La tuberculosis (TBC) es la cuarta causa de morbilidad y la primera causa infecciosa de muerte en pacientes con VIH/SIDA en Rosario. La presentación de la TBC puede variar dependiendo del grado de inmunodepresión. Es importante realizar pruebas para diagnosticar TBC en todos los pacientes con VIH, así como monitorear posibles interacciones entre los tratamientos para la TBC y el VIH. El tratamiento para la TBC debe iniciarse de inmediato cuando se diagnostica e incluye múltiples drogas para prevenir la

1. TBC Y VIH/SIDA(un dúo a tener en cuenta)

2. En Rosario…4° causa de morbilidad asociada a VIH/SIDA 1° CAUSA INFECCIOSA DE MUERTE en pacientes con VIH/SIDA

3. MUERTOS EN ROSARIO2001 ---------8/742002 ---------8/532003 ---------14/842004 ---------13/762005 ---------6/692006 ---------5/64

4. RECORDARLa presentación de una TBC activa se ve influenciada por el grado de inmunodepresiónUna TBC subclínica al inicio de la TARV puede verse enmascarada por un sme. de reconstitución del sistema inmune

5. HIV con >350 CD4+HIV con <350 CD4+Similar a TBC sin HIVGeneralmente pulmonar con presentación típica (infiltrados en lóbulo superior con/sin cavitación)Las formas extrapulmonares, raras, son más frecuentes que sin HIV.Investigar particularmente el compromiso de SNC y meninges.Más granulomasCualquier presentaciónCualquier lóbulo, intersticial o miliar. Cavitaciones menos frecuentesLas formas extrapulmonares son más frecuentes (pleuritis, pericarditis, meningitis)Menos granulomas (s/t <200CD4+)Rx normal puede tener esputo o cultivo BAAR+

6. Pacientes con inmunodepresión severa pueden presentar formas sistémicas severas (fiebre alta, progresión rápida y sepsis)

7. TBC en inmunodepresiónEn una inmunodepresión severa, presentación oligosintomática o subclínica. 7 días luego del inicio de la TARV, el paciente puede presentar IRIS (fiebre, disminución de peso, linfadenitis, consolidación pulmonar, infiltrados, nódulos, granulomas con/sin caseificación)CULTIVOS SIEMPRE (+)

8. TODA persona DEBE ser estudiada para TBC en el momento del DX de VIH, independientemente del riesgo. (A3)Pacientes con pruebas negativas deberían ser reestudiados al iniciar la TARV. (A3)Los pacientes HIV que estén en situación de mayor riesgo para TBC (cárcel, hacinamiento, usuarios de drogas, áreas de alta prevalencia) deberían ser estudiados 1 vez al año. (A3)En toda persona con TBC latente debe descartarse con clínica y Rx tórax una TBC activa. (A1)

10. Aspiración con agujaBiopsia de lesiones de piel, ganglios, líquido pleural o pericárdico.Hemocultivos, si se sospecha enfermedad diseminada o en inmunodepresión severa.DIAGNOSTICO DE TBC EXTRAPULMONAR

11. TEST DE SENSIBILIDADDebería realizarse un test de sensibilidad a drogas de 1° línea a todos los pacientes pero es fundamental en aquellos que han abandonado tratamientos o que están en contacto con personas con TBC resistente.Debe realizarse (o repetirse) en aquellos que permanecen con esputo(+) luego de 3 meses de tratamiento o en aquellos que luego de >1mes de cultivo(-) vuelven a tener esputo(+)

12. Se debe realizar un test de sensibilidad a drogas de 2° línea en aquellos pacientes que:hayan hecho tto previo para TBCsean contactos de pacientes con TBC multirresistentetengan resistencia demostrada a drogas de 1° línea (especialmente rifampicina)tengan cultivos(+) luego de 3 meses de ttosean de regiones con aumento de la prevalencia de TBC MDRTEST DE SENSIBILIDAD

13. TRATAMIENTOCuando se diagnostica o se sospecha TBC activa, comenzar ttoINMEDIATAMENTEEsta conducta permite una rápida disminución del número de bacilos, previene la aparición de resistencia a drogas y disminuye la probabilidad de transmisión.DOT + apoyo médico y social logran un mayor éxito.

