1) El documento describe las sulfamidas, antibióticos derivados de colorantes que inhiben la síntesis de ácido fólico en bacterias. 2) Su mecanismo de acción es competir con el ácido p-aminobenzoico por la enzima dihidropterato sintetasa, inhibiendo la síntesis de folatos en bacterias. 3) Las sulfamidas se utilizan en el tratamiento de infecciones como nocardiosis, toxoplasmosis y en combinación con trimetoprim (cotrimoxazol) para tratar infecciones urinarias y respir

1. Sulfamidas
Introducción
En 1935 Dogmark obtuvo una molécula
derivada de un colorante, el protonsil, ac-
tiva frente a infecciones estreptocócicas.
Sin embargo, el protonsil necesita una
metabolización in vivo para originar una
molécula activa, la sulfanilamida. Esta
nueva sustancia supuso el inicio de la
terapéutica antiinfecciosa moderna. A par-
tir de aquí, distintas modificaciones de
la sulfamida original han permitido desa-
rrollar más de 150 moléculas, entre las
que se encuentran diuréticos (acetazo-
lamida, tiazidas), hipoglucemiantes ora-
les (sulfonilureas) o fármacos antibacte-
rianos.
Mecanismo de acción
Las sulfamidas son análogos del ácido
p-aminobenzoico (PABA), elemento esen-
cial para la síntesis del ácido fólico en
las bacterias. Los folatos son imprescin-
dibles para la síntesis de precursores
de ADN y ARN en bacterias y mamíferos,
pero mientras los mamíferos los obtie-
nen de la dieta, las bacterias precisan de
su síntesis. El mecanismo de acción ra-
dica en la competencia con el PABA
por la enzima dihidropterato-sintetasa y
la subsiguiente inhibición de la síntesis
de folatos. La acción antimicrobiana se
ve dificultada ante la presencia de pus o
productos de degradación tisular, que
contienen purinas y timidina, elementos
empleados por las bacterias que les per-
miten prescindir del ácido fólico.
Espectro de acción
antimicrobiano
Las sulfamidas se comportan como fár-
macos bacteriostáticos. En la tabla 1 se in-
dica la actividad in vitro de las sulfamidas,
pudiéndose observar unos intervalos muy
amplios en la concentración mínima inhi-
bitoria (CMI), indicando con ello una gran
variabilidad según las cepas y grado de re-
sistencia adquirida que hayan podido de-
sarrollar. Las distintas sulfamidas pueden
mostrar diferencias en cuanto a su far-
macocinética, pero no necesariamente en
su actividad antimicrobiana; así, se con-
sidera que todas las sulfamidas tienen ca-
pacidad para inhibir bacterias grampositi-
vas y gramnegativas, Nocardia, Chlamydia
trachomatis y ciertos protozoos como el
toxoplasma.
Resistencias
Las resistencias a las sulfamidas ocurren
con cierta facilidad tanto in vitro como in
vivo, limitando su eficacia terapéutica.
Los resistencias se producen por muta-
ciones cromosómicas o por la adquisición
de plásmidos, siendo sus posibles conse-
cuencias:
1. Aumento del PABA bacteriano.
2. Cambio en la estructura de la enzima
de síntesis del ácido fólico que le confie-
re una menor afinidad a las sulfamidas.
3. Aumento en la producción de enzimas
inactivadoras de las sulfamidas.
4. Disminución de la permeabilidad de la
pared bacteriana a la entrada a las sulfa-
midas.
La resistencia no es cruzada con otros an-
tibióticos pero sí entre las diversas sulfa-
midas. Su aparición no modifica la agre-
sividad intrínseca de la bacteria.
Farmacocinética
Considerando la acción bacteriostática de
este grupo, se debe mantener una con-
centración adecuada durante el tiempo
suficiente para que los mecanismos in-
munitarios del huésped destruyan las bac-
terias. La mayoría de las sulfamidas se
absorben fácilmente a nivel intestinal y
alcanzan una concentración plasmática
máxima en 4-6 horas; son clasificadas,
precisamente, en función de su absorción
intestinal (tabla 2).
Su distribución depende de su unión a pro-
teínas plasmáticas, que es variable de-
pendiendo del fármaco. Se caracterizan
por alcanzar excelentes concentraciones
tisulares, presentando en LCR niveles de
hasta un 80% de la concentración plas-
mática.
Las sulfamidas son metabolizadas por ace-
tilación en el hígado y excretadas por ri-
ñón en forma inactiva (acetiladas) y acti-
va, de ahí su aplicación en las infecciones
urinarias.
La solubilidad en orina es variable según
el fármaco; la sulfadiazina es menos so-
luble que el sulfametoxazol y éste lo es a
su vez menos que el sulfisoxazol. La dife-
rente solubilidad se relaciona con el ries-
go de precipitación en orina y la aparición
de cristaluria.
Aplicación terapéutica
En los últimos 20 años las sulfamidas han
dejado de emplearse en gran medida de-
bido al desarrollo de nuevos antibióticos
y sobre todo a la aparición de resistencias.
No obstante, su bajo coste, cómodo em-
pleo y relativa inocuidad, las mantiene
como fármacos de primera elección en al-
3887
SULFAMIDAS. COTRIMOXAZOL.
QUINOLONAS
J.C. Escribano Moriana, M.J. Soto Cárdenas e I. Tinoco Racero
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz.
Medicine 2002; 8(72): 3887-3896
TABLA 1
Actividad in vitro de las sulfamidas
Organismos CMI (mcg/ml)
Grampositivos
Staphylococcus aureus 8-64
Streptococcus pneumoniae 4-128
Streptococcus pyogenes 0,5-16
Enterococcus faecalis 25-250
Gramnegativos
Escherichia coli 4-64
Klebsiella spp. 8-128
Serratia marcenscens 8-128
Salmonella spp. 16-128
Shigella spp. 25->1000
Haemophilus influenzae 1-16
Pseudomonas aureginosa >100-200
Neisseria meningitidis 0,25->100
Otras
Nocardia asteroides 2-16
Chlamydia trachomatis 0,1

2. gunos casos y una valiosa alternativa en
otros muchos. Las indicaciones de uso más
frecuentes son:
1. En el tratamiento de infecciones bac-
terianas, las sulfamidas se suelen utilizar
en asociaciones, como la combinación sul-
fametoxazol-trimetoprim (cotrimoxazol),
muy útil en infecciones urinarias no com-
plicadas, otitis media e infecciones respi-
ratorias, entre otras, como comentaremos
posteriormente.
2. En la nocardiosis son fármacos de elec-
ción sulfametoxazol, sulfisoxazol o cotri-
moxazol. Deben emplearse dosis altas de
6-8 g/día durante 6 meses o más1,2
.
3. La sulfadiazina junto a pirimetamina
es de elección en el tratamiento y profi-
laxis de la toxoplasmosis. Este fármaco
se usa también como alternativa en la
profilaxis de recurrencias de fiebre reu-
mática3
.
4. La dapsona es una sulfona indicada en
el tratamiento de la lepra y de la derma-
titis herpetiforme, así como alternativa en
la profilaxis y tratamiento de toxoplas-
mosis y pneumocistosis en pacientes in-
fectados por el virus de la inmunodefi-
ciencia humana (VIH) que presentan
intolerancia a otras sulfamidas4
.
5. La dapsona y la sulfadoxina se utilizan
en combinaciones para el tratamiento del
paludismo resistente a cloroquina.
Reacciones adversas
Las sulfamidas son en general bien tole-
radas, pero la lista de posibles reacciones
adversas es extensa. Las más significati-
vas son:
Cutáneas
Las reacciones adversas más frecuentes
son erupciones banales y/o prurito, y, más
raramente, eritema multiforme, síndrome
de Stevens-Jonhson y necrólisis epidérmi-
ca tóxica, especialmente en niños. Las
reacciones graves de hipersensibilidad han
ocurrido sobre todo después del trata-
miento con sulfamidas de acción prolon-
gada, como sulfametoxipiridazina, que han
dejado de emplearse. También son relati-
vamente frecuentes las reacciones de fo-
tosensibilidad.
