Traramiento crisis asmatica v2

TRATAMIENTO DE LA
CRISIS ASMÁTICA

TEMARIO
• 1. IDENTIFICACIÓN DE LA CRISIS
• 2. TRATAMIENTO INICIAL
• 3. TRATAMIENTO DOMICILIARIO
• 4. TRATAMIENTO HOSPITALARIO

Definición
• Episodio de empeoramiento de los síntomas que requiere
cambios en el tratamiento actual y que ocasiona modificaciones
pasajeras en la función pulmonar.
• De los pacientes fallecidos en un año por asma se vio que sólo
la cuarta parte de ello tenía un plan de acción personalizado
para el asma, con prescripción excesiva de SABAs e
inadecuada prescripción de LABA como única forma de
tratamiento.
• El identificar una crisis asmática grave y/o un paciente con
asma grave y riesgo para un desenlace fatal, es primordial.
Guía Mexicana del Asma. Neumol Cir Torax, 2017;76(supl 1):s1-s136

Terminología
• Anteriormente se han usado otros términos para referirse a la
crisis asmática:
• Exacerbación
• Agudización
• Activación
• Ataque
• Status asmático
• GUIMA: recomienda: Asma controlada, Asma no controlada y
Crisis asmática

Definiciones
• Asma aguda grave: las exacerbaciones no responden al
tratamiento habitual y requieren hospitalización porque
eventualmente ponen en riesgo la vida
• Asma casi fatal o asma de riesgo vital: pacientes con cuadro
muy grave capaz de llevarlos a la muerte de modo inminente

Datos epidemiológicos
33. 000 casos de asma requieren
hospitalización
10. 1% ingresos a UCI
2.1 requieren ventilación
mecánica
 2 millones de consultas anuales en Estados
Unidos
 497 000 ingresos hospitalarios ( 20-30%)
 4-7% de ingresos a UCI
1.7 a 2% ventilación mecánica
 5000 muertes al año
 Altos costos de tratamiento
 Más frecuente en mujeres que en hombres
2:1
• Patrón estacional
Louie S. Clin Rev Allergy immunol; 2012: 43:30-44 McFadden ER. Am J respir and crit care med. 2003;168:740-759

Datos epidemiológicos
De los pacientes que consultan por primera vez en el INER…
El 24 % no han recibido un tratamiento
El 90% NO tiene asma grave
El 85% NO sigue el tratamiento indicado
El 40% ingresa a Urgencias de 1 a 3 veces al año

Progresión hacia una crisis de asma
Epitelio bronquial crónicamente dañado con edema e inflamación
sufre de empeoramiento agudo generalmente asociado con alguna
exposición ambiental que magnifica del grado de lesión

Desencadenantes
Wark PAB . Thorax 2006;61:909-915
Disparadores más frecuentes de la
exacerbación
Infecciones virales
Alérgenos
Contaminación ambiental
Irritantes ocupacionales
Medicamentos: aspirina
Rinovirus 147 episodios
Coronavirus en 38
Influenza 21
Parainfluenza 21
VSR en 12

Características inflamatorias en la vía aérea en respuesta al tipo de lesión
Disparador Respuesta Inflamatoria Mecanismo de lesión
Virus Bronquitis neutrofílica Lesión epitelial por citocinas
Alérgenos Bronquitis eosinofílica Activación de Inflamación
Th2 con producción de IL-5
Ocupacional Eosinofílica y Neutrofílica Desconocido
Contaminación Bronquitis neutrofílica Activación de citocinas de
macrófagos y lesión epitelial
Medicamentos: Aspirina Broncoespasmo grave Producción de leucotrienos
por la activación del
metabolismo de ácido
araquidónico
Wark PAB . Thorax 2006;61:909-915
Desencadenantes

