Presentación sobre la Turberculosis y Quimioprofilaxis realizada a raíz de un caso clínico en un centro de atención primaria. Autora: Katharina Gardini.

1. KATHARINA GARDINI
R4 Medicina de familia

2.  UNA TARDE CUALQUIERA EN URGENCIAS DEL
CAP……..7PM

 LECTURA PPD = 2CM
2 cm = 20mm = TBC

3. Paciente varón de 53 años
 ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
- Hábitos tóxicos: Ex fumador desde hace 1 año : 1,5 paq/día,
no enolismo
- Hepatitis C tratado (Ribavirina e INF) y dado de alta por
curación 2002
- ASMA
- IQ: ninguno
- Tto Habitual: ninguno
 ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS:
- Natural de BCN
- No viajes
- Paro: anteriores trabajo: PALETA, PINTOR
- Vive con mujer e hijo 13 años
 Vacunas: no vacuna BCG

4. Tº TOS + ESPUTO MUCOPURULENTO
No Sd. Toxico/ No sudoración
38º
37º
Rx T LECTURA
ESPUTO PPD UNIDAD
36º TBC
PPD
DIA 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
HOSPITAL
VALORADO POR INFECCIOSAS Y
NEUMOLOGIA
ALTA: DX. NEUMONITIS
OBSTRUCTIVA

6. MUESTRA RESULTADO
ESPUTO: TINCION ZIEHL NIELSEN BAAR ++
CULTIVO MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS
COMPLEX
RESULTADO (10 días después)
ANTIBIOGRAMA ESTREPTOMICINA S
ISONIAZIDA S
RIFAMPICINA S
ETAMBUTOL S
PIRAZINAMIDA S

7. MES SEGUIMIENTO
JULIO - Se realizó contacto Unidad TBC
- Citó al paciente y familia
-Se inició Tratamiento RIMSTAR 5
comp.
(RHZE)
- Posteriormente contacto Telefónico
AGOSTO - Seguimiento Telefónico: control AG
SETIEMBRE -RX de Control
-Stop Z y EMB
-Seguir con RH por 4 meses

8. 2 MESES POST - TRATAMIENTO

9.  Todos los países están afectados por esta enfermedad, pero la mayoría de los casos
(85 %) se dan en África (30 %) y Asia (55 %).
 Desde 1997, el descenso de la TBC ha sido de forma regular, atribuyéndolo en
parte a la mejora de los tratamientos antirretrovirales de alta eficacia contra el VIH
y también, a la existencia de un programa antituberculoso.
 En Cataluña se ha descrito una progresiva disminución de la tasa desde 1990.
 Pero se ha observado la ralentización del declive de la TBC en los últimos 8 años , indicando
la necesidad de acción renovada en control de TBC
Los factores de riesgo de enfermedad tuberculosa más frecuentes son el tabaquismo
(31,6 %), la precariedad social (25,7 %), el alcoholismo (11,9 %), la infección por
el VIH (6,9 %), el contacto con un paciente tuberculoso (11,6 %) y la diabetes (5,2
%).

10. .
 Situación de precariedad social: destaca el predominio de la mayor tasa de
incidencia con respecto a los otros factores de riesgo.
- El fenómeno de la inmigración tiene mucho peso en esta variable: el 25,7 %
de los casos registrados en el 2009 viven en situación de precariedad y el 90,6 % de
estos son inmigrantes.
 Actual amenaza : Emergencia de MDR-TB
 Objetivos globales 2015: detectar 70% tratar efectivamente 85% de estos.
 Objetivo global 2050: Eliminar la enfermedad como problema de salud pública.
Una Enfermedad declaración obligatoria

11.  1. Infección tuberculosa: sin producir sintomas
clinicos.
 2. Enfermedad Tuberculosa: sintomas clinicos.
◦ - Caso nuevo: no ha recibido Tto. Antituberculoso previo o
fue inferior a 30 dias.
◦ - Recaida: 2 o + cultivos positivos despues de pauta
completa con exito.