Hematológicas
Las alteraciones hematológicas abarcan
cuadros de anemia hemolítica, a veces re-
lacionada con déficit de glucosa 6 fosfato
deshidrogenasa (G6P-DH), agranulocitosis,
trombocitopenia, leucopenia y anemia
aplásica.
Renales
Insuficiencia renal causada por precipita-
ción de cristales del metabolito acetilado
relativamente insoluble; se observa fun-
damentalmente con las sulfamidas de ac-
ción prolongada. Se ha comunicado un
cierto número de casos de cristaluria en
pacientes con infección por VIH a los que
se administra sulfadiazina como trata-
miento de la toxoplasmosis. Esta compli-
cación puede prevenirse aumentando la
ingesta de líquidos5
.
Neurológicas
Puede aparecer cefalea, mareo, depresión,
vértigo, neuritis y reacciones psicóticas.
Otras
Han sido descritas reacciones de hiper-
sensibilidad, como la enfermedad del sue-
ro, panarteritis nodosa, lupus eritematoso
sistémico inducido por fármacos o afec-
tación hepática con necrosis focal o di-
fusa.
Interacciones medicamentosas
y contraindicaciones
En los recién nacidos compiten con la bi-
lirribina en su fijación a la albúmina y la
desplazan, provocando hiperbilirrubinemia
indirecta y sus consecuencias, por lo que
no se deben administrar a madres ges-
tantes ni a lactantes menores de 6 meses.
Pueden desplazar a los hipoglucemiantes
orales, a los anticoagulantes orales y el
metotrexate de su unión a proteínas plas-
máticas, aumentando la acción de éstos.
El PABA y la procaína, que tienen una es-
tructura similar, compiten en su lugar de
fijación y reducen su actividad. En estos
casos se desaconseja el uso simultáneo
con las sulfamidas.
En el caso de pacientes neutropénicos
tras tratamiento quimioterápico se debe
evitar el empleo de este antibiótico al en-
lentecer la regeneración de la médula
ósea.
Cotrimoxazol
El cotrimoxazol es una combinación fija
de una sulfamida, el sulfametoxazol (SMX),
y el trimetoprim (TMP), como resultado de
la sinergia antibacteriana conseguida por
ambos productos. El trimetoprim perte-
nece a la familia de las 2-4-diaminopiri-
midinas, un conjunto de fármacos capa-
ces de inhibir la dihidrofólico-reductasa en
las bacterias y protozoos respetando las
enzimas de los mamíferos.
A diferencia de las sulfamidas aisladas, su
acción es bactericida.
3888
ENFERMEDADES INFECCIOSAS (XII)
TABLA 2
Clasificación, indicación y dosificación de las sulfamidas
Clasificación Indicación Dosificación
1. De absorción ultrarrápida Enfermedad inflamatoria pélvica Sulfisoxazol 500 mg/6h, 21 días +
Sulfisoxazol Ch. Trachomatis Ceftriaxona 500 mg/6h, 10 días
2. De absorción rápida Toxoplasmosis Sulfadiazina 2-4 g/día+
Sulfadiazina Profilaxis de recurrencias Pirimetamina <30 kg: 0,5 g/d;
de fiebre reumática >30kg: 1 g/d
3. De absorción intermedia Ver Co-trimoxazol Ver Co-trimoxazol
Sulfametoxazol
4. De absorción prolongada En desuso
Sulfadimetoxina
5. De absorción ultraprolongada Malaria resistente a cloroquina Sulfadoxina + Pirimetamina (Fansidar)
Sulfadoxina
6. De escasa absorción intestinal Enfermedad inflamatoria intestinal
Sulfasalazina
7. De aplicación tópica Uso preventivo y curativo en las 1-3 aplicaciones/día
Sulfadiazina argéntica infecciones de heridas,
especialmente en quemaduras,
úlceras varicosas y úlceras
del decúbito

3. Mecanismo de acción
Ambos componentes trabajan sinérgica-
mente para inhibir de forma secuencial di-
ferentes pasos en la síntesis del ácido fó-
lico (fig. 1).
Resistencias
Debido al uso extendido de TMP-SMX mu-
chos microorganismos han desarrollado
resistencias. Los mecanismos implicados
que se han descrito son:
1. Disminución del requerimiento de ti-
mina.
2. Sobreproducción de dihidrofolato-re-
ductasa.
3. Reducción de la permeabilidad bacte-
riana al TMP.
4. Producción de dihidrofolato reductasa
sin afinidad al TMP (por mutación genéti-
ca plasmídica). Este mecanismo confiere
alto nivel de resistencia.
El mecanismo de resistencia más impor-
tante por su frecuencia y consecuencias
es este último. La prevalencia global de re-
sistencia bacteriana al TMP-SMX se ha ve-
nido incrementando desde los años 80,
observándose altos porcentajes de resis-
tencias (40%) entre las cepas aisladas de
Escherichia coli en países desarrollados.
Este hecho ha determinado una disminu-
ción notable del uso de esta asociación.
Espectro antibacteriano
TMP-SMX actúa frente a una amplia va-
riedad de microorganismos (tabla 3). Al-
gunos patógenos nosocomiales, como
Burkholderia cepacia, Stenotrophomonas
maltophilia o Serratia marcescens suelen
ser sensibles a esta combinación.
Por otro lado, tienen resistencia natural a
TMP-SMX: Pseudomonas aeruginosa, Bac-
teroides fragilis, la mayoría de los micro-
organismos anaerobios obligados, Myco-
bacterium tuberculosis, Campilobacter sp.,
Treponema pallidum y Rickettsia. Los neu-
mococos pueden desarrollar resistencia ad-
quirida. Los estafilococos presentan sen-
sibilidad variable.
Además, se están describiendo resisten-
cias mediante los mecanismos descritos
previamente en bacterias teóricamente
sensibles al antibiótico como Haemophilus
influenzae, Salmonella typhi, estafilococo y
patógenos urinarios gramnegativos6
.
Indicaciones clínicas
del trimetoprim-sulfametoxazol
Esta combinación se caracteriza por con-
seguir una excelente CMI frente a la ma-
yoría de los gérmenes comunes respon-
sables de infecciones urinarias y
respiratorias. En la actualidad su uso pue-
de ser más amplio y es de elección en cier-
tas patologías y de segunda línea en otros
muchas (tabla 4). La posología se presen-
ta en la tabla 5.
Reacciones adversas
El TMP-SMX es generalmente bien tolera-
do en pacientes no infectados por VIH,
presentándose efectos secundarios en un
6%-8% de los individuos. Las reacciones
descritas son las propias del grupo de sul-
famidas.
Sin embargo los enfermos infectados por
VIH presentan reacciones adversas en un
porcentaje del 25%-50%, muchas de ellas
graves. Las reacciones cutáneas aparecen
en un 15% de pacientes infectados con
VIH. En estos pacientes se ha descrito que
es preferible la desensibilización oral a la
retirada del fármaco.
La hiperkaliemia puede aparecer en el cur-
so del tratamiento con este fármaco, debi-
do al bloqueo en los canales de sodio en el
túbulo distal, de forma similar a la acción
de los diuréticos ahorradores de potasio;
una vez más, este efecto es más frecuente
en pacientes con infección por VIH12
.
3889
SULFAMIDAS. COTRIMOXAZOL. QUINOLONAS
PABA
Sulfametoxazol Trimetoprim
Folato Tetrahidrofolato
Dihidropteroato
sintetasa
Dihidrofolato
reductasa ADN
Fig. 1. Mecanismos de acción
del trimetoprim y sulfameto-
xazol.
TABLA 3
Microorganismos sensibles al TMP-SMX
Patógenos respiratorios
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Moraxella catarrhalis
Pneumocystis carinii
Patógenos del tracto urinario
Escherichia coli
Morganella morgagni
Proteus mirabilis
Klebsiella pneumoniae
Enterobacter spp.
Patógenos del tracto gastrointestinal
Escherichia coli enterotoxigénico
Salmonella typhi
Shigella spp.
