ST EKG BASICO

Elevación delElevación del
Segmento STSegmento ST
Traducido y adaptado, con autorización, de laTraducido y adaptado, con autorización, de la
presentación: ST-segment elevations in ECG delpresentación: ST-segment elevations in ECG del
Dr. K.S. Chew. School of Medical Sciences.Dr. K.S. Chew. School of Medical Sciences.
Universiti Sains MalaysiaUniversiti Sains Malaysia
D. Ernest Spitzer Cano
Residente de Cardiología
Hospital Universitario
Miguel Servet de Zaragoza
http://www.slideshare.net/cksheng74/st-segment-elevations-in-ecg2

IntroducciónIntroducción
 El segmento ST del ciclo cardiaco representa elEl segmento ST del ciclo cardiaco representa el
periodoperiodo entreentre la despolarización y lala despolarización y la
repolarización del ventrículo izquierdorepolarización del ventrículo izquierdo
 En condiciones normales el ST es isoeléctrico enEn condiciones normales el ST es isoeléctrico en
relación al segmento PRrelación al segmento PR

 La mayoría de elevaciones del segmento ST (e-La mayoría de elevaciones del segmento ST (e-
ST)ST) son resultado deson resultado de causas distintas a un IAMcausas distintas a un IAM
 Otto LA, Aufderheide TP. Evaluation of ST segmentOtto LA, Aufderheide TP. Evaluation of ST segment
elevation criteria for the prehospital electrocardiographicelevation criteria for the prehospital electrocardiographic
diagnosis for acute myocardial infarction. Ann Emergdiagnosis for acute myocardial infarction. Ann Emerg
Med 1994; 23 (1):17-24.Med 1994; 23 (1):17-24.
 Chan TC, Brady WJ, Harrigan RA et al. ECG inChan TC, Brady WJ, Harrigan RA et al. ECG in
Emergency Medicine and Acute Care. 1st ed.Emergency Medicine and Acute Care. 1st ed.
Pennsylvania: Elsevier Mosby; 2005.Pennsylvania: Elsevier Mosby; 2005.

 De 123 pacientesDe 123 pacientes con dolor torácicocon dolor torácico yy e-ST ≥ 1e-ST ≥ 1
mmmm, 63 pacientes (51%) no tenían un IAM, 63 pacientes (51%) no tenían un IAM
 Estos casos de no-IAM consistíanEstos casos de no-IAM consistían
principalmente en:principalmente en:
 BRI (21%)BRI (21%)
 HVI (33%)HVI (33%)
 Otto LA, Aufderheide TP. Evaluation of ST segmentOtto LA, Aufderheide TP. Evaluation of ST segment
elevation criteria for the prehospital electrocardiographicelevation criteria for the prehospital electrocardiographic
diagnosis fo acute myocardial infarction. Ann Emerg Meddiagnosis fo acute myocardial infarction. Ann Emerg Med
1994; 23 (1):17-24.1994; 23 (1):17-24.

Causas de elevación del segmento STCausas de elevación del segmento ST
 SCACEST/IAMCESTSCACEST/IAMCEST
 Pericarditis AgudaPericarditis Aguda
 Repolarización PrecozRepolarización Precoz
 BRI con/sin IAMBRI con/sin IAM
(criterios de Sgarbossa)(criterios de Sgarbossa)
 HVIHVI
 Estimulación por MPEstimulación por MP
(patrón BRI)(patrón BRI)
 Aneurisma VIAneurisma VI
 Sindrome de BrugadaSindrome de Brugada
 HiperpotasemiaHiperpotasemia
 HipoterminaHipotermina
 Patologías del SNCPatologías del SNC
 Angina de PrinzmetalAngina de Prinzmetal
 Post CVEPost CVE

Infarto Agudo de MiocardioInfarto Agudo de Miocardio
 La e-ST inicial como parte del patrón evolutivoLa e-ST inicial como parte del patrón evolutivo
clásico del IAM fue descrita por primera vez porclásico del IAM fue descrita por primera vez por
PardeePardee en 1920.en 1920.
 Pardee HEB. An electrocardiographic sign of coronaryPardee HEB. An electrocardiographic sign of coronary
artery obstruction. Arch Intern Med 1920; 26: 244–57.artery obstruction. Arch Intern Med 1920; 26: 244–57.