14. Inicialmente el tto debe realizarse con 2 meses de INH, RIF, PZA y EMB para luego continuar con 4 meses más de INH y RIF.Si hay cavernas, y es sensible a drogas de 1° línea, continuar con 3 meses más de INH y RIF (total 9 meses)Si es extrapulmonar, 2 meses de las 4 drogas seguidos de 4-7 meses de INH y RIF, excepto en SNC y osteoartic, donde se recomienda 9-12 meses de tratamiento.TRATAMIENTO

15. Si hay afectación de SNC y pericardio, utilizar corticoides como coadyuvante.Dexametasona 0,3-0,4 mg/kg disminuyendo en 6-8 semanas

16. Prednisona 1 mg/kg por 3 semanas disminuyendo en 3-5 semanasTRATAMIENTO

17. Durante la fase inicial de 8 semanas, las drogas pueden administrarse diariamente (56 tomas diarias o 40 tomas L-V) o en forma trisemanal (24 tomas)2° fase: si >100 CD4---considerar administrar 2 veces a la semanasi <100 CD4 ----las tomas deberán ser diarias o trisemanal (mayor riesgo de recaídas o resistencia a rifampicina)TRATAMIENTO

18. SEGUIMIENTO1° HISTORIA CLINICA + RX TORAX + ESPUTO + LABORATORIO: hemograma completo (con plaquetas), fx hepática (TGO, bil, FAL) y fx renal (creat) y CD4+Control clínico mensual (pulm) o más seguido en formas extrapulmonares.Esputo luego de 8 sem de tto inicialTest de sensibilidad si esputo(+) luego de 3 meses de ttoRepetir LAB?? Concentración de drogas??

19. EFECTOS ADVERSOSSin clara evidencia de ser la causa de los efectos adversos, NO SUSPENDER DROGAS DE 1° LINEA (especialmente INH y RIF)

20. Efectos gastrointestinalesMedir TGO y bilirrubina<3 veces>3 v sintom o>5 v asintomNO SUSPENDER DROGASSUSPENDER DROGASCuando TGO<2veces, reiniciar con RIF. Si no aumenta, agregar INH a la semana. Si no aumenta, agregar PZN a la semana.CAMBIAR HORARIOS

21. ADMINISTRAR CON COMIDAS

22. REPETIR LAB MAS SEGUIDO

23. SEROLOGIAS PARA HEPATITIS

24. ALCOHOLEf. Piel: rash menor o localizado = antihistamínicosRashgralizado = SUSPENDER TODAS LAS DROGASReiniciar de a una (primero RIF) cada 2-3 días. Si reaparece, suspender la última que se agregó.Rash petequial (x plaquetopenia)= suspender en forma permanente la RIF. si rash + fiebre o compromiso de mucosas = suspender tto y pensar en 2° líneaEFECTOS ADVERSOS

25. INTERACCIONES ENTRE TTO TBC Y ARVDOSIS SUBOPTIMASARV+TTO TBCTOXICIDAD (s/t hepática)

26. RIFAMPICINACYP3A4CYP3A4RITONAVIREvitar el uso de IPs concomitantemente con RIFAMPICINA. Si no hay otra opción, usarlos potenciados con RITONAVIR.Si es pte NAIVE, incluir INNTIs (efavirenzo nevirapina) Si los estaba usando, aumentar la dosis.Ej: saquinavir 400mg + ritonavir 400mg c/12 hslopinavir/ritonavir 3 caps + 300mg de ritonavir c/12hsefavirenz aumentar a 800mg/dia

27. Los análogos nucleósidos y nucleótidos de la transcriptasa inversa y los inhibidores de fusión pueden ser usados con RIFAMPICINA.En el caso de toxicidad o resistencia a la RIF, el TARV se elegirá de acuerdo a las características del paciente.