Sindrome de DiGeorge

UNIVERSIDAD TECNICA DE MANABI
ARTICULO DE REVISIÓN
AGOSTO, 2017
SINDROME DE
DIGEORGE
Síndrome de deleción
22q11
AUTOR: Julexy Karolina Solórzano Gilces
COAUTOR: Dr. Jorge Cañarte Alcívar
INTRODUCCION
En 1965 Ángelo M. DiGeorge describió
un síndrome caracterizado por la
ausencia congénita del timo y la glándula
paratiroides, el mismo que ha sido
identificado como Síndrome de
DiGeorge.
Clínicamente, este es el síndrome por
deleción cromosómica más frecuente en
los seres humanos y se caracteriza por la
triada clásica de cardiopatía congénita y
endocrinopatía con hipocalcemia e
inmunodeficiencia primaria debido a
aplasia o hipoplasia de la paratoroides y
el timo. Sin embargo se establece que el
síndrome puede presentar muchas
anormalidades y síntomas clínicos que a
menudo terminan en dimorfismo facial y
alteraciones en el paladar.1
Debido a que la mayoría de los pacientes
son SDG presentan microdelecciones
hemicigoticas en el cromosoma
22q11.22, se lo ha definido como
Síndrome deleción 22q11.2 (SD22q11).
El SD22q11 es el resultado de
alteraciones en la migración de las
células del neuroectodermo de la cresta
neural, principalmente a la tercera y
cuarta bolsas y arcos faríngeos3, durante
el desarrollo embrionario en humanos,
aunque también existe evidencia clínica
que señala defectos.
Dentro de los genes asociados a defectos
de la migración de las células derivadas
de la cresta neural se encuentra el gen
Tbx1, localizado en la región crítica del
SD22q11.
Se plantea de la inmunodeficiencia de
este gen también ha sido relacionada con
los defectos coronarios característicos
del SD22q11.4
Su prevalencia está estimada de 1 por
cada 4.000 neonatos, y afecta por igual a
ambos sexos, su relevancia clínica radica
en que se la considera la segunda causa
de retraso del desarrollo y una de las
principales causas de cardiopatía
congénita después del síndrome de
Dow.5
Las anormalidades inmunes, suelen ser
el resultado de un desarrollo tímico
deficiente.

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La aplasia es la alteración más severa,
aunque se presenta en <1% de los casos
(SD22q11 completa), y la hipoplasia
tímica que se presenta en >95% de los
casos (SD22q11 parcial).
A nivel celular, la disfunción de
linfocitos T (LT) es la característica más
frecuente.
En casos de aplasia tímica se considera
necesario el tratamiento con antibióticos
profilácticos y el trasplante tímico,
mientras que en los otros casos se hace
manejo vigilante.
Tomando como marca de guía la
cardiopatía congénita, se ha diseñado
una estrategia para tamización y
diagnóstico de SD22q11 con realce en la
evaluación inmune.
Aun así, es necesario e importante
realizar una historia clínica (HC)
detallada y entonces, un análisis
cuantitativo y funcional de las
subpoblaciones de linfocitos en sangre
periférica para clasificarlo en SD22q11
completo o parcial y poder establecer las
pautas del tratamiento basándose en los
siguientes aspectos: aislamiento del
paciente, vacunación, profilaxis contra
microorganismos oportunistas,
reconstitución inmunológica y uso de
productos sanguíneos irradiados.
Por lo tanto el abordaje del paciente debe
ser multidisciplinario para lograr
detectar y prevenir futuras
complicaciones que podrían agravarse
especialmente en pacientes con
SD22q11 completo.
El síndrome de DiGeorge básicamente
representa una malformación congénita
múltiple que afecta a los órganos que
provienen del tercer y cuarto arcos
braquiales, es decir al Timo y las
glándulas paratiroides, en una parte de
los casos se observan deleciones en
cromosoma 22q11. Esta condición se
caracteriza por hipoplasia o displasia del
Timo y paratiroides, malformaciones
cardiacas e hipocalcemia.
Debido a la hipoplasia del timo, en la
mayoría de los casos se observa
linfopenia T. Cuando existen, los
linfocitos T son inmaduros y se
caracterizan por la expresión de CD1 y la
coexpresion de CD4 y CD8. En
ocasiones a unos linfocitos B normales
en la periferia se asocian a una
hipogammaglobulinemia y una respuesta
dficitaria de anticuerpos post-
inmunización.
El síndrome de deleción 22q11 consiste
en una agrupación variable de
características fenotípicas, que son

