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16/05/2016
1
Tabaquismo 11 mayo 2016
Dra. Silvia Cortese
Dra. Marina Risso
Adicciones MSCBA
Toximed Argentina
dra.s.cortese@gmail.com
UNODC 2016
 Como se definió en la última reunión de UNODC 2016, el desarrollo y la
gravedad del desorden por consumo de sustancias (adicción es el más
estado grave de los trastornos por uso de sustancias) se determina por una
combinación de factores biológicos, sociales, y culturales.
 Incluida la nicotina dentro de las sustancias que producen desordenes por
consumo
 Conocer las bases neurobiológicas de la adicción y la compleja
vulnerabilidad psicosocial permiten entender porque las medidas punitivas
no han tenido impacto en la recuperación de estos pacientes.
16/05/2016
2
Observatorio de Drogas del SEDRONAR
del 2014
 Informa en el país que el total de casos por año de las
muertes relacionadas al consumo de drogas fue de 51.853
personas en el 2011
 97.1% por causas indirectas y el 2.9% por causas directas.
 La distribución por sustancias fue 82.43% por tabaco, 16.63% por
alcohol, 0.76% por sustancias ilícitas y 0.18 % por uso indebido de
sustancias.
 En la Ciudad de Buenos Aires las muertes fueron de 5.355
personas por causas directas del consumo 0.3% y por causas
indirectas provocadas por el consumo 99.7%, la distribución
por sustancias aumenta en forma significativa en el caso del
tabaco 89.95%, bajando el porcentaje en alcohol al 9.68%.
16/05/2016
3
La drogadicción es una enfermedad
compleja, caracterizada por
el deseo vehemente craving
Imposibilidad de controlar el deseo
de consumo, uso compulsivo
Persisten a pesar de las
consecuencias extremadamente
negativas.
Vulnerabilidad a la recaída de por
vida
CRAVING
Es un deseo intenso de volver a experimentar los
efectos de una sustancia psicoactiva.
Es la causa de la recaída después de largos períodos
de abstinencia.
DEPENDENCIA FÍSICA
Se refiere a la tolerancia física y el síndrome de
abstinencia.
PRIMING (ENCENDIDO)
Una nueva exposición a una sustancia ya
utilizada puede precipitar rápidamente el uso
indebido en los niveles anteriores o en niveles
superiores.
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4
RECAÍDA
Es una reanudación de la búsqueda de drogas o el
consumo de drogas después de un período de
abstinencia.
Las señales que la desencadenan
ambientales
personas, lugares o cosas asociadas con el uso
de drogas en el pasado
el estrés
RECOMPENSA REFUERZO POSITIVO
Es un estímulo que el cerebro interpreta como
intrínsecamente positivo
La Adicción Afecta Circuitos Del
Cerebro
Relacionados con la
Gratificación
Motivación
Aprendizaje
Memoria
Sobre el control de las inhibiciones que
afectan el comportamiento.
16/05/2016
5
Influirá en cada sujeto
Carga genética
Exposición intrautero
Edad de exposición inicial a las
drogas
Influencias ambientales (mayores
carencias mayor probabilidad)
Interacción de todos estos factores.
Evolución del concepto del
tabaquismo
• AÑOS 60– HABITO (El U.S. Surgeon General 1964)
• AÑOS 80- SE RECONOCE LA NICOTINA COMO
DROGA (U.S. Surgeon General 1988 define los efectos
psicoactivos de la nicotina)
• Años 90- SE RECONOCE COMO UNA ADICCION (La A.P.A. DSM-
III-R 1987 y DSMIV 1994 la OMS CIE-10 1992 )
16/05/2016
6
Los documentos de las tabacaleras
sugerían lo contrario:
“Tenemos, entonces, como primera
premisa, que la motivación principal
para fumar es obtener el efecto
farmacológico
de la nicotina.”(Philip Morris, 1969)
“El cigarrillo debería concebirse como un
envoltorio. El producto es la nicotina…. El
cigarrillo el dispositivo más optimizado
para suministrar nicotina.”
(Philip Morris, 1972)
La nicotina en el Humo del TBQ
La nicotina es el responsable químico de
la adicción
 El cigarrillo es el dispositivo de
suministro más eficiente de nicotina
que existe.
 Mejor que por vía endovenosa.
 Las tabacaleras añaden amoniaco
al tabaco lo que aumenta la
absorción de la nicotina.
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7
1. Tolerancia
Necesidad de consumo creciente de la
sustancia para conseguir el efecto deseado
El efecto de igual cantidad de sustancia
disminuye con su uso continuado
2. Abstinencia
1. Manifestaciones clínicas, psíquicas o físicas que
se producen por el cese o disminución en la
administración de una droga
2. Son de gravedad y perfil variables
3. Desaparecen con la administración de la droga
o sustitutos que actúen en los neurorreceptores.
3. La sustancia es tomada con frecuencia en
cantidades mayores o durante un período
más
largo de lo que inicialmente se pretendía.
4.Deseo persistente o esfuerzos infructuosos de
controlar o interrumpir el consumo de la
sustancia.
5.Se emplea mucho tiempo en actividades
relacionadas con la obtención de la sustancia,
en el consumo, o en la recuperación de los
efectos de la sustancia
6.Reducción de importantes actividades sociales,
laborales o recreativas debido al consumo de la
sustancia
7.Se continúa tomando la sustancia a pesar de
tener conciencia de problemas psicológicos o
físicos recidivantes o persistentes, que parecen
causados o exacerbados por el consumo de la
sustancia.
16/05/2016
8
La nicotina se une a los receptores de
Acetilcolina
Canales catiónicos
Normalmente unidos a acetilcolina
Son pentaméricos
Contienen combinaciones de subunidades α y β o α
solo
Distribuidos es en múltiples áreas del cerebro
Despues de unos minutos los receptores alfa 4
beta 2 se desensibilizan acompañandose de up
regulation de los mismos. Se relaciona con la
TOLERANCIA
Los sintomas de ABSTINENCIA se correlacionan
con que el receptor que estaba desensibilizado
recupera sensibilidad en ausencia de nicoitina
por ejemplo durante el sueño
Neuroadaptaciones a la Exposicion
Repetida a la Nicotina
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9
La union de la nicotina y la
desensibilizacion de los receptores podria
aliviar la abstinencia y el craving
Los fumadores mantendrían el estado de
desensibilizacion del receptor evitando la
abstinencia. Como?