 Las razones exactas por las que el IAM produceLas razones exactas por las que el IAM produce
una e-ST son complejas y no conocidas del todouna e-ST son complejas y no conocidas del todo
 La isquemia aguda alteraLa isquemia aguda altera las cargas eléctricaslas cargas eléctricas dede
las membranas de las celulas miocárdicas ylas membranas de las celulas miocárdicas y
produce un flujo de corriente anormalproduce un flujo de corriente anormal
 Goldberger: Clinical Electrocardiography: A SimplifiedGoldberger: Clinical Electrocardiography: A Simplified
Approach, 6th edition, 1999.Approach, 6th edition, 1999.

 La e-ST se puede medir en:La e-ST se puede medir en:
 ElEl punto Jpunto J – en relación al– en relación al segmento PRsegmento PR
 AA 0.06 – 0.08s0.06 – 0.08s desde el punto J - en relación aldesde el punto J - en relación al
segmento TPsegmento TP
¿Segmento TP o segmento PR?¿Segmento TP o segmento PR?

Características de la e-STCaracterísticas de la e-ST
1 mm: I,II,III, aVL, aVF, V5-6
2mm: V1-V4
1Código de
Minnesota
112TAMI
112TIMI
212GUSTO
211GISSI-2
211GISSI-1
112AHA/ACC
Mínima e-ST en
las derivaciones
precordiales (mm)
Mínima e-ST en
las derivaciones de
miembros (mm)
Derivaciones
consecutivas
mínimas
Estudio
Chan TC, Brady WJ, Harrigan RA et al. ECG in Emergency Medicine and Acute Care.Chan TC, Brady WJ, Harrigan RA et al. ECG in Emergency Medicine and Acute Care.
1st ed. Pennsylvania: Elsevier Mosby; 2005.1st ed. Pennsylvania: Elsevier Mosby; 2005.

El Código de MinnesotaEl Código de Minnesota
 Este código requiere una e-ST ≥1 mm en una oEste código requiere una e-ST ≥1 mm en una o
más de las derivaciones I, II, III, aVL, aVF, V5,más de las derivaciones I, II, III, aVL, aVF, V5,
V6 o ≥ 2 mm en una o más de las derivacionesV6 o ≥ 2 mm en una o más de las derivaciones
V1-V4.V1-V4.
 Menown IB, Mackenzie G, Adgey AA. Optimizing theMenown IB, Mackenzie G, Adgey AA. Optimizing the
initial 12-lead electrocardiographic diagnosis of acuteinitial 12-lead electrocardiographic diagnosis of acute
myocardial infarction. Eur Heart J 2000; 21 (4):275-83.myocardial infarction. Eur Heart J 2000; 21 (4):275-83.

 Independientemente de la definición utilizada,Independientemente de la definición utilizada, la e-STla e-ST
tiene una baja sensibilidad para el IAMtiene una baja sensibilidad para el IAM donde hastadonde hasta
un 50% de pacientes presentan cambios “atípicos” en laun 50% de pacientes presentan cambios “atípicos” en la
presentación incluyendo depresión del segmento ST,presentación incluyendo depresión del segmento ST,
inversión de la onda T o incluso un ECG normalinversión de la onda T o incluso un ECG normal
 Menown IB, Mackenzie G, Adgey AA. Optimizing the initial 12-leadMenown IB, Mackenzie G, Adgey AA. Optimizing the initial 12-lead
electrocardiographic diagnosis of acute myocardial infarction. Eurelectrocardiographic diagnosis of acute myocardial infarction. Eur
Heart J 2000; 21 (4):275-83.Heart J 2000; 21 (4):275-83.

