FIEBRE SIN FOCO PEDIATRIA

1. FIEBRE SIN FOCO APARENTE
R1PM VICTOR ABRAHAM GARCIA SANTIAGO

2. LA FIEBRE ES UN MOTIVO DE CONSULTA FRECUENTE.
20% NIÑOS FEBRILES PRESENTARÁN FIEBRE SIN FOCO DESPUES DE
ANAMNESIS Y EXPLORACION FISICA COMPLETA.

3. FIEBRE SIN FOCO
La fiebre sin foco (FSF) es la
elevación de la temperatura
rectal por encima de los
38°C, de menos de 72 horas
de evolución, sin conocerse
el origen de la misma
después de una historia y
una exploración física
cuidadosas.

4. DEFINICIÓN
• FIEBRE: temperatura axilar >38ºC o rectal>38.5ºC.
• FEBRÍCULA: temperatura axilar entre 37 y 38ºC.
• FIEBRE SIN FOCO: fiebre de >72 horas de
evolución sin causa tras anamnesis y exploración.

5. EPIDEMIOLOGÍA
• 10-20% de las visitas.
• Sin relación con sexo o condición
socioeconómica.
• Frecuente entre 3-36 meses: 4-6 episodios
anuales.
• Más episodios en niños de guardería.
• Meses de invierno.

6. La fiebre sin foco representa hasta el 20% de
consultas por fiebre en la edad pediátrica.
Hasta el 10% de éstas son debidas a enfermedades
bacterianas potencialmente graves, siendo las más
frecuentes las infecciones del tracto urinario.

7. ETIOPATOGENIA
Más frecuente es infecciosa y dentro de ese grupo,
nfecciones virales, como infecciones virales, como las
respiratorias, gastrointestinales y exantemáticas

8. La edad es el factor más importante.
Clásicamente, se han clasificado a los pacientes con FSF en 3 grupos; ya que, la respuesta inmunitaria del
huésped y la etiología infecciosa del proceso son diferentes.
Estos grupos son:
-Neonatos menores de 28 días: constituyen un
grupo de alto riesgo, debido a la dificultad en la
evaluación clínica, la inmadurez del sistema
inmunitario y la alta frecuencia de EBPG.
-estreptococo betahemolítico del grupo B (S.
agalactiae), las enterobacterias (E. coli) y la
Listeria monocytogeness.
Niños entre 3 y 36 meses: diversos factores
inmunológicos y epidemiológicos hacen que los
niños de esta franja etaria tengan un riesgo no
despreciable de EBPG.
Lactantes de entre 1 y 3 meses:
Alrededor del 2-3% de estos pacientes pueden
presentar una EBPG.

9. ETIOLOGÍA
• INFECCIONES VÍRICAS.
• Niños pequeños (<3 meses):
2-3% infección bacteriana.
<4 semanas 1 de cada 8 presentan infección
bacteriana.
VIRUS BACTERIAS
-Herpes virus tipo 6.
-Enterovirus.
-Adenovirus.
-Virus respiratorios.
-Estreptococo grupo B.
-Enterobacterias.
-L. monocytogenes.
-S. pneumoniae.
-S. aureus.

10. • Entre los 3-36 las infecciones bacterianas
aunque menos frecuentes son de alto riesgo.
• Las vacunas han disminuido la incidencia de
bacteriemia oculta en nuestro medio <1%.
H.influenzae B, meningococo B,
neumococo

12. FIEBRE EN <1 MES
• Tª rectal >38ºC.
• Riesgo de infección bacteriana oculta 12%.
• Ingreso hospitalario.
ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN
•Embarazo y parto.
•Color, signos de mala perfusión,
perfusión periférica.
•Irritabilidad, letargia,
inconsolabilidad.
•Descartar onfalitis.
•Constantes.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
•Hemograma: índice infeccioso
normal <0.12.
•Hemocultivo.
•PCT (0.5 ng/mL); PCR si fiebre >12h
(>20 mg/L).
•Sedimento o tira + urinocultivo.
•Coprocultivo: rotavirus, adenovirus.
•Rx tórax si: taquipnea, leucos
>20000 o fiebre >4 días.
•Punción lumbar.