Progresión inflamatoria en la crisis
de asma
Wark PAB . Thorax 2006;61:909-915
ALÉRGENO
ENDOTOXINAS/VIRUS/PA
RTICULAS
ACTIVACIÓN DE LA VÍA
Th-2
IL-5
Eosinófilos
Activación de macrófagos y
lesión epitelial
Exacerbación del asma
Activación de las células
inflamatorias
IL-8
Neutrófilos
Estrés
oxidativo

Identificación de la Crisis Asmática:
Exploración Física
Síntomas
• Disnea
• Dificultad para hablar en frases completas
• Alteración en el nivel de conciencia
Signos
• Incremento de la frecuencia respiratoria
• Incremento de la frecuencia cardiaca
• Sibilancias
• Uso de músculos accesorios
• Pulso paradójico: eventualmente

VALORACIÓN DEL PACIENTE CON CRISIS ASMÁTICA
HISTORIA CLÍNICA
• Severidad y duración de los síntomas
• Limitación al ejercicio
• Despertares nocturnos
• Tiempo de inicio de la crisis
• Causas desencadenantes
• Medicamentos controladores
• Medicamentos en crisis previas
• Factores de riesgo asma casi fatal
• Medicamentos de rescate
• Flujometría
• Antecedentes de exacerbaciones pasadas

Identificación de la Crisis Asmática:
Estudios complementarios
Función Pulmonar
• Flujometría: PEF debajo de 60% del mejor personal
• Espirometría: FEV1 debajo del 40% del mejor personal
Estudios de Extensión
• SpO2 (oxímetro de pulso)
• PaO2 (gasometría arterial)
• PaCO2 (gasometría arterial)
• Radiografía de tórax (sólo si se sospecha complicación)

BajoNormalBajoObstructivo
VEF1CVFVEF1/CVF
Espirometría
Bajo
FEF25-75

Radiografía de tórax
• Enfisema subcutáneo
• Sibilancias asimétricas
• Compromiso hemodinámico
• Sospecha de neumotórax
• Sospecha de neumonía

Clasificación de la Crisis Asmática
Crisis leve - moderada Grave Paro respiratorio
inminente
Acción sugerida Depende evolución Hospitalizar Terapia Intensiva
Disnea Leve - moderada Intensa Muy intensa
Habla Párrafos Frases - palabras Palabras o nada
Cianosis Ausente Presente Presente
Frecuencia Respiratoria Aumentada >25
Frecuencia Cardiaca < 100/min 100 - 120 > 120/min o bradicardia,
arritmia
Uso de músculos
accesorios
Ausentes Presentes Presentes y/o
disociación tóraco-
abdominal
Sibilancias Presentes Presentes/reducción Silencio torácico
Nivel de Conciencia Normal Normal o Agitación Somnolencia o agitación

Clasificación de la Crisis Asmática
Crisis leve -
moderada
Grave Paro
respiratorio
inminente
FEV1 o PEF 33 – 60% Al llegar < 33%
Pos 1 hora de
manejo <50%
< 25% o no
logra soplar
SpO2 (5) 90 – 95% < 90% < 88%
PaO2 (mmHg) Normal 80 - 60 < 60
PaCO2 (mmHg) < 40 Primero < 30 o
normal
> 40
pH Normal Primero > 7.45 < 7.35

Clasificación según velocidad de inicio
• A) Instalación Lenta: Días – Semanas: > 80% de todas las
crisis por infección respiratoria: virus, mala adherencia, cambio
de estación. Se caracterizan por aumento progresivo en la
inflamación bronquial, generalmente tardan varios días en
resolverse.
• B) Instalación Rápida: 2-3 h: causada por alérgeno inhalado o
alimentario (leche, huevo, cacahuate, pan); ingesta AINEs o
beta-bloqueadores. Estas pueden ser más agresivas en su
inicio (riesgo elevado e intubación o desenlace fatal), pero su
respuesta al tratamiento suele ser más rápida.

