Taller en Fondo Nacional de Recursos para COSEPAS. Enfoque de seguridad y calidad centrado en la Prevención Cuaternaria. Docente a cargo Miguel Pizzanelli. Referencias bibliográficas 1/ https://www.rbmfc.org.br/rbmfc/article/view/1021/705 Santana M del CG, Gavilán-Moral E, Villafaina-Barroso A, Gracia LJ. Prescripción prudente y deprescripción de fármacos como herramientas para la prevención cuaternaria. Rev Bras Med Fam Comunidade [Internet]. 2015 Jun 24 [citado 28 de setiembre 2016];10(35):1–8. Disponible en: https://www.rbmfc.org.br/rbmfc/article/view/1021 2/ https://www.rbmfc.org.br/rbmfc/article/view/852 Pizzanelli Báez EM. Principios Éticos y Prevención Cuaternaria: ¿es posible no proteger el ejercicio del principio de autonomía? Rev Bras Med Fam Comunidade. 2014;9(31):169-73. Disponible en: http://dx.doi.org/10.5712/rbmfc9(31)852

1. Excesos
terapéuticos y
preventivos.
No siempre
mas es mejor
1

2. 2

3. Dr. Miguel Pizzanelli / Médico Rural en Florida.
Médico de Familia y Comunidad
Magister en Investigación en Atención Primaria
Prof. Adjunto Depto. Medicina Familiar y Comunitaria.
Facultad de Medicina / UdelaR
Coordinador de los Grupos de Prevención Cuaternaria
de SUMEFAC y de la Confederación Iberoamericana de
Medicina Familiar y Comunitaria
Contacto: miguelpizzanelli@gmail.com
http://estancambiandolostiempos.blogspot.com/
https://hacherural.wordpress.com/
https://seanimpacientes.wordpress.com/
http://pcatuy.blogspot.com/
@Estancambiando
skype: miguel.pizzanelli
3

4. Situación vital
Mujer 74 años.
Autoválida, independiente, activa.
Antecedentes a destacar: Artrosis generalizada. Hipotiroidismo.
A fin de 2014 enviuda ( mas de 50 años de casados)
Durante 2015: episodios de deposiciones semilíquidas, perdida de
peso. Dificultad para dormir. Ansiedad. Trastorno de pánico.
Se le prescriben una serie de medicamentos y concurre a consulta
porque a pesar de llevar meses con el tratamiento indicado no nota
mejoría.
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5. Lista de Fármacos
1. Calcio 500 mg día
2. Risedronato 150 mg al mes
3. Shock Vitamínico una vez al mes (Vitaminas A, D3, B12)
4. Aceites insaponificables 1 comp. día
5. Gabapentina 400 mg 2 veces al día.
6. Simvastatina 20 mg / Ezetimibe 10 mg / día.
7. Bromuro de Pinaverio 2 por día
8. Pancreatina con las comidas
9. Complemento nutricional
10. Alprazolam 1 mg ¼ comp. al acostarse
11. Asociación Isopropamida/Diazepam 3,5 mg al acostarse
12. Levotiroxina 25 mcg dia
13. Omeprazol 20 mg dia.
14. AINE
https://www.drugs.com/drug_interactions.html
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6. Analizar desde 3 diferentes perspectivas
• Persona con estos problemas de salud y esta lista de fármacos.
• Equipo de salud
• Equipo de gestión del servicio
Incluir la mirada del problema desde la seguridad, calidad, cuidados centrados
en la persona.
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7. Prescripción Inapropiada
• Como se enfocan los cuidados centrados en la persona
(¿Quién da respuesta a las preocupaciones de los usuarios y sus familias?)
• Trabajo en equipo
(¿Elaboramos estrategias de trabajo de equipo realmente eficaces?)
• Enfoque desde la gestión
(¿Tenemos un enfoque de gestión orientado a la prevención de la prescripción
inapropiada?)
• Presiones en los prescriptores
(¿Hay una política institucional respecto al conflicto de intereses?)
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8. Reacciones adversas medicamentosas RAM
RAM en España
• Van del 10 al 46% en pacientes hospitalizados
• Ocurren en un 35 % de los pacientes en la comunidad
• Son responsables del 30 % de los ingresos hospitalarios
Delgado Silveira E, Muñoz García M, Montero Errasquin B, Sánchez Castellano C, Gallagher PF, Cruz-Jentoft AJ. Prescripción inapropiada de
medicamentos en los pacientes mayores: los criterios STOPP/START. Revista Española de Geriatría y Gerontología [Internet]. 2009 Sep
[citado 28 de set 2016];44(5):273–9. Disponible en: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0211139X09001310
8

9. 9

10. Prescripción Inapropiada
10

11. Deprescripción
Las consecuencias de una medicación inadecuada son diversas y con gran repercusión a
nivel clínico: desde efectos adversos e interacciones medicamentosas a fracturas por caídas
y aumento de morbi-mortalidad.
Para evitar o mejorar dichas consecuencias, así como para abordar sus causas y con la
seguridad del paciente en mente, nace la deprescripción para conseguir una prescripción
más segura, más prudente y más humana.
La atención primaria se sitúa en un lugar privilegiado para hacer frente a este reto que
debería formar parte de cualquier estrategia de prevención cuaternaria.
Santana M del CG, Gavilán-Moral E, Villafaina-Barroso A, Gracia LJ. Prescripción prudente y deprescripción de fármacos como herramientas
para la prevención cuaternaria. Rev Bras Med Fam Comunidade [Internet]. 2015 Jun 24 [citado 28 de setiembre 2016];10(35):1–8. Disponible
en: https://www.rbmfc.org.br/rbmfc/article/view/1021
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12. Consecuencias de la Polimedicación
12

