Este documento proporciona información sobre el asma bronquial. Se describe brevemente la historia y definición de asma, su prevalencia a nivel mundial y en diferentes países de América Latina como Perú e Iquitos. También se detalla sobre la patogenia, factores de riesgo, diagnóstico clínico y funcional, así como la clasificación de la severidad. Finalmente, se mencionan aspectos relacionados a la evaluación del paciente con asma y crisis asmática.
3. HISTORIA DEL ASMA
• Del verbo griego aazeim=Asthma =
jadear
• Se conoce desde el antiguo Egipto.
Fueron los griegos los que la
describieron
• Es una enfermedad antigua con
tratamiento moderno
5. Población USA = 296.1 Million (US Censo, 5/15/05);
Pacientes con Asma = 7.5% Prevalence (MMWR, 2/04)
Edad
Scott Levin:
PDDA, MAT 7/99
(Extrapolated to 5/05)
Asthma Physician
Market Dynamics
Study
3/99–10/99
CDC. MMWR.
2004;53:145-148.
CDC. MMWR.
2004;53:145-148.
Scott Levin:
PDDA, MAT 7/99
De 18 y +
15 million
67%
De 0–17
años
7 million
33%
persistente
Severo
16%
Persistente
Moderado
31%
persistente
Leve
25%
Intermitente
Leve
28%
22 Million
pacientes
asma
Afro
Americano
9.3%
prevalencia
Hispano
5.0%
prevalencia
Blanco
7.6%
prevalencia
pacientes
Asma
Severidad Raza Sexo
Hombres
42%
Mujeres
57%
DEMOGRAFÍA DE PACIENTES -
ASMA
Muertes
Asma
4261
Kochanek KD, et al.
Nat Vital Stat Rep.
2004;53:1-116.
Mortalidad
6. PREVALENCIA DE ASMA EN EL MUNDO
• Aumento en la década ce 1980 al 2000. Luego se estabiliza
• La OMS calcula que hay mas de 235 millones de pacientes con
asma
• El asma es una de las enfermedades crónicas más frecuentes
• El asma esta presente en todos los países independiente de su
estado de desarrollo
• Mas del 80 % de muertes por asma tiene lugar en países de
bajos ingresos y bajo desarrollo
7. Honduras: 20. 6 %
Guatemala: 28.1%
Panamá 22. 7 %
Costa Rica: 33.2 %
Colombia:14.1%
EEUU:10.2%
Salvador: 27.0%
Lima- Perú: 26.0%
Sao Paulo: 23.3%
Asunción:19.4%
Santiago Central:11.7%
Montevideo: 19.0%
Buenos Aires: 9.9%
PREVALENCIA DE ASMA
ISAAC. 2005 Mallol et al. Pediatr Pulmonol 2000;
8. PREVALENCIA DE ASMA - PERÚ
• Prevalencia de asma en el Perú es de 28%,
• Es considerado un alto valor de prevalencia para esta
enfermedad
Lezana, V., y Arancibia, J.C., 2006, 42
9. PREVALENCIA DE ASMA - IQUITOS
• La prevalencia de asma para Iquitos es 34 %
• Valor muy alto – solo comparable a los países nórdicos, Nva
Zelanda, Inglaterra.
Reyes y col, 2000, Iquitos
12. DEFINICION DE ASMA
Enfermedad heterogéneo
Inflamacion crónica de las vías aéreas
Muchas células y elementos celulares
juegan un rol importante
La inflamación crónica produce a una
hiperreactividad de la vía aérea con
episodios recurrentes de dificultad
respiratoria, tos.
Obstrucción difusa de la vía aérea
16. MOLÉCULAS DE LA INFLAMACIÓN
• Quimiocinas:
• Se expresan a través de células epiteliales en el reclutamiento celular
• Leucotrienos:
• Potentes broncoconstrictores liberados por mastocitos y eosinófilos
• Citoquinas:
• Dirigen y modifican la respuesta inflamatoria del asma y determinan su
gravedad
• Las más importantes son derivadas de las LTh2: Il5, Il4, Il3
• Ig E.
• Anticuerpo responsable de la activación de la reacción alérgica
• Se une a la superficie celular mediante un receptor de alta afinidad
presente mastocitos, células dendríticas, eosinófilos
18. ETIOPATOGENIA
PILARES BASICOS DEL
ASMA BRONQUIAL
-Disfunción del musculo Liso
-Remodelación de la via aérea
-Inflamación aguda o crónica
Inflamacion:
Linfocitos T (Th2) Il4,
Il5,Il10, Il3
La Il5:
Diferenciacion, supervivencia,
Quimiotaxis, adhesión y activación
del eosinófilo
Il4,Il3:
Colaboran en la proliferación y
maduración del linfocito B.
