Actualización taller EPOC, diagnóstico, seguimiento, tratamiento, manejo y control agudizaciones 2015

1.
Talleres
de
asma
y
EPOC
para
residentes
y
jóvenes
medicos
de
familia
Taller
de
EPOC
Empecemos
por
diagnos4car
la
enfermedad
Pep
Palmer
Miguel
Román

2.
¿Qué
es
la
EPOC?
Enfermedad
respiratoria
caracterizada
esencialmente
por
una
limitación
crónica
al
flujo
aéreo
que
no
es
totalmente
reversible.
Esta
limitación
al
flujo
aéreo
se
suele
manifestar
en
forma
de
disnea
y,
por
lo
general,
es
progresiva.
La
limitación
al
flujo
aéreo
se
asocia
con
una
respuesta
inflamatoria
anormal
de
los
pulmones
a
parBculas
nocivas
y
gases,
principalmente
derivados
del
humo
de
tabaco,
que
pueden
producir
otros
síntomas
como
tos
crónica
acompañada
o
no
de
expectoración.
Se
caracteriza
también
por
la
presencia
de
agudizaciones
y
por
la
frecuente
existencia
de
comorbilidades
que
pueden
contribuir
a
la
gravedad
en
algunos
pacientes.

3. E.Antón, Arch Bronconeumol.2007;43 Supl 1:10-7
Directrices de Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), 2011.
Disponibles en http://www.goldcopd.com/
Humo del tabaco
(y otros irritantes)
Anatomía patológica de la EPOC
Bronquioli4s
obstruc4va
Hipersecreción
de
moco
Destrucción
de
las
paredes
alveolares
Susceptibilidad
genética
Inflamación pulmonar
• Células inflamatorias
• Mediadores de la inflamación
• Agresión oxidativa
• Proteasas
La
inflamación
4ene
una
importancia
esencial

4.
¿
Tabaco
=
EPOC
?
With permission of authors: Pedro Favila y Marta Gómez

5. • La
aparición
de
EPOC
se
puede
asociar
con
otros
factores
dis4ntos
al
tabaco
• Entre
el
20-­‐35%
de
los
fumadores
desarrollan
EPOC
• En
pacientes
suscep4bles,
el
tabaco
provoca
una
caída
acelerada
de
la
función
pulmonar
• La
caída
del
FEV1
en
EPOC
se
recupera
al
dejar
de
fumar
¿
Tabaco
=
EPOC
?

6. Fletcher, Peto 1977
Historia
natural
de
la
EPOC
No smokerNo smoker
Stop 45 years
Stop 65 years
Current smoker
Disability
Dead
FEV1
YEARS
Una
vez
establecida
la
enfermedad,
no
es
reversible

7. 3.0
2.0
2.8
2.2
2.6
0 2 4 6 8 10 11
Years of follow up
FEV1 (L) Mantaining quitters
Intermitent quitters
2.4
1 3 5 7 9
Current smokers
Lung Health Study III Anthonisen et al.AJRCCM 2002
¿
Tabaco
=
EPOC
?

8. Dejar
el
tabaco
tarde
no
recupera
función
pulmonar
Kohansal
,
Soriano
et
al.
The
natural
history
of
chronic
airflow
obstrucMon
revisited:
an
analysis
of
the
Framingham
offspring
cohort.
Am
J
Respir
Crit
Care
Med;
2009
180(1):3-­‐10.

9. %por100.000habitantes
0
300
200
100
400
500
250
150
50
350
450
0
50
75
25
1970 1974 1978 1982 1986 1990 1994 1998 2002
1970 1974 1978 1982 1986 1990 1994 1998 2002
Cáncer
Accidentes
Diabetes
EPOC
%por100.000habitantes
Cardiopatía isquémica
Ictus

10. Rennard S, et al. Eur Respir J 2002; 799-805
Recurso sanitario Utilización
(%)
• Hospitalización 12,8
• Urgencias 13,8
• Frecuencia de visitas al médico de atención primaria
relacionadas con la EPOC:
– Una vez al mes 23,8
– Cada pocos meses 12,0
– Al menos una vez cada 6 meses 29,7
– Una vez al año 14,7
– Nunca en el último año 19,2
Algunos
datos
sobre
la
EPOC

11. GÉNERO EDAD (años)
EPOC
Hombre
% (n)
Mujer
% (n)
40-49
% (n)
50-59
% (n)
60-69
% (n)
70-79
% (n)
Total
% (n)
I 53,3 (145) 64,0 (73) 63,8 (30) 67,9 (53) 54,5 (66) 49,3 (69) 56,5 (218)
II 40,4 (110) 33,3 (38) 36,2 (17) 29,4 (23) 39,7 (48) 42,9 (60) 38,3 (148)
III 6,3 (17) 2,6 (3) 0,0 (0) 2,6 (2) 5,8 (7) 7,9 (11) 5,2 (20)
Total 15,1 (272) 5,7 (114) 3,8 (47) 7,0 (78) 14,5 (121) 22,9 (140) 10,2 (386)
GRAVEDAD
Algunos
datos
sobre
la
EPOC
Asociación
entre
el
aumento
de
la
gravedad
de
la
EPOC
y
la
edad
DIAGNÓSTICO
PREVIO
GOLDI-IV
% (n)
GOLD0
% (n)
No EPOC
% (n)
Total
% (n)
No 73,1(282) 89,1(228) 97,8 (3.089) 94,7 (3.599)Bronquitis crónica,
enfisema o EPOC Sí 26,9 (104) 10,9 (28) 2,2 (71) 5,3 (203)
Total 100,0(386) 100,0(256) 100,0 (3.160)100,0 (3.802)
Miratvilles et al. Thorax Online First, published on June 23, 2009 as 10.1136/thx.2009.115725

12. Soriano JB, et al. Lancet 2009: 374: 721-32
La
lucha
contra
el
infradiagnós4co

13. 0
10
20
30
40
50
60
70
1980 1985 1990 1995 2000
Men
Women
NumberDeathsx1000
US Centers for Disease Control and Prevention, 2002
Mortalidad
por
sexos
en
EPOC
(USA)
Algunos
datos
sobre
la
EPOC

14.
Síntomas
de
la
EPOC
Directrices de Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), 2010.
Disponibles en http://www.goldcopd.com/
• Disnea:
progresiva,
persistente
y
que
empeora
caracterísMcamente
con
el
ejercicio
• Tos
crónica
que
puede
ser
intermitente
• Expectoración
crónica

15. 15
¿Cómo
se
llega
al
diagnós4co
de
EPOC
en
atención
primaria?
• ¿Por
programas
de
screening?
• ¿Por
qué
los
pacientes
consultan
por
síntomas?
• ¿Porque
los
pacientes
acuden
con
exacerbaciones?
• ¿Por
casualidad?

16. ¡Un fumador!
¿Será un EPOC?
¡Pensar en EPOC!
¿Cómo
se
llega
al
diagnós4co
de
EPOC
en
atención
primaria?