Con la frecuencia de prendido del cigarrillo
Manteniendo niveles de nicotina psicoactivos
Factores genéticos en la dependencia
 Existe un polimorfismo funcional en los genes
que codifican las enzimas del citocromo P450
(CYP2AG) que metaboliza la nicotina a
cotinina.
 Estas variaciones son las responsables de las
diferentes velocidades en el metabolismo
hepático y en la vulnerabilidad a la adicción a
la nicotina
 En los fumadores fuertes predominan los
metabolizadores ultrarrápidos de la nicotina.
 Existe un polimorfismo de los genes en relación
a la síntesis de Dopamina y sus receptores en
numero y función.
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10
Otras estructuras involucradas
en la vía final común para la adicción
 ATV
 NAc
 Amigdala basolateral
 Amigdala extendida
(Asociaciones Memorizadas)
 Hipocampo (Memoria)
 Hipotalamo y Locus
Cereleus (expresión
neurovegetativa)
 Corteza Prefrontal
(Toma de Decisiones,
inhibición de conductas
desadaptativas)
(Relevancia a
estímulos)
Las tasas de recaídas para los pacientes con problemas de drogadicción son
comparables con las de aquellos que sufren de diabetes, hipertensión arterial y
asma. La recaída es común y similar para estas enfermedades (al igual que lo es
la adherencia a los medicamentos). Por lo tanto, la drogadicción debe
tratarse al igual que cualquier otra enfermedad crónica,
siendo la recaída una señal para renovar la intervención.
16/05/2016
11
Marco de situación
1. Prevalencia del tabaquismo
 27 % en población general (SEDRONAR 2011)
 Varones 30% y mujeres 24%.
 Entre 18 a 65 años: 30 al 34%
 Estudiantes de nivel medio (SEDRONAR 2014)
 Prevalencia de año
 13 a 17 años 22,5 %
2. 70% de los fumadores visitan al médico cada año y sólo un 10% accede a un
consultorio específico de tabaquismo.
3. El rastreo del TBQ es una recomendación clase A desde
1996. (Smoking Cessation Clinical Practice Guideline)
Marco de situación
4. > 70% de los fumadores desearía dejar de fumar.
• 44% lo intenta todos los años
• 4 al 7% lo logrará sin ayuda.
• 15% de los pacientes que tuvieron un IAM vuelven a fumar a las 2 semanas.
5. Todas las intervenciones aumentan el porcentaje de cesación desde el
consejo breva hasta las intervenciones intensivas. (a un 30 a 45%).
6. El asesoramiento es indispensable, el tratamiento farmacológico por si sólo tiene
baja efectividad.
7. Los cambios en las políticas sanitarias llevan a aumentar la demanda de
tratamiento y el número de éxitos.
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Marco de situación
8. Alternativas farmacológicas de primera línea disponibles que junto
con el asesoramiento médico duplican y triplican la chance de
éxito.
 Reemplazo de Nicotina
 Bupropion
 Varenecline
9. Debemos recordar que el tabaquismo es una adicción, donde la
recaída es probable y refleja la naturaleza crónica de la
dependencia.
10. Como toda patología crónica debe tener el mismo trato y la misma
actuación que se tiene frente a otras enfermedades crónicas, como
la HTA, la DLP o la DBT.
11.El tratamiento del tabaquismo es diferente para cada
fumador y depende fundamentalmente de la
motivación que estos tengan para abandonar
definitivamente el consumo del tabaco
Marco de situación
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Evaluación del paciente fumador en el
consultorio para decidir nuestra estrategia
de intervención
Motivación: Test de Richmond
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Estadio de cambio: de Prochaska
Diagnóstico de estatus del consumo y fase del
proceso de abandono
CONTEMPLADOR
» Motivar
PREPARADO
» Tratamiento
¿Usted fuma?
NUNCA FUMADOR
» Felicitar
EX FUMADOR
» Felicitar
» Revisar
PRECONTEMPLADOR
» Motivar
¿Estaría dispuesto a realizar
un intento serio por dejar de
fumar en el próximo mes?
No
¿Estaría dispuesto a
dejar de fumar en los
próximos 6 meses?
¿Ha fumado alguna vez?
» Felicitar » Aconsejar ambientes sin humo.
» Informar sobre tabaquismo
pasivo y pautas de negociación.
» Aconsejar no fumar en presencia de no
fumadores.
» Informar sobre tabaquismo pasivo.
¿Está expuesto al HAT?
No
No
No
No
Si
Si
Si
Si
Si
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Estadio de cambio: de Prochaska
Estadio de cambio: de Prochaska
16/05/2016
16
Grado de adicción: test de Fagerstôm
Según consenso en guías de cesación
tabáquico .
Se le debe ofrecer tratamiento farmacológico a todo
fumador motivado que realiza un intento de dejar de fumar,
como parte de nuestra intervención.
Situaciones en que tratamiento farmacológico no es una opción
inicial y debe ser evaluado con más precaución.
 Embarazo
 Lactancia
 Adolescencia
Consumo menor de 10 cigarrillos/día
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Otros aspectos imprescindibles a
evaluar en el paciente para ajustar
nuestras intervenciones y estrategias
Edad de inicio
Años de fumador
Número de remisiones previas y máxima
remisión alcanzada.
Convivientes fumadores
Motivos de recaídas previas
Antecedes clínicos
Antecedentes psiquiátricos
Intervenciones no farmacológicas
Folleto informativo
Consejo médico
Estrategias motivacionales
Estrategias cognitivas-conductuales
Las investigaciones han demostrado que mientras más se ajusta la terapia al caso
de cada persona, mayor es la probabilidad de lograr el éxito.
El fumar es un comportamiento aprendido, con refuerzos positivos y negativos.
Dejar de fumar es otro proceso de aprendizaje que implica resignificar situaciones
y comportamientos.
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18
Estrategias cognitivo conductuales
 Estimularlo a decidir fecha de cesación.
 Retiro de accesorios del entorno (cigarrillos, ceniceros, encendedores)
 Demorar el primer cigarrillo de la mañana y el deseo de fumar 5 min.
 No fumar más de un cigarrillo por hora y espaciarlo.
 Comprar de 10 y cambiar de marca.
 No fumar en lugares cerrados.
 Asesorarlo en cambio de estilo de vida : Cambio de hábitos alimenticios y de
actividad física o recreacional.