13. FIEBRE EN <1 MES
ACTITUD
INGRESO HOSPITALARIO

14. FIEBRE <3 MESES
• Infecciones virales.
• 5-10% infección bacteriana grave.
• Riesgo potencial de infección bacteriana grave.
• Poca expresividad clínica.
•Anamnesis: clínica, irritabilidad, apetito,
comportamiento, ambiente epidémico,
desarrollo neonatal…
•Analítica, hemocultivo, orina, heces si
diarrea.
•CRITERIOS ROCHESTER; YIOS

15. CRITERIOS DE RIESGO: ESCALAS
Desde hace más de 20 años, se han realizado numerosos
estudios con el fin de catalogar los factores, clínicos o
analíticos, asociados a IBG para reconocer el grupo de
pacientes con mayor riesgo de presentarla.
Se diseñaron diversas escalas con puntuación de gravedad
o criterios de graduación de riesgo de enfermedad
amenazante que se describen a continuación.

16. CRITERIOS ROCHESTER
BAJO RIESGO DE INFECCIÓN BACTERIANA
1. Buen estado general.
2. Sin antecedentes patológicos.
3.Sin foco clínico de infección.
4. Leucocitos 5000-15000.
5. Neutrófilos <1500.
6. Sedimento <10 leucos/campo.
7. Heces <5 leucos/campo.
Menores de 2 meses

17. FIEBRE EN <3 MESES
CUMPLE ROCHESTER
YIOS <7
ALTA sin
antibiótico
•Buena tolerancia oral.
•Control por pediatra en
24 horas.
•Fácil acceso a hospital.
NO CUMPLE ROCHESTER Y/O
YIOS >7
•PUNCIÓN LUMBAR.
•RX TÓRAX: >60 rpm, distrés;
>20000 leucos.
SIN FOCO CON FOCO
INCUMPLIMIENTO
Ingreso en observación sin ATB
Ingreso y tratamiento.
Ingreso + antibiótico empírico

18. ESCALA YIOS
(riesgo de infección bacteriana grave)
NORMAL
(1 punto)
MODERADO
(2 puntos)
GRAVE
(3 puntos)
AFECTIVIDAD SONRÍE Irritabilidad
consolable
Irritabilidad
inconsolable
ESFUERZO
RESPIRATORIO
Normal Taquipnea >60 rpm
QUEJIDO
Distrés
respiratorio
Apnea
PERFUSIÓN
PERIFÉRICA
Rosado
Extremidades
calientes
Extremidades
frías
Moteadas
Pálido
Shock.
YIOS <7: BAJO RIESGO. YIOS >7 ALTO RIESGO.

19. FIEBRE ENTRE 3 Y 36 MESES
• Etiología más frecuente: VIRUS.
• Gran riesgo de bacteriemia oculta.
• La temperatura y leucocitosis aumentan el riesgo
de bacteriemia.
• Bacteria más frecuente: NEUMOCOCO.
• Vacuna heptavalente ha disminuido la
frecuencia.

20. FIEBRE ENTRE 3 Y 36 MESES
SOSPECHA DIAGNÓSTICA
1. Anamnesis y exploración: ESCUCHAR A LOS
PADRES.
2. Realizar pruebas según la fiebre.
3. Test rápidos: gripe, Adenovirus o VRS.

21. FIEBRE ENTRE 3 Y 36 MESES
ACTITUD
• Tratar foco evidente.
• Valorar riesgo de infección grave

22. ESCALA YALE
(riesgo de infección bacteriana grave)
NORMAL
(1 punto)
MODERADO
(2 puntos)
GRAVE
(3 puntos)
Calidad del llanto Fuerte o sin llorar Lloriqueo o
sollozo
Débil o agudo
Interacción con
padres
Llanto
breve/ausente
Llanto
intermitente
Llanto
inconsolable
Sueño-vigilia Alerta.
Despierta con
pequeño estímulo
Cierra los ojos
brevemente.
Despierta con
estímulo
prolongado
Tendencia al
sueño.
No despierta

23. ESCALA YALE
(riesgo de infección bacteriana grave)
NORMAL
(1 punto)
MODERADO
(2 puntos)
GRAVE
(3 puntos)
Coloración Normal,
sonrosado
Cianosis acra Palidez/cianosis/
grisáceo
Hidratación Piel y ojos
normales.
Mucosas húmedas
Piel y ojos
normales.
Boca seca
Piel pastosa con
pliegue, mucosas
secas y/u ojos
hundidos
Respuesta social SONRÍE
Alerta
Alerta breve No sonríe.
Fascia ansiosa,
inespresiva.
No alerta
RIESGO BAJO <10; MEDIO 11-15; ALTO>16.