17. Screening
Detección
oportunista

18.
• Causa
común
de
morbimortalidad.
• Detectable
y
tratable
en
etapa
pre-­‐sintomáMca.
• Los
tests
deben
ser
seguros
y
eficaces.
• El
tratamiento
temprano
mejor
que
el
tratamiento
en
la
etapa
de
diagnósMco
habitual.
• El
daño
potencial
de
la
intervención
debe
ser
menor
que
el
del
tratamiento
no
precoz.
Frame PS, Carlson SJ. A critical review of periodic health screening using specific
screening criteria. J Fam Pract. 1975; 2(1):29–36

19. Daño
pulmonar
Síntomas
ocasionales
Disnea
Obstrucción

20. Dejar
el
tabaco
tarde
no
recupera
función
pulmonar
Kohansal
,
Soriano
et
al.
The
natural
history
of
chronic
airflow
obstrucMon
revisited:
an
analysis
of
the
Framingham
offspring
cohort.
Am
J
Respir
Crit
Care
Med;
2009
180(1):3-­‐10.

21. ¿Crees
que
la
espirometría
se
debe
realizar
en
atención
primaria?

23. Y
si
no
tenemos
buenas
cañas…anzuelo
y
sedal
Sensibilidad
89%
Especificidad
98%
Cociente
FEV1/FEV6
<
0,75
permite
clasificar
correctamente
al
82,4%
de
los
individuos
como
portadores
de
EPOC
Represas
et
al..
Validación
del
disposiMvo
portáMl
COPD-­‐6
para
la
detección
de
patologías
obstrucMvas
de
la
vía
aérea.
Arch
Bronconeumol.
2010;46:426–32.

24. • “Bastante
tenemos
con
ver
a
los
50
de
todos
los
días”
• “Y
encima
tenemos
que
hacer
espirometrías
para
diagnos;carlos,
con
lo
complicado
que
es
de
interpretar”
• “Di>cil
que
las
hagamos
porque
tenemos
el
espirómetro
me;do
en
un
armario”
• “Estos
bronquí;cos
no
vienen
nunca
por
aquí”
• “Una
vez
diagnos;cada
tampoco
hay
muchas
cosas
que
hacer
• “Si
la
EPOC
está
mo;vada
por
el
tabaco,
pues
que
dejen
de
fumar
y
listo”
• “Si
me
vienen
quejándose
con
intensa
tos
o
expectoración…Y
si
se
ahogan
mucho
entonces
si
que…”
• “Tarde
o
temprano,
ya
pasarán
por
el
Hospital
con
una
exacerbación…”

25. • “Bastante
tenemos
con
ver
a
los
50
de
todos
los
días”
• “Y
encima
tenemos
que
hacer
espirometrías
para
diagnos;carlos,
con
lo
complicado
que
es
de
interpretar”
• “Di>cil
que
las
hagamos
porque
tenemos
el
espirómetro
me;do
en
un
armario”
• “Estos
bronquí;cos
no
vienen
nunca
por
aquí”
• “Una
vez
diagnos;cada
tampoco
hay
muchas
cosas
que
hacer
• “Si
la
EPOC
está
mo;vada
por
el
tabaco,
pues
que
dejen
de
fumar
y
listo”
• “Si
me
vienen
quejándose
con
intensa
tos
o
expectoración…Y
si
se
ahogan
mucho
entonces
si
que…”
• “Tarde
o
temprano,
ya
pasarán
por
el
Hospital
con
una
exacerbación…”

27. El
concepto
de
“edad
pulmonar”
• La
edad
de
una
persona
media
que
tuviera
el
mismo
valor
de
FEV1
• Favorece
la
comprensión
de
los
datos
de
la
espirometría
• Puede
ser
úMl
para
demostrar
a
los
pacientes
la
pérdida
de
“salud”
pulmonar
UK
Step2Quit
study
• 561
fumadores
>35
años
en
AP
se
realiza
espirometría
Parkes G et al. BMJ; 2008; 336: 598–600.
La
espirometría
como
“tratamiento”
La
información
sobre
la
“edad
pulmonar”
obtenida
por
espirometría
se
asoció
con
una
mejoría
del
7’2%
en
la
tasa
de
cese
tabáquico
(P=0.005)
-8
-6
-4
-2
0
2
4
6
8
2 4
Flujo(l/seg.)
Volumen (L)

28. 28
Parece
claro
que
debemos
diagnos4car
EPOC
desde
las
fases
más
iniciales…
¿Cuál
es
la
prueba
fundamental
para
el
diagnós4co
de
EPOC
en
AP?

29. Espirometría
FEV11/FVC: 69%
FVC: 3.1 l/s 92%
FEV11: 2.1 l/s 81%
FEF: 1.3 l/s 44%
-8
-6
-4
-2
0
2
4
6
8
2 4Flujo(l/seg.)
Volumen (L)

30. 30
¿Qué
otras
pruebas
te
parecen
imprescindibles
en
el
diagnós4co
de
EPOC?
α1 AT

31. EPOC
Sospecha clínica
Edad ≥ 35 años Tabaquismo*
(≥10 años/paquete)
Síntomas+ +
Espirometría + PBD
Diagnóstico diferencial
Proceso
diagnós4co

32. 32
4
casos
para
reflexionar
¡No perdamos las
oportunidades!

33. Caso
1:
Pilar
• Paciente
fumadora
de
43
años
con
un
consumo
acumulado
de
40
paquetes-­‐año
que
acude
por
un
episodio
de
catarro
mantenido
durante
más
de
una
semana
con
tos
y
expectoración
asociados
a
cierta
dificultad
respiratoria.
• No
antecedentes
familiares
ni
personales
de
asma
o
atopia
• Sibilancias
a
la
auscultación
• Tras
tratar
el
episodio
agudo
con
BD
y
un
anMbióMco
de
amplio
espectro,
se
cita
para
espirometría
en
fase
estable
3
semanas
después
FEV11/FVC: 69%
FVC: 3.1 l/s 92%
FEV11: 2.1 l/s 75%
FEF: 1.3 l/s 44%
-8
-6
-4
-2
0
2
4
6
8
2 4
Flujo(l/seg.)
Volumen (L)
q
Escasa
sospecha
en
AP
ante
episodios
bronquiales
repeMdos.

34. FEV1
100%
75%
50%
25%
25 50 75
No fumadores o fumadores no susceptibles
Fumadores
susceptibles
Incapacidad
Muerte
Dejó de fumar a
los 45 años
Dejó de fumar a
los 65 años
Exacerbaciones
Razones
para
el
diagnós4co
precoz
q Los
pacientes
que
sufren
exacerbaciones
frecuentes
de
la
EPOC
Menen
una
caida
más
rápida
de
función
pulmonar,
un
deterioro
acelerado
de
la
calidad
de
vida
y
un
mayor
riesgo
de
mortalidad
q Datos
de
2739
pacientes
en
fase
GOLD
II
del
UPLIFT
demuestran
que
el
60%
han
tenido
una
o
más
exacerbaciones
de
la
EPOC
en
los
4
años
de
seguimiento

35. Caso
2:
Pilar
• Paciente
fumadora
de
43
años
con
un
consumo
acumulado
de
40
paquetes-­‐año
que
acude
por
un
esguince
de
tobillo
leve-­‐
moderado.
• Auscultación
normal
• Interrogamos
sobre
síntomas
respiratorios
tras
ofrecer
consejo
mínimo
anMtabaco.
• Niega
disnea,
tos
o
expectoración
• El
familiar
que
la
acompaña
indica
que
no
para
de
toser
y
que
Mene
expectoración
ocasional
de
predominio
matuMno
• Ella
jusMfica
“tos
de
fumadora”
FEV11/FVC: 69%
FVC: 3.1 l/s 92%
FEV11: 2.1 l/s 75%
FEF: 1.3 l/s 44%
-8
-6
-4
-2
0
2
4
6
8
2 4
Flujo(l/seg.)
Volumen (L)

