5. Infarto de Miocardio tipo 1 y tipo 2
Trombótico o no Trombótico?
Oclusivo total o parcial?
6. El EKG es el registro grafico de la
actividad eléctrica del corazón. No es
especifico de la circulación coronaria.
No es especifico de Enfermedad
coronaria
P: Despolarización Auricular
PR: Repolarización auricular.
Usualmente no se ve. Representa
Nódulo AV
qRs: Despolarización Ventricular.
Se interpreta como sístole
mecánica
Segmento ST y Onda T:
Repolarización
Ventricular.
Representa la fase inicial
de la Diástole
La circulación coronaria ( perfusión miocárdica) ocurre durante la Diástole, es decir durante
Segmento ST y Onda T.
Suele alterarse en el Síndrome Coronario Agudo (SCA).
Es de resaltar que la arteria coronaria puede tener una oclusión severa, > del 60%, y tener un
EKG normal. Aun con angina típica, puede ser normal.
El segmento ST inicia en el Punto J,
y es isoeléctrico. No es rectilíneo
La onda T, tiene la polaridad del qRs,
y suele medir menos de 2/3 de la
onda R
7.
8. Alteraciones ECG de la enfermedad coronaria
Onda T
Normalmente tiene la polaridad de la R y es menor de 2/3 de la R
- Picuda o mayor de 2/3: isquemia subendocardica
- Opuesta a la R: isquemia subepicardica
Segmento ST: Normalmente es isoeléctrico al segmento TP
- Supradesnivel: Lesión subepicardica
- Infradesnivel: Lesión subendocardica
Onda Q: Normalmente es menor a ¼ de la R y dura menos de 1 mm
Para que estas alteraciones tengan significado, deben ser en dos o
mas derivaciones anatómicamente contiguas
9. ECG y enfermedad coronaria:
Isquemia
Onda T
Lesión
Segmento
ST
Infarto
Onda Q
13. Nueva o presumiblemente nueva elevación del ST en el punto J en dos derivadas
anatómicamente contiguas:
>/: 1 mm elevación ST en todas las derivadas excepto V2-V3
> 1.5 mm elevación ST en V2-V3 en mujeres en mujeres de todas las edades
> 2.0 mm elevación ST en V2-V3 en hombres > 40 años
> 2.5 mm elevación ST en V2-V3 en hombres < 40 años
Incremento de 1 mm EST en V2-V3 comparado con EKG previos
Infarto Agudo del Miocardio con Supra ST
IAMCEST
Criterios EKG en ausencia de BCRI ó HVI
Los cambios recíprocos son las depresiones del ST en las derivadas opuestas al vector
que ocasiona el supra ST.
Estos cambios apoyan el Dx. de IAMCEST pero no son indispensables para hacer el Dx.
14. Infarto agudo del miocardio sin elevación del ST
IAM SEST
Criterios EKG en ausencia de BCRI ó HVI
> O.5 mm infra ST en dos derivadas contiguas
> Nueva inversión de T > 1 mm en dos derivadas contiguas con R dominante o R/S > 1
15. ECG en la enfermedad coronaria
Hay diversas causas de alteración del ST y la onda T
- Primarias: por enfermedad coronaria
- Secundarias: No por enfermedad coronarias
Causas elevación ST
-Enfermedad coronaria: Lesión subepicardica
-Repolarización precoz
-BCRI
-WPW
-Marcapasos
-Hiperkalemia
-Trauma cardiaco
-Aneurisma del ventrículo izquierdo
Causas Infradesnivel ST
-Enfermedad coronaria: Lesión subendocardica
-Efecto Digital
-Hipokalemia
-Miocarditis.