Vibrio cholerae
Yersinia enterocolítica
Isospora belli
Cyclospora
Otros patógenos
Listeria
Nocardia
Mycobacterium marinum
TABLA 4
Indicaciones clínicas del TMP-SMX
Indicaciones clásicas
Infección del tracto urinario no complicadaa
Agudización de bronquitis crónicab
Otitis y sinusitisb
Diarreas del viajeroc
Infección por Pneumocystis Cariniid
Nuevas indicaciones
Granulomatosis de Wegenere
Profilaxis de Pneumocystis Cariniid
Profilaxis de toxoplasmosis
Nocardiosis pulmonar y diseminada
Isospora y Cyclospora en pacientes VIH
Staphylococcus aureus meticilin-resistente,
sensible a TMP-SMX
Listeriosisf
Stenotrophomonas maltophilia
Burkholderia cepacia
Osteomielitis aguda y crónica, como segunda
línea tras las fluoroquinolonas
Profilaxis de peritonitis bacteriana espontánea
en pacientes cirróticos.
a
Infecciones urinarias no complicadas. Tanto en hombres como en
mujeres esta combinación ha demostrado su eficacia en tratamien-
tos de tres días6
. b
Infecciones respiratorias de vías altas (otitis media,
sinusitis) y de vías bajas (neumonía, reagudizaciones de EPOC). La
utilidad de TMP-CTX está siendo discutida debido a la creciente resis-
tencia de algunos gérmenes, como H. Influenzae o neumococos peni-
cilin-resistente y la escasa actividad frente a estreptococos del grupo
A. Por lo tanto, actualmente se debe considerar como una alternativa
de segunda línea6-9
. c
En los organismos responsables de las diarreas,
como salmonella o shigella, también se ha observado un incremento
de las resistencias y una reducción de la eficacia del antibiótico6
.
d
Neumonía por P. Carinii. En los pacientes con infección VIH es el
fármaco de elección en la profilaxis y tratamiento de infecciones por
P. Carinii. En el caso de las mujeres gestantes, la profilaxis se realiza
también con cotrimoxazol y, como alternativa, dapsona. En el pri-
mer trimestre, para evitar el efecto teratógeno, se puede realizar pro-
filaxis con pentamidina inhalada. Por otro lado, en los pacientes en
tratamiento corticoideo prolongado con una inmunodepresión seve-
ra se debe considerar la profilaxis por P. Carinii8
. e
En la granulomato-
sis de Wegener se han relacionado las recidivas locales con las infec-
ciones de vías respiratorias o urinarias. El uso de este antibiótico se
correlaciona con una reducción de estas recidivas locales10
. f
Meningi-
tis por Listeria monocytogenes. Es el fármaco de elección en pacien-
tes alérgicos a penicilina11
.

4. Pueden aparecer otros eventos graves,
aunque raramente: meningitis asépticas y
meningoencefalitis, necrosis hepática ful-
minante, aplasia medular, agranulocito-
sis13
.
Quinolonas
Introducción
Las quinolonas son agentes antibacteria-
nos de síntesis cuya sustancia parental, el
ácido nalidíxico, fue obtenido a partir de
la cloroquina en 1962. La acción antimi-
crobiana de las quinolonas se basa en su
capacidad para destruir directamente el
ADN bacteriano, lo que les confiere efec-
to bactericida rápido. El espectro anti-
microbiano de esta amplia saga ha ido
aumentando con el trabajo de los investi-
gadores sobre la molécula basal 4-quino-
lona (fig. 2). La ampliación del espectro y
la optimización de las características far-
macocinéticas de estas sustancias reside
en las sustituciones efectuadas en las po-
siciones 1, 7 y 8 del anillo basal de 4-qui-
nolona y en la adición de átomos de flú-
or en la posición 6 de dicho núcleo y en
otras posiciones (fluoroquinolonas)14,15
.
Clasificación, estructura química
y espectro antibacteriano
Las quinolonas se clasifican habitualmen-
te en generaciones, cada una de ellas con
ventajas aparentes sobre la precedente.
Esta división se basa en las modificacio-
nes de la estructura cíclica basal (fig. 2).
En la tabla 6 se presenta una lista de las
quinolonas utilizadas en España.
Quinolonas de primera generación
Sustancias sólo disponibles por vía oral,
cuyo espectro antibacteriano incluye úni-
camente enterobacterias. No son útiles
frente a cocos grampositivos ni Pseudo-
monas. Tienen buena absorción pero rá-
pida eliminación renal, con vida media
plasmática corta y bajo volumen de dis-
tribución, lo que les impide alcanzar co-
cientes Cmax/CMI90 en plasma y tejidos su-
ficientemente altos como para permitir el
tratamiento seguro de infecciones sisté-
micas y tisulares. Su eliminación renal ha
garantizado, en cambio, un cociente
Cmax/CMI90 urinario óptimo para el trata-
miento de las infecciones urinarias no
complicadas, pero la aparición rápida de
resistencias ha ido limitando su empleo
progresivamente hasta el punto de ser sus-
tituidas con ventaja por moléculas de ge-
neraciones siguientes14-16
. Sus elementos
más característicos son el ácido nalidíxico,
ácido oxolínico y ácido pipemídico.
Quinolonas de segunda generación
El primer miembro de esta generación fue
el norfloxacino, en cuya estructura apare-
ce ya un átomo de flúor en la posición 6
del anillo bicíclico (fig. 2) y un grupo pi-
perazina en la posición 7 del anillo susti-
tuyendo al grupo metílico que el ácido na-
lidíxico tiene en esa posición. Las citadas
modificaciones estructurales mejoran la
actividad antimicrobiana, ampliando su es-
pectro y potencia. Son activas contra todo
tipo de bacilos y cocos gramnegativos,
pero su vida plasmática corta y su mala
distribución a tejidos limita su empleo a
las infecciones urinarias e intestinales no
complicadas.
La sustitución del grupo etilo en posición
1 del anillo de norfloxacino por un anillo
3890
ENFERMEDADES INFECCIOSAS (XII)
TABLA 5
Posología del TMP-SMX
Indicación Dosis en adultos (función renal normal)
En la mayoría de las indicaciones 800/160 v.o./12 horas (7-14 días)
Cistitis aguda no complicada 800/160 v.o./12 horas (3 días)
Diarrea del viajero y shigellosis 800/160 v.o./12 horas (5 días)
Neumonía por Pneumocystis carinii
Tratamiento 12-20 mg/kg (TMP)/día distribuido en 3-4 dosis (21 días)
Profilaxis 400/80 v.o./24 horas u 800/160 v.o./24 horas u 800/160 v.o./48 horas
Profilaxis primaria en toxoplasmosis 400/80 v.o./24 horas
Listeriosis y Nocardiosis 12-15mg/kg (TMP)/día distribuido en 3-4 dosis
Fig. 2. Estructura del núcleo basal y de sustancias representativas de las cuatro generaciones de quinolonas. La adición de F y las
sustituciones en las posiciones 1, 7 y 8 parecen las responsables de la mayor actividad antibacteriana y de las ventajas farmacoci-
néticas de los miembros más modernos de la familia.
Núcleo 4-quinolona Ácido nalidíxico
Norfloxacino Ciprofloxacino
Levofloxacino Moxifloxacino
O
5
6
7
8 1
2
3
4
N
O
N
COOH
H3C
N
C2H5
O
N
COOH
F
N
HN
C2H5
O
N
COOH
F
N
N
CH3 O
CH3
O
N
COOH
F
N
HN
O
N
COOH
F
HN
O
CH3
N

5. ciclopropil dio origen al ciprofloxacino (fig.
2). Esta modificación estructural es res-
ponsable de la mejora espectral y farma-
cocinética que permite su empleo en una
amplia gama de infecciones sistémicas,
ampliando su eficacia a estafilococos y
Pseudomonas, micobacterias, Mycoplasma,
Chlamydia, Rickettsia y Legionella.
Esta generación puede dividirse en dos
grupos. En el primero se incluyen norflo-
xacino, lomefloxacino y enoxacino, sólo úti-
les para tratamiento de infecciones urina-
rias e intestinales, existiendo solamente la
formulación oral. En el segundo grupo
encontramos ciprofloxacino y ofloxacino,
disponibles en presentación oral y paren-
teral y aptas para tratamientos de infec-
ciones sistémicas.