36. Caso
2:
Pilar
• Paciente
fumadora
de
43
años
con
un
consumo
acumulado
de
40
paquetes-­‐año
que
acude
por
un
esguince
de
tobillo
leve-­‐
moderado.
• Auscultación
normal
• Interrogamos
sobre
síntomas
respiratorios
tras
ofrecer
consejo
mínimo
anMtabaco.
• Niega
disnea,
tos
o
expectoración
• El
familiar
que
la
acompaña
indica
que
no
para
de
toser
y
que
Mene
expectoración
ocasional
de
predominio
matuMno
• Ella
jusMfica
“tos
de
fumadora”
FEV11/FVC: 69%
FVC: 3.1 l/s 92%
FEV11: 2.1 l/s 75%
FEF: 1.3 l/s 44%
-8
-6
-4
-2
0
2
4
6
8
2 4
Flujo(l/seg.)
Volumen (L)
q
La
EPOC
progresa
lentamente
y
los
pacientes
no
son
conscientes
del
problema
q
Achacan
los
síntomas
y
la
disminución
de
ac4vidad
a
la
edad:
“me
vuelvo
viejo”
q
Los
pacientes
consideran
la
“tos
de
fumador”
como
un
fenómeno
normal
q
Infradiagnós4co
de
EPOC
en
mujeres

37. 37
Diagnosis of
COPD to day-
0
20
40
60
80
100
Age (Years)15-20
Optimal diagnosis
of COPD-
Adaptation
-
Subjective health-Discordancia
- Decline of FEV 1
FEV1(%ofpredicted)
Razones
para
el
diagnós4co
precoz

38. Caso
3:
Pilar
• Paciente
fumadora
de
43
años
con
un
consumo
acumulado
de
40
paquetes-­‐año
que
acude
por
un
esguince
de
tobillo
leve-­‐
moderado.
• Auscultación
normal
• Interrogamos
sobre
síntomas
respiratorios
tras
ofrecer
consejo
mínimo
anMtabaco.
• Niega
disnea,
tos
o
expectoración
• El
familiar
que
la
acompaña
indica
que
no
para
de
toser
y
que
Mene
expectoración
ocasional
de
predominio
matuMno
• Ella
jusMfica
“tos
de
fumadora”
• El
médico
de
familia
que
la
aMende
Mene
una
acMtud
acMva
e
incide
sobre
el
tabaquismo
como
eje
de
todos
los
males
de
la
paciente:
• “Evidentemente, parece que el
tabaco ya le está afectando y
si no lo deja vamos a acabar
mal”
• Se
ofrece
un
mucolíMco
e
intervención
grupal
anMtabaco
a
la
que
la
paciente
no
acude
por
senMrse
culpabilizada
y
escasamente
moMvada
para
dejar
el
tabaco

39. Caso
3:
Pilar
• Paciente
fumadora
de
43
años
con
un
consumo
acumulado
de
40
paquetes-­‐año
que
acude
por
un
esguince
de
tobillo
leve-­‐
moderado.
• Auscultación
normal
• Interrogamos
sobre
síntomas
respiratorios
tras
ofrecer
consejo
mínimo
anMtabaco.
• Niega
disnea,
tos
o
expectoración
• El
familiar
que
la
acompaña
indica
que
no
para
de
toser
y
que
Mene
expectoración
ocasional
de
predominio
matuMno
• Ella
jusMfica
“tos
de
fumadora”
• El
médico
de
familia
que
la
aMende
Mene
una
acMtud
acMva
e
incide
sobre
el
tabaquismo
como
eje
de
todos
los
males
de
la
paciente:
• “Evidentemente, parece que el
tabaco ya le está afectando y
si no lo deja vamos a acabar
mal”
• Se
ofrece
un
mucolíMco
e
intervención
grupal
anMtabaco
a
la
que
la
paciente
no
acude
por
senMrse
culpabilizada
y
escasamente
moMvada
para
dejar
el
tabaco
q
Falta
de
confianza
en
la
habilidad
para
leer
espirometría
por
el
médico
de
familia
q
Sensación
entre
los
profesionales
sanitarios
de
que
la
EPOC
es
poco
tratable

40. FEV1/FVC < 70%
FEV1: 42% v.ref.
-8
-6
-4
-2
0
2
4
6
8
2 4
Flujo(l/seg.)
Volumen (L)
Caso
4:
Pilar
• Paciente
fumadora
de
63
años
con
un
consumo
acumulado
de
60
paquetes-­‐año
que
acude
por
disnea
de
reciente
comienzo
a
medianos-­‐mínimos
esfuerzos
y
aumento
de
expectoración
de
aspecto
verdoso
• Auscultación:
roncus
diseminados
• Ha
usado
un
inhalador
de
salbutamol
que
lleva
años
uMlizando
de
manera
ocasional
y
cada
vez
más
frecuente
• Niega
disnea,
tos
o
expectoración
habituales,
pero
comenta
una
pérdida
de
acMvidad
usica
manifiesta
y
déficit
de
acMvidades
recreacionales.

41. q
Pilar
debería
haber
sido
diagnos4cada
de
EPOC
20
años
atrás
en
estadio
moderado
q
La
enfermedad
ha
estado
silente
para
la
paciente
y
para
el
médico
Caso
4:
Pilar

42. q
Pilar
debería
haber
sido
diagnos4cada
de
EPOC
20
años
atrás
en
estadio
moderado
q
La
enfermedad
ha
estado
silente
para
la
paciente
y
para
el
médico
Caso
4:
Pilar

43.
Talleres
de
asma
y
EPOC
para
residentes
y
jóvenes
medicos
de
familia
Taller
de
Espirometría
Ana
Uréndez
Miguel
Román

44.
Talleres
de
asma
y
EPOC
para
residentes
y
jóvenes
medicos
de
familia
Taller
de
EPOC
¿Tratamos
una
enfermedad,
4
feno4pos
o
diferentes
personas?
Miguel
Román

45. FEV1: 33% 35% 32%
Disnea:
IMC:
6MWT:
2/4
34 kg/m2
280 m
4/4
18 kg/m2
157 m
1/4
26 kg/m2
410 m
Clasificación
de
los
pacientes

46. 46
LEVE
FEV1
/FVC
postBD
<70%
FEV1
>
80%
pred
MODERADO
FEV1
/FVC
postBD
<70%
FEV1
50
-­‐
80%
GRAVE
FEV1
/FVC
postBD
<70%
FEV130
–
50%
MUY
GRAVE
FEV1
/FVC
postBD
<70%
FEV1
<
30%
Clasificación
de
los
pacientes
• Evaluar síntomas
• Evaluar riesgo
• FEV1
• Exacerbaciones
Directrices de Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)

47. PASO 1
PASO 2
PASO 3
Diagnóstico de EPOC
Valorar gravedad
Caracterización del
fenotipo
Primer nivel
asistencial
Segundo nivel
asistencial
Primer nivel asistencial
Segundo nivel
asistencial
Diagnós4co
y
Clasificación

48. Anamnesis Expl. Complementarias iniciales
¿≥2
agudizaciones
moderadas al
año?
Fenotipo
agudizador
¿Mixto
asma /
EPOC?
Fenotipo mixto asma /
EPOC (± agudizaciones)
Sí
Sí
Miravitlles M et al. Arch
Bronconeumol. 2012.