12.  INFECCIÓN PRIMARIA (PRIMOINFECCION)
 REACTIVACION DE UNA INFECCION PREVIA
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
Neumonia, EPOC, FOD, Enf. Infecciosas, neoplasia
(linfoma) o autoinmunitarias (LUES)

13.  1. Todos las personas que acuden a consulta espontanea por
presentar:
- TOS y/o Expectoración prolongadas en contexto de febricula y
malestar general, sin otra causa conocida.
 2. Incrementar la sospecha diagnostica de enfermedad TBC en grupo
de poblacion de especial riesgo.
 3. Realizar busqueda activa de casos entre los contactos de
enfermos tuberculosos ( sobre todo baciliferos)

14. Ante de cualquier paciente sospechoso de tuberculosis, hay
que seguir los pasos siguientes :
 Apertura de historia clínica, anamnesis y exploración física.
 Realización de radiografías: PA y lateral izquierda de tórax.
◦ Sensible, poco especifico
 Realización de la prueba tuberculínica (Mantoux).
◦ no usar como unico criterio diagnostico

15.  EXAMEN MICROBIOLOGICO:
1. Baciloscopia seriada de esputo
2. Cultivo esputo y otras muestras
3. Identificación de especie
4. Sensibilidad a antimicrobianos: sensibilidad
a los farmacos primera linea
 Otros metodos:
- INF gamma: pruebas no disponible en practica
diaria. Solo hospitalaria.

16. PRUEBAS
PPD y RX TORAX
POSITIVAS NEGATIVO
1 o ambas pruebas
BACILOSCOPIA
SERIADA AUSENCIA ST CON ST
TODO NEGATIVO MINIMO 1 POSITIVO No considerar TBC
ALTA
Excepto VIH
DERIVACION DX TBC DERIVACION A ESPECIALISTA
UNIDAD TBC o
VALORAR UNIDAD TBC

17. 1 PERSONAS CON SOSPECHA CLINICA ENFERMEDAD TUBERCULOSA
2 CONVIVIENTES Y CONTACTO DE PACIENTES CON ENFERMEDAD TUBERCULOSA
PULMONAR Y LARINGEA
3 PERSONAS CON LESIONES RADIOLOGICAS SUGESTIVAS DE TB ANTIGUA PERO QUE NO
FUERON TRATADOS CON PAUTAS DE RECONOCIDA EFICACIA
4 PACIENTES CON INFECCION VIH
5 ALTO RIESGO DE PROGRESION A ENFERMEDAD : DM, SILICOSIS, IRC, ALCOHOLISMO,
DESNUTRICION, GASTRECTOMIA, NEOPLASIA DE CABEZA O CUELLO, NEOPLASIAS
HEMATOLOGICAS, TTO INMUNOSUPRESOR o CORTICOIDE PROLONGADO Y ANTI- TNF
6 RIESGO SOCIAL EN CASO DE ENFERMEDAD: EMPLEADOS O RESIDENTES EN
INSTITUCIONES COMO HOSPITALES, PRISIONES, ASILOS DE ANCIANOS, CENTROS
DOCENTES, CENTROS DESHABITUACION TOXICOMANOS
7 PROCEDENTES DE AREAS DEL MUNDO INCIDENCIA ELEVADA DE TBC
8 EMBARAZADAS: ST. SUGESTIVOS TBC/INFECCION VIH/OTRAS ENF. QUE AUMENTAN
RIESGO TBC/CONTACTO CON PERSONAS CON TBC PULMONAR O
LARINGEA/INMIGRANTES DE AREAS DE ALTA INCIDENCIA DE TBC

18.  Consiste en la inyección intradérmica en la cara
ventral del antebrazo, preferentemente el izquierdo
 cantidad constante de líquido diluyente (0,1 ml), con
la dosis correspondiente de tuberculina.
 Se utiliza una jeringa del tipo insulina y una aguja de
bisel corto, calibre 26-27, de uso individual.
 Si técnica es correcta, aparecerá en el punto de la
inyección una pápula que desaparece en pocos
minutos.
 Medir diametro transversal de la induración a las 72
horas mediante tecnica Sokal