13. Un ejemplo posible de replicar
http://www.repositoriosalud.es/bitstream/10668/1800/6/Baquero_AdecuacionDeLaMedicacion.pdf
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14. Hagamos un juego…
14

15. • No presta atención a los detalles o comete errores por descuido.
• Tiene dificultad para mantener la atención.
• Parece no escuchar.
• Tiene dificultad para seguir las instrucciones hasta el final.
• Tiene dificultad con la organización.
• Evita o le disgustan las tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido.
• Pierde las cosas.
• Se distrae con facilidad.
• Es olvidadizo para las tareas diarias.
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16. Síntomas para el diagnóstico de TDAH de acuerdo
al DSM-5
• Para realizar el diagnóstico, los niños deben presentar 6 o más
síntomas del trastorno.
• Los adolescentes y adultos, el DSM-5 dice que deben tener por lo
menos 5.
Pero…¿Quién hizo el DSM-5?
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17. Conflicto de intereses / Intereses en conflicto
Quince (27%) de los 55 miembros de los grupos de trabajo en una de estos seis
(nuevos) diagnósticos tenían por lo menos un vínculo con una compañía con
influencia en la pertinencia de la indicación. Este fue también el caso para el 19
(61%) de los 33 miembros de los grupos responsables de la validación final del
DSM-5.
Fifteen (27%) of the 55 members of the groups working on one of these six diagnoses had at least one link to a company with a stake in the relevant indication. This
was also the case for 19 (61%) of the 33 members of the groups responsible for final validation of DSM-5.
1 Cosgrove L et al. “Tripartite conflicts of interest and high stakes patent extensions in the DSM-5” Psychother Psychosom 2014; 83 (2): 106-113.
2 Prescrire Editorial Staff “DSM-V: madness!” Prescrire Int 2011; 20 (112): 24.
3 Prescrire Rédaction “Comment la psychiatrie et l’industrie pharmaceutique ont médicalisé nos émotions” Rev Prescrire 2010; 30 (317): 230.
http://www.med.unlp.edu.ar/centros/cufar/alertas/DSM-5-_riddled_with_conflicts_of_interest.pdf
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18. Conflicto de intereses / Intereses en conflicto
DSM discredited. Thus, the working groups charged with integrating the six new diagnoses into DSM-5 were
clearly under the influence of drug companies. In addition, these diagnoses correspond to claimed indications
for certain drugs manufactured by the companies in question.
The permeability of this learned society, clearly incapable of instituting regulations to ensure its intellectual
independence from the pharmaceutical industry, undermines the credibility of the entire DSM.
Prescrire
1 Cosgrove L et al. “Tripartite conflicts of interest and high stakes patent extensions in the DSM-5” Psychother Psychosom 2014; 83 (2): 106-113.
2 Prescrire Editorial Staff “DSM-V: madness!” Prescrire Int 2011; 20 (112): 24.
3 Prescrire Rédaction “Comment la psychiatrie et l’industrie pharmaceutique ont médicalisé nos émotions” Rev Prescrire 2010; 30 (317): 230.
http://www.med.unlp.edu.ar/centros/cufar/alertas/DSM-5-_riddled_with_conflicts_of_interest.pdf
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19. Definición de Prevención Cuaternaria
“Acción implementada para identificar a un
paciente o a una población en riesgo de sobre
medicalización, protegerlos de intervenciones
médicas invasivas, y proponerles procedimientos
de cuidados ética y médicamente aceptables.”
Marc Jamoulle / médico generalista belga
https://www.rbmfc.org.br/rbmfc/issue/view/44
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20. ¿Cribados por encima
de la autonomía?
¿Prevención por encima
de las personas?
Overscreening
http://estancambiandolostiempos.blogspot.com.uy/2016/09/es-el-fin-de-una-lucha-mamografia.html
Pizzanelli Báez EM. Principios Éticos y Prevención Cuaternaria: ¿es posible no proteger el ejercicio del principio de autonomía? Rev Bras Med
Fam Comunidade. 2014;9(31):169-73. Disponible en: http://dx.doi.org/10.5712/rbmfc9(31)852
20

21. https://www.harding-center.mpg.de/en/health-information/fact-boxes/breast-cancer-early-detection 21

22. Cribado excesivo
Overscreening
Cuando se emplea un método de cribado de un modo excesivo, abusivo o
innecesario, los daños que provoca pueden superar a los beneficios.
Overscreening is an abusive, unnecessary or excessive use of screening producing
more harm than benefits. (“overscreening” is not included as a MESH term)
Pizzanelli M. ¿Overscreening o prevención a escala humana? Tamizaje excesivo. Revista Brasileira de Medicina de
Família e Comunidade [Internet]. 2015 Jun 24; [Citado 15 de julio 2015]; 10(35): 1-7. Disponible en:
http://www.rbmfc.org.br/rbmfc/article/view/1068

23. Sackett David
Sackett DL. The arrogance of preventive medicine. CMAJ [Internet]. 2002 8–20 [citado 23 set
2015];167(4):363–4. Disponible en: http://www.cmaj.ca/content/167/4/363
La medicina preventiva muestra su arrogancia en tres elementos.
Primero es agresivamente asertiva, persiguiendo a individuos asintomáticos,
diciéndoles lo que deben hacer para mantenerse saludables. Ocasionalmente
invocando la fuerza de la ley (vacunas, cinturones de seguridad), prescribiendo y
proscribiendo a pacientes individuales y ciudadanos en general de cualquier edad o
estado.
En segundo lugar es presuntuosa, confiando en que las intervenciones en general
producirán más beneficio que daño a aquellos que las acepten y adhieran a ellas.
Finalmente la medicina preventiva es intolerante, atacando a los que cuestionan el
valor de sus recomendaciones.
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24. gracias
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