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206
Peak-flow meter: technique and utilities in Pri -
mary Health Care
76
Aceptación: 27-11-01
Vol. 12 – Núm. 3 – Marzo 2002
MEDIFAM, 2002; 3: 206-213
TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS
Medidor de Peak-flow: técnica de manejo y utilidad
en Atención Primaria
J. MIQUEL-GOMARA PERELLÓ, M. ROMÁN RODRÍGUEZ* Y GRUPO DE RESPIRATORIO
DE LA SOCIETAT BALEAR DE MEDICINA FAMILIAR I COMUNITARIA**
Médico de Familia. Centro de Salud Sineu. Mallorca.
*Medico de Familia. Centro de Salud San Pisá. Mallorca
RESUMEN
La medida del flujo espiratorio máximo (FEM)
– peak expiratory flow (PEF) en terminología an -
glosajona – mediante medidores portátiles, consti -
tuye una de las herramientas más útiles y accesi -
bles para la valoración de la función pulmonar de
asmáticos en las consultas de Atención Primaria.
Tras definir el FEM y revisar las características de
los medidores y las ventajas e inconvenientes de
esta técnica en relación con la espirometría forza -
da, se discuten posteriormente las indicaciones pa -
ra su uso con fines diagnósticos, de control evoluti -
vo a corto y largo plazo y para crisis asmáticas.
Palabras clave: Asma. Flujo expiratorio máxi -
mo (FEM). Atención Primaria.
ABSTRACT
The measurement of peak expiratory flow (PEF)
using portable devices, is one of the more accessi -
ble tools in general practice for testing pulmonary
function in asthmatics. We define the PEF and we
review the peak flowmeters´ technical characteris -
tics and their advantages and disadvantages com -
paring to spirometers, then we discuss the indica -
tions for using PEF measurement for diagnosis,
short and long monitoring and crisis control.
Key words: Asthma. Peak expiratory flow rate.
Primary Health Care.
INTRODUCCIÓN
Estudios poblaciones realizados en el territorio
español aportan datos que sitúan al asma como una
de las enfermedades crónicas más prevalentes so-
bre todo en grupos de edad infantil y juvenil
1
. En
los últimos años hemos asistido a avances en el co-
nocimiento de los mecanismos fisiopatológicos
del asma, considerándose una enfermedad inflama-
toria bronquial, y en su tratamiento, con la apari-
ción de nuevos fármacos y métodos de inhalación.
Estos avances no se han acompañado de nuevos
métodos diagnósticos que expresen objetivamente
el grado de inflamación y, aunque existen marcado-
res específicos, su medición queda aún lejos de la
práctica diaria de las consultas. El diagnóstico del
paciente asmático se sigue basando en la clínica y
en las pruebas de función respiratoria, que valoran
las características funcionales del paciente (obs-
trucción, reversibilidad, hiperreactividad bronquial,
y variabilidad) como estimación indirecta del gra-
do de inflamación.
**Grupo de Respiratorio de la Societat Balear de Medicina Familiar i Comunitaria: Amalia Gómez Nadal, Verónica Lluch Garbí, Margalida
Mut Tomás.
MEDIFAM J. MIQUEL-GOMARA PERELLÓ ET AL.
MEDIFAM 2002; 12 (3): 206-213 207
81
El flujo espiratorio máximo (FEM) o peak expira -
tory flow (PEF) en terminología anglosajona, es el
mayor flujo que se alcanza durante una maniobra de
espiración forzada. Se consigue al haber espirado el
75-80% de la capacidad pulmonar total (dentro de los
primeros 100 ms de espiración forzada) y se expresa
en litros/minuto, litros/segundo o como porcentaje de
su valor de referencia. Refleja el estado de las vías
aéreas de gran calibre
2
, y es un índice aceptado como
medida independiente de la función pulmonar
3
.
Los espirómetros actuales ofrecen los valores de
FEM junto al resto de parámetros de función pul-
monar. No obstante, la utilidad del FEM se centra
en la posibilidad de medición en distintas circuns-
tancias mediante medidores portátiles. La ventaja
de éstos es que pueden ser transportados y maneja-
dos por el paciente de manera sencilla.
APARATOS MEDIDORES DE FEM (mFEM)
Se trata de aparatos, generalmente tubos, que en
su interior presentan un mecanismo de pistón-muelle
o de aspa que se mueve al aplicar un flujo de aire du-
rante una maniobra de espiración forzada. Una vez se
alcanza el máximo, un indicador fija el resultado en
una escala de litros por minuto impresa en el tubo.
Existen varios tipos de medidores en el mercado
español (Tabla I).
La American Thoracic Society, dentro de su nor-
mativa sobre espirometría, ha recomendado unos
estándares de funcionamiento para estos aparatos
4
:
1. Precisión de los flujos entre 0 y 900 l/min (0 a
15 l/s) ,dando lecturas dentro del 10% o de 10 l/min
del verdadero valor medido mediante espirómetro.
2. Repetitibilidad: la diferencia entre dos manio-
bras no debe superar el 3% o 10 l/min.
3. Reproducibilidad: la variabilidad entre los
aparatos debe ser menor del 5% o 20 l/min.
Existen medidores portátiles electrónicos. Entre
sus ventajas, obvian la necesidad de registro manual
de los valores por parte del paciente, aumentan la
exactitud del registro y graban el momento del día en
que se realiza la maniobra. Algunos pueden incluso
medir valores de volumen expiratorio forzado en el
primer segundo (FEV1) y capacidad vital forzada
(FVC). Su principal inconveniente es su alto precio.
Muchos medidores no adjuntan información so-
bre su vida media o de su calibración, que debe rea-
lizarse con descompresor explosivo según un están-
dar. No se dispone de un dispositivo comercializado
que permita un control de calidad periódico. Se re-
comienda la validación de la exactitud del mFEM
frente a una espirometría de laboratorio al menos
una vez al año y siempre que surjan dudas sobre la
validez de las lecturas del FEM
5
.
Si es el paciente el que posee el medidor, debe
revisarse el funcionamiento del aparato en cada vi-
sita de seguimiento.
No hay consenso sobre la periodicidad con que
un medidor de FEM debe ser cambiado. No se han
observado diferencias significativas en la precisión
de la medida tras un año de uso
6
. Otro estudio re-
ciente demostraba la fiabilidad de los medidores ti-
po mini-Wright a lo largo de 5 años, después de ser
usado en mas de 2.000 ocasiones y restringir su re-
cambio a casos de obvio mal funcionamiento
7
.
Existe acuerdo generalizado de que al recambiar un
medidor debe hacerse por otro del mismo fabrican-
te ya que puede darse una escasa concordancia en-
tre las diferentes marcas
8,9
.
TÉCNICA DE MEDICIÓN
Para un correcto registro del FEM es necesario
adiestrar al paciente en el uso del medidor especifi-
cando cada uno de los pasos a seguir (Tabla II).
