El documento aborda la elevación del segmento ST en el ECG, enfatizando que muchas de estas elevaciones no son indicativas de un infarto agudo de miocardio (IAM). Se describen diversas causas de elevación del segmento ST y criterios diagnósticos relacionados con el ECG, incluyendo la utilización de los criterios de Sgarbossa en pacientes con bloqueo de rama izquierda. Concluye que, aunque el ECG es una herramienta diagnóstica valuable, no todas las elevaciones del segmento ST se deben a síndromes coronarios agudos, y su interpretación debe considerar múltiples factores clínicos y electrocardiográficos.

1. Elevación del Segmento ST Traducido y adaptado, con autorización, de la presentación: ST-segment elevations in ECG del Dr. K.S. Chew. School of Medical Sciences. Universiti Sains Malaysia D. Ernest Spitzer Cano Residente de Cardiología Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza http :// www.slideshare.net /cksheng74/ st - segment - elevations -in-ecg2

2. Introducción El segmento ST del ciclo cardiaco representa el periodo entre la despolarización y la repolarización del ventrículo izquierdo En condiciones normales el ST es isoeléctrico en relación al segmento PR

3. La mayoría de elevaciones del segmento ST (e-ST) son resultado de causas distintas a un IAM Otto LA, Aufderheide TP. Evaluation of ST segment elevation criteria for the prehospital electrocardiographic diagnosis for acute myocardial infarction. Ann Emerg Med 1994; 23 (1):17-24. Chan TC, Brady WJ, Harrigan RA et al. ECG in Emergency Medicine and Acute Care. 1st ed. Pennsylvania: Elsevier Mosby; 2005. Introducción

4. De 123 pacientes con dolor torácico y e-ST ≥ 1 mm , 63 pacientes (51%) no tenían un IAM Estos casos de no-IAM consistían principalmente en: BRI (21%) HVI (33%) Otto LA, Aufderheide TP. Evaluation of ST segment elevation criteria for the prehospital electrocardiographic diagnosis fo acute myocardial infarction. Ann Emerg Med 1994; 23 (1):17-24. Introducción

5. Causas de elevación del segmento ST SCACEST/IAMCEST Pericarditis Aguda Repolarización Precoz BRI con/sin IAM (criterios de Sgarbossa) HVI Estimulación por MP (patrón BRI) Aneurisma VI Sindrome de Brugada Hiperpotasemia Hipotermina Patologías del SNC Angina de Prinzmetal Post CVE

6. Infarto Agudo de Miocardio La e-ST inicial como parte del patrón evolutivo clásico del IAM fue descrita por primera vez por Pardee en 1920. Pardee HEB. An electrocardiographic sign of coronary artery obstruction. Arch Intern Med 1920; 26: 244–57.

7. Las razones exactas por las que el IAM produce una e-ST son complejas y no conocidas del todo La isquemia aguda altera las cargas eléctricas de las membranas de las celulas miocárdicas y produce un flujo de corriente anormal Goldberger: Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach, 6th edition, 1999. Infarto Agudo de Miocardio

8. La e-ST se puede medir en: El punto J – en relación al segmento PR A 0.06 – 0.08s desde el punto J - en relación al segmento TP Chan TC, Brady WJ, Harrigan RA et al. ECG in Emergency Medicine and Acute Care. 1st ed. Pennsylvania: Elsevier Mosby; 2005. ¿Segmento TP o segmento PR?

9. Características de la e-ST Chan TC, Brady WJ, Harrigan RA et al. ECG in Emergency Medicine and Acute Care. 1st ed. Pennsylvania: Elsevier Mosby; 2005. 1 mm: I,II,III, aVL, aVF, V5-6 2mm: V1-V4 1 Código de Minnesota 1 1 2 TAMI 1 1 2 TIMI 2 1 2 GUSTO 2 1 1 GISSI-2 2 1 1 GISSI-1 1 1 2 AHA/ACC Mínima e-ST en las derivaciones precordiales (mm) Mínima e-ST en las derivaciones de miembros (mm) Derivaciones consecutivas mínimas Estudio

10. El Código de Minnesota Este código requiere una e-ST ≥1 mm en una o más de las derivaciones I, II, III, aVL, aVF, V5, V6 o ≥ 2 mm en una o más de las derivaciones V1-V4. Menown IB, Mackenzie G, Adgey AA. Optimizing the initial 12-lead electrocardiographic diagnosis of acute myocardial infarction. Eur Heart J 2000; 21 (4):275-83.