24. ESCALA DEL SEMÁFORO DE NICE 2013 (5)

26. RECOMENDACIONES NICE DE MANEJO (5)

27. FIEBRE ENTRE 3 Y 36 MESES (1,2,5)
MEG
(YALE >16)
HIPOTENSIÓN
SF 200cc/kg + protocolo
sepsis
NORMOTENSO
•Analítica,
hemocultivo, orina y
urinocultivo.
•Sin foco o sospecha:
PL (<12 meses)+
ingreso y tratamiento.
•Fiebre >3 días +
leucos >20000 o
taquipnea: RX
TÓRAX

28. BEG
(YALE <16)
FIEBRE ENTRE 3 Y 36 MESES (1,2,5)
Tª <39.5ºC
<24 horas
Antitérmicos
y control por
pediatra
Tª >39.5ºC
>24 horas
Tira
orina
-
>3 días
BUSCAR
FOCO:
•Analítica
•Rx tórax
•PL

29. FIEBRE EN >3 AÑOS (1)
• Mayoría de focos ORL.
• Pruebas según sospecha.
ALTERACIÓN ESTADO
GENERAL
•Analítica, Rx tórax, ornia,
HC y UC.
•Valorar PL según clínica.
•Valorar ingreso y
tratamiento.
BUEN ESTADO
GENERAL
•<3 días: observación
domiciliaria y antipiréticos.
• >3 días: valorar pruebas
complementarias.

30. PRUEBAS DE LABORATORIO
Leucocitos: total y diferencial
Aceptando de entrada que la leucocitosis
acompaña casi invariablemente a la bacteriemia, el
valor más rentable lo da el recuento absoluto de
neutrófilos como células blancas específicas y, aún
más, el porcentaje de formas
jóvenes (neutrófilos “en banda” o cayados).
Relacion neutroflos inmaduros/neutrófilos totales
>0.2 indicador de Bacteremia oculta

31. Reactantes de fase aguda
– Velocidad de eritrosedimentación. Ha mostrado escaso valor predictivo en
la infección.
– Proteína C reactiva (PCR)31-33. Algunos
autores31,32 avalan su validez, para otros no resulta más rentable que el
recuento absoluto
de neutrófilos33. Cifras > 50 mg/l son indicativas,
pero si superan 70 mg/l serán altamente
predictivas de infección invasiva34.

32. – Procalcitonina (PCT).
Se ha convertido en el marcador más fiable a la hora de diferenciar entre
Infeccion Bacteriana Grave e infección viral o bacteriana leve en menores de
3 años.
Valores > 2 ng/ml incrementan 4 veces el riesgo de presentar enfermedad
grave.
Usada de forma exclusiva arroja porcentajes de sensibilidad y especificidad
mayores del 90%36 en estudios multicéntricos, pero el rendimiento aumenta
de forma notable al analizarlo conjuntamente con PCR.

33. – Citocinas. Sólo IL-638,39 se ha estudiado
de
forma reglada, y aunque aisladamente
alcanza
el 98%39 de especificidad comparada con
otros reactantes no llega al valor predictivo de
PCR, PCT o ambas juntas38.
– Novedosos. Estudios recientes con los
receptores de complemento40 de C1 (CD35)
y C3
(CD11b) en membrana de neutrófilos revelan
una futura utilidad en la distinción entre
infección bacteriana y viral. Comparado con
los parámetros clásicos, parece ser el que
más se eleva y más precozmente lo hace.

