tbc pulmonar

1. TBC PULMONAR Y EXTRA-PULMONAR
EN PEDIATRIA.
Universidad Andina del Cusco
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA
HUMANA
Docente : Dr. Eduardo Oscar Cosme Mina
Integrantes:
• García Castillo Yoset carlos
• Baca Rivero Juan Carlos
• Mercado Cruz Joaquin
• Condori Savedra Juan Diego
• Serrano Guillen Joost Pavel
2023-2

4. Definición
• Enfermedad infecciosa mas frecuente en el mundo.
• En el contexto del VIH, el numero de niños infectados aumento
significativamente; en 1993 la OMS declara Emergencia sanitaria.
• Perú ocupa el 2do lugar de TBC en Latinoamérica. La TBC en < 15
años representa el 10% del total de TBC .

5. Etiología
Mycobacterium tuberculosis. Pertenece al complejo M.
tuberculosis complex ( 9 especies: M.bovis, M. africanun y M.
microti)
El ser humano es el único reservorio de M. tuberculosis.

6. Fisiopatología
Se contagia
exclusivamente a
través de la
inhalación de
partículas
transmitidas por el
aire que contienen
M. Tuberculosis.

7. Epidemiologia
TBC infantil en países desarrollados: 5% del total de
casos y en subdesarrollados: 10-20%.
OMS, Se producen:
• Más de 1 millón de casos de TB en niños por año en el mundo.
• Al año 210.000 muertes por TB en niños (la cuarta parte ocurren en población con VIH).
La TB continúa siendo la principal causa de
mortalidad infecciosa en el mundo.
Mundialmente, 400
niños mueren cada
día de TB
• Perú ocupa el decimo quinto lugar de
las causas de muerte.
• Afecta a los estados sociales mas
pobres de las grandes ciudades del
país.
• Las tasas notificadas de incidencia (casos nunca
tratados por cada 100 mil habitantes) y de
mortalidad total (nuevos y antes tratados por cada
100 mil habitantes) han disminuido entre 2 a 3%
en los últimos años, de 97,2 a 87,6 en incidencia y
de 108,7 a 99,5 en mortalidad.

8. FACTORES DE RIESGO
• EDAD
• ENFERMEDAD CRONICA
• TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR
• DESNUTRICION
• PATOLOGIAS DETERIORAN LA INMUNIDAD CELULAR
• HACINAMIENTO
Factores Hereditarios
Se han identificado variantes genéticas en el GEN ASAP1 – Asociada a la
suceptibilidad a desarrollar tuberculosis.

9. SE DEBE SOSPECHAR TBC PULMONAR EN LAS SIGUIENTES SITUACIONES:
Niños con antecedentes de contacto con un adulto con: TBC pulmonar o miliar, con
Baciloscopí (BK) y/o cultivo positivo
En neumonías resistentes a tratamientos que cubren gérmenes más habituales y también en
neumonías o pleuroneumonias extensas con discordancia clínico- radiológica, donde el
compromiso clínico es menor a la extensión de las imágenes.
Pacientes con tos crónica productiva en que se ha descartado
otras causas más habituales
Escolares con hemoptisis, neumonías extensas febriles y baja
de peso.

10. CUADRO CLINICO
 TOS PROLONGADA (>1 A 2 SEMANAS)
 FIEBRE >38°C
 PÉRDIDA DE PESO .
 VOMITOS
 CAIDA PROGRESIVA EN LA CURVA DE PESO Y TALLA
La presentación clínica es muy variable,→ desde formas oligosintomáticas
síntomas constitucionales inespecíficos o respiratorios → hasta síntomas de
afectación grave.
2.EXAMEN FÍSICO
Adenopatías cervicales
 Buscar foco de contagio en el entorno habitual del niño,confirmar el
tiempo de exposición, la fecha de la última exposion.
 Antecedentes de vacunación con BCG / cicatriz posvacunal
1. Anamnesis:
La localización más frecuente
es la pulmonar, que supone un
80-92% en nuestro medio