-Taquicardias
-Bloqueos de Rama
Causas Onda T elevada
-Isquemia subendocardica (suele ser simétrica)
-Hiperkalemia
-Hipertrofia del ventrículo izquierdo
-LongilÍneos (altos y delgados)
Causas onda T invertida
- Enfermedad coronaria: Isquemia subepicardica
-Bloqueo de rama
-Marcapasos
-Valvulopatías
-WPW
-HTA
Las alteraciones del ST y T no típicas de la enfermedad coronaria
( T planas) se llaman Trastornos inespecíficos del la Repolarización
20. ECG normal.
Primero historia clínica
Evaluar T, ST y onda Q en cara inferior
Evaluar T, ST y onda Q en cara lateral alta
Evaluar T, ST y onda Q en V1-2, V3-4, V5-6
ECG CEST?
ECG SEST?
ECG Normal / nó Diagnostico?
21. Secuencia IM Inferior con Q
Cambios Recíprocos
Durante la fase aguda del SCA trombo oclusivo total cara Inferior
(Coronaria Derecha),
hay Supra ST en el territorio irrigado por la arteria culpable.
Y puede haber
Infra ST en el territorio irrigado por la coronaria Descendente anterior
(vasoespasmo reflejo)
22. Secuencia SCA con onda Q
Transmural, o con Supra ST o Trombo oclusivo total A.D.A
cambios recíprocos cara inferior
Durante la fase aguda del SCA Transmural cara anterior
hay Supra ST en el territorio irrigado por la arteria culpable (A.D.A)
pero hay Infra ST en el territorio irrigado por la coronaria derecha
(vasoespasmo reflejo)
31. Porqué es importante definir si hay un IAM CEST?
Porque este tipo de infarto necesita urgente permeabilizar la
arteria, ya sea por ICP (Ideal) o por trombólisis.
Si no tiene Supra, también se debe permeabilizar, pero se puede
hacer diferido, siempre y cuando responda al tratamiento medico. El
IAMSEST NO se tromboliza
Porqué es importante definir el sitio del infarto?
Porque en sala de hemodinamia, se debe intervenir en la fase
aguda, SOLO la arteria responsable del infarto
Porqué es importante definir si hay cambios recíprocos?
Porque hablan que hay un infarto con supra Agudo
No confundirse y darle importancia al Infradesnivel!!
32. Dx. Diferencial SCA
• Bloqueo Completo Rama Izquierda
• Ritmo de Marcapasos
• Pre excitación tipo WPW
• Hiperkalemia
• Hipertrofia del Ventrículo Izquierdo
• Pericarditis Aguda
• Trastorno de Repolarización Precoz
• Aneurisma del Ventrículo izquierdo
33. Equivalentes ECG de Infarto con supradesnivel del ST
Ondas T de Winter
Síndrome de Wellens
Infarto de Miocardio de Cara posterior
Infarto del Ventrículo Derecho
Supra ST en aVR con Infra ST difuso
Inversión de la onda T en aVL
Ondas T hiperagudas
34. Ondas T de Winter
Ondas T picudas, positivas y simétricas
con infra ST > 1 mm en derivadas precordiales ( V1-6)
a menudo acompañadas con Supra ST en aVR > 0.5 mm.
Sugiere oclusión de la ADA y requiere revascularización urg
Equivalentes ECG de Infarto con supradesnivel del ST
35. Visto en pacientes sin dolor pero que tuvieron reciente angina.
ST isoeléctrico o con elevación mínima (< 1 mm)
No ondas Q precordiales
-Preservación de la progresión de la R en precordiales
-Normal o leve elevación de troponinas
Un paciente con estos hallazgos no se le debe someter a prueba de
esfuerzo por alto riesgo de muerte.
Síndrome de Wellens
Síndrome de la T en enfermedad coronaria de la ADA V2 – V3
T bifásicas
Precoz
T opuestas y profundas
tardío
Equivalentes ECG de Infarto con supradesnivel del ST
36. Infarto Cara posterior del Corazón
Supra ST en las derivadas posteriores (V7-9)
V1-2-3 cambios recíprocos, con 3 características:
Ondas R altas, Infra ST > 5mm y ondas T positivas en
precordiales.
Es raro aislado, por lo general ocurra con infarto lateral o de
cara inferior.
el 70% es irrigado por la coronaria derecha.