Inducen la síntesis de la IgE y
favorece la infiltración de esosinófilos
El remodelado bronquial se produce de
forma paralela al proceso inflamatorio
determinando cambios estructurales
secundarios a los
fenómenos de reparación, cicatrización.
. Engrosamiento de la lámina reticular
. Aumento de producción de factores de
crecimiento profibróticas
. Proliferación y diferenciación de
fibroblastos en miofibroblastos
Engrosamiento y mayor rigidez de la vía aérea con respuesta al tratamiento
20. Transtornos funcionales
Caracteríticos:
-Obstrucción al flujo aéreo
-Variable – reversible
- Hiperreactividad bronquial
Obstrucción:
- Contracción del músculo liso
Bronquial
- Edema
- Aumento de la secreción mucosa
- Reversible con o sin tratamiento
Hierreactividad bronquial:
- Estrechamiento desproporcionado de las
vías aéreas en respuesta a un estímulo
- Inestabilidad del tono de la vía aérea
25. DX CLÍNICO
• Historia de:
• Tos nocturna
• Sibilancias recurrentes
• Dificultad respiratoria
• Opresión en el pecho
• Se asocia antecedentes hereditarios, atopias, eczema
• Síntomas con factores desencadenantes
• Historia de resfriado que dura más de 10 días
• Síntomas que mejoran con tratamiento para el asma
26. DX CLÍNICO
Exploración física
• Normal
• Sibilancias y roncus espiratorios
• Tórax silente
• Signos de dificultad respiratoria
27. DX FUNCIONAL
• ESPIROMETRIA
• La espirometría es una
técnica de exploración de
la función respiratoria
que mide los flujos y los
volúmenes respiratorios
útiles para el diagnóstico
y el seguimiento de
patologías respiratorias.
28. Trazados de Espirometría
Típica
1
Tiempo (seg)
2 3 4 5
FEV1
Volumen
Sujeto Normal
Asmatico (Post Broncodilatador)
Asmatico (Pre Broncodilatador)
Nota: Cada curva FEV1 representa el más alto de tres medidas
29. CURVAS FLUJO VOLUMEN
Ejemplos típicos de curvas Flujo/Vol.
Tasas de Flujo(L/sec)
8
6
4
2
0
-2
-4
-6
Capacidad Vital
1 2 3 4
Tasas de curva flujo-volumen
Exhalación Forzada
FEV1 (notch added
by auto timer)
Inhalacion Forzada
Normal EPOC
35. ASMA BRONQUIAL: OBJETIVOS
• Confirmación del Diagnóstico de Asma
• Evaluación de los factores de Exacerbación
• Evaluar el fenotipo de Asma.
Wenzel Se, Am J Respir Crit Care Med
172,149, July 2005
36. EVALUACIÓN DEL ASMA
• El Cuadro Clínico en asma es variable
• El estado clínico del paciente varía
rápidamente
• Síntomas y flujometria no siempre se
correlacionan
37. EVALUACIÓN DEL ASMA
. La evaluación del Asma es a menudo
difícil
• Compromete múltiple factores:
• Demográficos : Edad, sexo, etnia…
• Duración de ataques
• Uso de esteroides
• como también la clínica de FC, FR, uso de
músculos accesorios, sibilantes y Función
pulmonar
38. Clasificacion de Severidad
Clasificación de severidad
Características Clinicas antes del Tratamiento
Síntomas Síntomas
Nocturnos
FEV1 or PEF
Paso 4
Persistente
Severo
PASO 3
Persistente
Moderada
Paso 2
Persistente
Leve
Paso 1
Intermitente
Actividad Física
Continua Limitada
Ataques diarios
Afectan la actividad
> 1 vez por sem
pero < 1 vez por dia
< 1 Vez por semana
Asintomatico y
PEF normal entre
los ataques
Frecuente
> 1 vez Por
semana
> 2 Veces al mes
2 Veces al mes
60% predicho
Variabilidad > 30%
60 - 80% predicho
Variabilidad > 30%
80% predicho
Variabilidad 20 - 30%
80% predicho
Variabilidad < 20%
The presence of one feature of severity is sufficient to place patient in that category.