11. Independientemente de la definición utilizada, la e-ST tiene una baja sensibilidad para el IAM donde hasta un 50% de pacientes presentan cambios “atípicos” en la presentación incluyendo depresión del segmento ST, inversión de la onda T o incluso un ECG normal Menown IB, Mackenzie G, Adgey AA. Optimizing the initial 12-lead electrocardiographic diagnosis of acute myocardial infarction. Eur Heart J 2000; 21 (4):275-83. Infarto Agudo de Miocardio

12. IAMCEST – oclusión completa persistente de una arteria que irriga un área significativa de miocardio en ausencia de una adecuada circulación colateral AI/IAMSEST – resultado de un trombo no oclusivo, una área pequeña de miocardio en riesgo o una oclusión con adecuada circulación colateral Infarto Agudo de Miocardio

13. Cómo diferenciar la e-ST secundaria a un IAM de otras causas? Magnitud de la elevación Morfologia Distribución Fuerzas eléctricas prominentes (Amplitud del Voltaje) Anchura del QRS Otros aspectos

14. Morfología de la e-ST

15. Distintos patrones de la e-ST en el IAM Goldberger AL. Goldberger: Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach. 7th ed: Mosby Elsevier; 2006.

16. Morfología de la e-ST Patrón cóncavo de e-ST – Causas no-IAM Causas IAM – usualmente una e-ST convexa u horizontal Punto J Apex de la onda T e-ST cóncava e-ST convexa

17. Repolarización Precoz Muesca en el punto J e-ST cóncava Onda T prominente

18. Características ECG: e-ST <2 mm Concavidad de la porción inicial del segmento ST Muesca al final del complejo QRS Onda T prominente concordante y simétrica Distribución difusa o generalizada de la e-ST No demuestra una distribución territorial Relativa estabilidad temporal Repolarización Precoz

19. Distribución

20. Distribución La e-ST por un IAM usualmente muestra un patrón territorial o regional : Ejemplos: Anterior – V3-V4 Septal – V1-V2/3 Anteroseptal – V1/2 – V4/5 Lateral – V5/V6, I y aVL Inferior – II, III, aVF e-ST difusa – causas no-IAM, e.j. pericarditis

21. Pericarditis Goldberger AL. Goldberger: Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach. 7th ed: Mosby Elsevier; 2006.

22. e-ST en pericarditis – cóncava ; IAM – oblicua, plana o convexa e-ST en pericarditis – difusa ; IAM – territorial Depresión del PR – pericarditis ; Q en IAM La inversión de la T en la pericarditis ocurre sólo después de que el ST se ha normalizado ; en el IAM coexiste con la e-ST IAM vs. Pericarditis

23. Pericarditis Goldberger AL. Goldberger: Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach. 7th ed: Mosby Elsevier; 2006.

24. La depresión del segmento PR usualmente es transitoria pero puede ser el signo más temprano y específico de una miopericarditis aguda. Baljepally R, Spodick DH. PR-segment deviation as the initial electrocardiographic response in acute pericarditis. Am J Cardiol 1998; 81 (12):1505-6. Pericarditis

25. Pericarditis Aguda – Cuatro Estadios Descritos inicialmente por Spodick et al Estadio I Primeros días  2 sem e-ST, depresión PR Estadio II Últimos días  Semanas Normalización del ST Estadio III Después de 2-3 semanas y dura varias semanas Inversión de la onda T Estadio IV Varios meses Resolución gradual de los cambios en la onda T Chan TC, Brady WJ, Pollack M. Electrocardiographic manifestations: acute myopericarditis. J Emerg Med 1999; 17 (5):865-72.

26. Estadio I de la Pericarditis Depresión del PR

27. Estadio II de la Pericarditis

28. Estadio III de la Pericarditis

29. Ambos muestran una concavidad inicial de un segmento ST/onda T ascendentes La depresión del PR no se ve en la RP Razón ST/T (Criterio de Ginzton y Laks): ST/T en V5 ≥ 0.25 – Pericarditis ST/T en V5 < 0.25 – RP Ginzton LE, Laks MM. The differential diagnosis of acute pericarditis from the normal variant: new electrocardiographic criteria. Circulation 1982; 65 (5):1004-9. Pericarditis vs. Repolarización Precoz

30. Patrones ECG del sindrome de Brugada BRD e-ST limitada a las precordiales derechas V1 y V2 Patrón convexo (tipo 1) o cóncavo (tipo 2 y 3, en silla de montar). Descrito por primera vez en 1992 por los Brugada Se asocia a mutaciones en los genes de canales de sodio cardiacos Amal Mattu, Robert L. Rogers, Hyung Kim, Andrew D. Perron and William J. Brady. The Brugada Syndrome. The American Journal of Emergency Medicine, Vol. 21, No. 2, March 2003

31. Sindrome de Brugada BRD con patrón RSR en lugar de rSR y una e-ST asociada

32. Sindrome de Brugada

33. Sindrome de Brugada

34. Anchura del QRS

35. BRI Ante un BRI, el QRS es ancho con complejos QS o rS en V1, y puede acompañarse de una e-ST ¿Cómo interpretar un ECG con BRI ante la sospecha de un SCA? Chan TC, Brady WJ, Harrigan RA et al. ECG in Emergency Medicine and Acute Care. 1st ed. Pennsylvania: Elsevier Mosby; 2005.