49. Feno4pos
en
la
EPOC
Feno4po
MIXTO
EPOC-­‐asma
Para el diagnóstico de fenotipo mixto se deben cumplir
2 criterios mayores O uno mayor y 2 menores
Criterios mayores
• Prueba broncodilatadora muy positiva (incremento del
FEV1 > 15% y >400 mL)
• Eosinofilia en esputo
• Antecedentes personales de asma
Criterios menores
• Cifras elevadas de IgE total
• Antecedentes personales de atopia
• Prueba broncodilatadora positiva en al menos dos
ocasiones (incremento del FEV1 >12% y >200 mL)

50. Anamnesis Expl. Complementarias iniciales
¿≥2
agudizaciones
moderadas al
año?
Fenotipo
agudizador
¿Mixto
asma /
EPOC?
¿Mixto
asma /
EPOC?
Fenotipo no
agudizador
(enfisema o
bronquitis
crónica
Fenotipo mixto asma /
EPOC (± agudizaciones)
Sí
SíNo
No
¿Tos y
expectoración
crónica?
Fenotipo
agudizador con
bronquitis
crónica
Fenotipo
agudizador con
enfisema
Sí
No
No
Clínica y
radiología
compatibles
con enfisema
Miravitlles M et al. Arch
Bronconeumol. 2012.

51. Fenotipo agudizador
(≥ 2 agudizaciones/año)
Enfisema
Fenotipo agudizador
(≥ 2 agudizaciones/año)
Bronquitis crónica
Fenotipo
mixto
EPOC-asma
Fenotipo
no agudizador
(< 2 agudizaciones/ año)
Feno4pos
en
la
EPOC

52. Valorar la gravedad
multidimensional
BODEx
B
O
D
Ex
IMC. (kg/m2)
FEV1 (%)
Disnea (MRC)
Exacerbac.
hospitalarias
> 21 ≤ 21
≥ 65 64 - 50 49 - 36 ≤ 35
0 - 1 2 3 4
0 1 - 2 ≥ 3
0 1 2 3
- Leve: 0-2 puntos
- Moderada: 3-4 puntos
- Necesita valoración con BODE: ≥ 5 puntos
0-9
puntos
PASO 3

53. BODEx
0-2 3-4 ≥ 5
BODE
I
Leve
Estados
II
Moderada
III
Grave
IV
Muy grave
V
Final de vida
≥ 3 hospit/año
Disnea 3-4/4
ê Activ.física
é Dependenc.
Insuf. respiratoria
5-6 ≥ 73 -40 -2
Impacto CAT
Bajo
(≤10)
Moderado
(11-20)
Alto
(21-30)
Muy alto
(31-40)
Valoración complementaria de gravedad clínica
(valorar dentro de cada nivel de gravedad)
Agudizaciones Valorar número y gravedad
1º nivel
2.º nivel

54. Celli et al. N Engl J Med 2004; 350: 1005-14
B
O
D
E
IMC. (kg/m2)
FEV1 (%)
Disnea (MRC)
Ejercicio
> 21 ≤ 21
≥ 65 64-50 49-36 ≤ 35
0-1 2 3 4
≥ 350 349-250 249-150
0 1 2 3
- Cuartil 1: 0-2 puntos
- Cuartil 2: 3-4 puntos
- Cuartil 3: 5-6 puntos
- Cuartil 4: ≥ 7 puntos
0-10
puntos
≤ 149
Valorar la gravedad
multidimensional
BODE

55. 55
3
casos
para
clasificar

56. Varón de 72 años de edad, diagnosticado de EPOC
fenotipo no agudizador con enfisema. El paciente
tiene un IMC de 19 kg/m2, FEV1 del 43% y presenta
disnea de grado 2 (mMRC). En la prueba de 6
minutos marcha recorre 223 metros. En el último año
no tuvo agudizaciones.
La puntuación de CAT es de 17 puntos.
¿Cuál es su nivel de gravedad?
Caso
clínico
1

57. B
O
D
E
IMC (kg/m2)
FEV1 (%)
Disnea
(MRC)
Ejercicio
> 21 ≤ 21
≥ 65 64-50 49 - 36 ≤ 35
0-1 2 3 4
≥ 350 349-250
0 1 2 3
6 puntos
Nivel-III
2
1
1
2
Suma
Impacto
CAT
Bajo
(≤10)
Moderado
(11-20)
Alto
(21-30)
Muy alto
(31-40)
Moderado
(11-20) CAT Moderado
2
249-150
≤ 21
≤ 149
Caso
clínico
1

58. Varón de 64 años de edad, diagnosticado de EPOC
fenotipo agudizador con bronquitis crónica. El
paciente tiene un IMC de 28 kg/m2, FEV1 del 45% y
presenta disnea de grado 2 (mMRC). En el último año
tuvo 3 agudizaciones con necesidad de antibióticos y
corticoides, una de ellas acudió a urgencias
hospitalarias. La puntuación de CAT es de 24 puntos.
¿Cuál es su nivel de gravedad?
Caso
clínico
2

59. B
O
D
Ex
IMC. (kg/m2)
FEV1 (%)
Disnea
(MRC)
Exacerbac.
hospitalarias
> 21 ≤ 21
≥ 65 64-50 49 - 36 ≤ 35
0-1 2 3 4
0 1 - 2 ≥ 3
0 1 2 3
4 puntos
Nivel - II
2
1
0
1
Suma
> 21
2
Impacto
CAT
Bajo
(≤10)
Moderado
(11-20)
Alto
(21 – 30)
Muy alto
(31-40)
Alto
(21-30)
CAT Alto
Caso
clínico
2

60. Varón de 49 años de edad, diagnosticado de EPOC
fenotipo mixto. El paciente tiene un FEV1 del 54% y
presenta disnea de grado 1 (mMRC). Albañil con
actividad física alta. En el último año tuvo una
agudización, que no precisó asistencia hospitalaria.
La puntuación de CAT es de 9 puntos.
¿Cuál es su nivel de gravedad?
Caso
clínico
3

61. Niveles de gravedad de GesEPOC. Aproximación orientativa
Disnea (mMRC)
FEV1 %
0 - 1
> 50%
1-2 2-3 3-4
Hospitalizaciones
Nivel de
actividad física
Moderado
(30-120 min/
día)
Bajo
(< 30 min/día)
< 50% < 30%
0 0-1 1-2 ≥ 2
II
(Moderado)
III
(Grave)
IV
(Muy grave)
I
(Leve)
> 50%
0-1
Alto
(≥ 120 min/
día)
0
I
(Leve)
Impacto
CAT
Bajo
(≤10)
Moderado
(11-20)
Alto
(21-30)
Muy alto
(31-40)
Valoración complementaria de gravedad clínica
(valorar dentro de cada nivel de gravedad)
Bajo
(≤10)
Caso
clínico
3

62. 62
¿Cuándo
te
planteas
la
derivación
al
Hospital?
q
Dudas
en
relación
al
diagnós4co
q
Pruebas
de
función
pulmonar:
Volúmenes
pulmonares
DLCO
y
Gasometría
q
Programas
de
rehabilitación
q
EPOC
grave:
v
Cor
pulmonale
v
Oxigenoterapia
y
tratamientos
avanzados
(bullectomía)
q
Rápido
deterioro
o
exacerbaciones
frecuentes

63. 63
¿Cómo
debemos
realizar
el
seguimiento
del
paciente
con
EPOC?