 IAMCEST –IAMCEST – oclusión completa persistenteoclusión completa persistente
de una arteria que irriga un área significativade una arteria que irriga un área significativa
de miocardiode miocardio en ausencia de una adecuadaen ausencia de una adecuada
circulación colateralcirculación colateral
 AI/IAMSEST – resultado de un trombo noAI/IAMSEST – resultado de un trombo no
oclusivo, una área pequeña de miocardio enoclusivo, una área pequeña de miocardio en
riesgo o una oclusión con adecuadariesgo o una oclusión con adecuada
circulación colateralcirculación colateral

Cómo diferenciar la e-ST secundariaCómo diferenciar la e-ST secundaria
a un IAM de otras causas?a un IAM de otras causas?
 Magnitud de la elevaciónMagnitud de la elevación
 MorfologiaMorfologia
 DistribuciónDistribución
 Fuerzas eléctricas prominentes (Amplitud delFuerzas eléctricas prominentes (Amplitud del
Voltaje)Voltaje)
 Anchura del QRSAnchura del QRS
 Otros aspectosOtros aspectos

Morfología de la e-STMorfología de la e-ST

Distintos patrones de la e-ST en el IAMDistintos patrones de la e-ST en el IAM
Goldberger AL. Goldberger: Clinical Electrocardiography:
A Simplified Approach. 7th ed: Mosby Elsevier; 2006.

Morfología de la e-STMorfología de la e-ST
 Patrón cóncavo de e-ST – Causas no-IAMPatrón cóncavo de e-ST – Causas no-IAM
 CausasCausas IAMIAM – usualmente una e-ST– usualmente una e-ST convexa uconvexa u
horizontalhorizontal
Punto J
Apex de la onda T
e-ST cóncavae-ST convexa

Muesca en el punto J
e-ST cóncava
Repolarización PrecozRepolarización Precoz
Onda T prominente

 Características ECG:Características ECG:
 e-STe-ST <2 mm<2 mm
 ConcavidadConcavidad de la porción inicial del segmento STde la porción inicial del segmento ST
 MuescaMuesca al final del complejo QRSal final del complejo QRS
 Onda T prominenteOnda T prominente concordante y simétricaconcordante y simétrica
 DistribuciónDistribución difusadifusa o generalizada de la e-STo generalizada de la e-ST
 No demuestra una distribución territorialNo demuestra una distribución territorial
 RelativaRelativa estabilidadestabilidad temporaltemporal
Repolarización PrecozRepolarización Precoz

DistribuciónDistribución
 La e-ST por un IAM usualmente muestra unLa e-ST por un IAM usualmente muestra un
patrón territorial o regionalpatrón territorial o regional::
 Ejemplos:Ejemplos:
 Anterior – V3-V4Anterior – V3-V4
 Septal – V1-V2/3Septal – V1-V2/3
 Anteroseptal – V1/2 – V4/5Anteroseptal – V1/2 – V4/5
 Lateral – V5/V6, I y aVLLateral – V5/V6, I y aVL
 Inferior – II, III, aVFInferior – II, III, aVF
 e-ST difusa – causas no-IAM, e.j. pericarditise-ST difusa – causas no-IAM, e.j. pericarditis

PericarditisPericarditis
Goldberger AL. Goldberger: Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach. 7th
ed: Mosby Elsevier; 2006.

 e-ST ene-ST en pericarditispericarditis –– cóncavacóncava;; IAMIAM – oblicua,– oblicua,
plana o convexaplana o convexa
 e-ST ene-ST en pericarditispericarditis –– difusadifusa;; IAMIAM –– territorialterritorial
 Depresión del PRDepresión del PR –– pericarditispericarditis; Q en IAM; Q en IAM
 LaLa inversión de la Tinversión de la T en laen la pericarditispericarditis ocurreocurre
sólo después de que elsólo después de que el ST se ha normalizadoST se ha normalizado;;
en elen el IAM coexisteIAM coexiste con la e-STcon la e-ST
IAM vs. PericarditisIAM vs. Pericarditis

Goldberger AL. Goldberger: Clinical Electrocardiography:
A Simplified Approach. 7th ed: Mosby Elsevier; 2006.