Quinolonas de tercera generación
Los miembros de esta generación am-
plían su acción a estreptococos, conser-
vando el resto del espectro de las gene-
raciones anteriores, aunque con cierta
pérdida de potencia contra bacilos gram-
negativos en relación a ciprofloxacino.
Sus miembros más característicos son le-
vofloxacino, única comercializada en
nuestro país (fig. 2), grepafloxacino (reti-
rado por toxicidad cardíaca tras su co-
mercialización) y sparfloxacino. El cam-
bio estructural responsable de esta
mejora del espectro es la adición de un
grupo metilo en al anillo de piperazina
anexo al carbono 7 del anillo de la qui-
nolona. Éste y otros cambios molecula-
res parecen los responsables de su me-
nor toxicidad y de su mayor vida media
(hasta 20 horas en sparfloxacino, 6-8 ho-
ras en levofloxacino y sólo 3 horas en ci-
profloxacino).
Quinolonas de cuarta generación
Trovafloxacino (también retirado después
de su salida al mercado por hepatotoxici-
dad), clinafloxacino, gatifloxacino y moxi-
floxacino –único representante en nuestras
farmacias (fig. 2)– son las sustancias des-
tacadas de este grupo. Son activos contra
anaerobios y más potentes contra cocos
grampositivos, todo ello sin merma nota-
ble de su actividad contra bacilos gram-
negativos, aunque con menos potencia
que ciprofloxacino contra Pseudomonas
(salvo clinafloxacino).
Mecanismo de acción
Las quinolonas actuan sobre la girasa del
ADN (topoisomerasa II) y sobre la topoi-
somerasa IV, enzimas con cometidos esen-
ciales y diferentes en la biología del ADN
microbiano, siendo el más característico
el mantenimiento de la estructura supe-
renrollada de la hélice de ADN. El anti-
biótico forma complejos con las enzimas
y el ADN dando lugar a un bloqueo de la
replicación del ADN, alterándose también
su reparación y la transcripción del men-
saje genético. Esto tiene como conse-
cuencia final el daño y la muerte bacte-
rianas. Las topoisomerasas constan de dos
subunidades A y dos subunidades B; las
quinolonas ejercen su acción al unirse a
las subunidades A.
Las fluoroquinolonas, al igual que otros
grupos de antibióticos, ejercen una ac-
ción bactericida rápida dependiente de la
concentración sérica o tisular que son ca-
paces de alcanzar, siendo óptima cuan-
do la relación Cmax/CMI90 es mayor de
1017,18
. No obstante, frente a gérmenes
con CMI90 más elevadas que dificultan la
obtención de cocientes Cmax/CMI90 ópti-
mos (particularmente gérmenes grampo-
sitivos) hay que tomar en consideración
el tiempo de exposición al antibiótico,
que viene dado por la relación entre con-
centración sérica y tiempo, la llamada
área bajo la curva (ABC). La relación
ABC/CMI90 es para algunos el parámetro
más fiable de la actividad de las fluoro-
quinolonas, y es la adecuada cuando su-
pera el valor de 30 en las infecciones por
grampositivos y 100 en las infecciones
por gramnegativos15,17
. En la tabla 7 se
presentan las CMI90 de quinolonas de to-
das las generaciones frente a una amplia
gama de agentes bacterianos junto a las
Cmax plasmáticas que se obtienen tras
las dosis habituales 14,19,20
.
Resistencias
La resistencia al ácido nalidíxico se de-
sarrolló de forma rápida desde su co-
mercialización en los años 60, razón por
la que ha caído en desuso. Las bacterias
experimentan mutaciones de los genes
del cromosoma que provocan cambios en
la estructura de las subunidades alfa de
las enzimas diana y eso conlleva una di-
ficultad del antibiótico para unirse a ellas.
Además, también por mutación cromo-
sómica se modifican los constituyentes
de las porinas y se activan los mecanis-
mos de expulsión del antibiótico a través
de la membrana citoplásmica. Las muta-
ciones de los genes plasmídicos son
causa conocida de resistencia al ácido na-
lidíxico y sólo se ha descrito para fluo-
roquinolonas en cepas de Klebsiella pneu-
moniae14-16,21
.
3891
SULFAMIDAS. COTRIMOXAZOL. QUINOLONAS
TABLA 6
Relación de quinolonas comercializadas en España. Dosificación recomendada
y espectro antibacteriano
Quinolonas Dosis (oral o parenteral) Espectro antibacteriano
1.ª generación
Ácido nalidíxico Uso actual no recomendado Bacilos entéricos gram negativos sólo en orina
Ácido oxolínico
Ácido pipemídico
2.ª generación
Norfloxacino 400 mg/12-24 h. v.o. Bacilos entéricos y no entéricos gram negativos.
Incluye Haemophilus
Enoxacino 400 mg/12 h. v.o. Cocos gram negativos
Ciprofloxacino 250-750 mg/12 h. v.o. Estafilococos
200-400 mg/12 h.i.v. Pseudomona aeruginosa*
400 mg/8 h. i.v. Mycoplasma
Ofloxacino 200-400 mg/12 h. v.o. Legionella
200-400 mg/12 h. i.v. Clamydia
Pefloxacino 400-800 mg/12 h.v.o. Mycobacterium tuberculosis y otras
600 mg/8 h. v.o.
3.ª generación
Levofloxacino 250-500 mg/12-24 h.v.o. e i.v. Todo lo anterior más
Cocos grampositivos (estreptococos)
4.ª generación
Moxifloxacino 400 mg/24 h. v.o. Todo lo anterior más anaerobios
Trovafloxacino** 200 mg/24 h. v.o. e i.v.
* Ciprofloxacino es la fluoroquinolona más activa contra P. aeruginosa, la efectividad de los otros miembros no es satisfactoria. ** Trovafloxaci-
no estuvo comercializado en España, ahora retirado. La FDA norteamericana recomienda su empleo sólo cuando no existen otras opciones y la
gravedad del caso lo exija.

6. Las resistencias desarrolladas por ciertas
bacterias pueden ser de alto grado, lo cual
imposibilita superar en sangre y tejidos las
CMI90 con holgura suficiente dentro del
margen terapéutico. El riesgo de aparición
de resistencias depende de la bacteria,
pero sobre todo del antibiótico y de sus
condiciones de empleo. La utilización ma-
siva de cualquier antibiótico durante mu-
chos años (volumen de utilización y tiem-
po) han sido invocados como causas
fundamentales de la aparición de resis-
tencias adquiridas a los antimicrobianos.
Esta asunción no está validada científica-
mente, existiendo ejemplos de antibióti-
cos inductores de resistencias poco tiem-
po después de su introducción (menos de
2 años) y otros que siguen siendo válidos
para las mismas indicaciones después de
muchos años de uso. Se habla, por tanto,
de antibióticos de elevado y de bajo po-
tencial para inducir resistencias17
; las qui-
nolonas de primera generación y cipro-
floxacino corresponden a los primeros. La
molécula es la responsable principal de las
resistencias que ocasiona y con esa base,
su empleo generalizado, las dosis insufi-
cientes para eliminar todas las bacterias
susceptibles y su utilización sistemática en
ganadería son factores que han contribui-
do al nivel de resistencias que hoy apre-
ciamos16,17
. Afortunadamente, aunque
existe posibilidad de resistencia cruzada
con fluoroquinolonas de 3.ª y 4.ª gene-
ración, ésta no puede asumirse automáti-
camente porque las resistencias se gene-
ran contra el agente y no necesariamente
frente a toda la clase17
.
Se ha descrito la aparición de mutantes
resistentes durante el tratamiento con ci-
profloxacino y norfloxacino en sujetos
tratados por infecciones producidas por
Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter sp,
Helicobacter pylori, Campylobacter jejuni y
estafilococos. Asimismo, el empleo ge-
neralizado de estos antibióticos en hu-
manos y en otros animales (veterinaria)
parecen ser los responsables de que al-
gunos pacientes con infecciones por es-
tafilococo resistente a la meticilina, P. ae-
ruginosa, C. jejuni, N. gonorrheae y S.
pneumoniae sean de entrada resistentes
a norfloxacino, ciprofloxacino y ofloxa-
cino15,16,19
.