 Aprender a anticipar y evitar situaciones: control del estímulo
 No asociar el fumar a otras actividades.
 Limpieza de dientes.
 Confección de planilla de registro
 Reasegurar en pacientes con temor a fallar
Puntos especiales a considerar
 La incidencia de tabaquismo en pacientes con enfermedades
psiquiátricas severas es 2 a 4 veces mayor. En caso de esquizofrenia, la
incidencia puede llegar a ser hasta del 90%. (NIDA)
 Aquellos que han tenido más de un episodio de depresión, dejar de
fumar puede aumentar el riesgo de un nuevo episodio de depresión.
 El consumo de tabaco en los adultos aumenta el riesgo de desarrollar
trastornos de ansiedad, lo que puede estar asociado con una mayor
severidad de los síntomas del síndrome de abstinencia durante el
tratamiento para dejar de fumar.
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Intervenciones Farmacológicas
En la elección del fármaco el profesional debe tener en
cuenta:
Condición clínica del paciente (comorbilidades y
contraindicaciones de la medicación)
Experiencias previas y preferencias del paciente
Experiencia del profesional
En pacientes con alta dependencia considerar terapias
farmacológicas combinadas.
Reemplazo con Nicotina
Tres mecanismos por los cuales actúa
1. Reduce los síntomas de abstinencia
2. Reduce el efecto reforzador positivo del tabaco
3. Aporta efectos que previamente obtenía con el
TBQ, humor, concentración, etc.
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20
Reemplazo de Nicotina
1. Parches de nicotina Liberación lenta
2. Chicles de nicotina
3. Caramelos de nicotina
4. Spray nasal de nicotina
Similar eficacia global en todos ellos.
Las posibilidades de dejar de fumar se duplican
Liberación rápida
Aporte de nicotina por distintas
vías
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
-10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120
Cigarrillo (aporte de nicotina, 1-2mg)
Chicle (aporte de nicotina, 2- 4mg)
Atomizador nasal (aporte de nicotina, 1mg)
Parche transdérmico
Tiempo Post-administración (minutos)
Concentraciónplasmática
denicotina(μg/L)
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Reemplazo con Nicotina
 Fumadores fuertes pueden requerir dosis mas altas
 La combinación de TRN de liberación lenta con otra de
liberación rápida puede aumentar las posibilidades de éxito.
 Duración del tratamiento 8-12 sem (pero puede prolongarse
hasta el año)
 No hay pruebas de que la TRN aumenta el riesgo de
eventos cardiovasculares. (B)
Bupropión
> prevalencía de depresión en fumadores
Abstinencia puede desencadenar cuadro depresivo
Bloquea la recaptación de Dopamina y NA en el
Área Mesolimbica ( involucrada en la dependencia)
y Locus Cereleus
Reduce abstinencia y craving
Demora el inicio de acción
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22
Bupropión
 Puede ser beneficioso respecto al aumento de peso (El nivel de
evidencia es el B)
 Duplica las probabilidades de cesación tabáquica similar a TRN
 Efecto independiente del efecto antidepresivo
 Multiples interacciones medicamentosas
 Efectos adversos. - Sequedad de boca. (7-12%) - Insomnio. (10-
31%) - Inestabilidad. (3-8%) - Cefalea. (3-17%) - Náuseas. (3-5%) -
Manifestaciones alérgicas cutáneas. (2-14%) - Convulsiones
(0.1%)
Convulsiones Epilepsia, Convulsiones
febriles en la niñez.
Convulsiones en el contexto
de síndromes de abstinencia
Antecedentes de Injuria
del SNC Grave
TEC
ACV
Neurocirugía
Uso concomitante de
Fármacos o drogas
proconvulsivantes
Fenotiacinas
Dep Alcohol o BZD por
abstinencia.
Trastornos Alimentarios Anorexia
Bulimia
Contraindicaciones del Bupropión
16/05/2016
23
Vareniclina
Vareniclina es un agonista parcial de
R. nicotínico 42
Posee 20 veces mas afinidad por el subtipo 42
Combina efectos agonistas y antagonistas
Aumentó tres veces las probabilidades de éxito a 3 meses
Vareniclina
Es potencialmente capaz de:
Proveer alivio de la ansiedad y del síndrome de
supresión (efecto agonista)
Bloquear la satisfacción y el efecto de recompensa
de la nicotina (efecto antagonista)
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24
Efectos Adversos
 nauseas 45%
 insomnio 23%
 sueños vividos 12%
 cefalea 10%
 No alteraciones hepáticas ni hemodinámicas.
Se elimina casi en su totalidad a través de la orina sin
metabolización hepática, no presenta problemas de
interacción con otros medicamentos.
Varenicline/Bupropion
Posibles vínculos con
acontecimientos adversos
graves son actualmente
objeto de examen:
 Depresión
 Agitación
 Ideaciones suicidas
 Eventos cardiovasculares graves
 No se observo Riesgo psiquiátrico elevado con el uso de
vareniclina o bupropion 25 Abril 2016 Lancet
 The smoking cessation medications varenicline and bupropion aren't
associated with increased risk for moderate-to-severe neuropsychiatric
adverse events, suggests an industry-funded study requested by the FDA.
Both drugs carry a boxed warning describing potential neuropsychiatric
risks.
 Roughly 8100 smokers were randomized to receive varenicline,
bupropion, nicotine patch, or placebo for 12 weeks, followed by 12
weeks of nontreatment. Half had a psychiatric disorder that was stable or
in remission.
 The primary outcome — incidence of moderate-to-severe
neuropsychiatric adverse events — was similar across treatment groups.
The only significant safety difference observed was in the nonpsychiatric
cohort: varenicline users had a lower risk for neuropsychiatric adverse
events than did placebo users (1.3% vs. 2.4%).
 Overall, varenicline had superior efficacy to other treatments in terms of
continuous smoking abstinence. Efficacy levels of bupropion and nicotine
patch were similar, and both were superior to placebo.
 A Lancet commentator concludes: "Clinicians should be comfortable
prescribing the smoking cessation medication they feel would be
most effective for their patient and should not worry about a
specific medication increasing the risk of neuropsychiatric side
effects."
16/05/2016
25
La mayoría de los programas de intervención son de corto
plazo (de 1 a 3 meses).
Las investigaciones han demostrado que si se extiende el
tratamiento más allá del periodo típico de un programa
para dejar de fumar, se pueden lograr tasas de éxito hasta
del 50 por ciento al año.