Equivalentes ECG de Infarto con supradesnivel del ST
37. Infarto de ventrículo derecho
Raro aislado.
Ocurre en 50% infartos de cara inferior.
Se asocia a bloqueos.
Se trata con volumen y evitando nitratos.
Equivalentes ECG de Infarto con supradesnivel del ST
38. Supra ST en aVR con Infra ST difuso
Amplio Dx. diferencial
(todo lo que produzca isquemia global como anemia
severa, shock hipovolémico, taquiarritmias etc.)
en el contexto de SCA, se considera lesión de
tres vasos o de tronco principal
Requiere CCI
Equivalentes ECG de Infarto con supradesnivel del ST
39. Inversión de la onda T en aVL
Representa
cambio reciproco de la cara inferior se
relaciona con IVD
Equivalentes ECG de Infarto con supradesnivel del ST
40. Ondas T hiperagudas.
Altas, simétricas, casi igual o mayores que el QRS
Sugieren Infarto inicial, se debe tomar EKG seriados.
Se debe descartar pericarditis, HVI, hiperkalemia y BCRI
Equivalentes ECG de Infarto con supradesnivel del ST
43. Criterios de reperfusión después de trombólisis
Desaparición del dolor
Resolución o disminución del 50% o más de la elevación del segmento ST
Pico temprano de biomarcadores cardiacos (CPK MB)
Arritmias de Reperfusión
Reflejo de Bezold Harich
Para hacer el diagnostico, hay varias formas
Electrocardiograma (ECG o EKG)
Ecocardiograma (ECO)
Prueba de esfuerzo
Exploración nuclear del corazón/prueba de esfuerzo nuclear
Tomografía computarizada por haz de electrones
Angiografía de resonancia magnética
Angiografía
Ultrasonido intravascular
Radiografía
Análisis de sangre
Angiografía por tomografía computarizada
El EKG suele estar altarado en el SINDROME CORONARIO AGUDO
Siempre, evaluar la clincia y luego interpretar el electrocardiograma
Hay varias causas de alteracioon del segmento ST y de la Onda T
Si son debidas a enfermedad coronaria, se llaman primarias, si no son debidas a enfermedad coronaria, se llaman secundarias
Causas de elevación del ST
Enfermedad coronaria: lesión subepicardica
Repolarizacion precoz
Bloqueo de rama izquierda
Sindrome WPW
Hiperkalemia
Trauma cardiaco
Aneurisma del venriculo izquierdo
Causas de Infradesnivel del ST
Enfermedad coronaria: Lesion subedocardica
Efecto digital
Hipokalemia
Taquicardias
Bloqueo de rama
miocarditis
La onda T normal, es positiva si el QRS es positivo, y mide la tercera parte del QRS
Causas de onda T elevada
Isquemia subepicardica . además, suele ser simetrica ( solo dura 15 minutos, o menos)
Hiperkalemia
Hipertrofia ventrículo izquierdo
Personas longilineas ( altos y delgados)
Causas de Onda T plana
Enfermedad coronaria ( no s típico del síndrome coronario agudo)
Hipertension arterial
Valvulopatias
Miocarditis
Causas de Onda T ouestas al QRS
Enfermedad coronaria aguda y crónica ( suelen ser simetrica
Valvulopatias
Bloqueos de rama
Marcapasos
WPW
HTA
Si hay alteraciones del ST y de la onda T que no son Tipicas de la enfermedad coronaria, se llama ALTERACIONES INESPECIFICAS DE LA REPOLARIZACION
IAMSEST
Es la isquemia subendocardica Se ve en el EKG como infradesnivel del ST o inversión de la T. A > numero de derivadas con InfraST o a > profundidad de la depresión del ST, peor pronóstico
Citerios EKG en ausencia de BCRI ó HVI
> 0.5 infra ST en dos derivadas contiguas
Nueva inversión de T > 1 mm dos derivadas contiguas con R prominente o R/S > 1
La onda T normal, es positiva si el QRS es positivo, y mide la tercera parte del QRS
Causas de onda T elevada
Isquemia subepicardica . además, suele ser simetrica ( solo dura 15 minutos, o menos)
Hiperkalemia
Hipertrofia ventrículo izquierdo