TABLAS DE REFERENCIA
Los valores de normalidad se determinan por ta-
lla, edad y sexo. Existen varias formas de presenta-
ción de los mismos (Fig. 1) (Tabla III). Aunque
existen pocos estudios sobre valores de referencia
de FEM en población general, cada comunidad de-
MEDIDORES DE FLUJO ESPIRATORIO EXISTENTES EN EL
MERCADO ESPAÑOL
Tabla I
F5 PROFAS S.L.
Asmaplan® adultos peakflow. C.N. 169532.
Asmaplan® niños peakflow. C.N. 169540.
BOEHRINGER INGELHEIM
Mini-bell® flujo bajo peakflow. C.N. 259127.
Mini-bell® peakflow. C.N. 338665.
BRIGHTON MEDICAL
Miniwright® adulto peakflow. C.N. 332437.
Miniwright® AFS low pediátrico peakflow. C.N. 332445.
ALDO-UNION S.A.
Personal best® escala normal peakflow. C.N. 376814.
Personal best® escala reducida peakflow. C.N. 376822.
CBF LETI S.A.
PF control® adulto peakflow. C.N. 175927.
PF control® bajo flujo peakflow. C.N. 175919.
PF control® niños peakflow. C.N. 175935.
MERCK F. Y Q.
Astech peak flow meter®. C.N. 361840.
C.N.: Código Nacional
Medidor de Peak-flow: técnica de manejo y utilidad en Atención Primaria VOL. 12 NÚM. 3 / 2002
208 MEDIFAM 2002; 12 (3): 206-213 82
bería manejar sus propias tablas de referencia o las
obtenidas en poblaciones similares
2
.
VENTAJAS Y LIMITACIONES DE LA MEDICIÓN
DEL FLUJO PICO
Ventajas
1. Los resultados de la medida del FEM se co-
rrelacionan con los valores de FEV1
3,10-12
y propor-
cionan una estimación del grado de obstrucción
bronquial.
2. Fatiga menos que la espirometría forzada ya
que no requiere una espiración completa hasta vo-
lumen residual, maniobra que en algunos pacientes
desencadena tos o sibilancias.
3. El medidor es pequeño, portátil y de uso
sencillo, lo que permite mediciones en distintos
entornos del paciente. Es relativamente fácil ob-
tener la colaboración precisa por parte del enfer-
mo. Puede ser utilizado a partir de los 5-6 años
de edad.
4. El mantenimiento técnico del aparato es míni-
mo.
5. La interpretación del resultado es simple al
contrario de lo que puede suceder con la espirome-
tría. Ello permite que el personal sanitario adiestre
al paciente para su interpretación.
Inconvenientes
1. No puede sustituir a la espirometría cuando se
usa para la evaluación inicial del paciente
asmático
5
. La sensibilidad del FEM es menor que
la del FEV1. Se han detectado sobrelecturas de
hasta 80 l/min en rangos medios (aproximadamen-
te 300 l/min), e infralecturas de hasta 60 l/min en
rangos altos (aproximadamente 600-800 l/min)
13
.
2. No proporciona información de la función de
las vías de pequeño calibre.
3. Al contrario de la espirometría, no es útil en el
abordaje de enfermos con enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC).
4. Al ser dependiente del esfuerzo y de una co-
rrecta técnica de realización, puede ser menos va-
porable en niños pequeños y ancianos, y suscepti-
ble de simulación.
5. En seguimiento a largo plazo requiere el com-
promiso del paciente para realizar la maniobra con
la periodicidad aconsejada y registrar los datos, lo
cual implica un esfuerzo, especialmente en fases
estables de la enfermedad.
¿CUÁNDO MONITORIZAR EL PICO FLUJO? USO
CLÍNICO
El médico de familia se puede beneficiar de la
medida de los valores del FEM mediante aparatos
portátiles en diversas situaciones. A continuación
veremos sus principales indicaciones tanto en el
abordaje diagnóstico, como en el seguimiento del
paciente asmático (Tabla IV).
UTILIDAD DIAGNÓSTICA
Estudio de variabilidad
Los valores de FEM están sometidos a cam-
bios circadianos tanto en individuos sanos como
TÉCNICA DE MEDICIÓN DE FEM
Tabla II
Posición de pie.
Colocar el indicador a cero.
Sujetar el medidor en posición horizontal sin interferir el
recorrido del indicador.
Efectuar una inspiración máxima.
Cerrar los labios alrededor de la boquilla.
Evitar bloquear la salida de aire con la lengua.
Soplar de forma explosiva, lo mas rápido y fuerte
posible.
Realizar la lectura y anotar su valor.
Colocar el indicador a cero.
Repetir el proceso dos veces más y registrar su valor
más alto.
Figura 1
Valores de normalidad del flujo respiratorio máximo en
adultos
MEDIFAM J. MIQUEL-GOMARA PERELLÓ ET AL.
MEDIFAM 2002; 12 (3): 206-213 209
83
en asmáticos
14
. El pico flujo es máximo alrededor
de las cuatro de la tarde alcanzando los valores
más bajos cerca de las cuatro de la madrugada.
No se ha establecido el mecanismo exacto que
explique estas variaciones en la resistencia de las
vías aéreas. Se ha implicado un aumento en la hi-
perreactividad inespecífica de la vía aérea y del
tono parasimpático nocturno, y otros cambios
bioquímicos. El mínimo del FEM coincide con el
mayor valor plasmático de la histamina y el míni-
mo de AMPc y epinefrina; los niveles de cortisol
plasmático se alcanzan alrededor de la mediano-
che, y ello no parece diferir entre asmáticos y no
asmáticos
15
.
Sin embargo, la variabilidad del FEM en pacien-
tes asmáticos está incrementada comparada con su-
jetos normales. El promedio de la variación del
FEM en sujetos normales se situa en torno al 8,3%,
mientras que en los pacientes asmáticos puede lle-
gar a alcanzar el 50%
14
.
La variabilidad de los parámetros de función pul-
monar como indicadores de hiperreactividad bron-
quial se ha relacionado con el grado de inflamación
de la vía aérea en asmáticos, sin embargo se requie-
UTILIDADES DEL MEDIDOR DE PICO-FLUJO
Tabla IV
Diagnóstico Seguimiento
corto plazo largo plazo
Estudio de variabilidad Clasificación Autocontrol asmático
Estudio de asma laboral Establecer MMP*
Reversibilidad (prueba broncodilatadora) Asma de difícil control
Estudio de asma de esfuerzo Control terapéutico
Valoración de la gravedad de las crisis
*MMP: mejor marca personal
INTERPRETACIÓN DEL PEAK-FLOW. VALORES NORMALES TEÓRICOS DEL FLUJO RESPIRATORIO PICO (LITROS/MIN)
Tabla III
Hombre. Desviación normal 48 l/min
Edad/ 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70
Altura años años años años años años años años años años años años
160 cm 518 568 598 612 613 606 592 578 565 555 544 534
168 cm 530 580 610 623 623 617 603 589 577 566 556 546
175 cm 540 590 622 636 635 627 615 601 588 578 568 558
183 cm 552 601 632 645 646 638 626 612 600 589 578 568
190 cm 562 612 643 656 656 649 637 623 611 599 589 579
Mujeres. Desviación normal 42 l/min
Edad/ 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70
Altura años años años años años años años años años años años años
145 cm 438 445 450 452 452 449 444 436 426 415 400 385
152 cm 450 456 461 463 463 460 456 448 437 425 410 396
160 cm 461 467 471 474 473 470 467 458 449 437 422 407
168 cm 471 478 482 485 484 482 478 470 460 448 434 418
175 cm 481 488 493 496 496 493 488 480 471 458 445 428
Niños. menores de 15 años
Altura 91 99 107 114 122 130 137 145 152 160 168 175
cm cm cm cm cm cm cm cm cm cm cm cm
100 120 140 170 210 250 285 325 360 400 440 480
Tomado de “Guía semFYC de actuación en Atención Primaria.