Considerar la posibilidad de recaídas intra-tratamiento y
después de la fecha prevista de cesación.
No sobrevalorar la efectividad de la medicación.
Asesorar sobre el síndrome de abstinencia.
Asesorar sobre la vulnerabilidad a la recaída.
Asesorar sobre el peso.
Las principales causas de recaída son tres:
Síndrome de abstinencia
Depresión
Aumento de peso (más del 40% en mujeres)
Dos tercios de los fumadores que recaen quieren
intentar nuevamente el abandono en los 30 días
siguientes.
Factores de riesgo para recaída incluyen:
índices de dependencia física elevada
la presencia de estrés
comorbilidad psiquiátrica
otros fumadores en el hogar o en el ambiente social
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26
Conceptos generales en Reducción de Daño
La reducción de daños es un tema controvertido.
Como si existiera una contradicción entre:
la prevención y el tratamiento hacia la abstencion
la reducción de las consecuencias adversas sociales
y en la salud pública.
Esta es una falsa dicotomía. Estas políticas son
complementarias. (UNODC ‘Informe Mundial de Drogas
2008’)
El objetivo de la Reducción de Daño es
disminuir la asociación del Consumo al Daño
de la salud del usuario y de su entorno.
Las estrategias estarán dirigidas a reducir las
consecuencias negativas del consumo.
Esto significa que los objetivos más factibles,
como mantener a la gente saludable, se
ponen antes de la abstinencia.
Conceptos generales en Reducción de Daño
16/05/2016
27
Los enfoques que tienen como objetivo reducir el daño
en Tabaquismo han recibido poca atención hasta la
fecha.
Estos enfoques de reducción de daños deben ser vistos
como una estrategia adicional y complementaria a las
otras estrategias clave de control del tabaco.
Reducción de riesgos en Tabaquismo
Reducción de riesgos en Tabaquismo
En el caso del tabaquismo, estas estrategias
inicialmente se plantearon como una medida
para:
Reducir las enfermedades asociadas al consumo
de cigarrillos
Como un paso intermedio para lograr la
abstinencia definitiva
16/05/2016
28
Estrategias Clínicas de Reducción de
Riesgos
Reducción N° de cigarrillos
TRN
Son los únicos productos con evidencia
científica para una estrategia temporal de
reducción de riesgos
Ventajas e inconvenientes de las
estrategias de reducción de riesgos
Para hacer una valoración, es necesario separar el
impacto individual del impacto poblacional.
Desde el punto de vista individual
En determinadas circunstancias, la abstinencia total
puede no ser un objetivo realista y pueda ser viable
plantear una estrategia de reducción del daño
el TRN
16/05/2016
29
Desde el punto de vista poblacional
La reducción del N° de cigarrillos
 Los posibles beneficios de la reducción del número de cigarrillos han sido evaluados en
diversos estudios de seguimiento, y no se observó ninguna disminución de la tasa de
mortalidad.
 En cardiopatía isquémica, una disminución de 10 cigarrillos en un fumador de 20 cig/dia
supone una reducción menor a la esperada (10% ).
 Otro estudio reciente realizado en Noruega evaluó a 50.000 participantes,
durante 15 años y demostró que reducir el consumo (de30 a 20 cig) no
reduce significativamente el riesgo de cáncer, enfermedad pulmonar,
infarto de miocardio o infarto cerebral.
 Una reciente revisión de un total de 31 publicaciones concluye que
una reducción sustancial del número de cigarrillos tiene un leve
beneficio marginal en la salud, mucho menor del esperado.
Ventajas e inconvenientes de las
estrategias de reducción de riesgos
Interventions to reduce harm from
continued tobacco use
(Review) 2010
16/05/2016
30
Conclusiones
No existen pruebas suficientes sobre el
beneficio a largo plazo que apoyen el uso de
las intervenciones para ayudar a los
fumadores a reducir el consumo dejando de
lado estrategias para abandonar el hábito.
Algunas personas que no quieren dejar de
fumar pueden recibir ayuda para disminuir el
número de cigarrillos fumados.
No está claro el beneficio para la salud a
largo plazo de una reducción de la
frecuencia de fumar por lo que la TRN se usa
más apropiadamente como un método
precursor del abandono del fumar.
National Institute for Health and Care
Excellence. Smoking: harm reduction 2013
16/05/2016
31
The National Institute for Health and
Care Excellence (NICE)
 Los fundamentos para estas estrategias de reducción del daño se basan en
que la dependencia a la nicotina intensifica más el consumo del tabaco,
aunque son otros componentes del humo del tabaco los que causan el
mayor daño y no la nicotina.
 Existe una gama de productos que liberan nicotina que producen daños.
Las terapias de sustitución de nicotina se encuentran en el extremo menos
nocivo del espectro y los productos de tabaco combustible en el extremo
más nocivo.
Propuesta para sujetos que:
No sean capaces (o no quieren) dejar de fumar
en un solo paso
Deseen dejar de fumar, sin renunciar a la nicotina
No estén listos para dejar de fumar, pero quieren
reducir la cantidad que fuman.
16/05/2016
32
La reducción del consumo de tabaco (RCT) puede ser
considerada para fumadores:
Con numerosos intentos de abandono, que fueron
incapaces de conseguir la cesación.
Con baja motivación que no se plantean dejarlo aún.
La terapia de reemplazo de nicotina han demostrado en
ensayos que es seguro su uso durante al menos 5 años
La TRN en la reducción del consumo no disminuye la
motivación sino al contrario, fomenta y propicia los intentos
de abandono.
Numerosos estudios apoyan la conclusión que la RCT con
TRN no sólo consigue reducir el consumo de cigarrillos
diarios, sino que aumenta la motivación y fomenta que los
fumadores que no deseaban dejar el tabaco realicen
posteriormente serios intentos para su abandono definitivo.
Así, en uno de estos estudios se encontró que el 24.9% de los
fumadores que reducían su consumo a la mitad conseguía
dejar de fumar al cabo de los dos años de seguimiento en
comparación con sólo el 5.8% de los que no habían
reducido.
16/05/2016
33
Effect of Varenicline on Smoking Cessation:
Through Smoking Reduction. A Randomized
Clinical Trial. 2015
Conclusiones
Entre los fumadores de cigarrillos que no están dispuestos o no
se sientes capaces de dejar de fumar en el próximo mes, pero
están dispuestos a reducir el consumo de cigarrillo y hacer un
intento de dejar de fumar en 3 meses.
