Mesa de Residentes XXXIV Jornadas Interdisciplinarias de Toxicología

1. Castellano, Fabricio J.; Macrelli, Cristian S.; Lamonega Fernanda.
Servicio de toxicología de La Plata

2.  Cuadro excitatorio
 Alucinaciones visuales
Paciente femenina de 6 años de edad
- Nefroblastoma
- Nefrectomía derecha (hace 3 años)
Antecedentes personales
Internación actual
- Nefrectomía izquierda
- Al 9° día de internación
Interconsulta servicio de psiquiatría
DELIRIUM Haloperidol 0,3 mg cada 8 hs vía oral

3. Fiebre
IC Toxicología
Taquicardia y
taquipnea
Rigidez de
miembros
Día 12 de Internación
Caso Clínico

4. Fc: 134/min Fr: 56/min Tº: 39,2 ºC
SatO2: 97% con máscara de reservorio
Examen físico
Piel seca y caliente
Mucosas secas
Rigidez de cuello
Rigidez de miembros, a predominio superior
Signos vitales
Caso Clínico

5. Haloperidol
Piel caliente
Mucosas secas
Rigidez de cuello y
MMSS
Caso Clínico

6. Se solicitan laboratorios
Suspender neuroléptico
Difenhidramina 1 mg/kg cada 8 horas
Lorazepam 0,05 mg/kg/dosis cada 12 horas
Descenso de la temperatura por medios físicos
 Hemograma
 Hepatograma
 Función renal
 CPK
Control signos vitales, O2, disminución estímulos
Caso Clínico

7. Fc: 156/min Fr: 33/min T/A: 100/60 mmHg
Tº:40,4ºC SatO2: 97% con mascara de reservorio
Examen físico
Facies dolorosa
Sensorio alternante
Pulsos débiles simétricos
Relleno capilar mayor a 3 seg.
Rigidez de cuello y miembros
Signos vitales
Caso Clínico

8. Caso Clínico
Síndrome neurológicos
Trastorno motor inducido por fármacos
Síndrome neuroléptico maligno

9. Se solicitan laboratorios
Pase a UCIP
 Hemograma
 Hepatograma
 Función renal
 CPK
Se mantienen conductas
Dantrolene: 2,5 mg/kg/dosis
mantenimiento 1 mg/Kg cada 6 hs
SNM

10. Días Inter. 12° 12° 13° 15° 20° 23°
Leucocitos 15100 18100 14900 12900 12400 12000
Plaquetas 627000 635000 311000 188000 332000 481000
Eritrocitos 4,04 2,88 2,96 3,10 3,59 3,78
CPK 3462 37735 26137 8330 423 145
Urea 1,09 1,46 1,59 1,33 0,6 0,89
Creatinina 8,85 8,53 8,90 6,15 6,07 6,57
TGO 123 572 844 301 6 34
TGP 5 22 63 32 53 3
SNM

11. Alta Toxicológica
Buena evolución clínica
Laboratorio sin particularidades
Pase a sala de nefrología
para seguimiento de su
patología de base
Continúa con Dantrolene
(suspendido 24 hs después)
Día 19
Día 24
SNM

12. Síndrome neuroléptico maligno

13. SNM
Definición
Diagnóstico
Fisiopatología
Reacción idiosincrática a ciertos medicamentos
(Antipsicóticos típicos y atípicos, discontinuación
de medicación dopaminérgica)
Rigidez muscular
Bloqueo de la neurotransmisión dopaminérgica
Hipertermia
Trastornos autonómicos
Alteración del estado mental
Alteraciones de laboratorio

14. Tratamientos

15.  Utilizadas para disminuir la ansiedad, relajante
muscular y sedante.
Tratamiento SNM
 Autores han propuesto que las benzodiacepinas aumentan
la actividad de la dopamina por acción indirecta en los
ganglios basales y la sustancia nigra.

