Este documento trata sobre la terapia dialítica en pacientes agudos y críticos. La insuficiencia renal aguda (IRA) es frecuente en pacientes críticos y se asocia con alta mortalidad. Existen diferentes técnicas de depuración extrarenal como la diálisis peritoneal, hemodiálisis intermitente y terapia de depuración continua. El inicio temprano de la terapia de reemplazo renal puede mejorar resultados, aunque también existe el riesgo de complicaciones. La modalidad adecuada debe eleg

1. TERAPIA DIALITICA EN
PACIENTES AGUDOS Y
CRITICOS
RESIDENTE NEFROLOGIA . HEMER H. CALDERON ALVITES
HRL-2016

2. 1.-INTRODUCCIÓN
• Las primeras descripciones de IRA fue en el siglo XX durante el terremoto de
Messina, Italia en 1908.
• Necrosis tubular aguda en Sd. Por aplastamiento durante la Segunda Guerra
Mundial.
• La IRA fue y continúa siendo una de las principales causas de ingreso y mortalidad
en UCI.
Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2013;27(4):237-244

3. • La IRA se asocia a una elevada morbilidad y mortalidad y la terapia de
reemplazo renal juega un papel importante en la recuperación de la
función renal.
• Inicio temprano TRR puede atenuar la lesión renal , de la uremia, acidosis
y sobrecarga de líquidos.

4. • Mientras que un inicio más temprano del TSR puede reducir los síntomas de
IRA , tales como la homeostasis del pH ,eliminación de solutos tóxicos
• Puede exponer innecesariamente a daños potenciales
– Hemorragia, trombosis, bacteriemia, hipotensión intradialítica, hipersensibilidad al circuito
extracorpóreo, aclaramiento de antibióticos.
Wang, C., Lv, L. -S., Huang, H., Guan, J., Ye, Z., Li, S., Wang, Y., Lou, T., and Liu, X. (2016) Initiation Time of Renal Replacement Therapy on Patients with
Acute Kidney Injury: A Systematic Review and Meta-analysis of 8179 participants. Nephrology

5. • La Insuficiencia Renal Aguda (IRA) constituye una entidad
frecuente en los pacientes críticos.
• 20-25% de ingresos en UCI.
• Se asocia a elevada mortalidad. (50%).
• Mortalidad estable en últimas 3 décadas.

6. 2.-DEFINICION: IRA

8.  En el 2007, se integró la Red de Trabajo de Lesión Renal (AKIN) la modificación de la
escala RIFLE a un sistema de estratificación/clasificación conocido como clasificación AKI.
Mehta RL, Kellum JA, Shah SV. Acute kidney injury network (AKIN): report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury. Crit Care 2007;11:R31.

9.  172 casos por millón de personas anual.
 1% de ingresos hospitalarios
 5 % de los pacientes internados
 15-25% de ingresos en UCI
 35% asociado en sepsis
 IRA aumenta 6 a 8 veces la mortalidad
3.-EPIDEMIOLOGÍA

12. Modificado de Chawla LS et al.
N Engl J Med 371: 58-66; 2014

13. PERFIL DEL PACIENTE CRITICO
• Característica fundamental: INESTABILIDAD.
• SDMO: proceso dinámico que puede variar en poco tiempo.
• Inadecuada perfusión tisular y disbalance aporte / demanda de O2
condicionará trastornos metabólicos.
• Incremento del catabolismo proteico: factor pronostico.
• IRA + paciente crítico: SEPSIS Y DISFUNCION HEMODINAMICA.

14. IRA + SEPSIS
Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2013;27(4):237-244

15. • Para la terapia de reemplazo renal tratan de cumplir los criterios de
Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) que son los siguientes:
– Oliguria o anuria menor de 200 mL en 12 horas.
– Acidosis metabólica grave, con pH menor de 7.1.
– Hiperazotemia grave con BUN igual o mayor de 80 mg/dL.
– Hipercalemia igual o mayor de 6.5 mEq/L.
– Signos clínicos de toxicidad urémica.
– Hiponatremia o hipernatremia grave con Na menor de 115 o mayor de
160 mEq/L.
– Anasarca o sobrecarga de líquidos importante.
– Insuficiencia orgánica múltiple que incluye la renal.

16. Med Clin (Barc). 2008;130(4):141-8
CRITERIOS PROPUESTOS PARA EL INICIO DEL TSR EN LOS PACIENTES CRÍTICOS CON IRA
•Oliguria: diuresis < 200 ml en 12 h
•Anuria: diuresis < 50 ml en 12 h
•Hiperpotasemia: potasemia > 6,5 mEq/l resistente al tratamiento
•Acidosis grave: pH < 7,0 resistente al tratamiento
•Uremia: BUN > 85 mg/dl
•Clínica atribuible a uremia: encefalopatía, neuropatía/miopatía, pericarditis
•Disnatremias: sodio plasmático > 155 mEq/l o < 120 mEq/l
•Intoxicación por fármaco dializable

17. 4.- TECNICAS DE DEPURACION EXTRARRENAL
• TRES GRUPOS
1. DIALISIS PERITONEAL.
2. HEMODIALISIS INTERMITENTE.
3. TCDE( TECNICA CONTINUA DE DEPURACION
EXTRARRENAL).