 La depresión del segmento PR usualmente esLa depresión del segmento PR usualmente es
transitoria pero puede ser eltransitoria pero puede ser el signo más tempranosigno más temprano
y específicoy específico de una miopericarditis aguda.de una miopericarditis aguda.
 Baljepally R, Spodick DH. PR-segment deviation as theBaljepally R, Spodick DH. PR-segment deviation as the
initial electrocardiographic response in acute pericarditis.initial electrocardiographic response in acute pericarditis.
Am J Cardiol 1998; 81 (12):1505-6.Am J Cardiol 1998; 81 (12):1505-6.

Pericarditis Aguda – Cuatro EstadiosPericarditis Aguda – Cuatro Estadios
 Descritos inicialmenteDescritos inicialmente
por Spodick et alpor Spodick et al
 Estadio IEstadio I
 Primeros díasPrimeros días  2 sem2 sem
 e-ST, depresión PRe-ST, depresión PR
 Estadio IIEstadio II
 Últimos díasÚltimos días  SemanasSemanas
 Normalización del STNormalización del ST
 Estadio IIIEstadio III
 Después de 2-3 semanas yDespués de 2-3 semanas y
dura varias semanasdura varias semanas
 Inversión de la onda TInversión de la onda T
 Estadio IVEstadio IV
 Varios mesesVarios meses
 Resolución gradual deResolución gradual de
los cambios en la ondalos cambios en la onda
TT
Chan TC, Brady WJ, Pollack M. Electrocardiographic manifestations:Chan TC, Brady WJ, Pollack M. Electrocardiographic manifestations:
acute myopericarditis. J Emerg Med 1999; 17 (5):865-72.acute myopericarditis. J Emerg Med 1999; 17 (5):865-72.

Estadio I de la PericarditisEstadio I de la Pericarditis
Depresión
del PR

Estadio II de la PericarditisEstadio II de la Pericarditis

Estadio III de la PericarditisEstadio III de la Pericarditis

 Ambos muestran una concavidad inicial de unAmbos muestran una concavidad inicial de un
segmento ST/onda T ascendentessegmento ST/onda T ascendentes
 La depresión del PR no se ve en la RPLa depresión del PR no se ve en la RP
 Razón ST/T (Criterio de Ginzton y Laks):Razón ST/T (Criterio de Ginzton y Laks):
 ST/T en V5 ≥ 0.25 – PericarditisST/T en V5 ≥ 0.25 – Pericarditis
 ST/T en V5 < 0.25 – RPST/T en V5 < 0.25 – RP
 Ginzton LE, Laks MM. The differential diagnosis of acute pericarditisGinzton LE, Laks MM. The differential diagnosis of acute pericarditis
from the normal variant: new electrocardiographic criteria.from the normal variant: new electrocardiographic criteria.
Circulation 1982; 65 (5):1004-9.Circulation 1982; 65 (5):1004-9.
Pericarditis vs. Repolarización PrecozPericarditis vs. Repolarización Precoz