Personas longilineas ( altos y delgados)
Causas de Onda T plana
Enfermedad coronaria ( no s típico del síndrome coronario agudo)
Hipertension arterial
Valvulopatias
Miocarditis
Causas de Onda T ouestas al QRS
Enfermedad coronaria aguda y crónica ( suelen ser simetrica
Valvulopatias
Bloqueos de rama
Marcapasos
WPW
HTA
Si hay alteraciones del ST y de la onda T que no son Tipicas de la enfermedad coronaria, se llama ALTERACIONES INESPECIFICAS DE LA REPOLARIZACION
Electrocardiograma normal de una persona sana. Se aprecia un ritmo sinusal con frecuencia cardiaca de 75 latidos por minuto (lpm). El intervalo PR mide 0.16 s; el intervalo QRS (duración), 0.08 s; el intervalo QT, 0.36 s; QTc es de 0.40 s; el eje medio QRS es aproximadamente +70˚. Las derivaciones precordiales muestran una propagación normal de la onda R con la zona de transición (onda R = onda S) en la derivación V3.
En condiciones normales, el vector medio de la onda T se orienta más o menos de manera análoga al vector medio de QRS (dentro de un ángulo de 45˚ en el plano frontal). Puesto que la despolarización y la repolarización son procesos eléctricos opuestos, esta concordancia entre los vectores de las ondas QRS-T indica que la repolarización debe ocurrir en dirección inversa a la despolarización (es decir, del epicardio al endocardio ventricular). La onda U normal es una pequeña deflexión redondeada (1 mm) que sigue a la onda T y muestra en general su misma polaridad. El aumento patológico de la amplitud de la onda U suele deberse a determinados fármacos (p. ej., dofetilida, amiodarona, sotalol, quinidina, procainamida, disopiramida) o a hipopotasemia. Las ondas U más prominentes tienen mayor susceptibilidad a la taquicardia ventricular polimorfa (cap. 233). La inversión de la onda U en las derivaciones precordiales es patológica y constituye un signo sutil de isquemia.
En el infarto, a menudo aparecen cambios de despolarización (QRS) con anormalidades de la repolarización (ST-T). La necrosis de suficiente tejido miocárdico puede hacer que disminuya la amplitud de la onda R o que aparezcan ondas Q anormales (incluso sin que se produzca ataque transmural) en las derivaciones anteriores o inferiores (fig. 228-13). Antiguamente las ondas Q anormales se consideraban signos de infarto transmural y se creía que los infartos subendocárdicos no producían ondas Q. Sin embargo, varios estudios de correlación electrocardiográfica detallada indican que los infartos transmurales pueden cursar sin onda Q y que los subendocárdicos (no transmurales) algunas veces se acompañan de ondas Q. Por consiguiente, es preferible clasificar a los infartos como lesiones "con onda Q" o "sin onda Q". Los principales cambios agudos en el trazo electrocardiográfico en los síndromes de cardiopatía isquémica se resumen de forma esquemática en la figura 228-14. La pérdida de las fuerzas de despolarización por un infarto posterior o lateral ocasiona un aumento recíproco en la amplitud de la onda R en las derivaciones V1 y V2, sin ondas Q diagnósticas en ninguna de las derivaciones convencionales. El infarto auricular se acompaña de desviaciones del segmento PR (producidas por una corriente de lesión auricular), cambios de la morfología de la onda P o arritmias auriculares.
Equivalentes electrocardiograficos de infarto con supradesnivel del ST
Ondas T de Winter:
CRITERIOS DE REPERFUSION
Desparicion del dolor
Reslucion o dismincion del 50% o ma de la elevación del segmeto ST
Pico temprano de biomarcadores cardiacos
Arritmias de Reperfusion Refeljo de Bezoaald harich