La vareniclina por 24 semanas en comparación con el placebo
aumentó significativamente la frecuencia de cesación al final
del tratamiento, y al 1 año.
La vareniclina ofrece una opción de tratamiento para los
fumadores cuyas necesidades no son abordados por las guías
clínicas recomiendan la interrupción brusca de fumar
16/05/2016
34
Objetivos del control del Tabaquismo

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  • 1. 16/05/2016 1 Tabaquismo 11 mayo 2016 Dra. Silvia Cortese Dra. Marina Risso Adicciones MSCBA Toximed Argentina dra.s.cortese@gmail.com UNODC 2016  Como se definió en la última reunión de UNODC 2016, el desarrollo y la gravedad del desorden por consumo de sustancias (adicción es el más estado grave de los trastornos por uso de sustancias) se determina por una combinación de factores biológicos, sociales, y culturales.  Incluida la nicotina dentro de las sustancias que producen desordenes por consumo  Conocer las bases neurobiológicas de la adicción y la compleja vulnerabilidad psicosocial permiten entender porque las medidas punitivas no han tenido impacto en la recuperación de estos pacientes.
  • 2. 16/05/2016 2 Observatorio de Drogas del SEDRONAR del 2014  Informa en el país que el total de casos por año de las muertes relacionadas al consumo de drogas fue de 51.853 personas en el 2011  97.1% por causas indirectas y el 2.9% por causas directas.  La distribución por sustancias fue 82.43% por tabaco, 16.63% por alcohol, 0.76% por sustancias ilícitas y 0.18 % por uso indebido de sustancias.  En la Ciudad de Buenos Aires las muertes fueron de 5.355 personas por causas directas del consumo 0.3% y por causas indirectas provocadas por el consumo 99.7%, la distribución por sustancias aumenta en forma significativa en el caso del tabaco 89.95%, bajando el porcentaje en alcohol al 9.68%.
  • 3. 16/05/2016 3 La drogadicción es una enfermedad compleja, caracterizada por el deseo vehemente craving Imposibilidad de controlar el deseo de consumo, uso compulsivo Persisten a pesar de las consecuencias extremadamente negativas. Vulnerabilidad a la recaída de por vida CRAVING Es un deseo intenso de volver a experimentar los efectos de una sustancia psicoactiva. Es la causa de la recaída después de largos períodos de abstinencia. DEPENDENCIA FÍSICA Se refiere a la tolerancia física y el síndrome de abstinencia. PRIMING (ENCENDIDO) Una nueva exposición a una sustancia ya utilizada puede precipitar rápidamente el uso indebido en los niveles anteriores o en niveles superiores.
  • 4. 16/05/2016 4 RECAÍDA Es una reanudación de la búsqueda de drogas o el consumo de drogas después de un período de abstinencia. Las señales que la desencadenan ambientales personas, lugares o cosas asociadas con el uso de drogas en el pasado el estrés RECOMPENSA REFUERZO POSITIVO Es un estímulo que el cerebro interpreta como intrínsecamente positivo La Adicción Afecta Circuitos Del Cerebro Relacionados con la Gratificación Motivación Aprendizaje Memoria Sobre el control de las inhibiciones que afectan el comportamiento.
  • 5. 16/05/2016 5 Influirá en cada sujeto Carga genética Exposición intrautero Edad de exposición inicial a las drogas Influencias ambientales (mayores carencias mayor probabilidad) Interacción de todos estos factores. Evolución del concepto del tabaquismo • AÑOS 60– HABITO (El U.S. Surgeon General 1964) • AÑOS 80- SE RECONOCE LA NICOTINA COMO DROGA (U.S. Surgeon General 1988 define los efectos psicoactivos de la nicotina) • Años 90- SE RECONOCE COMO UNA ADICCION (La A.P.A. DSM- III-R 1987 y DSMIV 1994 la OMS CIE-10 1992 )
  • 6. 16/05/2016 6 Los documentos de las tabacaleras sugerían lo contrario: “Tenemos, entonces, como primera premisa, que la motivación principal para fumar es obtener el efecto farmacológico de la nicotina.”(Philip Morris, 1969) “El cigarrillo debería concebirse como un envoltorio. El producto es la nicotina…. El cigarrillo el dispositivo más optimizado para suministrar nicotina.” (Philip Morris, 1972) La nicotina en el Humo del TBQ La nicotina es el responsable químico de la adicción  El cigarrillo es el dispositivo de suministro más eficiente de nicotina que existe.  Mejor que por vía endovenosa.  Las tabacaleras añaden amoniaco al tabaco lo que aumenta la absorción de la nicotina.
  • 7. 16/05/2016 7 1. Tolerancia Necesidad de consumo creciente de la sustancia para conseguir el efecto deseado El efecto de igual cantidad de sustancia disminuye con su uso continuado 2. Abstinencia 1. Manifestaciones clínicas, psíquicas o físicas que se producen por el cese o disminución en la administración de una droga 2. Son de gravedad y perfil variables 3. Desaparecen con la administración de la droga o sustitutos que actúen en los neurorreceptores. 3. La sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayores o durante un período más largo de lo que inicialmente se pretendía. 4.Deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo de la sustancia. 5.Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtención de la sustancia, en el consumo, o en la recuperación de los efectos de la sustancia 6.Reducción de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo de la sustancia 7.Se continúa tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de problemas psicológicos o físicos recidivantes o persistentes, que parecen causados o exacerbados por el consumo de la sustancia.
  • 8. 16/05/2016 8 La nicotina se une a los receptores de Acetilcolina Canales catiónicos Normalmente unidos a acetilcolina Son pentaméricos Contienen combinaciones de subunidades α y β o α solo Distribuidos es en múltiples áreas del cerebro Despues de unos minutos los receptores alfa 4 beta 2 se desensibilizan acompañandose de up regulation de los mismos. Se relaciona con la TOLERANCIA Los sintomas de ABSTINENCIA se correlacionan con que el receptor que estaba desensibilizado recupera sensibilidad en ausencia de nicoitina por ejemplo durante el sueño Neuroadaptaciones a la Exposicion Repetida a la Nicotina
  • 9. 16/05/2016 9 La union de la nicotina y la desensibilizacion de los receptores podria aliviar la abstinencia y el craving Los fumadores mantendrían el estado de desensibilizacion del receptor evitando la abstinencia. Como? Con la frecuencia de prendido del cigarrillo Manteniendo niveles de nicotina psicoactivos Factores genéticos en la dependencia  Existe un polimorfismo funcional en los genes que codifican las enzimas del citocromo P450 (CYP2AG) que metaboliza la nicotina a cotinina.  Estas variaciones son las responsables de las diferentes velocidades en el metabolismo hepático y en la vulnerabilidad a la adicción a la nicotina  En los fumadores fuertes predominan los metabolizadores ultrarrápidos de la nicotina.  Existe un polimorfismo de los genes en relación a la síntesis de Dopamina y sus receptores en numero y función.