Atención primaria El paciente se presenta con exacerbación aguda o subaguda
LEVE O MODERADA
Habla en frases, prefiere estar sentado
frecuencia respiratoria incrementada
no hay uso de músculos accesorios
frecuencia cardiaca 100-120
saturación de oxígeno 90-95%
PEF > 50% del predicho
GRAVE
Solo se comunica con palabras,
sentado hacia delante
Frecuencia respiratoria > 30
uso de músculos accesorios
frecuencia cardiaca > 120
saturación de oxígeno < 90%
PEF < de 50% del predicho
RIESGO VITAL
Confuso, agitado, silencio
respiratorio
Las clasificaciones involucran una evaluación activa y
la integración clínica de síntomas y signos
Hay escasa relación entre la distribución de los datos
clínicos y debe considerarse siempre la evaluación
integral funcional y la clasificación de acuerdo con la
respuesta al tratamiento
GINA 2014
McFadden ER. Am J respir and crit care med. 2003;168:740-759
Evaluación del paciente: ¿Es asma? ¿Tiene factores de riesgo para asma casi fatal ?
Gravedad de la exacerbación

INTERVENCIONES EN LA ATENCIÓN DE
LA CRISIS DE ASMA

Consideraciones iniciales
Todo paciente asmático está en riesgo de
padecer una exacerbación
Amplio espectro de gravedad
La mortalidad esta asociada a un tratamiento
insuficiente o inadecuado a la gravedad

Consideraciones iniciales
Reconocimiento adecuado
Identificación de los pacientes con riesgo vital
Cuantificación de la gravedad
Evolución temporal del curso de la exacerbación

Continuamente en la atención….
Evaluación
IdentificaciónAcción

Atención primaria ¿El paciente se presenta con crisis asmática?
Evaluación del paciente: ¿Es asma? ¿Tiene factores de riesgo para asma casi fatal ?
Plaza V. Eur Respir J. 2002;19:846-52/ Rodrigo G. Chest 2000;118:1547-52
GINA 2014
Historia de asma de riesgo vital que ameritó uso de ventilación mecánica invasiva
Número de ingresos o visitas a urgencias en el año previo
Uso actual o reciente de ciclo esteroides orales
Ausencia de uso de esteroides inhalados
Uso continuo de beta-agonistas de acción corta, especialmente más de un vía al mes
Historia de enfermedad psiquiátrica o problemas psicosociales
Pobre adherencia al tratamiento y al plan de acción

Diagnóstico: sospechar
Diagnóstico: ‘confirmar’
• Nivel 1
• Nivel 2
• Nivel 3
Diagnóstico detallado:
• Nivel de control actual
• Gravedad
Tratamiento:
• Control de síntomas actuales
Tratamiento: Mantener el Control
• Control ambiental
• Medicación
• Educación
Nivel 1: PEF y reversibilidad, eosinofília
Nivel 3: estudios de alta especialidad
(pletismografía, FeNo, Eos x LBA, etc)
Diagnóstico diferencial
Nivel 2: FEV1 y reversibilidad
Nivel 3: grupos especiales (EREA)
Nivel 2: co-morbilidades, grupos
especiales (embarazadas, anciano)
Nivel 1: grupo especial (adolescentes)
Nivel 3: paso 4-5
Nivel 1+2:
pasos 1-3
Diagnóstico crisis:
• Evaluar gravedad de crisis
Está en crisis asmática?
NoSí
Evaluar nivel de control
Ajustar tratamiento
Tx crisis
Domicilio
Tx crisis
Hospital
Tx crisis
TIntens
Leve
Mod
Grave
Aceptable
Referir  nivel(-) control
1
3
4
2
11
12 13 14
5
6
9
10
7
8
Guía Mexicana del
Asma. Neumol Cir Torax,
2017;76(supl 1):s1-s136

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
• Control rápido y oportuno de la obstrucción al flujo aéreo
• Tratamiento de la hipoxemia
• Reducción en la recurrencia de síntomas graves de asma
• Plan terapéutico para prevenir nuevas crisis
GINA 2012
GEMA 2009