64. 0 Ausente salvo al realizar ejercicio intenso
1 Al caminar rápido o subir pendientes muy pronunciadas
2
No puede mantener el ritmo de otras personas de la
misma edad caminando en llano, o bien, caminando al
paso propio tiene que detenerse ocasionalmente
3
Caminando en llano al paso propio, tiene que pararse a
descansar cada 100 m o cada pocos minutos
4 Impide al sujeto salir de casa
Seguimiento
de
la
EPOC:
MRC
Medición
del
grado
de
disnea

65. Seguimiento
de
la
EPOC
Medición
de
la
calidad
de
vida

66. 66
¿Espirometría
en
el
seguimiento
de
la
EPOC?
q
Fumadores
no
EPOC
q
Pacientes
leves
que
conMnúan
fumando:
caída
del
FEV1
q
Empeoramientos
sintomáMcos
tras
exacerbaciones
(esperar
4-­‐6
meses)
q
Plantear
oxigenoterapia

67. B
O
D
Ex
IMC. (kg/m2)
FEV1 (%)
Disnea (MRC)
Exacerbac.
hospitalarias
> 21 ≤ 21
≥ 65 64 - 50 49 - 36 ≤ 35
0 - 1 2 3 4
0 1 - 2 ≥ 3
0 1 2 3
- Leve: 0-2 puntos
- Moderada: 3-4 puntos
- Necesita valoración con BODE: ≥ 5 puntos
0-9
puntos
Reevaluar
gravedad
en
cada
visita:
Índice
BODEx
Soler-Cataluña JJ, et al. Respir Med. 2009; 103: 692-9

68.
Talleres
de
asma
y
EPOC
para
residentes
y
jóvenes
medicos
de
familia
Tratar la EPOC, ¿dejar de
fumar y listo?
Lucía
Gorreto
Pep
Palmer

69. • Prevenir
la
progresión
de
la
enfermedad
• Disminuir
los
síntomas
• Mejorar
la
tolerancia
al
ejercicio
• Prevenir
las
complicaciones
• Prevenir
las
exacerbaciones
• Reducir
la
mortalidad
Obje4vos
de
tratamiento
de
la
EPOC
estable

70. 70
¿Qué
medidas
son
efec4vas
una
vez
diagnos4cada
la
EPOC?

71. • Deshabituación
tabáquica
• Programas
integrales
de
tratamiento
• Promover
ejercicio
• Vacunación
anMgripal
y
anMneumocócica
• Manejo
precoz
de
las
exacerbaciones
• ¿¿
Fármacos
??
Tratamiento
en
todas
las
fases
de
la
enfermedad

72. • Consejo
Sanitario:
Intervención clínica más costo-efectiva para dejar de fumar (evidencia A)
Relación dosis-respuesta entre INTENSIDAD de la intervención para dejar de
fumar y los resultados:
A mayor intensidad = Mayor tasa de cesación
• Tratamiento farmacológico: son más coste efectivos que
los tratamientos para otras enfermedades crónicas (evidencia A)
• Intervención breve: esencial intervenir de manera efectiva en
todos los fumadores en cada visita
• Intervención intensiva: Individual y grupal
Tratamiento
tabaquismo

73. • VACUNA
ANTIGRIPAL
– Reduce
la
mortalidad
por
todas
la
causas
– Reduce
Nº
de
hospitalizaciones
durante
los
periodos
epidémicos
• VACUNA
ANTINEUMOCÓCICA
• EPOC
• Asma
grave
• Enfermedad
inters4cial
difusa
• Cirrosis
hepá4ca
• ECV
isquémica
o
ICC
• DM
en
tratamiento
• Bebedores
de
riesgo
(28
UE/sem)
• Fumadores
(15-­‐20
paq-­‐año)
Recomendar
a
todo
EPOC
Recomendar
a
TODO
EPOC
Tratamiento
fase
estable
Picazo
et
al.
Consenso
sobre
la
vacunación
anM-­‐neumocócica
en
el
adulto
con
patología
de
base.
Rev
Esp
Quimioter
2013;26(3):232-­‐25

74. Rehabilitación
Component
EVID
Entrenamiento
piernas
Entrenamiento
brazos
Entrenamiento
músc.
respir.
Educac,
fisioterapia
Apoyo
psicosocial
A
A
B
B
C
Tratamiento
de
la
EPOC
estable
• Cualquier
EPOC
puede
beneficiarse
(GOLD
2010)
(A)
• Persistencia
de
disnea,
tos,
y/o
expectoración
a
pesar
de
tratamiento
correcto:
– síntomas
respiratorios
importantes
en
fase
estable
– Limitación
acMvidad
diaria
y
deterioro
de
calidad
de
vida
– I
Bode:
5-­‐10
– AcMtud
colaboradora
y
moMvadora
para
parMcipar

75. Programas
integrales
de
tratamiento
de
EPOC
estable
1. Educación/autogesMón:
objeMvos
personales
o
planes
de
acción
2. Ejercicio:
planes
a
domicilio,
de
fuerza
o
de
resistencia
3. Psicológica:
la
terapia
cogniMva
conductual,
manejo
del
estrés…
4. Programas
de
deshabituación
tabáquica
5. Medicación:
OpMmización
de
prescripción
y
adherencia
6. Nutrición:
intervención
dietéMca
7. Seguimiento
estructurado:
gesMón
de
casos
por
enfermeras…
8. Equipos
mulMdisciplinares:
formación
de
equipos
de
cuidadores
de
disMntas
disciplinas
con
parMcipación
e
integración
de
servicios
9. Intervención
financiera:
pagos/subvenciones
para
prestación
de
PIT
Kruis,
A
L.
Integrated
disease
management
intervenMons
for
paMents
with
COPD.
Cochrane
Database
Of
Systema;c
Reviews
(CDSR)
Volume:
10
(2013)
p.
CD009437

76. Programas
integrales
de
tratamiento
de
EPOC
estable
Kruis,
A
L.
Integrated
disease
management
intervenMons
for
paMents
with
COPD.
Cochrane
Database
Of
Systema;c
Reviews
(CDSR)
Volume:
10
(2013)
p.
CD009437
Conclusiones
• Los
programas
de
manejo
integrado
de
EPOC
de
al
menos
3
meses
de
duración
mejoran
la
calidad
de
vida,
la
capacidad
de
ejercicio
y
además
reducen
ingresos
hospitalarios
y
estancia
media
hospitalaria
• Se
pueden
prevenir
7
ingresos
por
cada
100
tratados
• Número
necesario
de
tratar
para
prevenir
un
ingreso:
15

77. Oxigenoterapia
domiciliaria
Tratamiento
de
la
EPOC
estable
• Aumenta
la
SUPERVIVENCIA
de
los
pacientes
con
EPOC
grave
e
insuficiencia
respiratoria
aplicada
18
horas
(A)
• Criterios:
– PaO2
<
55
mmHg
– PaO2
55-­‐60
mmHg
con:
• HTP,
Insuficiencia
cardiaca
o
arrMmias,
Hematocrito
>
55%

78. 78
Opciones
actuales
en
el
tratamiento
farmacológico

79. 79
Opciones actuales en el tratamiento

80. 80
Opciones
actuales
en
el
tratamiento

81. 81
+

82. A
+
LAMA o LABA
LAMA + LABA.
II
III
IV
I
Fenotipo mixto
EPOC-asma
( ± agudizac.)
Fenotipo enfisema o
bronquitis crónica,
no agudizador
Fenotipo
agudizador tipo
bronquitis crónica
Síntomas,CATy/o
agudizaciones
Actividad física regular Vacunación BD-AC a demandaAbandono tabaco Comorbilidad
Fenotipo
agudizador tipo
enfisema
LAMA + LABA. + Teofilina