11. Son frecuentes: fiebre, tos y disnea, así como auscultación alterada con estertores,
hipoventilación e incluso sibilancias. Las sibilancias que no responden a broncodilatadores,
pueden representar compresión de vía aérea por adenopatías mediastínicas
 En ocasiones, la TB puede debutar de manera similar a una neumonía bacteriana,
presentando consolidación lobar y/o derrame pleural.
 Las adenopatías de gran tamaño también pueden erosionar hacia el interior, produciéndose
una TB endobronquial y cursar con dificultad respiratoria.
Las formas extrapulmonares en niños puede afectar a cualquier órgano o sistema, y
presentarse con: síntomas neurológicos, digestivos, osteoarticulares o cutáneos, entre
los que se incluye el eritema nodoso, como forma de debut.
La TB en el niño se caracteriza por mayor componente adenopático mediastínico que de
consolidación pulmonar
Lactantes
AdolescenteS Es más común la presentación con fiebre y síntomas
constitucionales

12. DIAGNOSTICO

13.  Historial cuidadoso (antecedentes de contacto de TB y síntomas consistentes con TB)
 Examen clínico (incluida la evaluación de crecimiento)
 Pruebas cutáneas de tuberculina
 Radiografía de tórax
 Confirmación bacteriológica siempre que sea posible
 Investigaciones relevantes para la sospecha de TB pulmonar y sospecha TB extrapulmonar
 Prueba de VIH
ESTUDIOS
COMPLEMEN
TARIOS
Evaluación inicial
Laboratorio Hemograma y bioquímica básica
Pruebas
inmunológicas
Mantoux y diagnostico de TB in vitro:
IGRA
Microbiología Baciloscopia Cultivo
Estudios feno y genotípicos
PCR de líquidos y tejidos
Imágenes Rx Tx: Derrame pleural, linfadenopatias,
quilotórax, cavitaciones TC torácico: en
TB miliar o VIH Ecografía mediastínica:
adenopatias
EXÁMENES AUXILIARES

14. TRA
T
AMIENTO
PRIMERAFASE
FASE INICIAḺ(2 mcscs)
SEGUNDAFASE
Fasc dc co⭲ti⭲"acio⭲
(4 mcscs mi⭲imo)
• HRZ (E)
• Fasc dc i⭲d"cció⭲o
bactcíicida
• HR
• Fasc dc
ma⭲tc⭲imic⭲to
2FASES
• Fármacos de primera línea: H, R, Z, E y estreptomicina
• El resto son de 2.ª línea: amikacina, cicloserina, capreomicina, kanamicina, ofloxacino, etionamida, ácido
paraaminosalicílico, linezolid, etc.

15. TRA
T
AMIENTO
Rifampicina(R)
● 15 (10-20)
mg/kg/día
(máximo 600 mg)
Etambutol(E)
● 20 (15-25)
● mg/kg/día (máximo 2,5 g)
Pirazinamida(Z)
● 35 (30-40) mg/kg/día
(máximo 2 g)
Isoniacida (H)
● 10 (7-15) mg/kg/día
(máximo 300 mg)
Medicametosde
primerafase
Se recomienda administrar todos los fármacos juntos, en ayunas y de forma secuencial.

16. • Dado el
resistencias
recomienda
aumento de
(>4%) se
actualmente 4
fármacos en la fase inicial, salvo
que se conozca sensibilidad en
el caso índice y sea susceptible
a fármacos de primera línea, en
cuyo caso se pueden
administrar 3 fármacos -HRZ.
• El etambutol se retira en cuanto
se disponga de antibiograma si
hay sensibilidad a los otros
fármacos en el paciente o en el
caso índice.
• Una alternativa, de uso
excepcional, son los
aminoglucósidos, como
amikacina o estreptomicina.
• Excepcionalmente H, R se
pueden administrar por vía
parenteral (E no está
disponible parenteral).
• En el TDO intermitente en
pacientes con difícil
cumplimiento diario, se pueden
dar 2-3 veces/semana desde la
2.ª semana a los 2 meses. Tres
dosis /semana: H: 15 mg/kg/día
(máximo 900 mg); R: 10-20
mg/kg/día; Z: 50 mg/kg/día
(máximo 2 g).
• Como alternativa al etambutol
en la meningitis TBC se puede
administrar etionamida, por su
buena penetración en SNC.
TRA
T
AMIENTO

17. Isoniacida (H)
Rifampicina (R)
Medicametosde
segundafase
● 10 mg/kg/día
(máximo 300 mg)
● 15 mg/kg/día
(máximo 600 mg)
En una dosis diaria, matinal