Medidor de Peak-flow: técnica de manejo y utilidad en Atención Primaria VOL. 12 NÚM. 3 / 2002
210 MEDIFAM 2002; 12 (3): 206-213 84
ren estudios que relacionen la variación del FEM con
marcadores directos de inflamación antes de una
conclusión definitiva sobre su uso como medida de
inflamación bronquial
5,16
. No se ha podido demostrar
por el momento una relación entre el grado de infla-
mación bronquial y la variabilidad del FEM
17
.
Para el cálculo de variabilidad se registran los
valores de FEM medidos a primera hora de la ma-
ñana y a última hora de la tarde durante un periodo
de tiempo que habitualmente se establece en dos
semanas y se realiza un cálculo de la diferencia en-
tre dichos valores
18
. No existe consenso sobre la
fórmula a utilizar para medir la variabilidad y se
han aplicado varias. Destacamos las más útiles en
la práctica clínica (Tabla V).
Una cifra de variabilidad mayor del 20% es suges-
tiva y para muchos autores diagnóstica de asma
19
.
Su aplicabilidad diagnóstica se centra en aque-
llos casos con alta sospecha clínica de asma en los
que la realización de una espirometría forzada con
PBD no ha confirmado el diagnóstico.
Hay asmáticos que presentan patrones caracte-
rísticos de FEM diario con una alta variabilidad.
Estos casos suelen ser de difícil control y de riesgo
elevado (mayor incidencia de muerte súbita)
20
.
1. Patrón lábil o frágil (brittle asthma). Se carac-
teriza por oscilaciones profundas del flujo espirato-
rio durante la jornada, sin seguir ritmo alguno que
lo haga previsible.
2. Patrón matinal (morning dipper). Se caracteriza
por presentar flujos normales o aceptables durante el
día con caída de los mismos a primera hora de la ma-
ñana. Este descenso matutino es especialmente inten-
so en pacientes con broncoespasmo nocturno.
Estudio de asma profesional
Debemos tener en cuenta la posibilidad de una
exposición laboral de riesgo ante cualquier enfer-
mo asmático ya que un diagnóstico tardío empeo-
rará, en la mayoría de los casos, el pronóstico.
La exploración más adecuada para el estudio
funcional del paciente con sospecha de asma ocu-
pacional es la medida del FEM con un medidor
portátil dentro y fuera del trabajo. Es necesario re-
gistrar el FEM cuatro o más veces al día, durante
un tiempo mínimo de tres semanas con actividad
laboral habitual y una semana de baja laboral. Los
datos obtenidos permitirán valorar la relación entre
el deterioro de la función pulmonar y la actividad
laboral: detección de las caídas del FEM asociadas
al trabajo (inmediatas y retardadas), deterioro pro-
gresivo a lo largo de la semana, y el incremento de
los valores fuera del trabajo. Variaciones superiores
al 20% se consideran relevantes
21
.
Estas medidas del FEM deben complementarse
con otros estudios para la confirmación diagnósti-
ca, que habitualmente se realizan en el ámbito de
consulta especializada.
Estudio de asma de esfuerzo
Ante la posibilidad de asma relacionada con el
ejercicio, se plantea la realización de un test de ca-
rrera libre, que en caso de no disponer de espiró-
metro, se puede realizar mediante un medidor de
FEM.
Se realiza una medición en reposo y posterior-
mente, tras unos minutos de ejercicio en los que el
paciente debe alcanzar el 80% de la frecuencia car-
diaca submáxima (220 pulsaciones por minuto me-
nos la edad), se efectuaran mediciones consecuti-
vas del FEM cada 5 minutos durante 20-30
minutos. Son significativas caídas de FEM superio-
res al 15% en cualquiera de las mediciones
22
. En
pacientes adultos es recomendable la realización de
la prueba bajo monitorización cardiorrespiratoria.
Demostración de reversibilidad
Los medidores portátiles se pueden utilizar de
manera similar a la espirometría forzada. Se trata
de valorar el posible cambio en las cifras de FEM
con la administración de un broncodilatador. Tras
la medición del FEM basal, se efectúa una prueba
broncodilatadora (PBD) con la administración de
400 µg de salbutamol y se repite la determinación
del FEM 15-20 minutos después. Se considera un
test positivo si el incremento del FEM es superior
al 15%.
PBD: FEM post - FEM pre x 100 / FEM pre
23
.
UTILIDAD EN SEGUIMIENTO
Las cifras del FEM junto a la valoración subjeti-
va de los síntomas y la medicación broncodilatado-
ra requerida forman el trípode en que se asienta el
control clínico ambulatorio del enfermo asmático.
El personal sanitario debe promover el uso del me-
didor con una frecuencia adaptada al curso de la
enfermedad. El registro del FEM nos permite la
medida objetiva del estado funcional ambulatoria-
mente tanto de manera puntual en las visitas de se-
guimiento como en el propio domicilio o trabajo
del paciente.
MEDICIÓN DE VARIABILIDAD
Tabla V
FEM máximo–FEM mínimo / FEM máximo
FEM máximo–FEM mínimo / (FEM máximo + FEM
mínimo)/2
MEDIFAM J. MIQUEL-GOMARA PERELLÓ ET AL.
MEDIFAM 2002; 12 (3): 206-213 211
89
Mejor marca personal (MMP)
Se consideran normales aquellos valores de FEM
que superen el 80% del valor teórico. No obstante, es
preferible tomar como valor de referencia la mejor
marca personal (MMP) obtenida por el paciente.
Para establecer la MMP se mide el FEM durante
un periodo de 2-3 semanas en las mejores condi-
ciones posibles de estabilidad. Para alcanzar esta
situación, puede ser necesario un ciclo previo de
corticoides orales (Tabla VI)
19
.
El MMP debe reevaluarse para objetivar los
cambios debidos a la progresión de la enfermedad.
Niños con asma moderado-severo deben repetir un
ciclo corto de monitorización cada 6 meses para es-
tablecer cambios en su MMP que ocurren durante
el crecimiento.
Diario del asmático
Para el autorregistro del FEM se apuntan los va-
lores obtenidos por el propio paciente en una hoja
determinada a tal efecto (diario del asmático) en la
que conste además día y hora de la medición, sínto-
matología, pauta terapéutica y ocasionalmente al-
gún comentario sobre posibles desencadenantes de
crisis (incumplimiento terapéutico, circunstancias
físicas-atmoféricas, etc.).