Farmacocinética
Todas las quinolonas gozan de una exce-
lente absorción intestinal, con una bio-
disponibilidad que alcanza como mínimo
el 50% (norfloxacino) y puede alcanzar
casi el 100% (ofloxacino, levofloxacino).
La absorción intestinal se modifica poco
con los alimentos y con los antiácidos y
protectores de la mucosa gástrica, pero
puede retrasarse el momento (Tmax) de al-
canzar la Cmax (en ayunas, 1-3 horas). Los
anti-H2 e inhibidores de la bomba de pro-
tones apenas interfieren la absorción.
La unión a proteínas, la vida media plas-
mática, el volumen de distribución y la ex-
creción renal o extrarrenal es variable en-
tre los distintos componentes de la familia.
La unión a proteínas plasmáticas de las
fluoroquinolonas suele ser inferior al 40%
(ácido nalidíxico más del 80%), lo que jun-
to a su solubilidad les permite un amplio
volumen de distribución (salvo norfloxa-
cino y enoxacino) para alcanzar en algu-
nos tejidos niveles incluso superiores a los
plasmáticos. Las concentraciones en hue-
so son iguales o inferiores a las plasmáti-
3892
ENFERMEDADES INFECCIOSAS (XII)
TABLA 7
CMI90 in vitro (ug/ml) de las quinolonas comercializadas en España para diversas especies de bacterias. Se muestran también las Cmax plasmáticas (ug/ml)
que se obtienen con los distintos agentes por vía oral* o intravenosa** a las dosis habitualmente usadas (200-600 mg)
Bacteria A.Nalid. 30* Peflox 5,0* 6,0** Norflox. 1,5* Enoxac. 2,3* Ciprofl. 2,4* 4,6** Ofloxac 4,6* 5,5** Levoflo. 5,7* 6,4** Moxiflo. 3,0*
E. coli 4 0,12 0,12 0,25 0,06 0,12 0,08 0,12
Klebsiella sp. 8 0,12 0,5 1 0,12 0,25 0,12 0,12
Proteus sp. 8 0,12 0,25 0,03 0,06 0,06 0,5 0,25
Salmonella sp. 4 0,12 0,12 0,12 0,06 0,12 0,06 0,12
Shigella sp. 4 0,06 0,12 0,12 0,06 0,06 0,12 0,06
C. jejuni. 16 1 0,5 1 0,5 0,5 1 0,5
Ps. aeruginosa >128 8 2 8 0,5 4 4 4
S. pneumoniae 512 4 8 4 2 4 1 0,25
Enterococcus sp. 512 4 8 16 2 4 2 2
Staphylococcus sp. 128 0,5 2 1 0,5 0,5 0,5 0,12
N. meningitides 8 0,03 0,12 0,01 0,01 0,01 0.03
N. gonorroeae 1 0,03 0,002 0,015 0,015
C. trachomatis 400 >16 6,3 2 1 1 0,12
H. influenzae 1 0,06 0,12 0,06 0,06 0,06 0,12 0,06
M. catarrhalis 0,25 0,06 0,12 0,06
B. fragilis 128 16 32 64 8 8 4 2
Legionella sp. 0,25 1 0,12 1 0,06 0,5 0,06 0,06
M. pneumoniae 400 12,5 2 0,5 0,12
M. tuberculosis 128 8 4 4 1 2 1 0,25
M. avium 32 >256 16 10-100 8 2
Brucella sp. 8 8 1 1 0,5
Fuente: Referencias bibliográficas 14, 19 y 20.

7. cas. Apenas alcanzan el humor vítreo y en
LCR no superan el 20% de los niveles plas-
máticos. La vida media plasmática de las
fluoroquinolonas también es favorable res-
pecto a sus parientes de la primera gene-
ración, aunque muy variable entre ellas;
ciprofloxacino tiene una vida media de 3
horas, levofloxacino 6-8 horas y sparflo-
xacino (no comercializada en España) más
de 20 horas7,22,23
.
La eliminación de las fluoroquinolonas es
diversa. Ofloxacino y levofloxacino son eli-
minados fundamentalmente por los riño-
nes. Sparfloxacino y trovafloxacino son ex-
cretados sobre todo por mecanismos
extrarrenales y las sustancias restantes tie-
nen una vía de eliminación variada. No
obstante, la mayoría de ellas alcanzan en
orina unos niveles que les permiten ser
empleadas para tratar infecciones urina-
rias, pues logran concentraciones pico en
orina muy superiores a las CMI90 de las
distintas bacterias, concentraciones que
persisten por encima de esta CMI90 mu-
chas horas después de la última dosis del
medicamento, hecho que favorece su em-
pleo en administración única o doble dia-
ria con esta indicación. La eliminación re-
nal es por filtración glomerular y secreción
tubular y aparecen en orina poco modifi-
cadas. El hígado metaboliza norfloxacino,
enoxacino y ciprofloxacino, produciendo
una escasa cantidad de metabolitos no ac-
tivos. Sparfloxacino es metabolizado es-
pecialmente por el hígado, apareciendo en
bilis transformado a metabolitos oxidados
y glucuronizados. Como consecuencia de
su metabolismo excretor, las dosis de al-
gunas fluoroquinolonas deben ser modifi-
cadas en caso de insuficiencia renal o he-
pática. Así, levofloxacino debe reducirse a
la mitad en sujetos con aclaramientos in-
feriores a 50 ml/min, y deben ajustarse
ciprofloxacino, norfloxacino y enoxacino
cuando el aclaramiento baja de 30 ml/
min24,25
. La insuficiencia hepática no re-
quiere, en cambio, modificaciones sus-
tanciales de las dosis26
.
Estos antibióticos atraviesan la placenta y
aparecen en la leche materna, motivo
por el que se suele desaconsejar su em-
pleo en embarazo y lactancia ante el ries-
go de efectos sobre el cartílago articular27
.
Sin embargo, algunos estudios no han
detectado efectos teratogénicos de cipro-
floxacino, norfloxacino y ofloxacino en el
primer trimestre de embarazo28
.
Las fluoroquinolonas tienen también un
efecto postantibiótico excelente para la
mayoría de bacterias frente a las que
muestran actividad; esto permite una do-
sificación diaria única (levofloxacino) o do-
ble a pesar de una vida media plasmática
en apariencia no óptima para ello18,29
. En
suma, su perfil farmacocinético y anti-
bacteriano las hace ideales para el trata-
miento empírico (o dictado por antibio-
grama), solas o en combinación, para un
buen número de infecciones de gravedad
y localización diversa, con la comodidad
de su administración oral desde los pri-
meros momentos del tratamiento o cuan-
do las condiciones del paciente lo permi-
tan.
Efectos adversos
Las quinolonas son, por lo general, bien
toleradas tanto por vía oral como paren-
teral, incluso en tratamientos prolongados
por algunas de sus indicaciones. No obs-
tante, pueden producir ciertos efectos ad-
versos de los que los más representativos
son14,15
:
Digestivos
Anorexia, náuseas, vómitos y molestias
abdominales son los trastornos más refe-
ridos, en algunas series hasta el 17%. Las
quinolonas producen menos diarreas in-
ducidas por antibióticos que otras fami-
lias, presumiblemente por su escasa
acción (salvo moxifloxacino) sobre anae-
robios intestinales.
Cardiovasculares
Diversas fluoroquinolonas alargan el es-
pacio QT. Grepafloxacino, una activa mo-
lécula de 3.ª generación, fue retirada del
mercado por su asociación con arritmias
mortales. Parece prudente desaconsejar el
uso de quinolonas con otros fármacos que
puedan alargar el QT (como amiodarona,
algunos antihistamínicos, cisapride, eri-
tromicina) y en pacientes con historia de
arritmias ventriculares graves.