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inicialmente consideradas como
síntomas o síndromes independientes
que tras la identificación de su origen en
la microdelecion de la región critica
SDG (22q11), se conocen como
síndrome de deleción de la banda
22q11.2 (SD22Q11.2).6, 7
Dentro de la región crítica de delecion
del síndrome de DiGeorge se encuentran
varios genes, entre ellos el TBX1 (T-box
1) ha sido identificado como el mayor
contribuyente al fenotipo.7
Existen, sin embargo, otras causas
etiológicas poco frecuentes entre las
cuales se encuentran mutaciones
puntuales en los genes TBX1 o en CHD7
(Chromodomain Helicase DNA Binding
Protein 7) y también pacientes con
exposición prenatal e isotretinoina o
glicemia elevada.6
Las manifestaciones clínicas del
síndrome de DiGeorge son las de una
inmunodeficiencia combinada grave y
de un hipoparatiroidismo.
CARACTERISTICAS CLINICAS MÁS
RELEVANTES EN EL SD22q11.2
Es importante resaltar que debido a la
expresividad variable del defecto
genético en el síndrome, pueden
presentarse pacientes con compromiso
severo que lleva a muerte temprana
neonatal, entretanto en otros se presentan
pocas características clínicas típicas del
síndrome o con un compromiso bajo que
pueden pasar desapercibidas y solo
diagnosticarse durante la vida adulta.8
Entre las manifestaciones clínicas más
frecuentes se presentan:
Los aspectos clínicos además, se han
podido clasificar en dos grupos que son:
Craneofaciales y NO craneofaciales.
CARACTERÍSTICAS CRANEOFACIALES
Dentro de las características fenotípicas
craneofaciales, se han hallado varias
posibilidades9, 10, 11, dentro de las cuales
resulta importante resaltar las anomalías
palatinas, presentes en el 69% de los
pacientes con SD22q11.2 y las cuales
presentan una variabilidad clínica
enorme. Los pacientes que padecen esta
alteración genética pueden presentar
paladar hendido, úvula bífida, paladar
hendido submucoso con indompetencia
Cardiopatías congénitas 49-83%
Tetralogía de Fallot 17-22%
Interrupción del arco aórtico 14-15%
Defecto septal interventricular 13-14%
Tronco arterioso 7-9 %
Hipocalcinemia 17-60%
Hipoplasia tímica 95-99%
Aplasia tímica 1%

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velofaringea y voz hipernasal y en raros
casos labio y paladar hendido.9, 10,11, 12
Menos del 50% de los pacientes
presentan dificultades en la
alimentación, debido a la pobre succión
y regurgitación nasal, que puede mejorar
al año de vida o alteración de la
deglución, con defectos en las fases
orofaríngea y cricofaríngea.10, 13
SISTEMA CARDIACO
Dentro de este se pueden encontrar
cardiopatías en aproximadamente del 70
a 80% de pacientes con SD22q11.2.
entre las que han sido identificadas, se
plantea que algunas pueden ser
diagnosticadas en la infancia, como la
Tetralogía de Fallot, tronco arterioso,
arco aórtico interrumpido, y otras que
pueden diagnosticarse después de los dos
años de edad aproximadamente como la
comunicación interventricular (CIV),
atresia pulmonar con CVI, y otros
defectos conotruncales.
Por ello es recomendable la realización
de un electrocardiograma y un
ecocardiograma a todo paciente que haya
sido diagnosticado con la deleción si no
se ha hecho antes y una valoración con
cardiología pediátrica para la corrección
de la anomalía en caso de que alguna
malformación se haga presente.
SISTEMA INMUNOLOGICO
En más del 50% de los pacientes,
también se pueden encontrar
alteraciones inmunológicas, secundarias
a hipoplasia/aplasia del Timo.
Este descubrimiento tiene su relevancia
entre los 3 y 6 meses de edad, cuando los
pacientes empiezan a presentar
infecciones por microorganismos
típicamente asociados a deficiencia de
linfocitos T (LsT) como: hongos e
infecciones virales diseminadas.
Teniendo como pauta la respuesta
proliferativa de LsT a mitógenos, se ha
sugerido una clasificación del fenotipo
inmunológico.
De esta manera la respuesta es baja o
normal, los afectados pueden clasificarse
como pacientes con SD22q11.2 parcial y
sus parámetros inmunológicos pueden
mejorar con el tiempo si la respuesta es
nula, los afectados pueden clasificarse
como pacienres con SD22q11.2
completo con niveles muy bajos de LsT
en sangre periférica.14, 15
ESTUDIO DEL TIMO
Los estudios imaginologos durante la
evaluación del paciente con cardiopatía
congénita se incluyen dentro del
abordaje inicial de pacientes con
sospecha de SD22q11, debido a que es