Monitorizacion a corto plazo
A pesar de que la indicación principal de auto-
medición de FEM en el asma sea para largos pe-
riodos, existen varias indicaciones para realizar
un registro de FEM a corto plazo durante 2-3 se-
manas:
—Establecer la mejor marca personal.
—Clasificar al paciente según severidad.
—Valorar posibles factores implicados en el em-
peoramiento.
—Detección de casos de asma inestable.
—Estudio de asma laboral.
—Disminuir la frecuencia de uso de la medica-
ción de rescate durante periodos de empeoramien-
to/sintomáticos.
—Evaluar respuestas a cambios en el tratamien-
to de mantenimiento:
• Aumento de dosis.
• Introducción de nuevo fármaco.
• Retirada paulatina de corticoides.
• Cambio de técnica inhalatoria.
• Tratamiento de pacientes con reflujo gastroeso-
fágico asociado.
Seguimiento a largo plazo
Para mejorar el control de la enfermedad se debe
instaurar un programa integral de educación sanitaria
que favorezca el máximo grado de autocontrol
24-29
. La
automedición del FEM permite al paciente tomar de-
cisiones apoyándose en variaciones objetivas y es
fundamental para el cumplimiento de este objetivo.
Los pacientes con asma persistente moderado-se-
vero deben aprender a monitorizar su FEM y tener
un medidor de pico flujo en su domicilio. No se re-
comienda una monitorización a largo plazo en asma
intermitente o persistente leve a menos que el pa-
ciente o el profesional lo considere útil para guiar
sus decisiones terapéuticas
29
. Cualquier paciente
que desarrolle crisis severas puede beneficiarse del
registro de FEM domiciliario
19
(Tabla VII).
El uso regular del mFEM puede ser de gran ayu-
da en asmáticos con baja percepción de la limita-
ción al flujo aéreo. Se desconoce la magnitud del
problema, el mecanismo subyacente puede repre-
sentar una adaptación a la progresiva broncocons-
tricción. La mayoría de expertos coinciden en que
la baja percepción contribuye a un control subópti-
mo de la enfermedad y a un retraso en solicitar
atención médica
5
.
El descenso matutino del FEM es un buen indica-
dor de la severidad del asma; puede predecir la varia-
ción diurna durante el mismo día
10
. Los valores reite-
rados de FEM menores del 80% de la MMP indican
un control inadecuado y la necesidad de establecer
cambios terapéuticos. En esta circunstancia se reco-
mienda registrarlo más de una vez al día (de nuevo,
INDICACIONES DE AUTOMEDIDA DE FEM A LARGO PLAZO
Tabla VII
Asma persistente moderado-severo
Asma persistente leve para guiar decisiones terapéuticas.
Asmáticos con antecedentes de crisis severas (riesgo
vital)
Asma de difícil control (morning dippers)
OBTENCIÓN DE LA MEJOR MARCA PERSONAL (MMP)
Tabla VI
Paciente estabilizado y en tratamiento (posibilidad de
tanda de corticoides orales)
Medición a primera hora de la tarde
Medición tras inhalación de broncodilatadores
Desconfiar de un valor aislado o de valores <80% de
referencia
Revisión periódica, sobre todo en niños
Revisión siempre tras cambio de medidor
Medidor de Peak-flow: técnica de manejo y utilidad en Atención Primaria VOL. 12 NÚM. 3 / 2002
212 MEDIFAM 2002; 12 (3): 206-213 90
antes de tomar broncodilatador). Esta recomendación
no está basada en datos científicos, pero sí en la lógi-
ca de reducir retrasos en el tratamiento. Las medidas
adicionales de FEM durante el día deben capacitar al
paciente para detectar si su asma empeora o si mejo-
ra tras tomar la medicación. De empeorar, tendrá la
oportunidad de responder rápidamente a ello con
aumentos de medicación.
Cualquier paciente que desarrolle crisis severas
puede beneficiarse de la monitorización del pico de
flujo.
Tarjeta de autocontrol (Fig. 2)
La opinión de los grupos de expertos es que valo-
res por debajo del 80% de la MMP indican necesidad
de medicación adicional y por debajo del 50% una
exacerbación severa
19
. Estos límites se establecen de
manera arbitraria en cierta medida. El énfasis no está
en el valor específico del FEM, sino más bien en la
diferencia con su MMP o de una lectura con la si-
guiente. Debe valorarse según las necesidades indivi-
duales de los pacientes y de sus patrones de FEM.
Los puntos de corte pueden recordarse mas fá-
cilmente mediante el sistema de zonas de las tar-
jetas de autocontrol
22
. Se trata de recomendaciones
escritas entregadas al paciente con la actitud a se-
guir según síntomas o valores de FEM divididas en
franjas de colores que se corresponden con el senti-
do de los colores de un semáforo.
La zona verde se caracteriza por buena capaci-
dad funcional, con FEM superior al 80%.
La franja amarilla indica precaución, incluye me-
didas de FEM del 50 al 80% con o sin aparición de
síntomas como sibilancias, opresión torácica, desper-
tar nocturno. Implica el uso de medicación de rescate.
La zona roja corresponde a FEM inferior al 50%.
Dado que la zona amarilla comprende un am-
plio espectro de severidad de asma, los clínicos
pueden considerar recomendaciones distintas para
la zona amarilla alta (65-80%) y zona amarilla ba-
ja (50-64%).
UTILIDAD EN CRISIS
Previamente o al inicio de la crisis se produce un
descenso significativo del FEM.
La evaluación basada en la anamnesis y explora-
ción física tiene un valor limitado para establecer la
severidad de una crisis
30
. Así se ha demostrado en
trabajos que comparan valores de FEV1 y FEM
con la valoración de síntomas y signos tras una
agudización. Esto sugiere la necesidad de suple-
mentar la evaluación clínica con medidas objetivas
de obstrucción al flujo aéreo en los pacientes con
crisis asmática.
La monitorización del FEM en las crisis nos
ayudará para:
1. Evaluación de la gravedad. El valor del FEM
es una de las variables utilizadas por consenso inter-
nacional para la clasificación de las agudizaciones
31
.
2. Guía sobre la actitud a tomar: decisiones de
tratamiento, remisión al hospital. En algoritmos de
actuación referidas a áreas de urgencias hospitala-
rias figura el valor de FEM como variable a consi-
derar para decidir ingreso del paciente.
3. Respuesta al tratamiento. Algunos autores le
atribuyen además valor predicitivo de recaída pre-
coz
32,33
. La monitorización del FEM puede reducir
la necesidad de realizar gasometría arterial en al
menos el 40% de asmáticos que son tratados en ur-
gencias por exacerbación
34
, particularmente en
aquéllos con FEM mayor de 200 l/min
35
. A pesar
de que la monitorización del FEM se recomienda
para todos los asmáticos que requieren atención en
urgencias, se constata una amplia disonancia en la
práctica clínica.