  • 10. 16/05/2016 10 Otras estructuras involucradas en la vía final común para la adicción  ATV  NAc  Amigdala basolateral  Amigdala extendida (Asociaciones Memorizadas)  Hipocampo (Memoria)  Hipotalamo y Locus Cereleus (expresión neurovegetativa)  Corteza Prefrontal (Toma de Decisiones, inhibición de conductas desadaptativas) (Relevancia a estímulos) Las tasas de recaídas para los pacientes con problemas de drogadicción son comparables con las de aquellos que sufren de diabetes, hipertensión arterial y asma. La recaída es común y similar para estas enfermedades (al igual que lo es la adherencia a los medicamentos). Por lo tanto, la drogadicción debe tratarse al igual que cualquier otra enfermedad crónica, siendo la recaída una señal para renovar la intervención.
  • 11. 16/05/2016 11 Marco de situación 1. Prevalencia del tabaquismo  27 % en población general (SEDRONAR 2011)  Varones 30% y mujeres 24%.  Entre 18 a 65 años: 30 al 34%  Estudiantes de nivel medio (SEDRONAR 2014)  Prevalencia de año  13 a 17 años 22,5 % 2. 70% de los fumadores visitan al médico cada año y sólo un 10% accede a un consultorio específico de tabaquismo. 3. El rastreo del TBQ es una recomendación clase A desde 1996. (Smoking Cessation Clinical Practice Guideline) Marco de situación 4. > 70% de los fumadores desearía dejar de fumar. • 44% lo intenta todos los años • 4 al 7% lo logrará sin ayuda. • 15% de los pacientes que tuvieron un IAM vuelven a fumar a las 2 semanas. 5. Todas las intervenciones aumentan el porcentaje de cesación desde el consejo breva hasta las intervenciones intensivas. (a un 30 a 45%). 6. El asesoramiento es indispensable, el tratamiento farmacológico por si sólo tiene baja efectividad. 7. Los cambios en las políticas sanitarias llevan a aumentar la demanda de tratamiento y el número de éxitos.
  • 12. 16/05/2016 12 Marco de situación 8. Alternativas farmacológicas de primera línea disponibles que junto con el asesoramiento médico duplican y triplican la chance de éxito.  Reemplazo de Nicotina  Bupropion  Varenecline 9. Debemos recordar que el tabaquismo es una adicción, donde la recaída es probable y refleja la naturaleza crónica de la dependencia. 10. Como toda patología crónica debe tener el mismo trato y la misma actuación que se tiene frente a otras enfermedades crónicas, como la HTA, la DLP o la DBT. 11.El tratamiento del tabaquismo es diferente para cada fumador y depende fundamentalmente de la motivación que estos tengan para abandonar definitivamente el consumo del tabaco Marco de situación
  • 13. 16/05/2016 13 Evaluación del paciente fumador en el consultorio para decidir nuestra estrategia de intervención Motivación: Test de Richmond
  • 14. 16/05/2016 14 Estadio de cambio: de Prochaska Diagnóstico de estatus del consumo y fase del proceso de abandono CONTEMPLADOR » Motivar PREPARADO » Tratamiento ¿Usted fuma? NUNCA FUMADOR » Felicitar EX FUMADOR » Felicitar » Revisar PRECONTEMPLADOR » Motivar ¿Estaría dispuesto a realizar un intento serio por dejar de fumar en el próximo mes? No ¿Estaría dispuesto a dejar de fumar en los próximos 6 meses? ¿Ha fumado alguna vez? » Felicitar » Aconsejar ambientes sin humo. » Informar sobre tabaquismo pasivo y pautas de negociación. » Aconsejar no fumar en presencia de no fumadores. » Informar sobre tabaquismo pasivo. ¿Está expuesto al HAT? No No No No Si Si Si Si Si
  • 15. 16/05/2016 15 Estadio de cambio: de Prochaska Estadio de cambio: de Prochaska
  • 16. 16/05/2016 16 Grado de adicción: test de Fagerstôm Según consenso en guías de cesación tabáquico . Se le debe ofrecer tratamiento farmacológico a todo fumador motivado que realiza un intento de dejar de fumar, como parte de nuestra intervención. Situaciones en que tratamiento farmacológico no es una opción inicial y debe ser evaluado con más precaución.  Embarazo  Lactancia  Adolescencia Consumo menor de 10 cigarrillos/día
  • 17. 16/05/2016 17 Otros aspectos imprescindibles a evaluar en el paciente para ajustar nuestras intervenciones y estrategias Edad de inicio Años de fumador Número de remisiones previas y máxima remisión alcanzada. Convivientes fumadores Motivos de recaídas previas Antecedes clínicos Antecedentes psiquiátricos Intervenciones no farmacológicas Folleto informativo Consejo médico Estrategias motivacionales Estrategias cognitivas-conductuales Las investigaciones han demostrado que mientras más se ajusta la terapia al caso de cada persona, mayor es la probabilidad de lograr el éxito. El fumar es un comportamiento aprendido, con refuerzos positivos y negativos. Dejar de fumar es otro proceso de aprendizaje que implica resignificar situaciones y comportamientos.