34. Sedimento de orina
Conocida la alta prevalencia de
ITU en lactantes
febriles menores de 1 año
Radiografía de tórax
La neumonía en menores de 36
meses se acompaña
de cortejo sintomático
respiratorio que la
hace predecible.

35. TRATAMIENTO

36. TRATAMIENTO
Son los más empleados.
PARACETAMOL: 15mg/kg/dosis hasta c/4hrs.
IBUPROFENO: 10 mg/kg/dosis máx 30-40mg/kg/día.
Alternativa: paracetamol vía rectal presentaciones 15 y 300 mg.
Metamizol magnésico de 500mg
ANTIPIRÉTICOS

37. ACTITUD TERAPÉUTICA
NEONATOS: precisa ingreso hospitalario.
Descartar sepsis. Iniciar antibioticoterapia empírica. Mayor
riesgo antes de los primeros 7 días. Tomar en cuenta factores
de riesgo.
En caso de sospechar infección meníngea, usar aciclovir.

38. Realizar análisis de LCR en niños de 1-2 meses.
Análisis de sangre y orina (básico y cultivo) en niños de 60-90días, en
caso de síntomas persistentes realizar una PL.
ATB empírica: CEFTRIAXONA IM 50mg/kg, valorar a las 24 hrs y dar
alta.
LACTANTE MENOR

39. -Muestra de sangre y orina para sedimento y cultivo en caso de:
Fiebre >39ºC
Mal estado general
Inmunización VCN7 incompleta.
-PL solo en caso de no estar vacunados vs neumococo.
-El uso de antibióticos depende de la sintomatología.
-En caso de lejos>15mil, PCR^ y fiebre, iniciar amoxicilina a dosis máxima.
NIÑOS DE 3MESES-3AÑOS

42. BIBLIOGRAFÍA
1. del Pozo Melero, R., Ruíz Domínguez, J. and Baquero Artigao, F. (2011). Fiebre.
Episodio febril agudo. In: J. Guerrero fernández, J. Ruíz Domínguez, J. Menéndez Suso
and A. Barrios Tascón, ed., Manual de diagnóstico y terapéutica en Pediatría, 5th ed.
Madrid: Publicación de Libros Médicos S.L.U., pp.179-185.
2. Rodrigo Gonzálo de Liria, C. and méndez Hernández, M. (2011). Fiebre sin foco.
In: Protocolos diagnóstico-terapéuticos de la AEP: Infectología pediátrica, 3rd ed.
Madrid: ERGON, pp.37-45.
3. de la Torre Espí, M. (2010). Valoración inicial. Triángulo de evaluación pediátrica. In: Á.
García Herrero and P. Vázquez López, ed., Actualización en Urgencias Pediátricas II,
1st ed. Madrid: Grupo 2 Comunicación Médica S.L., pp.9-14.
4. Hernández Morillas D, Callejas Pozo JE, García Puga JM. Fiebre; ¿cómo medir la
temperatura?, ¿cuándo y cómo tratar la fiebre? (v.1/2011). Guía-ABE. Infecciones en
Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico [en
línea] [actualizado el 10-oct-2011; consultado eldd-mmm-aaaa]. Disponible en
http://www.guia-abe.es
5. Fernández-Cuesta Valcarce MA. Guía de Algoritmos en Pediatría de Atención Primaria.
Fiebre sin foco en el niño menor de 36 meses. AEPap. 2015 (en línea). Disponible en
algoritmos.aepap.org