TRATAMIENTO
El tratamiento contempla siempre:
• Valoración de la severidad
• Tratamiento inicial
• Valorar respuesta al tratamiento

El tratamiento médico inicial debe incluir:
1. Uso agresivo con β2-agonista de acción corta vía inhalada
2. Introducción temprana de corticoesteroides sistémicos
3. Uso libre de flujo bajo de oxígeno
TRATAMIENTO

Guía Mexicana del Asma. Neumol Cir
Torax, 2017;76(supl 1):s1-s136

Crisis asmática: acción según funcion pulmonar al llegar al
hospital (PEF o FEV1)
Guía Mexicana del
Asma. Neumol Cir
Torax, 2017;76(supl
1):s1-s136

Guía Mexicana del
Asma. Neumol Cir
Torax, 2017;76(supl

Guía Mexicana del
Asma. Neumol Cir
Torax, 2017;76(supl
1):s1-s136

Alternativas de Intervención
Broncodilatación
Atención de a
insuficiencia
respiratoria
Desinflamación

Insuficiencia Respiratoria en Asma
Aguda
Zonas atelectásicas causantes de cortos-circuitos
Alteración de la relación ventilación – perfusión
Insuficiencia respiratoria :
Inicialmente:
 Hipoxemia con hipocapnia y alcalosis respiratoria por hiperventilación
Obstrucción grave y prolongada:
 Hipoxemia con hipercapnia y acidosis láctica
Shah Rachna. Acute Severe Asthma ( status asthmaticus). Allergy Asthma Proc 2012;33: S47-S50

Oxigenoterapia
• Hipoxemia causada por alteraciones V/Q
• Oxígeno 1-3 L/min
• La administración de oxígeno debe titularse
• Mantener SO2 >92%
• Puntas nasales, mascarilla, casco cefálico

Broncodilatadores
• Salbutamol
Β2-agonista de acción corta
• Bromuro de Ipratopio
Anticolinérgicos
• Aminofilina
Metilxantinas
Epinefrina
Sulfato de Mg

Broncodilatación
Dosis repetidas de salbutamol cada 15-30 minutos
 Mantener dosis entre 7.5 y 10mg de salbutamol por hora
Nebulización continua de 10mg de salbutamol en pacientes que no
responden a los bolos iniciales
 Sin cambio significativo en ingresos hospitalarios
Respuesta a salbutamol, dosis
acumulada
GINA 2014
BTS 2014
Rodrigo G: Chest 2002 122:160-195

SALBUTAMOL
• Primera línea de tratamiento de crisis
asmática
• Mejora el aclaramiento mucociliar
• Inhibe liberación de mediadores
inflamatorios
• Seguro y eficaz administrado vía inhalada
• Administrado vía IDM+aerocámara o
nebulizada (intermitente o continua)
Ref: J. Mark FitzGerald, MB; Antón Grunfeld, MB. The Clinical efficacy of combination Nebulized Anticholinergic and Adrenergic Bronchodilators vs
Nebulized Adrenergic Bronchodilator alone in Acute Asthma. Chest/111/2/FEBRUARY, 1997.

• Salbutamol en IDM + aerocámara 2 a 4-8 puff
• Salbutamol nebulizado 0.10-0.15 mg/kg/dosis
• 2.5-5 mg dosis

Frecuencia de administración
• De acuerdo a la severidad y
respuesta del paciente al
tratamiento
• Cada 20 min la primera hora
• Cada hora las siguientes 4 horas
• Cada 4 horas las siguientes 24
horas
SALBUTAMOL

SALBUTAMOL
IDM + Aerocámara
• Más rápida
• Menos efectos secundarios
• Permite enseñar al paciente y su
familia
Castro-rodriguez. J Pediatr 2004; 145:172-7
Clin Drug Invest 2002, 22(7): 435-441, Assessment of Comparative Bioequivalence of two Metered-Dose Inhaler Formulations of Salbutamol,
Mesuring Bronchodilatory Effect in Patients with Asthma.) H. Leon Molina, F. J. Flores-Murrieta, R. Chapela.