39. CICLO DE ADMISION
Paciente de alta
Pobre cuidado del asma
Pobre control del Asma
Paciente ingresa a Emergencia
40. CRISIS ASMÁTICA
• Alrededor de 2 millones de visitas
de emergencia en USA.
• Muchos pacientes exhiben
marcadores severos de asma aguda
y crónica.
Respir Care 2001; 46(12): 1380-90
41. CRISIS ASMÁTICA
• Causas:
• Tratamientos insuficientes
• Enfermedad no reconocida
• Exacerbaciones de pacientes estables causada por reciente
exposición a factores desencadenantes de exacerbación
• Severa enfermedad que no responde a tratamientos
convencionales.
Respir Care 2001; 46(12): 1380-90
42. CRISIS ASMÁTICA
PACIENTES EN RIESGO
1. Frecuentes visitas a emergencia u hospitalizaciones por
asma en los últimos 12 meses
2. Previas exacerbaciones por asma que pusieron en riesgo su
vida o admisión a UTI
3. Excesivo uso de beta agonistas de acción corta
43. CARACTERÍSTICAS DEL ASMA
SEVERA
1. Inflamación persistente
2. Refractario a esteroides o plateu de
esteroides
3. Obstrucción fija de la vía aérea
4. Incremento urinario leucotrieno E4
5. Asma intolerante a la aspirina
44. CARACTERÍSTICAS DEL ASMA
SEVERA
6. Paciente que niega su diagnóstico o
síntomas
7. Pobre adherencia a estrategias
preventivas o controladores
8. Hipersensibilidad inmediata a comidas,
especialmente nueces
9. Asma desencadenada por aspirina o
AINES
10. Pobre acceso a los servicios de salud
45. STATUS ASMÁTICO
• Severo estado de la enfermedad que no
responde a tratamiento convencional
* El reconocimiento de los fenotipos
mejora el manejo de estos pacientes……
investigación de marcadores?
46. STATUS ASMATICO
• La espirometría es recomendada para:
• Confirma el diagnóstico de asma
• Patrón de enfermedad respiratoria
Reversibilidad de > 12% del FEV1 o 200 mL
después de broncodilatador de corta
duración.
48. STATUS ASMÁTICO
• Ninguna definición de
asma provee criterios
cuantitativos para un
cambio en la vía aérea en
cortos períodos de tiempo
49. STATUS ASMÁTICO
• Crisis Severa: PEFR 33% - 50%, FR > 25
FC > 110 por minuto
• Crisis Moderada: Incremento de exacerbaciones, PEFR > 50-
75%
50. STATUS ASMÁTICO
• La medida de la vía aérea ha sido
considerado, relativamente insensible
indicador del control y severidad de
asma durante las crisis
51. STATUS ASMÁTICO
• La dependencia de la medida de la
flujometría puede, marcadamente,
sub-estimar la severidad del
compromiso en pacientes con asma
bronquial.
Ann Emerg Med 2000; 36(4): S8-9
52. STATUS ASMÁTICO
• Un tercio de pacientes con crisis
asmática, predominantemente, asma leve
y moderada
• Son potencialmente prevenibles y
evitar su presentación en emergencia.
53. STATUS ASMÁTICO
• Algunas causas como:
• Pobre uso de las medicinas
• Falta de acceso a especialistas
• Fallas en el uso de medicinas
• Pobre conocimiento del asma y su
manejo
54. Investigación inicial de la severidad de la crisis
Síntomas Leve Moderado Severo
Hablar oraciones Frases palabras
Frecuencia
cardiaca
< 100 por
minuto
100-120 por
minuto
>120 por
minuto
Peak/flow/FEV1
(% predicho) > 75% 50%-75% <50%
Pulso oximetría > 95% 92%-95% <92%
56. DROGAS USADAS EN LA STATUS ASMÁTICO
TERAPIA CONVENCIONAL:
• SALBUTAMOL: 2puff por MDI (con Espaciador)
cada 20 minutos
–Titular efectos fisiológicos e indeseables.