18. • Cuatro meses de continuación
en: pulmonar, adenitis, pleuritis,
osteoarticular, pericarditis,
abdominal, genitourinaria
• En la meningitis tuberculosa:
continuación de 10 meses.
• Diseminada-miliar: 4-7 meses.
• En la infección por VIH: 7
meses.
• En los casos de resistencia a
H o a R se requiere el diseño
de combinaciones complejas
de fármacos antituberculosos
de segunda línea y por ello
deben ser atendidos en
centros con experiencia.
• Si existen lesiones cavitadas
inicialmente y después de 2
meses el esputo permanece
positivo: 7 meses
• TDO: 2-3 días a la semana, 36
dosis, 18 semanas
TRA
T
AMIENTO

19. Madre con TB
Esputo o cultivo +
Cualquier tipo de TB <2 meses
RN TB expuesto
Bien y bajo riesgo
Bien y alto riesgo
Mal
Investigar TB
• Patología y biopsia
placenta
• Rx de tórax
• Aspirado gástrico
• Ecografía abdominal
• Cultivos Estudio LCR
TB
No TB
Terapia preventiva
Seguimientos mensuales
Ajuste de dosis con ganancia de peso
Investigar TB en cada visita
Al termino de terapia preventiva
BCG SI ES VIH NEGATIVO

22. REACCIONESADVERSAS MEDICAMENTOSAS (RAMs)
Isoniazida Hepatitis, polineuropatía periférica y convulsiones, hipersensibilidad
Rifampicina
Intolerancia gastrointestinal (GI), artralgias, síndrome gripal, hepatitis, nefritis intersticial,
secreciones anaranjadas, prurito, trombocitopenia, interfiere con anticonceptivos
orales
Pirazinamida Hiperuricemia, hepatitis, intolerancia GI, artralgias, prurito, fotosensibilidad
Etambutol Neuritis óptica, alteraciónde la percepciónde colores, hipersensibilidad
Estreptomicina Ototoxicidad, nefritis intersticial, hipersensibilidad
Cicloserina Cefalea, insomnio, cambio de conducta, irritabilidad, ansiedad, depresión, psicosis, convulsiones, vértigo
Aminoglucósido
(Amikacina)
Dolor en sitio de inyección, hipokalemia e hipomagnesemia, nefrotoxicidad, ototoxicidad vestibular y
coclear, parestesias.
Linezolid
Mielosupresión, anemia, leucopenia, plaquetopenia, diarrea, vómitos, neuritis óptica, neuropatía
periférica, acidosis láctica.
Fluoroquinolonas
(Ofloxacino)
Generalmente bien tolerados, artralgias, mialgias, síntomas
gastrointestinales, prolongación del intervalo QT (Levofloxacinoposible riesgo, Moxifloxacino alto riesgo).

23. COMPLICACIONES
• Insuficiencia respiratoria
• Empiema
• Atelectasia
• Bronquiectasia
• Hemoptisis
• Laringitis tuberculosa
PRONOSTICO
Actualmente el tratamiento prolongado con varios
antimicrobianos, se considera la curación del 96% de los
pacientes tratados y la letalidad de la enfermedad es inferior del
1% siempre que se complete el tratamiento

26. Según la OMS, la TB pulmonar es el tipo más común de TB en
niños. La tuberculosis extrapulmonar también es frecuente
(alrededor de 30-40% de los casos) y se puede presentar en
una gran variedad de sitios anatómicos
los niños, particularmente los menores de dos años, tienen
mayor riesgo de desarrollar la enfermedad diseminada, que se
asocia a alta morbi-mortalidad
e la TB extrapulmonar, pasando de 2,5 casos por cada 100 000
habitantes en 1997 a 3,3 en el 2001 y a 3,7 en el 2006;
atribuyéndose a la desnutrición infantil, ser hijo de madre
portadora del Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH), no
tener vacuna BCG
Introducción

27. TUBERCULOSIS GANGLIONAR
 la tuberculosis ganglionar intra y extratoráccica es la
manifestación más frecuente de TB extrapulmonar en
pediatría
 se desarrolla en el 5-15% de niños con TB y la ruta de
diseminación más frecuente es la hematógena
 Los nódulos linfáticos cervicales anteriores, los ganglios
posteriores, submandibulares y supraclaviculares son en su
orden los más frecuentemente comprometidos
 La linfadenopatía tuberculosa usualmente evoluciona lenta y
progresivamente, es indolora, los nódulos son elásticos y
adherentes a la piel, la cual se vuelve eritematosa o violácea
 confirmar con una biopsia por punción (18), biopsia
excisional y demostración del bacilo con los métodos de
microbiología o histopatología