  • 18. 16/05/2016 18 Estrategias cognitivo conductuales  Estimularlo a decidir fecha de cesación.  Retiro de accesorios del entorno (cigarrillos, ceniceros, encendedores)  Demorar el primer cigarrillo de la mañana y el deseo de fumar 5 min.  No fumar más de un cigarrillo por hora y espaciarlo.  Comprar de 10 y cambiar de marca.  No fumar en lugares cerrados.  Asesorarlo en cambio de estilo de vida : Cambio de hábitos alimenticios y de actividad física o recreacional.  Aprender a anticipar y evitar situaciones: control del estímulo  No asociar el fumar a otras actividades.  Limpieza de dientes.  Confección de planilla de registro  Reasegurar en pacientes con temor a fallar Puntos especiales a considerar  La incidencia de tabaquismo en pacientes con enfermedades psiquiátricas severas es 2 a 4 veces mayor. En caso de esquizofrenia, la incidencia puede llegar a ser hasta del 90%. (NIDA)  Aquellos que han tenido más de un episodio de depresión, dejar de fumar puede aumentar el riesgo de un nuevo episodio de depresión.  El consumo de tabaco en los adultos aumenta el riesgo de desarrollar trastornos de ansiedad, lo que puede estar asociado con una mayor severidad de los síntomas del síndrome de abstinencia durante el tratamiento para dejar de fumar.
  • 19. 16/05/2016 19 Intervenciones Farmacológicas En la elección del fármaco el profesional debe tener en cuenta: Condición clínica del paciente (comorbilidades y contraindicaciones de la medicación) Experiencias previas y preferencias del paciente Experiencia del profesional En pacientes con alta dependencia considerar terapias farmacológicas combinadas. Reemplazo con Nicotina Tres mecanismos por los cuales actúa 1. Reduce los síntomas de abstinencia 2. Reduce el efecto reforzador positivo del tabaco 3. Aporta efectos que previamente obtenía con el TBQ, humor, concentración, etc.
  • 20. 16/05/2016 20 Reemplazo de Nicotina 1. Parches de nicotina Liberación lenta 2. Chicles de nicotina 3. Caramelos de nicotina 4. Spray nasal de nicotina Similar eficacia global en todos ellos. Las posibilidades de dejar de fumar se duplican Liberación rápida Aporte de nicotina por distintas vías 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 -10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 Cigarrillo (aporte de nicotina, 1-2mg) Chicle (aporte de nicotina, 2- 4mg) Atomizador nasal (aporte de nicotina, 1mg) Parche transdérmico Tiempo Post-administración (minutos) Concentraciónplasmática denicotina(μg/L)
  • 21. 16/05/2016 21 Reemplazo con Nicotina  Fumadores fuertes pueden requerir dosis mas altas  La combinación de TRN de liberación lenta con otra de liberación rápida puede aumentar las posibilidades de éxito.  Duración del tratamiento 8-12 sem (pero puede prolongarse hasta el año)  No hay pruebas de que la TRN aumenta el riesgo de eventos cardiovasculares. (B) Bupropión > prevalencía de depresión en fumadores Abstinencia puede desencadenar cuadro depresivo Bloquea la recaptación de Dopamina y NA en el Área Mesolimbica ( involucrada en la dependencia) y Locus Cereleus Reduce abstinencia y craving Demora el inicio de acción
  • 22. 16/05/2016 22 Bupropión  Puede ser beneficioso respecto al aumento de peso (El nivel de evidencia es el B)  Duplica las probabilidades de cesación tabáquica similar a TRN  Efecto independiente del efecto antidepresivo  Multiples interacciones medicamentosas  Efectos adversos. - Sequedad de boca. (7-12%) - Insomnio. (10- 31%) - Inestabilidad. (3-8%) - Cefalea. (3-17%) - Náuseas. (3-5%) - Manifestaciones alérgicas cutáneas. (2-14%) - Convulsiones (0.1%) Convulsiones Epilepsia, Convulsiones febriles en la niñez. Convulsiones en el contexto de síndromes de abstinencia Antecedentes de Injuria del SNC Grave TEC ACV Neurocirugía Uso concomitante de Fármacos o drogas proconvulsivantes Fenotiacinas Dep Alcohol o BZD por abstinencia. Trastornos Alimentarios Anorexia Bulimia Contraindicaciones del Bupropión
  • 23. 16/05/2016 23 Vareniclina Vareniclina es un agonista parcial de R. nicotínico 42 Posee 20 veces mas afinidad por el subtipo 42 Combina efectos agonistas y antagonistas Aumentó tres veces las probabilidades de éxito a 3 meses Vareniclina Es potencialmente capaz de: Proveer alivio de la ansiedad y del síndrome de supresión (efecto agonista) Bloquear la satisfacción y el efecto de recompensa de la nicotina (efecto antagonista)
  • 24. 16/05/2016 24 Efectos Adversos  nauseas 45%  insomnio 23%  sueños vividos 12%  cefalea 10%  No alteraciones hepáticas ni hemodinámicas. Se elimina casi en su totalidad a través de la orina sin metabolización hepática, no presenta problemas de interacción con otros medicamentos. Varenicline/Bupropion Posibles vínculos con acontecimientos adversos graves son actualmente objeto de examen:  Depresión  Agitación  Ideaciones suicidas  Eventos cardiovasculares graves  No se observo Riesgo psiquiátrico elevado con el uso de vareniclina o bupropion 25 Abril 2016 Lancet  The smoking cessation medications varenicline and bupropion aren't associated with increased risk for moderate-to-severe neuropsychiatric adverse events, suggests an industry-funded study requested by the FDA. Both drugs carry a boxed warning describing potential neuropsychiatric risks.  Roughly 8100 smokers were randomized to receive varenicline, bupropion, nicotine patch, or placebo for 12 weeks, followed by 12 weeks of nontreatment. Half had a psychiatric disorder that was stable or in remission.  The primary outcome — incidence of moderate-to-severe neuropsychiatric adverse events — was similar across treatment groups. The only significant safety difference observed was in the nonpsychiatric cohort: varenicline users had a lower risk for neuropsychiatric adverse events than did placebo users (1.3% vs. 2.4%).  Overall, varenicline had superior efficacy to other treatments in terms of continuous smoking abstinence. Efficacy levels of bupropion and nicotine patch were similar, and both were superior to placebo.  A Lancet commentator concludes: "Clinicians should be comfortable prescribing the smoking cessation medication they feel would be most effective for their patient and should not worry about a specific medication increasing the risk of neuropsychiatric side effects."