Patrones ECG del sindrome de BrugadaPatrones ECG del sindrome de Brugada
 BRDBRD
 e-ST limitada a las precordialese-ST limitada a las precordiales derechasderechas V1 y V2V1 y V2
 PatrónPatrón convexoconvexo (tipo 1) o(tipo 1) o cóncavocóncavo (tipo 2 y 3, en silla(tipo 2 y 3, en silla
de montar).de montar).
 Descrito por primera vez en 1992 por los BrugadaDescrito por primera vez en 1992 por los Brugada
 Se asocia a mutaciones en los genes de canales de sodio
cardiacos
 Amal Mattu, Robert L. Rogers, Hyung Kim, Andrew D. Perron andAmal Mattu, Robert L. Rogers, Hyung Kim, Andrew D. Perron and
William J. Brady. The Brugada Syndrome. The American Journal ofWilliam J. Brady. The Brugada Syndrome. The American Journal of
Emergency Medicine, Vol. 21, No. 2, March 2003Emergency Medicine, Vol. 21, No. 2, March 2003

Sindrome de BrugadaSindrome de Brugada
BRD con patrón RSR
en lugar de rSR y una e-
ST asociada

Sindrome de BrugadaSindrome de Brugada

Anchura del QRSAnchura del QRS

BRIBRI
 Ante un BRI, el QRS es ancho con complejosAnte un BRI, el QRS es ancho con complejos
QS o rS en V1, yQS o rS en V1, y puede acompañarse de una e-STpuede acompañarse de una e-ST
 ¿Cómo interpretar un ECG con BRI ante la¿Cómo interpretar un ECG con BRI ante la
sospecha de un SCA?sospecha de un SCA?

Criterios de SgarbossaCriterios de Sgarbossa
 Sgarbossa y col. desarrollaron unos criteriosSgarbossa y col. desarrollaron unos criterios
ECG que colaboran en el diagnóstico del IAMECG que colaboran en el diagnóstico del IAM
en el contexto de BRIen el contexto de BRI
 Sgarbossa EB, Pinski SL, Barbagelata A, et al.Sgarbossa EB, Pinski SL, Barbagelata A, et al.
Electrocardiographic diagnosis of evolving acuteElectrocardiographic diagnosis of evolving acute
myocardial infarction in the presence of left bundle-myocardial infarction in the presence of left bundle-
branch block. N Engl J Med 1996; 334:481-7.branch block. N Engl J Med 1996; 334:481-7.

2 puntos
OR 4.3
e-ST ≥ 5 mm discordante
con el complejo QRS
3 puntos
OR 6.0
d-ST ≥ 1 mm en V1, V2,
V3
5 puntos
OR 25.2
e-ST ≥ 1 mm concordante
con el complejo QRS

AMI in the presence of LBBBAMI in the presence of LBBB

 Un puntaje de 3 o más sugiere que un pacienteUn puntaje de 3 o más sugiere que un paciente
está sufriendo un IAM basados en el ECGestá sufriendo un IAM basados en el ECG
 Con un puntaje menor de 3, el diagnóstico ECGCon un puntaje menor de 3, el diagnóstico ECG
es menos confiable y se requiere de unaes menos confiable y se requiere de una
evaluación más detallada (ETT, enzimas, etc.)evaluación más detallada (ETT, enzimas, etc.)

 Publicaciones posteriores sugieren que estos criteriosPublicaciones posteriores sugieren que estos criterios
son menos útiles que lo reportadoson menos útiles que lo reportado, habiéndose, habiéndose
demostrado una menor sensibilidad y reproducibilidaddemostrado una menor sensibilidad y reproducibilidad
interobservador.interobservador.
 Shlipak MG, Lyons WL, Go AS et al. Should the electrocardiogramShlipak MG, Lyons WL, Go AS et al. Should the electrocardiogram
be used to guide therapy for patients with left bundle-branch blockbe used to guide therapy for patients with left bundle-branch block
and suspected myocardial infarction? Jama 1999; 281 (8):714-9.and suspected myocardial infarction? Jama 1999; 281 (8):714-9.
 Edhouse JA, Sakr M, Angus J et al. Suspected myocardial infarctionEdhouse JA, Sakr M, Angus J et al. Suspected myocardial infarction
and left bundle branch block: electrocardiographic indicators of acuteand left bundle branch block: electrocardiographic indicators of acute
ischaemia. J Accid Emerg Med 1999; 16 (5):331-5.ischaemia. J Accid Emerg Med 1999; 16 (5):331-5.