20. Se realiza medición de la induración, no del eritema circundante

22. INDURACION INDURACION > ó = 5 mm
< 5mm
No vacunados Vacunados
BCG BCG
Mantoux Mantoux 5-14mm:
negativo Positivo Probable origen vacunal
(Por infección TBC ) >15 mm (PPD+)
Probablemente por
infección TBC natural

23. VACUNADOS (BCG):
 Situaciones especiales :
 Si la lectura es ≥ 5 mm, la PT es POSITIVA :
◦ Pacientes VIH +.
◦ Contactos próximos de personas con TB pulmonar o laríngea.
◦ Evidencia radiológica de TB antigua curada, en pacientes que no
fueron tratados con pautas de reconocida eficacia.
 Si la lectura es ≥ 10mm, la PT es POSITIVA :
◦ Personas con factores de riesgo para TB diferentes de VIH +.
◦ Historia de consumo de drogas o ADVP seronegativos para el VIH.
◦ Personas que viven en residencias de ancianos, hospitales,
prisiones o centros de deshabituación de toxicómanos.
◦ Personal sanitario.
◦ Niños menores de 5 años.

24. Criterios de caso confirmado: minimo 1 de 2
1. Aislamiento en cultivo M. tuberculosis de 1 muestra
clinica.
2. Observación de BAAR x microoscopia

25.  FASE INDUCCIÓN: 3 o 4 farmacos por 2 meses.
 FASE CONSOLIDACIÓN: 2 farmacos de forma diaria o
intermitente, desde 3 meses hasta
finalizar.Total:4meses

26. FARMACOS DE 1° LINEA FARMACOS 2° LINEA
Isoniazida (H) Rifabutina (Rbt) Capreomicina Tioacetazona
Rifampicina (R) Rifapentina (Rpt) Kanamicina Protionamida
Pirazinamida (Z) Cicloserina Viomicina
Etambutol (E) PAS Amikacina
Estreptomicina(S) Etionamida Fluorquinolonas
2 HRZE + 4 HR

27. PAUTA ESTANDAR 2HRZE/4HR
2HRZ/4HR
PAUTA ALTERNATIVAS Si no Z: 2HRE/7HR o 2HRS/7HR
Si no H: 6RZE o 2RZE/10RE
Si no R: 2HZE/10-16HE
Si no E: 2HRZ/4HR
PAUTA INTERMITENTE 2HRZE/4H2R2
2HRZE/4H3R3
2HRZE/4H1Rpt1
2H3R3Z3E3/4H3R3
EMBARAZO 2HRZE/4HR
VIH/Sida 2HRZE/4-7HR
Silicosis 2HRZE/6HR o 2HRE/10HR
Hiperuricemia sintomatica 2HRE/7HR

28. Se controla:
- Semanal primeros 15 dias
- Quincenal hasta los 2 meses
- Posteriormente cada mes..
 Analisis: solo en paciente:
- FACTOR DE RIESGO HEPATICO PREVIO
- SOSPECHA CLINICA DE TOXICIDAD HEPATICA
- HASTA LA ELEVACION 5 VECES VALOR NORMAL NO JUSTIFICA RETIRADA DE MEDICACION
 RX TORAX: a los 2 meses y al finalizar Tto.
 BACILOSCOPIA Y CULTIVO: Al finalizar 1,2,3 mes
 CONTROL DE ADHERENCIA:
- Indirecta: consumo de farmacos e inspeccion de orina( rifampicina color rojizo)
Abandono de Tto: interrumpe el Tto. Completo
*>7 dias en fase induccion
*30 dias en fase consolidacion
*Derivacion atencion especializada

29. CLINICA O AUMENTO
GOT-GGTP >5 VECES Y/O
FA-GGTP >3 VECES (VN)
RETIRADA DE FARMACOS
1 SEMANA
NORMALIZACION PERSISTE ALTERACIÓN
CLINICA Y ANALITICA CLINICA Y ANALITICA
REINTRODUCIR
MISMO TRATAMIENTO COLESTASIS CITOLISIS
(R DOSIS PROGRESIVA,
EN 4 DIAS)
ANALISIS A LA SEMANA CAMBIAR “H “ y/o CAMBIAR “R”
“Z “ POR “E” o “S” POR “E” o “S”,
12 MESES 18 meses
PERSISTE
NORMALIDAD PERSISTE
CLINICA
SEGUIR TRATAMIENTO
8 SEQ-Cs/ 18 EQ-Cs