28. TUBERCULOSIS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
La TB del sistema nervioso central es la
complicación más grave de esta enfermedad,
pues causa alta morbilidad y mortalidad
Es la causa más común de meningitis
subaguda en países en vías de desarrollo,
además aparece como complicación de la TB
miliar hasta en 50% de los casos
se presenta más comúnmente 2 a 6 meses luego
de la infección primaria, sucediendo en
aproximadamente la mitad de los pacientes
menores de dos años
 meningitis hasta en 95%
 Los tuberculomas 5%
 los abscesos cerebrales 1%

29. Lincoln refiere que la tuberculosis meníngea se manifiesta
clínicamente en tres estadios.
El primero
con síntomas constitucionales
inespecíficos como hiporexia, cefalea,
náuseas, cambios en la personalidad,
irritabilidad y fiebre
el segundo
se encuentra compromiso de pares
craneanos (III,VI y VII
principalmente), convulsiones,
opistótonos y signos meníngeos
el tercero
hay notoria alteración del estado
de conciencia, signos de
hipertensión endocraneana y
hasta muerte
Diagnóstico
 antecedente epidemiológico de contacto con un paciente con tuberculosis
 la sospecha clínica
 la prueba de tuberculina positiva en cerca de la mitad de los casos
 el estudio citoquímico y bacteriológico del líquido cefalorraquídeo (LCR), que
se caracteriza por presencia de pleocitosis linfomonocitaria, hipoglucorraquia,
elevación de las proteínas y aumento de la Adenosina desaminasa (ADA) >
5U/L
 tomografía o resonancia cerebral que demuestran hidrocefalia en la mayoría
de los casos, además realce basilar y meníngeo, zonas de isquemia,
calcificaciones, tuberculomas y absceso cerebral según sea el caso

30. Es una enfermedad muy agresiva, pues a pesar del diagnóstico
precoz y el óptimo tratamiento, entre el 15-32% de los
afectados mueren y aproximadamente el 80% de los
sobrevivientes tendrán secuelas neurológicas
Se mencionan como factores de mal pronóstico para meningitis
tuberculosa los siguientes:
 edad menor de tres años
 inmunosupresión
 ausencia de inmunización con BCG
 mayor gravedad clínica
 alteraciones significativas del LCR especialmente elevadas
concentraciones de proteínas
 infecciones por micobacterias multirresistentes
 retraso diagnóstico y terapéutico
 signo de Babinski positivo
 alteraciones cerebrales evidenciadas en la tomografía

31. TUBERCULOSIS PLEURAL
La tuberculosis pleural, al igual que la ganglionar, mediastínica
o hiliar, aunque hay discusiones, es considerada una forma de
tuberculosis extrapulmonar intratorácica, siempre que no haya
alteraciones radiológicas en los pulmones
en niños menores de cinco años es inusual y comienza a ocurrir
con más frecuencia en los adolescentes
 Es la consecuencia de la rotura de una lesión tuberculosa
subpleural
 Los síntomas más frecuentemente encontrados son fiebre,
tos, dolor torácico, debilidad, pérdida de peso y dificultad
respiratoria
 La toracentesis es esencial como procedimiento diagnóstico.
El estudio del líquido pleural obtenido revela altos niveles
de proteínas, elevación de la Deshidrogenasa Láctica (DHL)
baja concentración de glucosa y celularidad con predominio
de linfocitos

32. TUBERCULOSIS MILIAR
 La diseminación hematógena del bacilo tuberculoso a dos o más
órganos se conoce como TB miliar
 Es más frecuente en lactantes y niños pequeños
 Las lesiones suelen ser más numerosas y de mayor tamaño en los
pulmones, bazo, hígado y médula ósea
 los hallazgos clínicos más frecuentes son anorexia, fiebre, tos, falla de
crecimiento, taquipnea, dificultad respiratoria, hepatoesplenomegalia y
adenopatías generalizadas, pero dependen de los órganos
comprometidos
 La prueba de tuberculina puede ser negativa hasta en un 40% de los
pacientes
 además, el cultivo de esputo o de aspirado gástrico es poco sensible.
 El diagnóstico se hace habitualmente realizando biopsia hepática o de
médula ósea, seguida del examen bacteriológico e histológico
correspondiente