Fuerzas EléctricasFuerzas Eléctricas
ProminentesProminentes

Criterios ECG de la HVICriterios ECG de la HVI
10011R in aVL> 11 mm
10011R1 + SIII > 25 mm
9642Criterios de Voltaje de Cornell
SV3+RaVL > 28 mm (men), 20 mm
(women)
10022Indice de Sokolow-Lyon
SV1 + (RV5 or RV6) > 35 mm
EspecificidadSensibilidad
Chan TC, Brady WJ, Harrigan RA et al. ECG in Emergency Medicine andChan TC, Brady WJ, Harrigan RA et al. ECG in Emergency Medicine and
Acute Care. 1st ed. Pennsylvania: Elsevier Mosby; 2005.Acute Care. 1st ed. Pennsylvania: Elsevier Mosby; 2005.

 La pendiente inicial de la e-ST es frecuentementeLa pendiente inicial de la e-ST es frecuentemente
cóncava en la HVIcóncava en la HVI a diferencia de la e-STa diferencia de la e-ST
convexa o plana en los SCAs.convexa o plana en los SCAs.
 La onda T es usualmenteLa onda T es usualmente asimétrica en la HVIasimétrica en la HVI
a diferencia de la simetría de la T vista en laa diferencia de la simetría de la T vista en la
isquemia agudaisquemia aguda
Cambios ECG de la HVI vs. IAMCambios ECG de la HVI vs. IAM

ConclusionConclusion
 No todas las e-ST se deben a SCANo todas las e-ST se deben a SCA
 El ECG sigue siendo una buena herramientaEl ECG sigue siendo una buena herramienta
diagnóstica, pero debe correlacionarse con ladiagnóstica, pero debe correlacionarse con la
anamnesis y la exploración físicaanamnesis y la exploración física
 Ciertas características de los cambios ECGCiertas características de los cambios ECG
pueden orientar el diagnóstico: morfología,pueden orientar el diagnóstico: morfología,
distribución, complejos QRS, voltajes, etc.distribución, complejos QRS, voltajes, etc.

ReferenciasReferencias
 Wang K, Asinger RW, Marriott HJ. ST-segmentWang K, Asinger RW, Marriott HJ. ST-segment
elevation in conditions other than acuteelevation in conditions other than acute
myocardial infarction. N Engl J Med 2003; 349myocardial infarction. N Engl J Med 2003; 349
(22):2128-35.(22):2128-35.

 Goldberger: Clinical Electrocardiography: A SimplifiedGoldberger: Clinical Electrocardiography: A Simplified
Approach, 6th edition, 1999.Approach, 6th edition, 1999.
 William J. Brady, Theodore C. Chan.William J. Brady, Theodore C. Chan.
Electrocardiographic Manifestations: Benign EarlyElectrocardiographic Manifestations: Benign Early
Repolarization. The Journal of Emergency Medicine,Repolarization. The Journal of Emergency Medicine,
Vol. 17, No. 3, pp. 473–478, 1999Vol. 17, No. 3, pp. 473–478, 1999
 Sgarbossa EB, Pinski SL, Barbagelata A, et al.Sgarbossa EB, Pinski SL, Barbagelata A, et al.
Electrocardiographic diagnosis of evolv-ing acuteElectrocardiographic diagnosis of evolv-ing acute
myocardial infarction in the presence of left bundle-myocardial infarction in the presence of left bundle-
branch block. N Engl J Med 1996; 334:481-7.branch block. N Engl J Med 1996; 334:481-7.
ReferenciasReferencias

Agradezco al Dr. Chew Keng Sheng de la
Universidad Sains Malaysia por ceder los
derechos de reproducción de su presentación en
inglés, traducida al castellano.
http://www.slideshare.net/cksheng74/st-segment-elevations-in-ecg2

ST EKG BASICO

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