  • 25. 16/05/2016 25 La mayoría de los programas de intervención son de corto plazo (de 1 a 3 meses). Las investigaciones han demostrado que si se extiende el tratamiento más allá del periodo típico de un programa para dejar de fumar, se pueden lograr tasas de éxito hasta del 50 por ciento al año. Considerar la posibilidad de recaídas intra-tratamiento y después de la fecha prevista de cesación. No sobrevalorar la efectividad de la medicación. Asesorar sobre el síndrome de abstinencia. Asesorar sobre la vulnerabilidad a la recaída. Asesorar sobre el peso. Las principales causas de recaída son tres: Síndrome de abstinencia Depresión Aumento de peso (más del 40% en mujeres) Dos tercios de los fumadores que recaen quieren intentar nuevamente el abandono en los 30 días siguientes. Factores de riesgo para recaída incluyen: índices de dependencia física elevada la presencia de estrés comorbilidad psiquiátrica otros fumadores en el hogar o en el ambiente social
  • 26. 16/05/2016 26 Conceptos generales en Reducción de Daño La reducción de daños es un tema controvertido. Como si existiera una contradicción entre: la prevención y el tratamiento hacia la abstencion la reducción de las consecuencias adversas sociales y en la salud pública. Esta es una falsa dicotomía. Estas políticas son complementarias. (UNODC ‘Informe Mundial de Drogas 2008’) El objetivo de la Reducción de Daño es disminuir la asociación del Consumo al Daño de la salud del usuario y de su entorno. Las estrategias estarán dirigidas a reducir las consecuencias negativas del consumo. Esto significa que los objetivos más factibles, como mantener a la gente saludable, se ponen antes de la abstinencia. Conceptos generales en Reducción de Daño
  • 27. 16/05/2016 27 Los enfoques que tienen como objetivo reducir el daño en Tabaquismo han recibido poca atención hasta la fecha. Estos enfoques de reducción de daños deben ser vistos como una estrategia adicional y complementaria a las otras estrategias clave de control del tabaco. Reducción de riesgos en Tabaquismo Reducción de riesgos en Tabaquismo En el caso del tabaquismo, estas estrategias inicialmente se plantearon como una medida para: Reducir las enfermedades asociadas al consumo de cigarrillos Como un paso intermedio para lograr la abstinencia definitiva
  • 28. 16/05/2016 28 Estrategias Clínicas de Reducción de Riesgos Reducción N° de cigarrillos TRN Son los únicos productos con evidencia científica para una estrategia temporal de reducción de riesgos Ventajas e inconvenientes de las estrategias de reducción de riesgos Para hacer una valoración, es necesario separar el impacto individual del impacto poblacional. Desde el punto de vista individual En determinadas circunstancias, la abstinencia total puede no ser un objetivo realista y pueda ser viable plantear una estrategia de reducción del daño el TRN
  • 29. 16/05/2016 29 Desde el punto de vista poblacional La reducción del N° de cigarrillos  Los posibles beneficios de la reducción del número de cigarrillos han sido evaluados en diversos estudios de seguimiento, y no se observó ninguna disminución de la tasa de mortalidad.  En cardiopatía isquémica, una disminución de 10 cigarrillos en un fumador de 20 cig/dia supone una reducción menor a la esperada (10% ).  Otro estudio reciente realizado en Noruega evaluó a 50.000 participantes, durante 15 años y demostró que reducir el consumo (de30 a 20 cig) no reduce significativamente el riesgo de cáncer, enfermedad pulmonar, infarto de miocardio o infarto cerebral.  Una reciente revisión de un total de 31 publicaciones concluye que una reducción sustancial del número de cigarrillos tiene un leve beneficio marginal en la salud, mucho menor del esperado. Ventajas e inconvenientes de las estrategias de reducción de riesgos Interventions to reduce harm from continued tobacco use (Review) 2010
  • 30. 16/05/2016 30 Conclusiones No existen pruebas suficientes sobre el beneficio a largo plazo que apoyen el uso de las intervenciones para ayudar a los fumadores a reducir el consumo dejando de lado estrategias para abandonar el hábito. Algunas personas que no quieren dejar de fumar pueden recibir ayuda para disminuir el número de cigarrillos fumados. No está claro el beneficio para la salud a largo plazo de una reducción de la frecuencia de fumar por lo que la TRN se usa más apropiadamente como un método precursor del abandono del fumar. National Institute for Health and Care Excellence. Smoking: harm reduction 2013
  • 31. 16/05/2016 31 The National Institute for Health and Care Excellence (NICE)  Los fundamentos para estas estrategias de reducción del daño se basan en que la dependencia a la nicotina intensifica más el consumo del tabaco, aunque son otros componentes del humo del tabaco los que causan el mayor daño y no la nicotina.  Existe una gama de productos que liberan nicotina que producen daños. Las terapias de sustitución de nicotina se encuentran en el extremo menos nocivo del espectro y los productos de tabaco combustible en el extremo más nocivo. Propuesta para sujetos que: No sean capaces (o no quieren) dejar de fumar en un solo paso Deseen dejar de fumar, sin renunciar a la nicotina No estén listos para dejar de fumar, pero quieren reducir la cantidad que fuman.
  • 32. 16/05/2016 32 La reducción del consumo de tabaco (RCT) puede ser considerada para fumadores: Con numerosos intentos de abandono, que fueron incapaces de conseguir la cesación. Con baja motivación que no se plantean dejarlo aún. La terapia de reemplazo de nicotina han demostrado en ensayos que es seguro su uso durante al menos 5 años La TRN en la reducción del consumo no disminuye la motivación sino al contrario, fomenta y propicia los intentos de abandono. Numerosos estudios apoyan la conclusión que la RCT con TRN no sólo consigue reducir el consumo de cigarrillos diarios, sino que aumenta la motivación y fomenta que los fumadores que no deseaban dejar el tabaco realicen posteriormente serios intentos para su abandono definitivo. Así, en uno de estos estudios se encontró que el 24.9% de los fumadores que reducían su consumo a la mitad conseguía dejar de fumar al cabo de los dos años de seguimiento en comparación con sólo el 5.8% de los que no habían reducido.
  • 33. 16/05/2016 33 Effect of Varenicline on Smoking Cessation: Through Smoking Reduction. A Randomized Clinical Trial. 2015 Conclusiones Entre los fumadores de cigarrillos que no están dispuestos o no se sientes capaces de dejar de fumar en el próximo mes, pero están dispuestos a reducir el consumo de cigarrillo y hacer un intento de dejar de fumar en 3 meses. La vareniclina por 24 semanas en comparación con el placebo aumentó significativamente la frecuencia de cesación al final del tratamiento, y al 1 año. La vareniclina ofrece una opción de tratamiento para los fumadores cuyas necesidades no son abordados por las guías clínicas recomiendan la interrupción brusca de fumar