33. Es la infección directa de los huesos y/o articulaciones por el
bacilo tuberculoso. Representa 1-5% de todos los casos de
enfermedad tuberculosa y 10-18% del compromiso
extrapulmonar
la afección vertebral, generalmente de la columna dorsal, es su
localización más común (mal de Pott o espondilitis tuberculosa
La TB ósea se origina generalmente por diseminación
hematógena o linfática y alcanza de manera progresiva la
envoltura sinovial
Los signos y síntomas son generalmente inespecíficos; el dolor
es la principal manifestación clínica; también puede existir
edema, inflamación localizada, fiebre, restricción de
movimientos, además se puede presentar deformidad y
paraplejia en el caso del compromiso vertebral

34. Más frecuente en pacientes inmunocomprometidos
Generalmente las
presentaciones:
Intestinal.
Puede ser secundaria a:
• Ingesta de esputo infectado con mycobacterium bovis o
tuberculoso.
• Reactivación local de una infección latente o contaminación
directa desde otros órganos.
Peritoneal
Hepática
Esplénica
Pancreática
Se presenta con fiebre, anorexia, ascitis,
astenia, adinamia y pérdida de peso.
Epidemiología, PPD, radiografía simple, ecografía
abdominal, TAC abdominal con contraste),
colonoscopia, cultivos de fluidos (paracentesis,
materia fecal) y tejidos, ADA de líquido peritoneal,
PCR de tejidos o líquido peritoneal, aspiración-
biopsia y la anatomía patológica.
Fármacos antifímicos en la mayoría de los
casos, con corticoides adyuvantes cuando
se sospecha obstrucción o riesgo de
estenosis intestinal.

35. Síntomas
frecuentes:
Fiebre
Malestar
General
Anorexia
Dolor
torácico
Taponamiento
cardiaco
TB Cardiaca más frecuente es la
Pericarditis.
• Radiografía de Tórax
• Electro cardiograma
• Ecocardiograma
• Tuberculina Positiva
• Citoquímico
• ADA
• Cultivo
• PCR
• Biopsia de Pericardio
Además del tratamiento antibiótico
cuatro fármacos antituberculosos, los
esteroides parecen ser eficaces para
reducir la inflamación en la fase aguda y
mejorar la evolución

36. Rasgos Clínicos y Paraclínicos
son diversos e incluyen:
Piuria Abacteriana
Hidronefrosis Unilateral
Muy rara en Niños, afecta cualquier
parte del sistema Genitourinario.
• Urocultivo (+) en el 80 –
90% de los casos
• Prueba de la tuberculina
negativa en un 20%.
• Cistografia
• TAC Renal
• PCR es muy útil
• Ecografia
La TB genitourinaria en los niños puede
evolucionar hacia insuficiencia renal,
uropatía obstructiva e infertilidad a largo
plazo, e allí la importancia del diagnóstico
y manejo oportunos.
Hematuria
Disuria
Dolor abdominal o en un
flanco.

37. Puede verse afectado cualquier parte, desde los
parpados hasta el nervio óptico.
Es infrecuente en pacientes con TB,
pero sucede más en lactantes que en
niños adultos.
El diagnóstico es principalmente clínico y
se hace de manera definitiva con la
detección del bacilo tuberculoso en
fluidos o tejidos.
Tracto uveal, la coroides y ocasionalmente el iris
son los más involucrados.
La órbita puede verse afectada por diseminación
hematógena o por extensión desde estructuras
adyacentes como los senos paranasales.
Las manifestaciones oculares de la TB pueden ser
causadas por la acción directa del microorganismo
en el tejido ocular o por una reacción
inmunológica de hipersensibilidad retardada.

