1. Samantha Marisol Guerrero Valenzuela.
Universidad Autónoma de Guadalajara.
Alumna de 4to año de Medicina.
Guadalajara Jalisco, México.
Departamento de Medicina Interna (E.
Infecciosas) del Hospital Son Espases.
Palma de Mallorca, España.

2. ANTECEDENTES PERSONALES DEL
PACIENTE
Varón de 48 años de edad.
Ha trabajado en varios países del mundo incluyendo Oriente
Próximo.
No mascotas.
No hábitos tóxicos (salvo consumo ocasional leve de alcohol).
No uso de drogas por vía parenteral.
Tratamiento habitual: oximetazolina hidrocloruro via nasal, ibuprofeno
600/12 horas en los últimos meses.

3. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
• Traumatismo costal en el 2011 con fisura de las últimas
dos costillas.
• Refiere episodios de bronquitis aguda frecuentes que de
vez en cuando trataba de forma autónoma con
antibioticoterapia, aunque no ha presentado episodios
desde hace 4 años.
• Expectora cada mañana desde hace 4 años pero niega
tos.
• Desde hace 10 años utiliza descongestionante nasal de
forma diaria, por posible rinitis crónica.
• Refiere diagnóstico de VIH hace 15 años sin tratamiento
alguno, que el paciente no mencionó en la historia inicial.

4. ENFERMEDAD ACTUAL
Ingresa a urgencias el 26/06/14 por picos febriles de hasta
38.5ºC, astenia generalizada, artromialgias y disnea a
moderados esfuerzos con 4 meses de evolución, refiere cefalea
y molestias a nivel orofaríngeo.
 Pérdida de peso no cuantificada de 6 meses de evolución con
apetito conservado.
 En una ocasión se objetivó candidiasis bucofaríngea que se
trato con fluconazol.
 No sintomatología gastrointestinal ni miccional.
 Ingresa en NML y ante una serología positiva para VIH y
hemocultivos positivos para levaduras se cambia de
adscripción a E. Infecciosas.

5. EXAMEN FÍSICO
 Constantes: Temp: 36ºC, FC 100 lpm, TA 130/75 mmHg, Sat O2
94%, Peso 83 kg Altura 1.73 cms.
 Buen estado general, normocoloreado, normohidratado.
 A nivel neurológico no se encontraron alteraciones.
 Cardiovascular: RCR, no se auscultaron soplos. Pulsos
radiales, inguinales y pedios presentes.
 Pulmonar: MVC, roncus aislados de predominio en espiración.
 Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación
profunda, sin signos de irritación peritoneal, no se palparon
masas ni megalias.

6.  ¿ De acuerdo a la anamnesis del
paciente que pruebas de laboratorio
pedirías ?
 ¿Cuales son sus sospechas
diagnósticas?
 ¿Que antibiotico inicial indicaría?

7. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
 Analítica de ingreso: leucocitos 2620, neutrófilos 1480,
linfocitos 960, Hb 11g/dl, plaquetas 166,000, TP 91%, glucosa
164 mg/dl, creatinina 0.70 mg/dl, bilirrubina 0.7 mg/dl, AST
24U/l, ALT 33 U/l, GGT 161 U/l, FA 122 U/l, prot tot 72.7 g/l,
Na 138 mmol/l, K 3.7 mmol/l, PCR 8.28 mg/dl.
 Rx tórax: PA de tórax bien centrada e inspirada, sin
anomalías en marco óseo, patrón de nódulo intersticial a nivel
de parénquima pulmonar, no derrame pleural. Índice
cardiotorácico dentro de los ranchos normales.
 Poblaciones linfocitarias: CD4 absolutos 80 cels/ul (5%);
CD8 755 (48%).
 Hemocultivos 23/06/2014: Criptococo neoformans; sensible
a fluconazol y anfotericina.

8. RX DE TÓRAX

9.  ¿ Que otros estudios pediría para
corroborar su diagnóstico ?
 ¿Cuál sería su tratamiento
definitivo ?

10. OTROS ESTUDIOS
 Serologías: VIH x2 POSITIVA, HBsAg y antiHBs
negativos, VHC negativo.
 LCR: ADA<3, leucos 1, hematíes 5, proteínas 0.33,
glucosa 59 y PIC 17cms.
 LCR microbiología: Ag criptococo negativo;
cultivo negativo.
 TAC craneal: normal.
 Fondo de ojo: retinopatía SIDA (microangiopatía
retiniana no infecciosa)

11. Detecta opacidades en vidrio deslustrado, motivo por
el cual se realizó FBC detectándose en la
inmunofluorescencia Pneumocistis jirovecci.
TC TORÁCICO

12. ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA
Infección pulmonar por Pneumocistis Jirovecii,
Candidiasis Oral y Criptococemia.
Dado al buen estado general del paciente se le da
tratamiento vía oral con septrim forte 2
comprimidos cada 8 horas.
Se inicia tratamiento con anfotericina B, durante 14
dias, fase de consolidación posteriormente se
sigue con fluconazol con muy buena respuesta. Se
inició tratamiento antiretroviral con TDF-FTC-
DRV/rito, bien tolerado.

13. CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS
Microorganismo
levaduriforme
encapsulado de forma
esférica y ovalada y un
diámetro de 2 y 20 um.
Distribución universal y se
desarrolla como
sáprofito ubicuo del
suelo, en especial si
esta enriquecido con
excrementos de paloma.
Por lo general se forman
yemas solitarias aunque
en algunas ocasiones
existen yemas múltiples
y cadenas de células de
gemación.