Figura 2
CORRESPONDENCIA:
Miguel Román Rodríguez
C/ Murta, 22
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Tecnicas

  • 1. 206 Peak-flow meter: technique and utilities in Pri - mary Health Care 76 Aceptación: 27-11-01 Vol. 12 – Núm. 3 – Marzo 2002 MEDIFAM, 2002; 3: 206-213 TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS Medidor de Peak-flow: técnica de manejo y utilidad en Atención Primaria J. MIQUEL-GOMARA PERELLÓ, M. ROMÁN RODRÍGUEZ* Y GRUPO DE RESPIRATORIO DE LA SOCIETAT BALEAR DE MEDICINA FAMILIAR I COMUNITARIA** Médico de Familia. Centro de Salud Sineu. Mallorca. *Medico de Familia. Centro de Salud San Pisá. Mallorca RESUMEN La medida del flujo espiratorio máximo (FEM) – peak expiratory flow (PEF) en terminología an - glosajona – mediante medidores portátiles, consti - tuye una de las herramientas más útiles y accesi - bles para la valoración de la función pulmonar de asmáticos en las consultas de Atención Primaria. Tras definir el FEM y revisar las características de los medidores y las ventajas e inconvenientes de esta técnica en relación con la espirometría forza - da, se discuten posteriormente las indicaciones pa - ra su uso con fines diagnósticos, de control evoluti - vo a corto y largo plazo y para crisis asmáticas. Palabras clave: Asma. Flujo expiratorio máxi - mo (FEM). Atención Primaria. ABSTRACT The measurement of peak expiratory flow (PEF) using portable devices, is one of the more accessi - ble tools in general practice for testing pulmonary function in asthmatics. We define the PEF and we review the peak flowmeters´ technical characteris - tics and their advantages and disadvantages com - paring to spirometers, then we discuss the indica - tions for using PEF measurement for diagnosis, short and long monitoring and crisis control. Key words: Asthma. Peak expiratory flow rate. Primary Health Care. INTRODUCCIÓN Estudios poblaciones realizados en el territorio español aportan datos que sitúan al asma como una de las enfermedades crónicas más prevalentes so- bre todo en grupos de edad infantil y juvenil 1 . En los últimos años hemos asistido a avances en el co- nocimiento de los mecanismos fisiopatológicos del asma, considerándose una enfermedad inflama- toria bronquial, y en su tratamiento, con la apari- ción de nuevos fármacos y métodos de inhalación. Estos avances no se han acompañado de nuevos métodos diagnósticos que expresen objetivamente el grado de inflamación y, aunque existen marcado- res específicos, su medición queda aún lejos de la práctica diaria de las consultas. El diagnóstico del paciente asmático se sigue basando en la clínica y en las pruebas de función respiratoria, que valoran las características funcionales del paciente (obs- trucción, reversibilidad, hiperreactividad bronquial, y variabilidad) como estimación indirecta del gra- do de inflamación. **Grupo de Respiratorio de la Societat Balear de Medicina Familiar i Comunitaria: Amalia Gómez Nadal, Verónica Lluch Garbí, Margalida Mut Tomás.
  • 2. MEDIFAM J. MIQUEL-GOMARA PERELLÓ ET AL. MEDIFAM 2002; 12 (3): 206-213 207 81 El flujo espiratorio máximo (FEM) o peak expira - tory flow (PEF) en terminología anglosajona, es el mayor flujo que se alcanza durante una maniobra de espiración forzada. Se consigue al haber espirado el 75-80% de la capacidad pulmonar total (dentro de los primeros 100 ms de espiración forzada) y se expresa en litros/minuto, litros/segundo o como porcentaje de su valor de referencia. Refleja el estado de las vías aéreas de gran calibre 2 , y es un índice aceptado como medida independiente de la función pulmonar 3 . Los espirómetros actuales ofrecen los valores de FEM junto al resto de parámetros de función pul- monar. No obstante, la utilidad del FEM se centra en la posibilidad de medición en distintas circuns- tancias mediante medidores portátiles. La ventaja de éstos es que pueden ser transportados y maneja- dos por el paciente de manera sencilla. APARATOS MEDIDORES DE FEM (mFEM) Se trata de aparatos, generalmente tubos, que en su interior presentan un mecanismo de pistón-muelle o de aspa que se mueve al aplicar un flujo de aire du- rante una maniobra de espiración forzada. Una vez se alcanza el máximo, un indicador fija el resultado en una escala de litros por minuto impresa en el tubo. Existen varios tipos de medidores en el mercado español (Tabla I). La American Thoracic Society, dentro de su nor- mativa sobre espirometría, ha recomendado unos estándares de funcionamiento para estos aparatos 4 : 1. Precisión de los flujos entre 0 y 900 l/min (0 a 15 l/s) ,dando lecturas dentro del 10% o de 10 l/min del verdadero valor medido mediante espirómetro. 2. Repetitibilidad: la diferencia entre dos manio- bras no debe superar el 3% o 10 l/min. 3. Reproducibilidad: la variabilidad entre los aparatos debe ser menor del 5% o 20 l/min. Existen medidores portátiles electrónicos. Entre sus ventajas, obvian la necesidad de registro manual de los valores por parte del paciente, aumentan la exactitud del registro y graban el momento del día en que se realiza la maniobra. Algunos pueden incluso medir valores de volumen expiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) y capacidad vital forzada (FVC). Su principal inconveniente es su alto precio. Muchos medidores no adjuntan información so- bre su vida media o de su calibración, que debe rea- lizarse con descompresor explosivo según un están- dar. No se dispone de un dispositivo comercializado que permita un control de calidad periódico. Se re- comienda la validación de la exactitud del mFEM frente a una espirometría de laboratorio al menos una vez al año y siempre que surjan dudas sobre la validez de las lecturas del FEM 5 . Si es el paciente el que posee el medidor, debe revisarse el funcionamiento del aparato en cada vi- sita de seguimiento. No hay consenso sobre la periodicidad con que un medidor de FEM debe ser cambiado. No se han observado diferencias significativas en la precisión de la medida tras un año de uso 6 . Otro estudio re- ciente demostraba la fiabilidad de los medidores ti- po mini-Wright a lo largo de 5 años, después de ser usado en mas de 2.000 ocasiones y restringir su re- cambio a casos de obvio mal funcionamiento 7 . Existe acuerdo generalizado de que al recambiar un medidor debe hacerse por otro del mismo fabrican- te ya que puede darse una escasa concordancia en- tre las diferentes marcas 8,9 . TÉCNICA DE MEDICIÓN Para un correcto registro del FEM es necesario adiestrar al paciente en el uso del medidor especifi- cando cada uno de los pasos a seguir (Tabla II). TABLAS DE REFERENCIA Los valores de normalidad se determinan por ta- lla, edad y sexo. Existen varias formas de presenta- ción de los mismos (Fig. 1) (Tabla III). Aunque existen pocos estudios sobre valores de referencia de FEM en población general, cada comunidad de- MEDIDORES DE FLUJO ESPIRATORIO EXISTENTES EN EL MERCADO ESPAÑOL Tabla I F5 PROFAS S.L. Asmaplan® adultos peakflow. C.N. 169532. Asmaplan® niños peakflow. C.N. 169540. BOEHRINGER INGELHEIM Mini-bell® flujo bajo peakflow. C.N. 259127. Mini-bell® peakflow. C.N. 338665. BRIGHTON MEDICAL Miniwright® adulto peakflow. C.N. 332437. Miniwright® AFS low pediátrico peakflow. C.N. 332445. ALDO-UNION S.A. Personal best® escala normal peakflow. C.N. 376814. Personal best® escala reducida peakflow. C.N. 376822. CBF LETI S.A. PF control® adulto peakflow. C.N. 175927. PF control® bajo flujo peakflow. C.N. 175919. PF control® niños peakflow. C.N. 175935. MERCK F. Y Q. Astech peak flow meter®. C.N. 361840. C.N.: Código Nacional