83. LABA + C. INH
+
LAMA + LABA + C. INH.
II
III
IV
I
BFenotipo mixto
EPOC-asma
( ± agudizac.)
Fenotipo enfisema o
bronquitis crónica,
no agudizador
Fenotipo
agudizador tipo
bronquitis crónica
Síntomas,CATy/o
agudizaciones
Actividad física regular Vacunación BD-AC a demandaAbandono tabaco Comorbilidad
Fenotipo
agudizador tipo
enfisema
B

84. C
Triple combinación*
Antibiótico*
+
Bronquiectasias (BQ) No BQ
IBC No IBC
LAMA o LABA
+
Corticoides inh.
Fenotipo mixto
EPOC-asma
( ± agudizac.)
Fenotipo enfisema o
bronquitis crónica,
no agudizador
Fenotipo
agudizador tipo
bronquitis crónica
Fenotipo
agudizador tipo
enfisema
Actividad física regular Vacunación BD-AC a demandaAbandono tabaco Comorbilidad
II
III
IV
I
Síntomas,CATy/o
agudizaciones

85. D
LAMA o LABA
o Cort. inh.IFD4
+ +
Cuadruple combinación*
Triple combinación*
Antibiótico*
+
Bronquiectasias (BQ) No BQ
IBC No IBC
Actividad física regular Vacunación BD-AC a demandaAbandono tabaco Comorbilidad
Fenotipo mixto
EPOC-asma
( ± agudizac.)
Fenotipo enfisema o
bronquitis crónica,
no agudizador
Fenotipo
agudizador tipo
bronquitis crónica
Fenotipo
agudizador tipo
enfisema
II
III
IV
I
Síntomas,CATy/o
agudizaciones

86. Fenotipo
I
(Leve)
II
(Moderado)
III
(Grave)
IV
(Muy grave)
Nivel de gravedad
de GesEPOC
Fenotipo mixto
EPOC-Asma
( ± agudizac.)
Fenotipo no
agudizador
con enfisema o
bronquitis crónica
Fenotipo
agudizador
con enfisema
Fenotipo
agudizador
con bronquitis
crónica
LAMA o LABA LABA o LAMA LABA + LAMA LABA + LAMA+Teofilinas
SABA o SAMA* LABA+ LAMA
LABA + CI LABA + CI LABA + LAMA + CI LABA + LAMA+ CI
Valorar añadir teofilina
Valorar añadir IFDE4*
LABA + LAMA
LAMA o LABA (LABA o LAMA) + CI LABA + LAMA+CiLABA + LAMA + CI
Valorar añadir teofilina
LABA o LAMA
LAMA o LABA
LABA + LAMA
(LABA o LAMA) +
(CI o IFDE4)
LABA+LAMA + (CI o IFDE4)
(LABA o LAMA) + CI + Roflumilast
Valorar añadir carbo o NAC**
LABA + LAMA + CI + IFDE4
LABA+LAMA + CI o IFDE4
Valorar añadir carbo o NAC**
Valorar añadir teofilinas
Valorar añadir antibióticosLABA o LAMA
A-I A-II A-III A-IV
B-I B-II B-III B-IV
C-I C-II C-III C-IV
D-I D-II D-III D-IV

87. Tabaco
AcMvidad
usica
Vacunación
Broncodilatadores
Caso
1
Mujer
de
60
años
AdministraMva
Fumadora
de
15
cig/día
desde
los
25
años
Hace
1
mes
catarro
muy
fuerte
que
le
“bajó
al
pecho”
y
tuvo
que
acudir
sin
cita
por
que
“se
ahogaba”.
Le
prescribieron
ATB,
un
“spray
azul”
y
5
pasMllas
blancas
muy
amargas
.
Refiere
episodio
parecido
hace
6
meses
por
el
que
no
consultó.
Le
solicitaron
Espirometría
que
hoy
nos
trae
y
es
la
siguiente:
FEV1/FVC
postBD:
68;
FVC:
89%;
FEV1:
85%
PBD:
nega4va
AcMvidad
usica
diaria
con
amigas
(Camina
1h
y
media)
y
realiza
todas
sus
tareas
domesMcas,
además
de
cuidar
de
2
nietos
3
días
a
la
semana.
Esto
no
se
ha
visto
afectado
por
la
clínica
descrita.
QUE TRATAMIENTO ADMINISTRAMOS?
QUE BD ELEGIMOS?

88. •
Varón
67
años
jubilado
trabajaba
mecánico
hasta
59
años
IP
•
Ex-­‐fumador
desde
los
55
años
que
se
Dx
EPOC.
•
IMC:
20,
MRC:
2
•
No
Clínica
de
agudización
en
los
úlMmos
2
años,
•
Espirometría
forzada:
FEV1/FVC
postBD:68;
FVC:55
FEV1:43
PBD:
negaMva
•
Trae
índice
BODE
realizado
en
Hospital
con
resultado
de
mtos
caminados
200,
se
paró
por
desaturación
y
resultado
6.
•
Tratamiento
actual:
Tiotropio
18mcg
/día
+
Salmeterol
25
/12
horas
y
salbutamol
a
demanda
•
Estuvo
en
un
programa
de
RHB
de
HJM,
ahora
hace
ejercicio
reglado
por
su
cuenta
SE PUEDEN ASOCIAR VARIOS BRONCODILATADORES?
Caso
2

89. •
Mujer
de
70
años
fumadora
de
5cig/día
desde
los
30
•
Clínica
habitual
de
tos
y
espectoración
matuMna,
y
desde
hace
2
años
refiere
al
menos
3
episodios
de
catarros
de
larga
duración
por
años.
Por
ello
ha
decidido
salir
lo
menos
posible
de
casa
(
a
comprar,
aver
a
sus
nietos,
al
CS,
y
poco
+...)
•
IMC:31,
MRC:2
•
Espirometría
Forzada:
FEV1/FVC
postBD:
53;
FVC:
76;
FEV1:
48;
PBD:
5%
/
86ml
•
Acude
a
consulta
porque
le
han
dicho
que
empieza
la
campaña
VAG
y
no
sabe
que
hacer
que
el
año
pasado
“se
puso
muy
mala
después”
¿QUE LE CONTESTARÍAMOS?
Caso
3

90. •
Mujer
de
59
años
ama
de
casa,
antes
hostelería.
•
Fumadora
de
20
cig/día
desde
24
años.
•
Alérgia
Peni,
ácaros
y
gramíneas.
•
Infancia
usó
inhaladores
no
recuerda.
Hijo
asmáMco
con
atópia
•
IMC:19,5;
MRC:
1
•
Todos
los
años
catarros
se
le
“bajan
al
pecho”,
pero
en
los
úlMmos
3
años
le
duran
más,
ha
tenido
que
precisar
suplemento
de
O2
en
el
centro
y
hoy
acude
tras
alta
hospitalaria.
Intercrisis
la
paciente
refiere
no
afectación
de
sus
AVD.
•
Tenía
varias
espiros
con
PBD
posiMvas
(FEV1/FVC
post:
63;
FEV1:55;
FVC:
61;
PBD:
23%
y
255ml),
2
úlMmas
espiros
PBD
-­‐
•
Se
instauraron
tratamientos
inhalados
con
GCI+
LABA
que
abandonaba
porque
“no
le
iban
bien”
PAPEL DE LOS CORTICOIDES EN LA EPOC
Caso
4

91.
Talleres
de
asma
y
EPOC
para
residentes
y
jóvenes
medicos
de
familia
Y cuando llega el
invierno, llega la flema
Lucía
Gorreto
Pep
Palmer

92. Agudizaciones
Mayor mortalidad
en hospitalizaciones
debidas a
agudización
Mayor uso de
recursos sanitarios y
mayores costes
directos
Reducción de la
calidad de vida
relacionada
con la salud
Descenso
acelerado en
el FEV1
¿Son
importantes
las
exacerbaciones?
1. Spencer et al Eur Respir J. 2004;23:698-702.
2. Donaldson et al Thorax. 2002;57:847-852.
3. Gunen et al Eur Respir J. 2005;26:234-241.
4. Wouters et alRespir Med. 2003;97(Suppl C):S3-S14. .