36. Criterios de Sgarbossa Sgarbossa y col. desarrollaron unos criterios ECG que colaboran en el diagnóstico del IAM en el contexto de BRI Sgarbossa EB, Pinski SL, Barbagelata A, et al. Electrocardiographic diagnosis of evolving acute myocardial infarction in the presence of left bundle-branch block. N Engl J Med 1996; 334:481-7.

37. Criterios de Sgarbossa 2 puntos OR 4.3 e-ST ≥ 5 mm discordante con el complejo QRS 3 puntos OR 6.0 d-ST ≥ 1 mm en V1, V2, V3 5 puntos OR 25.2 e-ST ≥ 1 mm concordante con el complejo QRS

38. AMI in the presence of LBBB

39. Un puntaje de 3 o más sugiere que un paciente está sufriendo un IAM basados en el ECG Con un puntaje menor de 3, el diagnóstico ECG es menos confiable y se requiere de una evaluación más detallada (ETT, enzimas, etc.) Chan TC, Brady WJ, Harrigan RA et al. ECG in Emergency Medicine and Acute Care. 1st ed. Pennsylvania: Elsevier Mosby; 2005. Criterios de Sgarbossa

40. Publicaciones posteriores sugieren que estos criterios son menos útiles que lo reportado , habiéndose demostrado una menor sensibilidad y reproducibilidad interobservador. Shlipak MG, Lyons WL, Go AS et al. Should the electrocardiogram be used to guide therapy for patients with left bundle-branch block and suspected myocardial infarction? Jama 1999; 281 (8):714-9. Edhouse JA, Sakr M, Angus J et al. Suspected myocardial infarction and left bundle branch block: electrocardiographic indicators of acute ischaemia. J Accid Emerg Med 1999; 16 (5):331-5. Criterios de Sgarbossa

41. Fuerzas Eléctricas Prominentes

42. HVI

43. Criterios ECG de la HVI Chan TC, Brady WJ, Harrigan RA et al. ECG in Emergency Medicine and Acute Care. 1st ed. Pennsylvania: Elsevier Mosby; 2005. 100 11 R in aVL> 11 mm 100 11 R1 + SIII > 25 mm 96 42 Criterios de Voltaje de Cornell SV3+RaVL > 28 mm (men), 20 mm (women) 100 22 Indice de Sokolow-Lyon SV1 + (RV5 or RV6) > 35 mm Especificidad Sensibilidad

44. La pendiente inicial de la e-ST es frecuentemente cóncava en la HVI a diferencia de la e-ST convexa o plana en los SCAs. La onda T es usualmente asimétrica en la HVI a diferencia de la simetría de la T vista en la isquemia aguda Cambios ECG de la HVI vs. IAM

45. Conclusion No todas las e-ST se deben a SCA El ECG sigue siendo una buena herramienta diagnóstica, pero debe correlacionarse con la anamnesis y la exploración física Ciertas características de los cambios ECG pueden orientar el diagnóstico: morfología, distribución, complejos QRS, voltajes, etc.

46. Referencias Wang K, Asinger RW, Marriott HJ. ST-segment elevation in conditions other than acute myocardial infarction. N Engl J Med 2003; 349 (22):2128-35. Chan TC, Brady WJ, Harrigan RA et al. ECG in Emergency Medicine and Acute Care. 1st ed. Pennsylvania: Elsevier Mosby; 2005.

47. Goldberger: Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach, 6th edition, 1999. William J. Brady, Theodore C. Chan. Electrocardiographic Manifestations: Benign Early Repolarization. The Journal of Emergency Medicine, Vol. 17, No. 3, pp. 473–478, 1999 Sgarbossa EB, Pinski SL, Barbagelata A, et al. Electrocardiographic diagnosis of evolv-ing acute myocardial infarction in the presence of left bundle-branch block. N Engl J Med 1996; 334:481-7. Referencias

48. Agradezco al Dr. Chew Keng Sheng de la Universidad Sains Malaysia por ceder los derechos de reproducción de su presentación en inglés, traducida al castellano. http :// www.slideshare.net /cksheng74/ st - segment - elevations -in-ecg2