30. FARMACO FRECUENTES INFRECUENTES
H Hepatitis, Convulsiones, pelagra, artralgias,
neuropatía periférica reacciones cutáneas,
agranulocitosis, reacción tipo
lupus, neuritis óptica
R Anorexia, nauseas, vómitos, Shock, IRA, sd. Seudogripal,
dolor abdominal, trombocitopenia, colitis
hepatotoxicidad seudomebranosa, reacciones
cutáneas, fiebre
Z Artralgias, hepatotoxicidad St. G-I, Reacciones cutáneas,
anemia sideroblastica,
hiperuricemia
E Neuritis óptica Reacciones cutáneas , neuropatía
periférica
S Lesión nervio auditivo y Reacciones cutáneas
vestibular, nefrotoxicidad

31.  Contactos:
◦ INTIMO: diario > 6 horas
◦ FRECUENTE: diario < 6 horas
◦ ESPORADICO: no diario
 Niños: siempre, independiente del grado de exposición
 Si caso índice Niño: EC se realiza a todos los compañeros y
todos los profesores con quien tenga contacto
 Si caso índice Profesor: se realiza a todos los niños a quien
haya dado clases desde 3 meses antes del diagnostico

32. ESTUDIO DE CONTACTOS
ASINTOMATICOS
Microepidemia:
dx. 3 casos o + TBC
relacionados espacio /
tiempo, o cuando
aprecen 2 enfermos o PPD
mas generados por el
mismo caso indice
NEGATIVO POSITIVO
Resto de Contactos Contactos intimos Factor riesgo
intimos Inmunodeprimido
casos < 35 a.
( además RX Torax) para VIH
microepidemia VIH+
QP
PPD a los 3 meses
POSITIVO
Se completa el TITL
NEGATIVO
trasdescartar Enfermedad
Suspender Tratamiento

33. PPD +
Estudio de enf. con Rx
Torax
RX normal Rx anormal
Baciloscopia (+) Baciloscopia (-)
Cultivo (+)
INFECCIÓN
TBC
ENFERMEDAD VALORAR INDUCCION
TBC ESPUTO
TTO. VALORAR TTO
TITL TBC EN ESPERA CULTIVO
Y OTROS DIAGNOSTICOS

34.  Descartar Enf. TBC.
 Solicita: RX TORAX, PPD, Bacteriología Esputo

35.  Se realiza para evitar infección y/o desarrollo
de la enfermedad tras contacto con el bacilo
tuberculoso.
◦ - QUIMIOPROFILAXIS: (tradicional Primaria)
evitar infección en contactos con Mantoux
negativo.
◦ - TRATAMIENTO DE INFECCIÓN TBC LATENTE
(TITL): (tardicional Secundaria)
prevenir desarrollo de enfermedad en infectados
(prueba Mantoux positivo)

36.  Existencia de enfermedad Tuberculosa
 Antecedentes de Tto antituberculoso, correcta o
incorrecta
 Imposibilidad de control y cumplimiento
 Hepatopatía activa
 Valoración individual en caso de hepatopatía
crónica
 Hipersensibilidad a fármacos antituberculosos

37.  ISONIAZIDA (ELECCION)
- DOSIS UNICA 300MG/DIARIO AYUNAS
- Pauta intermitente: 3 veces/semana: 600mg
 RIFAMPICINA
- 600 MG / DIARIO

38.  Tradicionalmente : ISONIAZIDA : 6 MESES
 Actualmente: ISONIAZIDA: 9 MESES
 VIH, inmunodeprimidos, niños y adolescentes:
 9 MESES

39. Enfermera LUCIA GONZALEZ:
932607456
FaX: 932607261