SALBUTAMOL
VÍA NEBULIZADA
• Cuando el paciente requiera un aporte de
oxígeno
• Paciente con pobre esfuerzo inspiratorio
• Salbutamol 0-1 a 0.15mg/kg ó 2.5-5 mg diluir
en 3ml de sol. salina al 0.9% durante 10-15
minutos, cada 20 minutos, a un flujo de 6-
8L/min de aire con O2, con mascarilla
• Continua 0.1-0.5 mg/kg/hr

IMPORTANCIA Y BENEFICIOS DE LA VÍA INHALADA
Constituye la piedra angular del tratamiento actual del paciente con asma
OBJETIVOS
• Administrar medicamentos
• Ayudar a la higiene bronquial
• Humidificar los gases inhalados
BENEFICIOS
• Mayor rapidez
• Directo al órgano blanco
• Mayor eficacia
• Mayor seguridad
• Menor dosificación
• Terapia Actualizada.
• Sencilla de administrar
• Mínimos efectos secundarios

• Fragmentan las partículas
de mayores diámetros.
• Favorecen la penetración del
fármaco en vías aéreas.
• Aumenta el porcentaje de masa
respirable.
• Reducen efectos
secundarios.
• Eliminan la necesidad
de coordinación.
J.N. Schmidt.R.W.Morton,J.P.Mitchell and M.W.Nagel.The permormance of adult Aerochamber-Plus TM VHC with
HFA-Form.Lated Fluticasone Propionate
• Maximiza efectos
deseables y minimiza los
efectos indeseables.
14 veces menos depósito
orofaringeo Vs. IDM con
vaso de poliestireno
Las “aerocámaras” con fragmentador de partículas:

Edad Dispositivo preferido Dispositivo Alterno
Menor a 4 años IDM con espaciador con
máscara facial
Nebulizador con
máscara facial
4 – 6 años IDM con inhalador con
pieza bucal
Nebulizador con pieza
bucal
Mayores a 6 años IDM con espaciador y
pieza bucal
Nebulizador con pieza
bucal

• Los puff se deben disparar de uno en uno, agitando el IDM
entre cada administración
• En la máscara bivalvulada administrar un puff y esperar hasta
que el paciente efectúe 5 inspiraciones o 10 segundos con el
espaciador puesto

Bromuro de Ipratropio
• Anticolinérgico
• Terapia adjunta a salbutamol en crisis asmática
• No se ha demostrado un claro beneficio para el uso ordinario
de terapia combinada comparada con el salbutamol solo
• No se recomienda administrar solo o como terapia de primera
línea

Bromuro de Ipratropio
• Las dosis múltiples de bromuro de ipratropio
mejoran la FP y disminuyen el riesgo de
hospitalizaciones en un 30%
• Seguridad y ventajas de agregar dosis
frecuentes (250mcg/dosis) mezclada con β2-
agonista en solución para nebulizar durante las
primeras 2 horas
• Dosis cada 20-30 minutos y se reducen de
acuerdo a la respuesta
• 250 mcg c/4-6 hrs en pacientes < 30 kg
• 500 mcg c/4-6 hrs en > 30 kg
• Sólo debe usarse en las primeras 24-48 hrs
• 4-8 puff (18 mcg/disparo)

Corticoides sistémicos
• Crisis asmáticas moderadas-severas
• Falla respuesta a β2-agonista
• Historia de exacerbaciones previas que requirieron uso de
corticoides sistémicos
• Exacerbación ocurrió estando aún con corticoides VO
• Se prefiere VO a IV
• Prednisona 1-2 mg/kg, máximo 60mg
• Repetir c/24 hrs 1mg/kg 3-5 días
• 20-40 mg
• Hidrocortisona 100-200 mg c/6 hrs IV