93. “Episodio agudo de inestabilidad clínica que acontece en el curso natural
de la enfermedad y se caracteriza por un empeoramiento mantenido de
los síntomas respiratorios, que va más allá de las variaciones diarias. Los
principales síntomas referidos son empeoramiento de la disnea, tos,
incremento del volumen y cambios en el color del esputo”.
Empeoramiento
(síntomas respiratorios)
Más allá de variaciones
diarias
Agudo
¿Qué
es
una
exacerbación
de
la
EPOC?

94. Estadio IVEstadio II Estadio III
0
60
40
20
80
50
30
10
70
Proporcióndepacientescon≥1
exacerbación/año
90
100
44%
57%
69%
Hurst JR et al.N Engl J Med 2010;363:1128-38.
Historia
natural:
Exacerbaciones
Estudio
Eclipse

95. Estudio
Eclipse
Estadio IVEstadio II Estadio III
0.0
1.2
0.8
0.4
1.6
1.0
0.6
0.2
1.4
Exacerbacionesporpacienteyaño
1.8
2.0
Exacerbaciones
Hospitalizaciones
Historia
natural:
Exacerbaciones
Hurst JR et al.N Engl J Med 2010;363:1128-38.

96. Soler-Cataluña JJ, et al. Thorax. 2005; 64: 925-31
Sin exacerbaciones
1–2 exacerbaciones/año
³3 exacerbaciones/año
Probabilidad de supervivencia
1,0
0 10 20 30 40 50 60 Tiempo (meses)
p<0,0002
p=0,069
p<0,0001
0,8
0,6
0,4
0,2
0
*Agudizaciones de la EPOC que precisaron tratamiento hospitalario antes de la inclusión
Historia
natural:
Exacerbaciones

97. <4
sem
Recaída
Tiempo
Síntomas
Recurrencia
≥ 4
semanas
≥ 6
semanas
Tiempo
Síntomas
Fracaso terapéutico
Tratamiento
inicial
Tratamiento
adicional
Tiempo
Síntomas
Agudización habitual
Tiempo
Síntomas
Historia
natural:
Exacerbaciones

98. PASO 1
PASO 2
PASO 3
PASO 4
Diagnós4co
de
agudización
de
EPOC
Valorar
la
gravedad
de
la
agudización
E4ología
Ambulatorio
Hospitalario
Tratamiento
Ambulatorio
Hospitalario
Manejo
de
la
exacerbación

99. PASO 1
PASO 2
PASO 3
Diagnóstico de
agudización de EPOC
Valorar la gravedad
de la agudización
Etiología
Ambulatorio Hospitalario
Manejo
de
la
exacerbación

100. PASO 1 Diagnóstico de
agudización de EPOC
Sospecha clínica
EPOC
é Síntomas respiratorios
(disnea, expectoración, purulencia)+
≥ 4 semanas desde finalizar
tratamiento por última agudización+
Manejo
de
la
exacerbación

101. PASO 1 Diagnóstico de
agudización de EPOC
Sospecha clínica
EPOC é Síntomas respiratorios
(disnea, expectoración, purulencia)+
≥ 4 semanas desde finalizar
tratamiento por última agudización+
Edad ≥ 35 años
Tabaquismo*
(≥10 años-paquete)
Síntomas+ +
FEV1/FVC postbd <0.7*
(*valorar LIN en >70 años y < 50 años)
Espirometría + PBD
Manejo
de
la
exacerbación

102. PASO 1 Diagnóstico de
agudización de EPOC
Sospecha clínica
EPOC é Síntomas respiratorios
(disnea, expectoración, purulencia)+
≥ 4 semanas desde finalizar
tratamiento por última agudización+
En ausencia de espirometría:
PROBABLE agudización de EPOC
Una vez estable (4 semanas): REALIZAR ESPIROMETRÍA
- No se podrá establecer el diagnóstico de agudización de EPOC
Manejo
de
la
exacerbación

103. PASO 1 Diagnóstico de
agudización de EPOC
Sospecha clínica
EPOC é Síntomas respiratorios
(disnea, expectoración, purulencia)+
≥ 4 semanas desde finalizar
tratamiento por última agudización+
Diagnóstico diferencial
Agudización de EPOC
Embolia pulmonar
Insuf. cardiaca
Arrítmia
Traumatismo torácico
Derrame pleural
Neumotórax
Neumonía
Manejo
de
la
exacerbación

104. Valorar la gravedad de
la agudización
Muy grave Grave Moderada Leve
Parada respiratoria
Disminución del nivel de consciencia
Inestabilidad hemodinámica
Acidosis respiratoria grave (pH < 7,30)
Se debe cumplir al menos 1 de los siguientes criterios:
Muy grave Grave Moderada Leve
PASO 2
Manejo
de
la
exacerbación

105. Valorar la gravedad de
la agudización
Muy grave Grave Moderada LeveMuy grave Grave Moderada Leve
PASO 2
Disnea 3-4 de la mMRC
Cianosis de nueva aparición
Utilización de musculatura accesoria
Edemas periféricos de nueva aparición
Se debe cumplir al menos 1 de los siguientes y ninguno de los criterios de amenaza vital:
SpO2 < 90% o PaO2 < 60 mm Hg*
PaCO2 > 45 mm Hg
Acidosis respiratoria moderada
(pH: 7,30-7,35)
Comorbilidad significativa grave*
Manejo
de
la
exacerbación

106. Valorar la gravedad de
la agudización
Muy grave Grave Moderada LeveMuy grave Grave Moderada Leve
PASO 2
FEV1 < 50%
Comorbilidad cardiaca
Historial de agudizaciones en el último año
Se debe cumplir al menos 1 de los siguientes y ninguno de los anteriores:
Riesgo de fallo
terapéutico
Manejo
de
la
exacerbación

107. Valorar la gravedad de
la agudización
Muy grave Grave Moderada LeveMuy grave Grave Moderada Leve
PASO 2
No se debe cumplir “ninguno” de los criterios previos
Manejo
de
la
exacerbación

108. PASO 3
Anamnesis y exploración física
SpO2
Agudización de EPOC Otras causas de disnea
aguda en EPOC
Sospecha agudización
≥ 2 criterios de
Anthonisen
Dudas
bacteriana*
Bacteriana
1 criterio de
Anthonisen
(excluida
purulencia)
Vírica Etiología no
aclarada
¿Esputo purulento?
ECG Rx tórax
Arrítmia
C.Isquémica
Neumonía
Insuf.cardíaca
Neumotórax
Traumatismo
Otras*
Sí No
Diagnóstico
(ambulatorio)
Manejo
de
la
exacerbación