57. DROGAS USADAS EN LA STATUS ASMÁTICO
TERAPIA CONVENCIONAL:
• Epinefrina: 0.3 mL de una
solución 1:1000 SC cada 20
minutos por una hora
–En pacientes
incapaces de cooperar o
que no responden a la
terapia inhalada
58. DROGAS USADAS EN STATUS ASMATICO
TERAPIA CONVENCIONAL:
Corticoides:
–Metilprednisolona, 60 a 125 mg EV
Cada 6 horas
–Prednisolona 30 a 40 mg vía oral
cada 6 horas
–Prednisona 1 mg / Kg 1 v/ día
59. DROGAS USADAS EN STATUS ASMATICO
TERAPIA CONVENCIONAL:
Oxigeno:
• 1 a 3 L/min por cánula nasal
• titular por Oxímetro de pulso
60. STATUS ASMÁTICO
TRATAMIENTO DE EMERGENCIA
• Beta2 agonistas y
corticoides sistémicas
son la piedra angular
del tratamiento
inicial.
• Oxígeno es
recomendado salvo en
casos muy graves
61. DROGAS USADAS EN STATUS ASMATICO
TERAPIA CONTROVERSIAL:
• ANTICOLINERGICOS:
•Bromuro de Ipratropio 4 a 10 puff por
MDI cada 20 minutos
•TIOTROPIO : Aspirar una cápsula
cada 24 H
62. DROGAS USADAS EN STATUS ASMATICO
TERAPIA CONTROVERSIAL:
• Teofilina:
• 1-2 mg/Kg EV en 30 minutos (carga)
• Seguido de 0.5 a 1 mg /Kg c/6h EV
(mantenimiento)
63. TRATAMIENTO STATUS ASMATICO
GENERALIDADES
• CONCENTRACIONES ALTAS DE OXIGENO
.FIO2 60 A 100 %
• NEBULIZACION CONTINUA DE BETA 2
AGONISTAS
• CORTICOIDES E.V.
• EVITAR DESHIDRATACION E HIPOKALEMIA
• SOPORTE RESPIRATORIO
64. TERAPIA ESPECIFICA
• Revisar terapia períodicamente con el
fin de identificar cualquier deficiencia
en tratamiento previo o en el plan
terapéutico
66. STATUS ASMATICO- CORTICOIDES
• TRATAMIENTO TEMPRANO EN DOSIS ADECUADA
MEJORES RESULTADOS
• NO HAY BENEFICIOS SIGNIFICATIVOS CON DOSIS
MAYORES DE 400 MG/DIA DE HIDROCORTISONA O
EQUIVALENCIAS
• NO HAY DIFERENCIA ENTRE VIA ORAL O EV SALVO
PROBLEMAS DE ABSORCION
• Al alta se debe incluir esteroides en la mayoría de pacientes
de 5 días
67. STATUS ASMATICO -BETA AGONISTAS
• Salbutamol es el más usado por
via inhalatoria en Asma Aguda
• Es el mas efectivo, con menos
problemas colaterales de
hipokalemia
• Se puede administrar por vía
inhalatoria dosis de 20 mg/
Cada 10 minutos alcanzándose
niveles broncodilatación sin
toxicidad
68. STATUS ASMATICO
-BETA2 AGONISTAS
• En promedio cuando arriban a
emergencia han recibido > 4
inhalaciones
• Nebulización continua no reduce las
hospitalizaciones
Cochrane Database Syst Rev 2001;1:CD002178
69. STATUS ASMATICO- IPRATROPIO
• Leve efecto adicional broncodilatador al beta agonista que
puede ser significativo en asma severa.
• Recientes estudios en niños y adultos indican que la adición de
múltiples dosis de Ipratropio inhalado al beta2 agonista
reduce la obstrucción bronquial y las hospitalizaciones,
especialmente, en casos severos.
70. STATUS ASMATICO- AMINOFILINA
• No se recomienda como droga de
primera linea .
• Sirve como terapia coadyuvante.
• En caso de uso prolongado se requiere
monitorización de niveles en sangre
(10 a 20 mg/l)
71. QUE PACIENTE VA A UCI
• El que no mejora con el tratamiento adecuado en Emergencia.
• Que requiere una monitorización adecuado de ciertos
parámetros fisiológicos.
• Que estará en contacto con personal calificado para
procedimientos de emergencia como intubación endotraqueal o
tubo de tórax
72. EVALUACIÓN CLÍNICA
GRADO DE DIFICULTAD
RESPIRATORIA
Capacidad para hablar
Frecuencia Respiratoria
Uso de músculos accesorios
GRADO DE HIPOXIA
Cianosis
Oximetría de pulso
Nivel de conciencia
Estabilidad cardiovascular
( Arritmias, P.A.)