Neurológicos
Las fluoroquinolonas tienen un acción es-
timulante sobre el sistema nervioso cen-
tral, habiéndose comunicado cefaleas, ma-
reos, irritabilidad, insomnio, y cambios del
estado de ánimo. En ratas se ha demos-
trado que las quinolonas desplazan el áci-
do gamma-aminobutírico (neurotransmi-
sor inhibidor) de sus receptores y éste po-
dría ser el mecanismo de tal efecto. Su
empleo asociado a fármacos como los an-
tiinflamatorios no esteroideos (AINE) pue-
de favorecer la aparición de estos sínto-
mas. También han sido descritos delirio,
alucinaciones y convulsiones.
Esqueléticos
Estudios en animales de laboratorio en
fase de crecimiento han demostrado que
las fluoroquinolonas tienen efecto sobre la
matriz extracelular del cartílago, que lle-
ga a agotar las reservas de colágeno. Ni-
ños con fibrosis quística que han tomado
quinolonas prolongadamente han presen-
tado molestias articulares que han sido re-
versibles. En el adulto también se ha des-
crito la rotura de tendones en áreas de
carga. Estas observaciones son esporádi-
cas y no deben impedir el empleo de es-
tos antibióticos cuando la indicación es co-
rrecta. En el caso de los niños con fibrosis
quística es cuestión de escoger el mal me-
nor cuando no existe otra posibilidad ra-
zonable de tratamiento antibiótico para
controlar la infección pulmonar por Pseu-
domonas.
Fotosensibilidad
Se han comunicado erupciones cutáneas
de gravedad variable unas horas después de
la exposición a la luz UV. Este efecto se ha
relacionado con la generación de radicales
y moléculas de oxígeno libres tras la acción
de la luz UV sobre la molécula de la fluo-
roquinolona. Lomefloxacino (no comercia-
lizada en España) tiene el mayor potencial
para este efecto adverso, y levofloxacino,
norfloxacino y ofloxacino el menor, mien-
tras que no se conocen con moxifloxacino.
Es recomendable evitar la exposición a la
luz solar o cualquier otra fuente de luz UV
durante un tratamiento con fluoroquino-
lonas.
Erupciones cutáneas inespecíficas
Descritas con una frecuencia de hasta el
2% en algún ensayo.
Otras
También se han descrito, aunque infre-
cuentemente, fiebre medicamentosa, ur-
ticaria, angioedema, vasculitis, reacciones
3893
SULFAMIDAS. COTRIMOXAZOL. QUINOLONAS

8. anafilactoides y enfermedad del suero. Al-
gunos pacientes (menos del 3%) desarro-
llan hipertransaminasemia que no obliga
a modificar el tratamiento. Trovafloxaci-
no fue retirado de nuestro mercado por
habérsele imputado algunos casos de afec-
tación hepática de consecuencias fatales;
no obstante, la FDA estadounidense ha he-
cho tan sólo una recomendación de no uti-
lización salvo causa mayor.
Interacciones con otros
medicamentos
La biodisponibilidad de las quinolonas dis-
minuye ostensiblemente cuando se admi-
nistra conjuntamente con alcalinizantes, an-
tianémicos o preparados vitamínicos que
contengan aluminio, magnesio, hierro o
zinc, probablemente porque estos cationes
producen una quelación intestinal del pro-
ducto que dificulta su absorción15,22
.
Las infusiones parenterales de fluoroqui-
nolonas deben aplicarse con sistemas in-
dependientes para evitar la mezcla con
otros medicamentos, pues está descrita la
precipitación con teofilina y amoxicilina.
Enoxacino y ciprofloxacino aumentan sig-
nificativamente los niveles plasmáticos de
teofilina en los pacientes que reciben este
broncodilatador, probablemente por blo-
queo del sistema enzimático del citocromo
P450 hepático que metaboliza la teofilina.
La administración conjunta de quinolonas
y AINE puede resaltar la estimulación del
sistema nervioso central que exhiben las
primeras como efecto adverso.
Indicaciones de uso
Indicaciones de uso con sensibilidad
probada
Las fluoroquinolonas están indicadas para
el tratamiento oral o parenteral en solita-
rio de infecciones de cualquier localiza-
ción producidas por gérmenes sensibles.
Existen algunas salvedades:
1. Norfloxacino y enoxacino, por su bajo
volumen de distribución, sólo pueden ser
empleadas para infecciones urinarias e in-
testinales por gérmenes sensibles.
2. Ciprofloxacino, ofloxacino, pefloxaci-
no, levofloxacino y moxifloxacino (co-
mercializados en nuestro país) pueden ser
empleados por vía oral y parenteral, ex-
cepto el último, sólo oral. Se usan en mo-
noterapia para infecciones producidas por
gérmenes sensibles, excepto en: a) endo-
carditis, que requiere el empleo de dos an-
tibióticos activos buscando la sinergia o la
acción aditiva; b) infecciones por Pseudo-
monas fuera del aparato urinario. Debe
asociarse otro antibiótico activo contra
Pseudomonas (aminoglucósido o mejor un
betalactámico). La otitis externa maligna
es una excepción a esta regla; c) menin-
gitis bacterianas. En su lugar conviene em-
plear otro/s antibiótico/s del antibiograma,
si lo hubiera, con mejor paso de la barre-
ra hematoencefálica; d) infecciones oste-
oarticulares. Las fluoroquinolonas no al-
canzan huesos y articulaciones igual que
otros tejidos (concentraciones iguales o in-
feriores a las plasmáticas), especialmente
cuando hay necrosis. Si se van a utilizar
porque no hay mejor opción, debe efec-
tuarse un buen tratamiento quirúrgico
cuando se requiera. No obstante, las fluo-
roquinolonas modernas orales son muy
útiles para el tratamiento prolongado de
las osteomielitis. En caso de esta indica-
ción por infección estafilocócica, puede
asociarse a rifampicina para evitar la apa-
rición de resistencias durante el largo tra-
tamiento, y e) infecciones polimicrobia-
nas. El tratamiento de los abscesos de
cualquier localización (a menudo polimi-
crobianos y frecuentemente con anaero-
bios difíciles de aislar) no parece seguro
con sólo una fluoroquinolona cuando se
ha identificado un solo agente infeccioso.
Sin embargo, moxifloxacino podría mos-
trarse útil con esta indicación en trata-
mientos orales prolongados.
3. Ciprofloxacino y ofloxacino han sido uti-
lizados en tratamientos combinados de
tuberculosis como fármacos de segunda lí-
nea cuando hay resistencias o intoleran-
cias a los fármacos de primera línea. Le-
vofloxacino y moxifloxacino son también
activos in vitro contra Mycobacterium tu-
berculosis y podrían mostrar un mejor per-
fil de tolerancia y un menor riesgo de ge-
nerar resistencias que ciprofloxacino y
ofloxacino en terapias prolongadas. Tam-
bién tienen un lugar en terapias combi-
nadas para infecciones por micobacterias
no tuberculosas, con excepción de myco-
bacterium avium intracellulare. Ofloxacino
puede ser útil en la lepra.
Indicaciones de uso empírico
Infecciones del aparato genitourinario.
Como terapia empírica de la cistitis no
complicada esporádica, puede emplearse
norfloxacino, existiendo estudios que de-
muestran la misma eficacia con dosis úni-
ca o con tratamiento durante tres días30
.
En infecciones por Staphylococus saprofi-
ticus puede emplearse ciprofloxacino oral
durante un mínimo de 7 días.
En las pielonefritis y en las infecciones uri-
narias complicadas pueden emplearse ci-
profloxacino o levofloxacino, probable-
mente por vía parenteral, al menos hasta
que el paciente tolere con solvencia la vía
oral15
.
Uretritis. Las fluoroquinolonas más mo-
dernas son activas contra las bacterias ha-
bituales de las uretritis. Como terapia em-
pírica durante 7 días pueden curar la
infección gonocócica y las uretritis no go-
nocócicas. Moxifloxacino es la sustancia
más activa contra los agentes de estas úl-
timas. También son efectivas frente a Ha-
emophilus ducreyi. Treponema pallydum tie-
ne resistencia natural contra todas las
quinolonas.
En caso de prostatitis pueden usarse ci-
profloxacino u ofloxacino, que alcanzan
niveles óptimos en tejido prostático y
son eficaces contra los agentes habituales
de la prostatitis aguda y crónica. El trata-
miento debe prolongarse hasta tres se-
manas.