  • 3. Medidor de Peak-flow: técnica de manejo y utilidad en Atención Primaria VOL. 12 NÚM. 3 / 2002 208 MEDIFAM 2002; 12 (3): 206-213 82 bería manejar sus propias tablas de referencia o las obtenidas en poblaciones similares 2 . VENTAJAS Y LIMITACIONES DE LA MEDICIÓN DEL FLUJO PICO Ventajas 1. Los resultados de la medida del FEM se co- rrelacionan con los valores de FEV1 3,10-12 y propor- cionan una estimación del grado de obstrucción bronquial. 2. Fatiga menos que la espirometría forzada ya que no requiere una espiración completa hasta vo- lumen residual, maniobra que en algunos pacientes desencadena tos o sibilancias. 3. El medidor es pequeño, portátil y de uso sencillo, lo que permite mediciones en distintos entornos del paciente. Es relativamente fácil ob- tener la colaboración precisa por parte del enfer- mo. Puede ser utilizado a partir de los 5-6 años de edad. 4. El mantenimiento técnico del aparato es míni- mo. 5. La interpretación del resultado es simple al contrario de lo que puede suceder con la espirome- tría. Ello permite que el personal sanitario adiestre al paciente para su interpretación. Inconvenientes 1. No puede sustituir a la espirometría cuando se usa para la evaluación inicial del paciente asmático 5 . La sensibilidad del FEM es menor que la del FEV1. Se han detectado sobrelecturas de hasta 80 l/min en rangos medios (aproximadamen- te 300 l/min), e infralecturas de hasta 60 l/min en rangos altos (aproximadamente 600-800 l/min) 13 . 2. No proporciona información de la función de las vías de pequeño calibre. 3. Al contrario de la espirometría, no es útil en el abordaje de enfermos con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). 4. Al ser dependiente del esfuerzo y de una co- rrecta técnica de realización, puede ser menos va- porable en niños pequeños y ancianos, y suscepti- ble de simulación. 5. En seguimiento a largo plazo requiere el com- promiso del paciente para realizar la maniobra con la periodicidad aconsejada y registrar los datos, lo cual implica un esfuerzo, especialmente en fases estables de la enfermedad. ¿CUÁNDO MONITORIZAR EL PICO FLUJO? USO CLÍNICO El médico de familia se puede beneficiar de la medida de los valores del FEM mediante aparatos portátiles en diversas situaciones. A continuación veremos sus principales indicaciones tanto en el abordaje diagnóstico, como en el seguimiento del paciente asmático (Tabla IV). UTILIDAD DIAGNÓSTICA Estudio de variabilidad Los valores de FEM están sometidos a cam- bios circadianos tanto en individuos sanos como TÉCNICA DE MEDICIÓN DE FEM Tabla II Posición de pie. Colocar el indicador a cero. Sujetar el medidor en posición horizontal sin interferir el recorrido del indicador. Efectuar una inspiración máxima. Cerrar los labios alrededor de la boquilla. Evitar bloquear la salida de aire con la lengua. Soplar de forma explosiva, lo mas rápido y fuerte posible. Realizar la lectura y anotar su valor. Colocar el indicador a cero. Repetir el proceso dos veces más y registrar su valor más alto. Figura 1 Valores de normalidad del flujo respiratorio máximo en adultos
  • 4. MEDIFAM J. MIQUEL-GOMARA PERELLÓ ET AL. MEDIFAM 2002; 12 (3): 206-213 209 83 en asmáticos 14 . El pico flujo es máximo alrededor de las cuatro de la tarde alcanzando los valores más bajos cerca de las cuatro de la madrugada. No se ha establecido el mecanismo exacto que explique estas variaciones en la resistencia de las vías aéreas. Se ha implicado un aumento en la hi- perreactividad inespecífica de la vía aérea y del tono parasimpático nocturno, y otros cambios bioquímicos. El mínimo del FEM coincide con el mayor valor plasmático de la histamina y el míni- mo de AMPc y epinefrina; los niveles de cortisol plasmático se alcanzan alrededor de la mediano- che, y ello no parece diferir entre asmáticos y no asmáticos 15 . Sin embargo, la variabilidad del FEM en pacien- tes asmáticos está incrementada comparada con su- jetos normales. El promedio de la variación del FEM en sujetos normales se situa en torno al 8,3%, mientras que en los pacientes asmáticos puede lle- gar a alcanzar el 50% 14 . La variabilidad de los parámetros de función pul- monar como indicadores de hiperreactividad bron- quial se ha relacionado con el grado de inflamación de la vía aérea en asmáticos, sin embargo se requie- UTILIDADES DEL MEDIDOR DE PICO-FLUJO Tabla IV Diagnóstico Seguimiento corto plazo largo plazo Estudio de variabilidad Clasificación Autocontrol asmático Estudio de asma laboral Establecer MMP* Reversibilidad (prueba broncodilatadora) Asma de difícil control Estudio de asma de esfuerzo Control terapéutico Valoración de la gravedad de las crisis *MMP: mejor marca personal INTERPRETACIÓN DEL PEAK-FLOW. VALORES NORMALES TEÓRICOS DEL FLUJO RESPIRATORIO PICO (LITROS/MIN) Tabla III Hombre. Desviación normal 48 l/min Edad/ 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 Altura años años años años años años años años años años años años 160 cm 518 568 598 612 613 606 592 578 565 555 544 534 168 cm 530 580 610 623 623 617 603 589 577 566 556 546 175 cm 540 590 622 636 635 627 615 601 588 578 568 558 183 cm 552 601 632 645 646 638 626 612 600 589 578 568 190 cm 562 612 643 656 656 649 637 623 611 599 589 579 Mujeres. Desviación normal 42 l/min Edad/ 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 Altura años años años años años años años años años años años años 145 cm 438 445 450 452 452 449 444 436 426 415 400 385 152 cm 450 456 461 463 463 460 456 448 437 425 410 396 160 cm 461 467 471 474 473 470 467 458 449 437 422 407 168 cm 471 478 482 485 484 482 478 470 460 448 434 418 175 cm 481 488 493 496 496 493 488 480 471 458 445 428 Niños. menores de 15 años Altura 91 99 107 114 122 130 137 145 152 160 168 175 cm cm cm cm cm cm cm cm cm cm cm cm 100 120 140 170 210 250 285 325 360 400 440 480 Tomado de “Guía semFYC de actuación en Atención Primaria.