16.  Strawn 2007:
El uso de lorazepam,
comenzando con 1-2 mg
vía parenteral, es una
intervención de primera
línea razonable dado sus
leves efectos adversos.
 Yacoub 2006:
Describe 3 casos de SNM
que fueron tratados
únicamente con lorazepam
I.V a altas dosis con
resultados favorables.
Tratamiento SNM

17.  Administradas por vía oral o parenteral, puede mejorar
los síntomas y acelerar la recuperación en el SNM,
sobre todo en los casos leves
 No se describen reportes de efectos adversos graves
 Bajo costo y alta disponibilidad
Tratamiento SNM

18.  Antagonista del calcio que actúa a nivel del retículo
sarcoplasmático
 Relajante muscular utilizado en casos de SNM con
extrema rigidez y elevación de la temperatura
 Revisiones de los casos publicados han arrojado
resultados contradictorios acerca de la utilidad de este
fármaco
Tratamiento SNM

19.  Rosebush 1991:
No parece tener impacto beneficioso. Surge el
interrogante ¿el dantroleno podría empeorar el curso
del SNM?
Tratamiento SNM

20.  Pawar 2015:
Observó reducción sostenida en los niveles de
CPK y en el grado de rigidez muscular dentro de las 24
horas de su administración.
Es beneficioso, en combinación con otros agentes
en la resolución de los síntomas en SNM graves.
 Reulbach 2006:
La monoterapia parece estar asociada a una mayor
mortalidad global. Por lo tanto, no parece ser el
tratamiento de elección en los casos de SNM.
Tratamiento SNM

21.  Los estudios no prueban eficacia o seguridad
 Los resultados justifican un estudio prospectivo más
amplio
 La recomendación es utilizarlo asociado a otros agentes
 En los datos dónde se describen alta mortalidad, debemos
tener en cuenta que eran pacientes mas graves
 Existe bajo reporte de efectos adversos
Tratamiento SNM

22.  Bromocriptina
Afinidad moderada por los receptores D2 y D3
 Amantadina
Antagoniza los receptores NMDA
Inhibe recaptación de dopamina.
Tratamiento SNM

23.  Rosemberg 1989:
La resolución completa del
cuadro se logró más rápidamente
con bromocriptina (10 días)
que con terapia de sostén
(15,8 días)
Panagariya 2007:
Reporto el uso de bromocriptina en 14 pacientes
( 5-20 mg / día ) con diagnostico de SNM leve a moderado, con
resolución completa de los síntomas en el 79 % de los
pacientes.
Tratamiento SNM

24.  La bromocriptina podría revertir los síntomas del
SNM reduciendo el tiempo de recuperación total.
 La suspensión prematura de bromocriptina puede
llevar a síntomas de rebote en algunos casos.
 Alta disponibilidad y bajos costos.
Tratamiento SNM

25.  Pileggi 2016:
La TEC se recomienda en casos graves de SNM
refractario al tratamiento médico.
 Trollor 1999:
Tratamiento de elección en las siguientes situaciones:
1-SNM severo
2-Cuando catatonia letal no puede ser descartada
3-Frente a un cuadro de psicosis.
Tratamiento SNM

26.  Cuando existe resistencia a tratamientos
convencionales, la TEC ha demostrado ser útil
 Se mencionan efectos adversos cardiovasculares,
hipercalcemia y posibilidad de HM (aunque no se
describen casos) relacionado a la anestesia
 Los datos sobre la eficacia son limitados,
inconsistentes y difícil de interpretar debido a la
heterogeneidad de esta patología
Tratamiento SNM

27.  La falta de ensayos controlados aleatorios, no justifica la
recomendación de una intervención sobre otra o sobre el
tratamiento de sostén.
 El tratamiento específico del SNM debe ser
individualizado y basado en la duración y la gravedad del
cuadro
 Para los casos leves, cuidados de sostén y vigilancia clínica
puede ser suficientes
Tratamiento SNM

28. Muchas gracias