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una ayuda diagnostica común, rápida y
económica de evaluar la sombra tímica.
Se debe tener en cuenta, que el timo es
sensible a los rayos X, además que se
reduce de tamaño de manera veloz
después de una radiografía simple o
incluso por una sepsis, esto se debe a que
el estrés metabólico promueve la
involución tímica, por lo que la
radiografía inicial es determinante.16
Complementariamente, en algunos casos
resulta de gran utilidad realizar una
ecografía, tomografía axial
computarizada o una resonancia nuclear
magnética, particularmente en aquellos
pacientes en los que se sospeche tejido
tímico accesorio o de localización
aberrante, aunque algunos proponen que
en estos casos se debe aplicar
biomarcadores como los T cell, junto con
pruebas adicionales.
SUBPOBLACIONES DE LINFOCITOS EN
SANGRE PERIFERICA
La cuantificación de los LT, LB, NK y
monocitos en sangre periférica a través
de citometría de flujo constituye un
análisis fundamental para caracterizar la
linfopenia en pacientes con SD22q11 17,
debido a que algunos pacientes presentan
disminución de LB especialmente en la
infancia, pero que se normalizan con el
tiempo.
Al igual que los LT CD3+, los linfocitos
NK disminuyen notoriamente con la
edad en pacientes con CD22q11, aunque
en algunos casos pueden mantenerse
estables.
Se plantea la existencia de “tritest”, una
prueba que hace un recuento total de LT
CD3+, para distinguir el tipo de
linfopenia.18, 19
Se debe tener en cuenta que la
inmunodeficiencia de LT en SD22q11 se
encuentra relacionada con la edad, y es
más marcada en el periodo neonatal, y en
el primer año de vida.
EVALUACION CUALITATIVA DE LT
RESPUESTA PROLIFERATIVA A
MITOGENOS
Debido a que la disfunción inmune en el
SD22q11 puede manifestarse con o sin
disminución en los recuentos de LT
CD3+ en sangre periférica, además de
las pruebas cuantitativas es necesario
realizarse una prueba de proliferación en
respuesta a mitogenos como la
fitohemaglutinina para la evaluación
funcional de los LT. Esta se debe realizar
al momento del diagnóstico y repetirse al
menos de 6 meses a un año luego de
realizada la valoración inicial para
estudiar la evolución de linfopenia.

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La mayoría de los pacientes con
SD22q11 exhiben linfoproliferación
normal. Sin embargo, en algunos se
observará disminuida, pero usualmente
se normaliza en casi todos hacia los 3
años de edad. Algunos autores
consideran esta prueba como el
parámetro más importante para evaluar
la función de LT y caracterizar el
compromiso inmune en estos
pacientes.20
SEGUIMIENTO INMUNOLÓGICO DEL
PACIENTE CON SD22Q11
Posteriormente a la evaluación inicial de
cada paciente, se debe realizar un plan de
seguimiento riguroso para determinar la
evolución de la inmunodeficiencia en
cuanto a su resolución o persistencia.
En algunos pacientes se identifican
anormalidades inmunológicas
adicionales. Sin embargo, la madurez
inmunológica que se adquiere con la
edad es importante antes de tomar la
decisión de realizar algún tipo de prueba.
RESPUESTA PROLIFERATIVA DE LT A
ANTÍGENOS ESPECÍFICOS
Se debe evaluar a partir del año de vida,
debido a que el paciente debe haber sido
inmunizado previamente21. Algunos
consideran que esta prueba es más
sensible para detectar disfunción inmune
en los pacientes y correlaciona mejor con
algunas otras pruebas, por lo cual es
recomendable realizarla de manera
simultánea con los de respuesta
proliferativa a mitógenos.
CONCLUSIONES
El aislamiento del paciente es necesario
si se documenta inmunodeficiencia
grave hasta que pueda realizarse la
reconstitución inmune.
Esto implica principalmente aislamiento
de contacto y respiratorio a nivel
hospitalario. En casa, se debe evitar el
contacto con personas con enfermedades
infectocontagiosas y se debe insistir en la
higiene para la preparación de los
alimentos y el lavado de manos.
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