14. CRIPTOCOCCOSIS
La criptococcosis es una micosis profunda que se
puede presentar en el ser humano y en diversos
animales.
Puede presentarse en personas sanas pero afecta
sobre todo a sujetos que tienen algún grado de
inmunodepresión o con enfermedades debilitantes,
trasplantados y en pacientes tratados con
corticoides que disminuyen su capacidad de
respuesta.
Puede ser una micosis de curso subagudo o crónico.

15. PATOGENIA
La infección se inicia por inhalación de las levaduras que
alcanzan los alveolos pulmonares y a partir de esta
localización que puede diseminarse por vía hematógena
al sistema nervioso central.

16. EPIDEMIOLOGIA
- Antes de la aparición de la epidemia del SIDA, la
criptococosis ocurría esporádicamente tanto en hombres
como en animales en todo el mundo.
- En la década de 1980 se produjo un incremento espectacular
por la aparición de la inmunodeficiencia por el VIH que ha
predispuesto a la adquisición de la criptococosis en este tipo
de pacientes.
- 4ª causa de muerte en los pacientes con SIDA.
- C.neoformans var. neoformans es el responsable de la
mayoría de los casos de criptococosis en pacientes
inmunodeprimidos.
- El C.neoformans var. gattii se ha asociado con infecciones en
individuos con un estatus inmunológico normal.

17.  Hábitat natural:
Heces de palomas.
 Serotipo A: Estados
Unidos.
 Serotipo D:
Determinantes áreas
de Europa, Francia,
Italia.
 Estudios
epidemiológicos
indican que la
infección causada por
la variedad gattii es
prevalente sobretodo
en regiones tropicales
y subtropicales.
La mayoría de los pacientes con SID
Criptococosis están infectados con l
variedad neoformans sin importar la
región geográfica.

18.  La máxima incidencia en España esta entre los 30 y 40 años.
 En relación al sexo es más frecuente en los varones que en la mujeres con
una relación de 3:1.
 No hay diferencias marcadas relacionadas con la raza u ocupación.
 Vía de infección: Es aérea, las partículas infecciosas penetran al
hospedero a través de la inhalación.

19. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Criptococosis
Pulmonar
Mayoría de
los casos
asintomática.
-Fiebre
-Tos
-Disnea
-Dolor pleurítico
-Pérdida de peso.
SNC
Meningitis
criptocócica.

20. Meningitis
cripcocócica
Forma clínica de
criptococosis
más
frecuentemente
diagnosticada.
-Cefalea intensa.
-Rigidez de nuca.
-Signos de Kerning y
Brudzinski positivos.
-Trastornos de la
conciencia.
Criptococ
osis
cutánea
Manifestacion
es de
enfermedad
diseminada en
pacientes con
inmunodepres
ión solo el
10%
-Lesiones
múltiples, en
forma de pápula,
pústulas,
vesículas o
abscesos que con
el tiempo ulceran.
- Se distribuyen
por cara y cuello.
CLINICA

21. TRATAMIENTO
- Tratamiento de elección Meningitis criptococicas 
Anfotericina B  Actividad fungicida y a pesar de que no
atraviesa bien la barrera hematoencefálica es eficaz en la
criptococosis.
- Inconveniente  Gran nefrotoxicidad  y aumento de los
niveles de creatinina.
- - Dosis  3 mg/kg/día durante 5-10 días consecutivos para
conseguir una dosis total de 15—30 mg/kg.
- En pacientes con infeccion VIH o inmunodeprimidos se
aconseja asociar con 5-fluorocitosina  Activa frente a las
levaduras del género Candida y Cryptococcus, se administra
por vía oral ó IV con amplia difusión en LCR y orina.
- Inconveniente Toxicidad hematológica con leucopenia y
trombocitopenia y toxicidad hepática.

22. TRIAZOLES
-Inhibición de la síntesis de ergosterol.
Fluconazol : Elección en formas extrameningeas y tras
tto de induccion con Anfotericina B en las formas
meningeas Difunde bien al LCR unido a las proteínas
séricas. Eliminación renal y se disminuye la dosis cuando
hay insuficiencia renal.
- Dosis 400 mgrs diarios durante al 10 semanas
- Itraconazol :2da elección  A pesar de su pobre
difusión se ha usado como tratamiento en las meningitis
criptcócicas. Suele hacer buena tolerancia.
- Dosis  200 mg/día.

23. PREVENCIÓN Y CONTROL
 -Seguir al pie de la letra las indicaciones del médico
tratante y evitar la interrupción del tratamiento.
 Seguir con la terapia antiretroviral.
 Llevar una buena alimentación y realizar actividad física.
 Evitar contacto o convivencia con aves.
 Realizar analíticas de control antes de acudir a sus citas
médicas.

24. EVOLUCIÓN
Regresa a su cita a los 10 días, el paciente
refiere tos con expectoración blanquecina y
fiebre a los 2 días del alta acompañado de
nauseas, vómitos y afectación del estado
general. Se le piden analíticas de control
donde se demuestra creatinina de 2.96
mg/dl lo que nos hace pensar en una
Insuficiencia Renal Aguda por probable
toxicidad a cotrimoxazol y/o TDF por lo cual
reingresa al servicio de E. Infecciosas.

25. GRACIAS 