecto consiste en modular la hiperactividad simpática inducida por la disfunción parasimpática lo que permite retomar la variabilidad de la frecuencia cardíaca.  Por su efecto sobre el nodo AV disminuyen el consumo de oxígeno, lo que en lesiones críticas limita la extensión y disminuye isquemia recurrente y mortalidad  Metoprolol: dosis IV de 1 mg/min hasta 5 mg en bolo hasta alcanzar ARCHIVOS DE CARDIOLOGIA DE MEXICO, Guías clínicas para el manejo del infarto agudo del miocardio con elevación del segmento ST, Vol. 76 Supl. seguida de la vía 12-120 a 15 mg, 3/Julio-Septiembre 2006:S3, oral
  • 25. ANTICOAGULACION  Cuando se comparó heparina más AAS versus AAS solo, se observó una disminución de eventos isquémicos como muerte, infarto o isquemia recurrente en un 19 y 28% respectivamente  Heparina no fraccionada y de bajo peso molecular (Enoxaparina)  HNF: dosis 5,000 UI en bolo seguida de infusión continua a 1,000 unidades hora  HBPM: dosis de 1 mg/kg/c/12 hs, ajustar dosis en caso de insuficiencia renal a 1 mg/kg/c/24 hs, > 75 años 0.5 a 0.75 mg/kg/c12 hs, obesidad mórbida dosis máxima 100mg/kg/c ARCHIVOS DE CARDIOLOGIA DE MEXICO, Guías clínicas para el manejo del infarto agudo del miocardio con elevación del 12 hs segmento ST, Vol. 76 Supl. 3/Julio-Septiembre 2006:S3, 12-120
  • 26. BIBLIOGRAFIA  HARRISON, Principios de medicina interna, 17ª Edición, Mc Graw Hill  RENASICA II, Registro Mexicano de Síndromes Coronarios Agudos, Archivos de cardiología de México, Vol. 75 Supl. 1/Enero- Marzo 2005:S6-S19  ARCHIVOS DE CARDIOLOGIA DE MEXICO, Guías clínicas para el manejo del infarto agudo del miocardio con elevación del segmento ST, Vol. 76 Supl. 3/Julio- Septiembre 2006:S3, 12-120