38. La TB cutánea generalmente aparece en las
extremidades inferiores y la cara de los niños,
relacionada con traumatismos.
Representa el 15% de los casos de TB
extrapulmonar en el mundo y el 1-2%
en los niños
Naturaleza papular parduzca, con linfadenopatía
regional indolora.
Cuando la inoculación es exógena, aparecen
lesiones únicas y unilaterales como la TB ulcerosa
o chancro tuberculoso y la verrugosa.
La escrofulodermia o escrófula es la forma más
comúnmente vista en pediatría, a menudo
involucra un absceso frío en el grupo cervical de
ganglios linfáticos con la formación de trayectos
fistulosos hasta la piel, seguido por el
compromiso de ganglios inguinales,
submandibulares y grupos axilares.

39. La contaminación prenatal se produce por vía
hemática a través de la placenta, directamente
por la vena umbilical hasta el hígado fetal.
Es poco frecuente.
También puede ser secundaria a la
broncoaspiración o ingestión de líquido amniótico
o de una infección del tracto genital.
El primer foco de infección se desarrolla en el
hígado, con lesión de los ganglios periportales, y
después el bacilo tuberculoso se disemina hacia
los pulmones y otros órganos.
En el nacimiento, los signos clínicos son
inespecíficos.
• Hepatoesplenomegalia
• Dificultad respiratoria
• Adenopatías y fiebre

40. Los principios u objetivos del tratamiento de la
tuberculosis en los niños son:
• Curar la enfermedad
• Prevenir la mortalidad y sus secuelas
• Prevenir las recaídas
• Prevenir el desarrollo y la transmisión de la TB
multidrogorresistente
• Reducir la transmisión de la TB
• Obtener todo lo anterior con mínimos efectos tóxicos
Los pacientes desnutridos, o recibiendo alimentación casi que
exclusiva con lactancia materna o con HIV, que reciban isoniazida,
deberán tener suplementación de piridoxina (vitamina B6),
1mg/kg/día, máximo 50mg/día.
Pacientes con tuberculosis meníngea, pericárdica, pleural, ganglionar
con síntomas compresivos, Endo bronquial y peritoneal, deberán
recibir corticoides con base en prednisolona 1-2 mg/kg/día y hasta
4mg/kg/día en los casos más severos sin sobrepasar de 60mg/día,
por un total de 15-30 días, realizando destete progresivo de los
mismos en máximo un mes

41. • Ministerio de Salud el Perú. NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA EL CUIDADO INTEGRAL DE LA PERSONA AFECTADA POR
TUBERCULOSIS, FAMILIA Y COMUNIDAD. NTS Nº 200 -MINSA/DGIESP-2023. Disponible en:
http://www.tuberculosis.minsa.gob.pe/portaldpctb/recursos/20230327154058.pdf
• Instituto Nacional de Salud. Unidad de Análisis y Generación de Evidencias en Salud Pública. Guias de Práctica Clínica Informada en
Evidencia: Diagnostico y Manejo de la Tuberculosis Pediátrica. SERIE GUÍAS DE N° 04-2018. Lima, diciembre de 2018. Disponible
en:
https://repositorio.ins.gob.pe/bitstream/handle/20.500.14196/1148/UNAGESPTuberculosis%20pediatrica%20MINSA%20DPCTB%
202018.pdf?sequence=1&isAllowed=y
• Asociación Española en Pediatría de Atención Primaria. Tuberculosis. En Guía-ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la
selección del tratamiento antimicrobiano empírico [en línea]. febrero 2020. Disponible en: https://www.guia-abe.es/temas-
clinicos-tuberculosis
• J.T. Ramos Amador, A. Berzosa Sánchez, I. Callejas Caballero, M. Illán Ramos. Tuberculosis pulmonar en Pediatría. Pediatr Integral
2021; XXV (2): 76–90. 2021. Disponible en: https://www.pediatriaintegral.es/publicacion-2021-03/tuberculosis-pulmonar-en-
pediatria/
• Ministerio de Salud del Perú. Situación actual de la TB en el Perú, 2022. Disponible en:
http://www.dge.gob.pe/portal/docs/tools/teleconferencia/2022/SE272022/04.pdf
• Coit J, Wong M, Galea JT, Mendoza M, Marin H, Tovar M, Chiang SS, Lecca L, Franke MF. Uncovering reasons for treatment
initiation delays among children with TB in Lima, Peru. Int J Tuberc Lung Dis. 2020 Dec 1;24(12):1254- 1260. doi:
10.5588/ijtld.20.0079. PMID: 33317668; PMCID: PMC7913997.

42. GRACIAS