Aminofilina
• No beneficios en crisis asmática leve o
moderada
• Efectos secundarios: temblor, náuseas,
ansiedad, arritmias
• Asma severa: monitoreo de niveles séricos (8-12
mcg/ml)
• 6mg/kg, 0.5-0.9 mg/kg/h

Corticoesteroides inhalados
• 500 mcg c/ 15 min de fluticasona nebulizada
• 800 mcg c/30 min de budesonida nebulizada
• 500 mcg c/10 min de budesonida en IDM + aerocámara
• Administrados en intervalos de 30 minutos o menos durante un
período mínimo de 90 minutos tiene un efecto rápido y aditivo a
los corticoesteroides orales
• No deben sustituir a los corticoesteroides sistémicos
Rodrigo GJ. Rapid effects of inhaled corticosteroids in acute asthma. An evidence-based evaluation.
Chest. 2006; 130: 1301-11.

Sulfato de magnesio IV
• Crisis asmáticas severas refractarias al
tratamiento convencional
• Pacientes con progresión a insuficiencia
respiratoria grave
• 25-70 mg/kg, máximo 2 gr en 20-30 minutos
• Rubicundez facial, hipotensión, arreflexia
• No estudiado en menores de 5 años

• No existe evidencia suficiente para recomendar el uso de
MgSO4 como sustituto del β2-agonista inhalado
• Cuando se usa junto con el β2-agonista no existe un claro
beneficio en la mejoría de la FP, o disminución de ingresos
hospitalarios
• Se observa cierta mejoría en exacerbaciones severas (<50%
predicho FEV1)

Nivel de Control Tratamiento
Controlada
Mantener y encontrar el paso más
bajo de control
Parcialmente controlada
Considerar subir un paso para lograr
control
Descontrolada Subir hasta controlar
Exacerbación Tratar la exacerbación
IncrementarReducir
Subir o bajar de paso

EDUCACIÓN
• Administración correcta de medicamentos
• Entender la diferencia entre medicamentos de rescate y
controladores
• Evitar factores desencadenantes
• Registrar PEF y síntomas indicadores
• Reconocer los signos de alerta
• Buscar ayuda médica oportuna y apropiada

Egreso y seguimiento
• PEF o FEV1 > 60% del predicho
• Sat O2 > 95%
• Curso corto de esteroides orales
• Uso de β2-agonista vía IDM+aerocámara
• Iniciar o continuar tratamiento regular con esteroides inhalados
• Revisar técnica inhalatoria y medición del PEF

• Tratar de identificar factores desencadenantes
• Plan de automanejo escrito
• Evaluar a la semana: respuesta al tratamiento, plan de
automanejo, revisar uso de medicamentos controladores

Asma de riesgo vital
Mauad T.Eur Respir Mon. 2011;51:130-146
Corte de un bronquio con aumento del infiltrado
inflamatorio y presencia de tapón de mocos

Asma de riesgo vital
Pulmón hiperinflado con presencia de tapones de moco en
los bronquios
Mauad T.Eur Respir Mon. 2011;51:130-146

Complicaciones
• Asociado con
gravedad del
atrapamiento
aéreo
• Desencadenantes
• Comorbilidades
crónicas
• Detección
oportuna por
métodos de
imagen
• Común en la
primera hora de
tratamiento
Hiperlactatemia
Barotrauma (
6.1%)
ChoqueArritmias
Rodrigo G. Curr Opin Pulm Med 2015; 21:22-26
Schivo M. Clinic Rev Allerg Immuno; 2015: 31-44

Conclusiones
Gravedad de la crisis asmática y respuesta al tratamiento asociada con
evolución crónica y apego a tratamiento
Identificación de factores de riesgo vital y evaluación constante de la evolución
Inicio temprano de las intervenciones terapéuticas
En pacientes con obstrucción muy grave y pobre respuesta al tratamiento inicial,
las opciones terapéuticas tienen beneficio limitado ( magnesio intravenoso e
inhalado, heliox, inhibidores de receptores de leucotrienos)
Establecer plan de acción y favorecer la adherencia al tratamiento

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