En salpingitis y enfermedad pélvica infla-
matoria pueden emplearse asociados a an-
tibióticos anaerobicidas, tipo clindamicina
o metronidazol, con iguales resultados
que otras terapias de combinación más
clásicas. Tienen la ventaja de ser utiliza-
bles por vía oral en cuanto la tolerabilidad
digestiva del paciente lo permita31
.
Infecciones del aparato respiratorio. Neu-
monía de la comunidad. Levofloxacino o
gatifloxacino –en los países donde está co-
mercializada– son las llamadas quinolonas
respiratorias y ofrecen una cobertura de
garantía frente a los patógenos respira-
torios usuales de la comunidad (neumo-
coco, Haemophilus influenzae, Moraxella
catarrhalis, Mycoplasma pneumoniae, Chla-
mydiae pneumoniae y Legionella pneumo-
phila)32
. Proporcionan, por tanto, una pro-
tección similar a la que se obtiene con la
combinación de un macrólido y una ce-
falosporina de 2.ª o 3.ª generación2,19
, con
la ventaja añadida de menor coste, mejor
tolerancia y facilidad para la transición al
tratamiento oral tras las primeras horas
del tratamiento parenteral. Permiten tam-
bién el tratamiento domiciliario oral de las
neumonías sin criterios de hospitalización.
3894
ENFERMEDADES INFECCIOSAS (XII)

9. Y desde luego son de elección ante situa-
ciones de riesgo para infección por neu-
mococo resistente a macrólidos y/o beta-
lactámicos (edades extremas, sujetos con
enfermedades crónicas, inmunodeprimi-
dos, pacientes sometidos recientemente a
tratamientos antibióticos).
En la neumonía nosocomial, como mono-
terapia empírica contra bacilos aerobios
gramnegativos (etiologías más probables
de neumonía nosocomial), son preferi-
bles cefepime o meropenem, con espec-
tro similar y sin riesgo de suscitar la
aparición de resistencias durante el trata-
miento si se emplea ciprofloxacino. Levo-
floxacino en monoterapia no ofrece las
mismas garantías contra Pseudomonas que
los anteriormente citados, aunque asocia-
do a cefepime o meropenem puede mos-
trar acción sinérgica contra pseudomona y
otras bacterias sin peligro de inducir re-
sistencias33
.
Infecciones abdominales. Escherichia coli
y anaerobios son los agentes infecciosos
más frecuentes en las infecciones abdo-
minales. Ciprofloxacino y todas las fluo-
roquinolonas siguientes ofrecen protección
de garantía en estas situaciones, pero con
la condición de asociar un anaerobicida.
La terapia con quinolonas y metronidazol
permite el tránsito a la terapia oral y su
mantenimiento durante tiempo prolonga-
do con buena tolerancia, coste bajo y alta
eficacia)34,35
. Moxifloxacino, comercializa-
do en nuestro país, pero sólo disponible
por vía oral, parece mostrar buena activi-
dad contra anaerobios.
Infecciones intestinales. Fiebre entérica.
Salmonella typhi y paratyphi son sensibles
a las fluoroquinolonas. Ciprofloxacino,
ofloxacino e incluso norfloxacino se han
mostrado muy efectivos en pautas cortas
orales durante 3-5 días, sin problemas de
resistencias (ceftriaxona) y con minimiza-
ción del riesgo de paso a estado de por-
tador crónico36
.
Las diarreas de causa infecciosa bacteria-
na son tratadas corrientemente sin anti-
bióticos por no haberse demostrado su be-
neficio y sí algunos perjuicios como
prolongación del tiempo de diarrea y del
estado de portador sano tras la enferme-
dad. No obstante, en algunos enfermos
con afectación grave puede estar indica-
do el empleo de quimioterápicos. Las fluo-
roquinolonas son activas contra Campylo-
bacter, Shigella, E. coli enterotoxígeno,
enteroinvasivo y enterohemorrágico, Vi-
brio cholerae, y Salmonella enteritidis. Al-
gunos estudios demuestran los beneficios
de su empleo con esta indicación, acor-
tando el período de diarrea sin constan-
cia de que se prolongue el estado de por-
tador37
. La escasa acción de la mayoría de
las quinolonas sobre los anaerobios intes-
tinales parece proteger a los pacientes del
riesgo de sobreinfección por Clostridium
difficile. Otros estudios ya clásicos han de-
mostrado la bondad del tratamiento en
pautas cortas de norfloxacino y ciproflo-
xacino para el tratamiento de la diarrea
del viajero38,39
.
Neutropenia febril. Con esta indicación,
siempre en asociación con otra sustancia.
Permiten el tratamiento oral combinado
de pacientes no muy afectados.
Infecciones osteoarticulares. Su empleo
en terapia empírica con esta indicación
exige siempre asociaciones. El espectro
etiológico de las infecciones óseas es muy
amplio dependiendo del contexto. Osteo-
mielitis hematógena, infección de próte-
sis, infección de fracturas, comunicación
con órganos blandos internos infectados,
osteitis en sujetos con problemas vascu-
lares arteriales y/o venosos suponen una
amplia gama de posibilidades etiológicas.
Las fluoroquinolonas aportan una acepta-
ble (aunque no la mejor) llegada al foco,
actividad contra estafilococo meticilin-sen-
sibles y bacilos aerobios gramnegativos, y
comodidad de empleo por vía oral gracias
a su óptima biodisponibilidad. En caso de
infección estafilocócica sensible debe aso-
ciarse rifampicina. En caso de pseudo-
mona sensible debe asociarse otro anti-
biótico activo en esta infección. En ambos
casos, los tratamientos son prolongados y
existe el riesgo de aparición de resisten-
cias durante los mismos15
.
Profilaxis. Diarrea del viajero. La admi-
nistración profiláctica ha demostrado re-
ducir significativamente el riesgo de dia-
rrea en comparación con el placebo. No
obstante, esta práctica conlleva el riesgo
de inducir resistencias40
.
Peritonitis espontánea del cirrótico. Ci-
profloxacino oral una vez por semana
reduce el riesgo de peritonitis espontánea
durante seis meses sin desarrollo de re-
sistencias41
.
En resumen, las fluoroquinolonas moder-
nas reúnen muchos de los ingredientes de-
seables en el antibiótico ideal: acción bac-
tericida potente contra una amplia gama
de bacterias, perfil razonable de efectos
adversos, presentación para uso parente-
ral u oral que permite una cómoda tran-
sición, biodisponibilidad óptima que ga-
rantiza un tratamiento oral sin merma de
eficacia, alto volumen de distribución con
llegada de niveles adecuados del antibió-
tico a la mayoría de órganos, fluidos y
compartimentos intracelulares. Su vida
media y efecto postantibiótico permiten
también una cómoda dosificación diaria
única con algunos de sus miembros. Es-
tas características les han hecho ganar un
lugar prominente en el tratamiento de las
infecciones por gérmenes sensibles y en
las terapias empíricas de numerosos sín-
dromes infecciosos. Desafortunadamente,
el elemento más representativo del grupo
–ciprofloxacino– induce con cierta facili-
dad la adquisición de resistencias por bac-
terias como estafilococos y bacilos gram-
negativos. Moléculas más modernas como
levofloxacino, gatifloxacino, sparfloxacino
y moxifloxacino presentan un menor ries-
go de desarrollo de resistencias. No obs-
tante, la prescripción juiciosa de estos an-
tibióticos, como de todos los demás,
parece la mejor salvaguarda para que ten-
gan una larga vida.
BIBLIOGRAFÍA
1. Kontoyiannis DP, Ruof K, Hooper DC. Nocardia bacte-
riemia: Report of 4 cases and review of the literature. Me-
dicine (Baltimore) 1998;77:255-70.
2. Wallace RJ, Septimus EJ, Williams TS, Conklin RH, Sat-
terwhite TK, Boshby NB, Holowell BC. Use of trimetho-
prim-sulfamethoxazole for treatment of infections due to
Nocardia. Rev Infect Dis 1982;4:315-31.