  • 5. Medidor de Peak-flow: técnica de manejo y utilidad en Atención Primaria VOL. 12 NÚM. 3 / 2002 210 MEDIFAM 2002; 12 (3): 206-213 84 ren estudios que relacionen la variación del FEM con marcadores directos de inflamación antes de una conclusión definitiva sobre su uso como medida de inflamación bronquial 5,16 . No se ha podido demostrar por el momento una relación entre el grado de infla- mación bronquial y la variabilidad del FEM 17 . Para el cálculo de variabilidad se registran los valores de FEM medidos a primera hora de la ma- ñana y a última hora de la tarde durante un periodo de tiempo que habitualmente se establece en dos semanas y se realiza un cálculo de la diferencia en- tre dichos valores 18 . No existe consenso sobre la fórmula a utilizar para medir la variabilidad y se han aplicado varias. Destacamos las más útiles en la práctica clínica (Tabla V). Una cifra de variabilidad mayor del 20% es suges- tiva y para muchos autores diagnóstica de asma 19 . Su aplicabilidad diagnóstica se centra en aque- llos casos con alta sospecha clínica de asma en los que la realización de una espirometría forzada con PBD no ha confirmado el diagnóstico. Hay asmáticos que presentan patrones caracte- rísticos de FEM diario con una alta variabilidad. Estos casos suelen ser de difícil control y de riesgo elevado (mayor incidencia de muerte súbita) 20 . 1. Patrón lábil o frágil (brittle asthma). Se carac- teriza por oscilaciones profundas del flujo espirato- rio durante la jornada, sin seguir ritmo alguno que lo haga previsible. 2. Patrón matinal (morning dipper). Se caracteriza por presentar flujos normales o aceptables durante el día con caída de los mismos a primera hora de la ma- ñana. Este descenso matutino es especialmente inten- so en pacientes con broncoespasmo nocturno. Estudio de asma profesional Debemos tener en cuenta la posibilidad de una exposición laboral de riesgo ante cualquier enfer- mo asmático ya que un diagnóstico tardío empeo- rará, en la mayoría de los casos, el pronóstico. La exploración más adecuada para el estudio funcional del paciente con sospecha de asma ocu- pacional es la medida del FEM con un medidor portátil dentro y fuera del trabajo. Es necesario re- gistrar el FEM cuatro o más veces al día, durante un tiempo mínimo de tres semanas con actividad laboral habitual y una semana de baja laboral. Los datos obtenidos permitirán valorar la relación entre el deterioro de la función pulmonar y la actividad laboral: detección de las caídas del FEM asociadas al trabajo (inmediatas y retardadas), deterioro pro- gresivo a lo largo de la semana, y el incremento de los valores fuera del trabajo. Variaciones superiores al 20% se consideran relevantes 21 . Estas medidas del FEM deben complementarse con otros estudios para la confirmación diagnósti- ca, que habitualmente se realizan en el ámbito de consulta especializada. Estudio de asma de esfuerzo Ante la posibilidad de asma relacionada con el ejercicio, se plantea la realización de un test de ca- rrera libre, que en caso de no disponer de espiró- metro, se puede realizar mediante un medidor de FEM. Se realiza una medición en reposo y posterior- mente, tras unos minutos de ejercicio en los que el paciente debe alcanzar el 80% de la frecuencia car- diaca submáxima (220 pulsaciones por minuto me- nos la edad), se efectuaran mediciones consecuti- vas del FEM cada 5 minutos durante 20-30 minutos. Son significativas caídas de FEM superio- res al 15% en cualquiera de las mediciones 22 . En pacientes adultos es recomendable la realización de la prueba bajo monitorización cardiorrespiratoria. Demostración de reversibilidad Los medidores portátiles se pueden utilizar de manera similar a la espirometría forzada. Se trata de valorar el posible cambio en las cifras de FEM con la administración de un broncodilatador. Tras la medición del FEM basal, se efectúa una prueba broncodilatadora (PBD) con la administración de 400 µg de salbutamol y se repite la determinación del FEM 15-20 minutos después. Se considera un test positivo si el incremento del FEM es superior al 15%. PBD: FEM post - FEM pre x 100 / FEM pre 23 . UTILIDAD EN SEGUIMIENTO Las cifras del FEM junto a la valoración subjeti- va de los síntomas y la medicación broncodilatado- ra requerida forman el trípode en que se asienta el control clínico ambulatorio del enfermo asmático. El personal sanitario debe promover el uso del me- didor con una frecuencia adaptada al curso de la enfermedad. El registro del FEM nos permite la medida objetiva del estado funcional ambulatoria- mente tanto de manera puntual en las visitas de se- guimiento como en el propio domicilio o trabajo del paciente. MEDICIÓN DE VARIABILIDAD Tabla V FEM máximo–FEM mínimo / FEM máximo FEM máximo–FEM mínimo / (FEM máximo + FEM mínimo)/2
  • 6. MEDIFAM J. MIQUEL-GOMARA PERELLÓ ET AL. MEDIFAM 2002; 12 (3): 206-213 211 89 Mejor marca personal (MMP) Se consideran normales aquellos valores de FEM que superen el 80% del valor teórico. No obstante, es preferible tomar como valor de referencia la mejor marca personal (MMP) obtenida por el paciente. Para establecer la MMP se mide el FEM durante un periodo de 2-3 semanas en las mejores condi- ciones posibles de estabilidad. Para alcanzar esta situación, puede ser necesario un ciclo previo de corticoides orales (Tabla VI) 19 . El MMP debe reevaluarse para objetivar los cambios debidos a la progresión de la enfermedad. Niños con asma moderado-severo deben repetir un ciclo corto de monitorización cada 6 meses para es- tablecer cambios en su MMP que ocurren durante el crecimiento. Diario del asmático Para el autorregistro del FEM se apuntan los va- lores obtenidos por el propio paciente en una hoja determinada a tal efecto (diario del asmático) en la que conste además día y hora de la medición, sínto- matología, pauta terapéutica y ocasionalmente al- gún comentario sobre posibles desencadenantes de crisis (incumplimiento terapéutico, circunstancias físicas-atmoféricas, etc.). Monitorizacion a corto plazo A pesar de que la indicación principal de auto- medición de FEM en el asma sea para largos pe- riodos, existen varias indicaciones para realizar un registro de FEM a corto plazo durante 2-3 se- manas: —Establecer la mejor marca personal. —Clasificar al paciente según severidad. —Valorar posibles factores implicados en el em- peoramiento. —Detección de casos de asma inestable. —Estudio de asma laboral. —Disminuir la frecuencia de uso de la medica- ción de rescate durante periodos de empeoramien- to/sintomáticos. —Evaluar respuestas a cambios en el tratamien- to de mantenimiento: • Aumento de dosis. • Introducción de nuevo fármaco. • Retirada paulatina de corticoides. • Cambio de técnica inhalatoria. • Tratamiento de pacientes con reflujo gastroeso- fágico asociado. Seguimiento a largo plazo