109. Valorar
gravedad
y
eMología
de
la
exacerbación
Remi4r
al
hospital
(algoritmo
4)
PASO 4
Esputo
purulento
≥
2
criterios
Anthonisen
1
criterio
Anthonisen
No
anMbióMco
No
anMbióMco
AnMbióMco
BD
de
acción
corta
OpMmizar
comorbilidad
CorMcoides
¿Esputo
purulento?
Sí
No
Leve
Moderada
Grave/muy
grave
Adecuar
tratamiento
de
base
Revisión
en
72
horas
Mejoría
No
mejoría
Mejoría
No
mejoría
Tratamiento
(ambulatorio)
Adecuar
tratamiento
de
base
Revisión
en
72
horas
BD
de
acción
corta
OpMmizar
comorbilidad
AnMbióMco
Manejo
de
la
exacerbación

110.
Talleres
de
asma
y
EPOC
para
residentes
y
jóvenes
medicos
de
familia
Un caso de flemas
Lucía
Gorreto
Pep
Palmer

111. Tratamiento
de
la
exacerbación
• Susan
es
una
paciente
de
70
años
con
diagnósMco
de
EPOC
grave.
• Ex-­‐fumadora
de
50
paq/año.
• InconMnencia
de
esfuerzo.
• No
otras
enfermedades
conocidas.
• Historia
de
varios
ingresos
por
EPOC
y
múl4ples
agudizaciones
(5
el
úlMmo
año).
Ultimo ingreso hace dos meses con valores en
espirometría al alta de FEV1 40% Y FVC 61%
Tratamiento actual tiatropio, formoterol, budesonida y
acetil-cisteina pautados + ventolin a demanda

112. Tratamiento
de
la
exacerbación
• Susan
es
una
paciente
de
70
años
con
diagnósMco
de
EPOC
grave.
• Ex-­‐fumadora
de
50
paq/año.
• InconMnencia
de
esfuerzo.
• No
otras
enfermedades
conocidas.
• Historia
de
varios
ingresos
por
EPOC
y
múl4ples
agudizaciones
(5
el
úlMmo
año).
Ultimo ingreso hace dos meses con valores en
espirometría al alta de FEV1 40% Y FVC 61%
Tratamiento actual tiatropio, formoterol, budesonida y
acetil-cisteina pautados + ventolin a demanda
• Acude por empeoramiento de estado
general y aumento de disnea

113. Tratamiento
de
la
exacerbación
• Afebril.
• Frecuencia
respiratoria
20
rpm
• Auscultación
respiratoria
con
abundantes
roncus,
sibilancias
y
disminución
generalizada
de
murmullo
vesicular.
• Saturación
de
O2
93%

114. Criterios
de
gravedad
en
agudización
de
EPOC
Disnea 3-4 de la mMRC
Cianosis de nueva aparición
Utilización de musculatura accesoria
Edemas periféricos de nueva aparición
SpO2 < 90% o PaO2 < 60 mm Hg*
PaCO2 > 45 mm Hg
Acidosis respiratoria moderada (pH: 7,30-7,35)
Comorbilidad significativa grave*

115. • Metanálisis
de
268
estudios
entre
1979
y
2004.
• 142,407
pacientes
con
EPOC
• 18%
ambulatorios
y
82%
hospitalizados
– pO2
y
frecuencia
respiratoria
fueron
los
más
discriminaMvos
para
disMnguir
necesidad
de
hospitalización
del
paciente
– La
saturación
de
O2
disminuyó
progresivamente
de
manera
significaMva
para
discriminar
entre
niveles
de
agudización
Franciosi et al. Markers of exacerbation severity in chronic obstructive pulmonary Disease.,
Respiratory Research 2006, 7:74
¿Cuál
es
el
mejor
parámetro
para
valorar
la
gravedad?

116. Factores
de
riesgo
de
gravedad
en
exacerbación
de
EPOC
• Edad
>
70
años
• EPOC
grave
de
base
• Comorbilidades
asociadas
• Disnea
importante
• Tres
o
más
agudizaciones
en
el
úlMmo
año
• Fracasos
terapéuMcos
anteriores
• Malas
condiciones
sociales
Riesgo de fallo terapéutico

117. Factores
de
riesgo
de
gravedad
en
exacerbación
de
EPOC
• Edad
>
70
años
• EPOC
grave
de
base
• Comorbilidades
asociadas
• Disnea
importante
• Tres
o
más
agudizaciones
en
el
úl4mo
año
• Fracasos
terapéuMcos
anteriores
• Malas
condiciones
sociales
Susan

118. Tratamiento
de
la
exacerbación
¿Cuál
sería
la
ac4tud
más
adecuada
en
este
caso?

119. v
OXIGENOTERAPIA
-­‐
Según
pulsioximetría
-­‐
Concentraciones
bajas
(venMmask
24-­‐28%,
gafas
2-­‐4
L/min)
-­‐
Vigilar
el
riesgo
de
hipercapnia
(somnolencia,
flapping)
v
BIPAP:
uso
hospitalario
Tratamiento
de
la
exacerbación

120. v BRONCODILATADORES
• Preferibles
los
de
corta
duración
• β2
adrenérgicos
inicio
(3-­‐5’)
algo
+
rápido
que
ipratropio
(5-­‐15’)
• Formoterol:
3-­‐5’,
pero
riesgo
toxicidad
con
dosis
repeMdas
• β2
+
anMcolinérgicos
asociados
en
exacerbaciones
graves
(aunque
pocas
evidencias
de
que
sea
superior
a
β2
o
IPRA)
• Cámaras
reducen
toxicidad
local
y
mejoran
la
administración
en
crisis
• Nebulizadores
en
caso
de
uso
de
O2
asociado
Tratamiento
de
la
exacerbación

121. v CORTICOIDES
SISTÉMICOS
-­‐
ORAL
de
elección
prednisona
30
mg/d
-­‐
≤14d
no
riesgo
supresión
eje
(salvo
ciclos
recientes)
↑
r.
adversas:
OR
2,29
(NNH
6;
4-­‐10)
(hiperglucemia)
v
CORTICOIDES
INHALADOS:
no
aportan
nada
(pero
no
hace
falta
suspender)
Tratamiento
de
la
exacerbación
Wood Baker RR et al. Cochrane Database for Systematic Reviews 2006

122. v METILXANTINAS
-­‐
reducen
estancia,
pero
>
reingresos
a
los
7
días
-­‐
efectos
adversos
→
sólo
si
no
respuesta
a
BD
+
cor;coide
oral
v ROFLUMILAST
-­‐
no
hay
estudios
sobre
uso
de
este
fármaco
en
exacerbaciones
v MUCOLÍTICOS
-­‐
no
han
mostrado
mejorar
función
pulmonar
en
exacerbaciones
Tratamiento
de
la
exacerbación

123. Tratamiento
de
la
exacerbación
¿Serían
recomendables
los
an4bió4cos
en
este
caso?
Cambios en la coloración de la expectoración

124. • Según
los
criterios
de
Anthonisen,
los
anMbióMcos
están
indicados
en
aquellos
pacientes
que
presenten
la
triada:
– Aumento
de
la
disnea
– Aumento
del
volumen
del
esputo
– Purulencia
del
mismo
(coloración
verdosa)
o
en
aquellos
con
dos
de
estos
síntomas,
siempre
que
uno
sea
la
purulencia
del
esputo.
Tratamiento
an4bió4co
de
la
exacerbación
En caso de EPOC muy grave se
plantea el uso de antibióticos en
cualquier agudización independiente
de los criterios anteriores