43. Imágenes por orden:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
dataimagejpeg;base64,9j4AAQSkZJRgABAQAAAQABAAD2wCEAAkGBxQSEBQUERQWFhUXFxcX
FhgYGBYYGBwVFRgZGBgXGBgYHCgiGhslGxoYITEhJSkrLi4uFx8zODMsNygtLisBCgoKDg0OGxAQ
GywkHyYsLCw1LzQsLCwsLCwsLCwsLCwsLCwsLCwsLCwsLCwsLCwsLCwsLCwsL
httpsencrypted-
tbn0.gstatic.comimagesq=tbnANd9GcR_HjY7oPq3ImgcOxmrrsWXb5sZP_RiQQJd1XQNl5IYnth1_g
5SIQ
httpsencrypted-
tbn2.gstatic.comimagesq=tbnANd9GcSa4FKD7SnsW2ZaB5KeyTIEwREA6L9SJ5_uYNhHpFDu7kRly
xEERA
httpestaticos.serpadres.esmediacache400x300_thumbuploadsimagesarticle53db7276dce6174d23528
76d3-0036dafb20dff8fddc2d41dee7b620e6uniqueidcmcimage1.jpg
httpsencrypted-
tbn1.gstatic.comimagesq=tbnANd9GcQiZZI2_BBOwqZ7NK5PUn_r98Xk0OF6VwsmRf63AD0luIV8
PnH-
httpwww.pediatriaintegral.eswp-contentuploads2014xviii0505figura1.png
dataimagejpeg;base64,9j4AAQSkZJRgABAQAAAQABAAD2wCEAAkGBxMTEhUTEBIWFhUXFRgX
FxgVFxUVGRYVFxUXFxUVGBUYHiggGBolHhcVITEhJSkrLi4uFx8zODMtNygtLisBCgoKDg0OGxA
QGy8lHyYrLS0rLSstKy0tLS0tLS0tLS0tLS4tLS0tLS0tLSstLSsvLS0tLS0tN
8. http://publicacionesmedicina.uc.cl/CardioLactante/Images/F001.jpg
9. httpi2.esmas.com20110929280961ninos-quieren-entender-mejor-a-sus-medicos-300x350.jpg
10. httpsencrypted-
tbn3.gstatic.comimagesq=tbnANd9GcRcia0KdM240wMywVjv29NGdz3LX2_cyFPhWIY2LXeIfZSns
O6b4w
BIBLIOGRAFÍA

44. Imágenes por orden:
11. httpwww.poemitas.orghomeimagesduendehospital2.jpg
12. httpsencrypted-
tbn2.gstatic.comimagesq=tbnANd9GcRJEtcqnJy5RxL3TJF5JkjbUUCeUp9cQbPyJtQ4CqhhMSfnMlk
r_A
13. dataimagejpeg;base64,9j4AAQSkZJRgABAQAAAQABAAD2wCEAAkGBxASEhUQEBIVFRUVFRgWF
xcVFRYWFhUVFRUXFxgVFRUYHSggGBolGxcVITEhJSkrLi4uGB8zODMtNygtLisBCgoKDg0OGxA
QGy0lHSUuLS0uLS0tLy0tKzUtLS0tLS0tLS0tLS4tLS0tLS0tLS0tLS0tLS0tL
14. http://2.bp.blogspot.com/-
PpYSMUb_jGg/UBlSi9BOBZI/AAAAAAAACr8/5Hwdr7HcLhk/s1600/rincon+medicos+3.JPG
15. dataimagejpeg;base64,9j4AAQSkZJRgABAQAAAQABAAD2wCEAAkGBxITEhUTEhIVFRUXFxUYFR
UYFhUVFxcVFRgYFhcVFRUYHSggGBolHRUVITEhJSkrLi4uFx8zODMtNygtLisBCgoKBQUFDgUF
DisZExkrKysrKysrKysrKysrKysrKysrKysrKysrKysrKysrKysrKysrKysrK
16. dataimagejpeg;base64,9j4AAQSkZJRgABAQAAAQABAAD2wCEAAkGBxITEhUTExMWFhUWGBga
GRcXFxoYGBcXGBUYGh0aGBgYHSggGBolGxgYITEhJSkrLi4uGB8zODMtNygtLisBCgoKDg0OGhA
QGi0dHSUtLS0tLS0tLS0tLS0tLS0tLS0tLS0tLS0tLS0tLS0tLS0tLS0tLS0tL
17. dataimagejpeg;base64,9j4AAQSkZJRgABAQAAAQABAAD2wCEAAkGBxISEhUSExIVFRUWFRcYGB
UVFRcVFxUXGBUWFhgWFRUYHSggGBolGxUVITEhJSkrLi4uFx8zODMtNygtLisBCgoKDg0OGxA
QGi0lICYtLS4tLSstLS0tLS8tLS4tLS0tLS0tLS0tLS0tLi0tLS0tLS0tLS0tL
BIBLIOGRAFÍA