Para mejorar el control de la enfermedad se debe instaurar un programa integral de educación sanitaria que favorezca el máximo grado de autocontrol 24-29 . La automedición del FEM permite al paciente tomar de- cisiones apoyándose en variaciones objetivas y es fundamental para el cumplimiento de este objetivo. Los pacientes con asma persistente moderado-se- vero deben aprender a monitorizar su FEM y tener un medidor de pico flujo en su domicilio. No se re- comienda una monitorización a largo plazo en asma intermitente o persistente leve a menos que el pa- ciente o el profesional lo considere útil para guiar sus decisiones terapéuticas 29 . Cualquier paciente que desarrolle crisis severas puede beneficiarse del registro de FEM domiciliario 19 (Tabla VII). El uso regular del mFEM puede ser de gran ayu- da en asmáticos con baja percepción de la limita- ción al flujo aéreo. Se desconoce la magnitud del problema, el mecanismo subyacente puede repre- sentar una adaptación a la progresiva broncocons- tricción. La mayoría de expertos coinciden en que la baja percepción contribuye a un control subópti- mo de la enfermedad y a un retraso en solicitar atención médica 5 . El descenso matutino del FEM es un buen indica- dor de la severidad del asma; puede predecir la varia- ción diurna durante el mismo día 10 . Los valores reite- rados de FEM menores del 80% de la MMP indican un control inadecuado y la necesidad de establecer cambios terapéuticos. En esta circunstancia se reco- mienda registrarlo más de una vez al día (de nuevo, INDICACIONES DE AUTOMEDIDA DE FEM A LARGO PLAZO Tabla VII Asma persistente moderado-severo Asma persistente leve para guiar decisiones terapéuticas. Asmáticos con antecedentes de crisis severas (riesgo vital) Asma de difícil control (morning dippers) OBTENCIÓN DE LA MEJOR MARCA PERSONAL (MMP) Tabla VI Paciente estabilizado y en tratamiento (posibilidad de tanda de corticoides orales) Medición a primera hora de la tarde Medición tras inhalación de broncodilatadores Desconfiar de un valor aislado o de valores <80% de referencia Revisión periódica, sobre todo en niños Revisión siempre tras cambio de medidor
  • 7. Medidor de Peak-flow: técnica de manejo y utilidad en Atención Primaria VOL. 12 NÚM. 3 / 2002 212 MEDIFAM 2002; 12 (3): 206-213 90 antes de tomar broncodilatador). Esta recomendación no está basada en datos científicos, pero sí en la lógi- ca de reducir retrasos en el tratamiento. Las medidas adicionales de FEM durante el día deben capacitar al paciente para detectar si su asma empeora o si mejo- ra tras tomar la medicación. De empeorar, tendrá la oportunidad de responder rápidamente a ello con aumentos de medicación. Cualquier paciente que desarrolle crisis severas puede beneficiarse de la monitorización del pico de flujo. Tarjeta de autocontrol (Fig. 2) La opinión de los grupos de expertos es que valo- res por debajo del 80% de la MMP indican necesidad de medicación adicional y por debajo del 50% una exacerbación severa 19 . Estos límites se establecen de manera arbitraria en cierta medida. El énfasis no está en el valor específico del FEM, sino más bien en la diferencia con su MMP o de una lectura con la si- guiente. Debe valorarse según las necesidades indivi- duales de los pacientes y de sus patrones de FEM. Los puntos de corte pueden recordarse mas fá- cilmente mediante el sistema de zonas de las tar- jetas de autocontrol 22 . Se trata de recomendaciones escritas entregadas al paciente con la actitud a se- guir según síntomas o valores de FEM divididas en franjas de colores que se corresponden con el senti- do de los colores de un semáforo. La zona verde se caracteriza por buena capaci- dad funcional, con FEM superior al 80%. La franja amarilla indica precaución, incluye me- didas de FEM del 50 al 80% con o sin aparición de síntomas como sibilancias, opresión torácica, desper- tar nocturno. Implica el uso de medicación de rescate. La zona roja corresponde a FEM inferior al 50%. Dado que la zona amarilla comprende un am- plio espectro de severidad de asma, los clínicos pueden considerar recomendaciones distintas para la zona amarilla alta (65-80%) y zona amarilla ba- ja (50-64%). UTILIDAD EN CRISIS Previamente o al inicio de la crisis se produce un descenso significativo del FEM. La evaluación basada en la anamnesis y explora- ción física tiene un valor limitado para establecer la severidad de una crisis 30 . Así se ha demostrado en trabajos que comparan valores de FEV1 y FEM con la valoración de síntomas y signos tras una agudización. Esto sugiere la necesidad de suple- mentar la evaluación clínica con medidas objetivas de obstrucción al flujo aéreo en los pacientes con crisis asmática. La monitorización del FEM en las crisis nos ayudará para: 1. Evaluación de la gravedad. El valor del FEM es una de las variables utilizadas por consenso inter- nacional para la clasificación de las agudizaciones 31 . 2. Guía sobre la actitud a tomar: decisiones de tratamiento, remisión al hospital. En algoritmos de actuación referidas a áreas de urgencias hospitala- rias figura el valor de FEM como variable a consi- derar para decidir ingreso del paciente. 3. Respuesta al tratamiento. Algunos autores le atribuyen además valor predicitivo de recaída pre- coz 32,33 . La monitorización del FEM puede reducir la necesidad de realizar gasometría arterial en al menos el 40% de asmáticos que son tratados en ur- gencias por exacerbación 34 , particularmente en aquéllos con FEM mayor de 200 l/min 35 . A pesar de que la monitorización del FEM se recomienda para todos los asmáticos que requieren atención en urgencias, se constata una amplia disonancia en la práctica clínica. Figura 2 CORRESPONDENCIA: Miguel Román Rodríguez C/ Murta, 22 07193 Palmanyola. Baleares e-mail: mroman@gapmp01.insalud.es
  • 8. MEDIFAM J. MIQUEL-GOMARA PERELLÓ ET AL. MEDIFAM 2002; 12 (3): 206-213 213 91 1. Grupo español del Estudio del Asma. Estudio Europeo del Asma: Prevalencia de síntomas relacionados con el asma en cinco areas españolas. Med Clin (Barc) 1995; 104: 487-92 2. López Guillén A, Marqués Amat L. Uso de los medidores del flujo espiratorio máximo (FEM) en el asma. Arch Bron- coneumol 1994; 30: 301-6. 3. National Heart, Lung and Blood Institute. National Asthm Education Program: expert panel report: guidelines for the diagnosis and management of asthma. J Allergy Clin Immu- nol 1991; 88: 425-534. 4. American Thoracic Society. Standardization of spirometry, 1994 update. Am J Resp Crit Care Med 1995; 152: 1107-36. 5. Jain P, Kavuru M, Emerman C, Ahmad M. Utility of Peak Expiratory Flow Monitoring. Chest 1998; 114: 861-76. 6. Miles JF, Miller MR. The effect of one year of patient use on the accuracy of Mini Wright peak flow meters. Eur Res- pir J 1993; 6: 144. 7. 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