3. Fung HB, Kirschenbaum HL. Treatment regimens for
patients with toxoplasmic encephalitis. Clin Ther 1996;18:
1037-56.
4. 1997 USPHS/IDSA Guidelines for the Prevention of Op-
portunistic Infections in Persons Infected with Immunode-
ficiency Virus. Preventions of Opportunistic Infections
Working Group. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1997;46
(RR-12):1-46.
5. Becker K, Jablonowski H, Haussinger D. Sulfadiazine-as-
sociated nephrotixicity in patients with the acquired inmu-
nodeficiency. Medicine (Baltimore) 1996;75:185-94.
6. Smilack JD. Trimethoprim-Sulfamethoxazole. Mayo Clin
Proc 1999;74:730-4.
7. Koopmans PP, Burger DM. Managing drug reactions to
sulfonamides and other drugs in HIV infection: desensitiza-
tion rather than rechallenge? Pharm World Sci 1998; 20:
253-7.
8. Russian DA, Levine SJ. Pneumocystis carinii pneumonia
in patients without HIV infection. Am J Med Sci 2001;
321:56-65.
9. Erramouspe J, Heyneman CA. Treatment and preven-
tion of otitis media. Ann Pharmacother 2000;34:1452-68.
3895
SULFAMIDAS. COTRIMOXAZOL. QUINOLONAS

10. 10. Rasmussen N. Managament of the ear, nose, and throat
manifestations of Wegener granulomatosis; an otorhinolaryn-
gologist’s perspective. Curr Opin Rheumatol 2001;13: 3-11.
11. Temple ME, Nahata MC. Treatment of listeriosis. Ann
Pharmacother 2000;34:656-61.
12. Peazella MA. Trimethoprim-induced hyperkalaemia:
clinical data, mechanism, prevention and management.
Drug Saf 2000;22:227-36.
13. Muller MP, Richardson DC, Walmsley SL. Trimeto-
prim-sulfamethoxazole induced aseptic meningitis in a
transplant patient. Clin Nephrol 2001;55:840-9.
14. Azanza JR, Sádaba B, Mediavilla A. Quinolonas. Sulfa-
midas. Trimetoprima. Cotrimoxazol. Nitrofurantoína. En:
Florez J. Farmacología Humana. Barcelona: Masson. 3.ª
ed; 2000.p.1.145-57.
15. Owens RC, Ambrose PG. Clinical use of the fluoroqui-
nolones. Clin Med North Am 2000; 84: 1447-69.
16. Neu HC. Quinolones: A New Class of Antimicrobial
Agents with Wide Potential Uses. Clin Med North Am
1988;72:623-36.
17. Ambrose PG, Owens RC, Grasela D. Antimicrobial
pharmacodynamics. Clin Med North Am 2000;84:1431-46.
18. Preston SL, Drusano GL, Berman AL, Fowler CL, Chow
AT, Dornseif B, et al. Pharmacodinamics of levofloxacin: a
new paradigm for early clinical trials. JAMA 1998;279:
125-9.
19. Mensa J, Gatell JM, Jiménez de Anta MT, Prats G, Do-
minguez-Gil A. Quinolonas. En: Guía de terapeútica antimi-
crobiana. Barcelona: Masson, 2001.p.31-4.
20. Eliopoulos GM, Eliopoulos CT. Activity in vitro of the
quinolones. En: Hooper DC, Wolfson JS, editores. Quinolo-
ne antimicrobial agents (2ªed.), Washington DC: American
Society for Microbiology. 2.ªed; 1993.p.161-70.
21. Martínez Martínez L, Pascual A, Jacoby GA. Quinolone
resistance from a transferable plasmid. Lancet 1998;351:
797-9.
22. Sorgel F, Kinzig M. Pharmacocinetics of gyrase inhibi-
tors, part 1:Basic chemistry and gastrointestinal disposi-
tion. Am J Med 1993;94:44S-55S.
23. Stein GE. Pharmacokinetcs and pharmacodynamics of
newer fluoroquinolones. Clin Infect Dis 1996;23:S19-24.
24. Fillastre JP, Leroy A, Moulin B, Dhib M, Borsa-Lebas F,
Humbert G. Pharmacokinetics of quinolones in renal insuf-
ficiency. J Antimicrob Chemother 1990;26:51-60.
25. Davis R, Bryson HM. Levofloxacin. A review of its anti-
bacterial activity, pharmacocynetics and therapeutic effi-
cacy. Drugs 1994;47:677-700.
26. Montay G, Gaillot J. Pharmacokinetics of fluoroquinolones
in hepatic failure. J Antimicrob Chemother 1990;26:61-7.
27. Lipsky BA, Baker CA. Fluoroquinolone toxicity profiles:
a review focusing on newer agents. Clin Infect Dis 1999;
28:352-64.
28. Loebstein R, Addis A, Ho E, Andreou R, Sage S, Don-
nenfield A, et al. Pregnancy outcome following gestational
exposure to fluoroquinolones: a multicenter prospective
controlled study. Antimicrob Agents Chemother 1998;42:
1336-9.
29. Chien SC, Rogge MC, Gisclon LG, Curtin C, Wong F,
Natarajan J, et al. Pharmacocinetic profile of levofloxa-
cin following once-daily 500 milligram oral or intrave-
nous doses. Antimicrob Agents Chemother 1997;41:
2256-60.
30. Pfau A, Sacks TG. Single dose quinolone treatment in
acute uncomplicated urinary tract infection in women.
Arch J Urol 1993;149:532-4.
31. Roy S, Koltun W, Chatwani A, Martens MG, Dittrich R,
Luke DR. Treatment of acute gynecologic infections with
trovafloxacin. Trovafloxacin Surgical Group. Am J Surg
1998;176:67S-73S.
32. Cunha BA. Community-adquired pneumonia. Diagnos-
tic and Therapeutic Approach. Clin Med North Am 2000;
85:43-77.
33. Cunha BA. Nosocomial Pneumonia. Diagnostic and
Therapeutic Considerations. Clin Med North Am 2000;85:
79-114.
34. Solomkin JS, Reinhart HH, Dellinger EP, Bohnen JM,
Rotstein OD, Vogel SB, et al. Results of a randomized
trial comparing sequential intravenous/oral treatment
with ciprofloxacin plus metronidazole to imipenen/
cilastatin for intra-abdominal infections. The Intra-Ab-
dominal Infection Study Group. Ann Surg 1996;223:
303-15.
35. Donahue PE, Smith DL, Yellin AE, Bur F, Luke DR. Tro-
vafloxacin in the treatment of intra-abdominal infections:
results of a double-blind multicenter comparison with imi-
penen/cilastatin. Trovafloxacin Surgical Group. Am J Surg
1998;176:53S-61S.
36. Smith MD, Duong NM, Hoa NT, Wain J, Ha HD, Diep
TS, et al. Comparison of ofloxacin and ceftriaxone for
short-course treatment of enteric fever. Antimicrob Agents
Chemother 1994;38:1716-20.
37. Dryden MS, Gabb RJ, Wright SK. Empirical treatment
of severe acute community-acquired gastroenteritis with ci-
profloxacin. Clin Infect Dis 1996;22:1019-25.
38. Salam I, Katelaris P, Leigh-Smith S, Farthing MJ. Ran-
domised trial of single-dose ciprofloxacin for traveller’s
diarrhea. Lancet 1994;344:1537-9.
39. Mattila L, Peltola H, Siitonen A, Kyronseppa H, Si-
mula I, Kataja M. Short-term treatment of traveler’s dia-
rrhea with norfloxacin: a double-blind, placebo controlled
study during two seasons. Clin Infect Dis 1993;17:
779-82.
40. DuPont HL, Ericsson CD. Prevention and treatment of
traveler’s diarrhea. N Enlg J Med 1993;328:1821-7.
41. Rolachon A, Cordier L, Bacq Y, Nousbaum JB, Franza
A, Paris JC, et al. Ciprofloxacin and long term prevention of
spontaneous bacterial peritonitis: results of a prospective
controlled trial. Hepatology 1995;22:1171-4.
3896
ENFERMEDADES INFECCIOSAS (XII)