20. Med Clin (Barc). 2008;130(4):141-8

21. Características clínicas deCaracterísticas clínicas de
los pacientes con injuria renal agudalos pacientes con injuria renal aguda
en la unidad de cuidados intensivosen la unidad de cuidados intensivos
• Joanna Yanissa Venegas-Justinianoy Abdías Hurtado-ArésteguiJoanna Yanissa Venegas-Justinianoy Abdías Hurtado-Aréstegui
• Facultad de Medicina Alberto Hurtado, Universidad Peruana Cayetano Heredia.Facultad de Medicina Alberto Hurtado, Universidad Peruana Cayetano Heredia.

25. DIFERENCIAS ENTRE TRR INTERMITENTE Y CONTINUA

26. • Objetivos: Analizar la evolución de los pacientes con insuficiencia renal aguda
tratados con terapia de reemplazo renal (TRR) y determinar los factores de riesgo
asociados a mortalidad y recuperación de la función renal.
• Diseño: Estudio prospectivo y observacional en pacientes críticos.
• Ámbito: Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) polivalente del Hospital de Sabadell.
• Pacientes: Inclusión de los pacientes con insuficiencia renal que precisaron TRR .

28. Med Intensiva. 2012;36(8):540---547

29. Los factores relacionados con la mortalidad fueron la creatinina al ingreso (odds ratio [OR] 0,77; intervalo de
confianza del 95% [IC95%] 0,61-0,97) y el tratamiento solo con HDI (OR 0,37; IC95% 0,16-0,87). De los supervivientes,
al alta de UCI, en el periodo reciente destaca un aumento de los pacientes que quedan con dependencia de HD (10,4
versus 26,8%).

30. Med Intensiva. 2012;36(8):540---547

31. RESULTADOS:
•Analisis de 304 pacientes. Principal causa de ingreso la sepsis (61%), siendo el foco
respiratorio y el abdominal los mas frecuentes.
•El origen comunitario de la insuficiencia renal y la tecnica convectiva se incrementaron en
el periodo reciente.
•Destaca un descenso de dias de terapia (19,7 a 12,3; p =0,015). La mortalidad global en
UCI fue de 52,3%, siendo la principal causa el fallo multiorganico, objetivando un descenso
entre ambos periodos (61,9 a 45,5%; p =0,003).
Med Intensiva. 2012;36(8):540---547

32. • Los factores relacionados con la recuperación de la función renal fueron la
creatinina al ingreso (OR 1,98; IC95% 1,12-3,48), la insuficiencia renal aguda versus
la crónica agudizada (OR 0,11; IC95% 0,04-0,34) y el tratamiento con técnicas
continuas (OR 0,18; IC95% 0,03-0,85).
CONCLUSIONES: La mortalidad de los pacientes críticos tratados con TRR ha mejorado
en los últimos años.
Med Intensiva. 2012;36(8):540---547

33. ¿ CUAL ES LA MODALIDAD ADECUADA EN EL
PACIENTE CRITICO?
• Las terapias continuas: estabilidad hemodinámica y mayor regulación del
volumen y homeostasis de solutos.
• Evidencias de terapias continuas sobre intermitentes.
• Establecer la técnica : mas segura, menos costosa y correcta.

35. COMPLICACIONES DE TCDE
ACCESO VASCULAR
•Sangrado, hematoma, trombosis
•Infección, malfunción del acceso
•Fenómenos ateroembolicos
CIRCUITO EXTRACORPOREO / HEMOFILTRO
•Coagulación , desconexión accidental
ALTERACIÓN EN EL BALANCE HIDROELECTROLÍTICO.
•Depleción de volumen. Hipotensión arterial
•Sobrecarga hidrosalina. Alteraciones electrolíticas
ALTERACIONES DEL EQU8LIBRIO ACIDO –BASE
•alcalosis metabólica
ALTERACIONES METABOLICAS: Hiperglicemia
PERDIDA DE NUTRIENTES
Hipofosfatemia , Aminoacidos ,Vitaminas hidrosolubles, carnitina
REACCINES DE BIOCOMPATIBILIDAD
HIPOTERMIA

36. INTOXICACIONES : TDE
• Emergencias mas criticas y complejas, por ser múltiples laos
causales mal conocidos.
• No se conocen farmacocinética de algunos tóxicos.
• Frecuentes son las intoxicaciones crónicas; iatrogénicas.
• Pilar fundamental es identificar la sustancia toxica.

37. +
• Las TDE mas utilizadas son HD, HDF, Hemoperfusión. Otras
DP, Plasmaferisis y exanguinotransfusión.
• Toxico mas fácil de eliminar = con < grado de unión a
proteínas, Vol. De distribución y Tamaño molecular.
• P.e: el aclaramiento de Metanol y Etilenglicol es 6 -8 veces
mayor en HD .

38. a. Intoxicación por Litio
• En trastornos neuro-psiquiatricos: sales de litio.
• Alteraciones de SNC y SNP.
• Tto elección : HD
B. Intoxicación por salicilatos
• Trastornos en el equilibrio acido-base
• Tto elección : HD
• La HF y DP

39. c. Intoxicación por ETILENGLICOL
• Insuf. Renal por precipitación renal del oxalato
B. Intoxicación por teolifina
• Trastornos del ritmo cardiaco , taquicardias, bradicardia
• Tto lavado gastito.

40. Tóxicos eliminados eficazmente con HD
• Acido acetil salicílico Manitol
• Aciclovir Metanol
• Ampicilina Paracetamol
• Etambutol
• Etanol
• Bromo
• Fenobarbital
• Litio

41. Gracias