Las opciones de TRR para los pacientes en IRCT son el trasplante renal, la hemodiálisis y la diálisis peritoneal con su diferentes modalidades. El objetivo de la terapia dialítica es la extracción de moléculas de bajo y alto peso molecular y exceso de líquido de la sangre que normalmente se eliminarían por vía renal y la regulación del medio intra y extracelular.

1. Terapia de Reemplazo
Renal
Profesor: Dr. Juan Carlos Roque Vázquez.
Alumno: Carlos Orlando Popoca Plutarco.
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO
FACULTAD DE MEDICINA
HOSPITAL GENERAL LA PERLA
GRUPO 3735

2. Terapia de remplazo renal
• Los tratamientos sustitutivos de diálisis crónica o trasplante
renal se inician cuando el paciente tiene menos de 15 ml/mm
de filtración glomerular
• retención de líquidos importante que no cede con diurético de
asa, hipercaliemia, anemia crónica por debajo de 8 g de
hemoglobina, acidosis metabólica refractaria, una o dos de
estas complicaciones o ante edema pulmonar agudo.

3. Tasa de filtrado glomerular

4. Terapia de reemplazo Renal
• El objetivo de la terapia dialítica es la extracción de moléculas
de bajo y alto peso molecular y exceso de líquido de la sangre
que normalmente se eliminarían por vía renal y la regulación
del medio intra y extracelular.

5. Hemodiálisis: tres
sesiones a la semana, de
tres a cuatro horas de
duración.
Diálisis peritoneal
continua ambulatoria: 8
litros diarios, siete días a
la semana.
Diálisis continúa cíclica o
automática, con el
esquema prescrito por el
nefrólogo respecto a
litros, ciclos y número de
días de tratamiento.

6. Hemodiálisis
• La hemodiálisis consiste en utilizar un circuito extracorpóreo
para eliminar sustancias tóxicas y exceso de líquido.
• Los tres componentes principales de la diálisis son: el
dializador, el sistema de transporte y la composición del
líquido de diálisis.
• La sangre se pone en contacto con el líquido de diálisis a
través de una membrana semipermeable. El movimiento de
sustancias y agua ocurre por procesos de difusión, convección
y ultrafiltración.

7. Difusión
La difusión es el principal mecanismo por el cual se eliminan moléculas y depende de la diferencia
entre la concentración plasmática y del líquido de diálisis, el área de superficie de la membrana
semipermeable y el coeficiente de difusión de la membrana. El tamaño y la carga de la molécula
influyen directamente en su paso por la membrana semipermeable. Mientras menor sea el peso
molecular de una sustancia, su gradiente de difusión por la membrana aumenta.
Convección
La convección permite la eliminación de solutos siguiendo el flujo del líquido.
Ultrafiltración
La ultrafiltración se refiere a la eliminación de agua libre debido a la aplicación de una presión
hidrostática negativa, que puede ser manipulada dependiendo del exceso de volumen que se desea
eliminar

8. Es el paso de líquido a través
de la membrana a producido
por diferencia de gradiente
de presión.
Adhesión de moléculas a la
membrana del filtro.
Ultrafiltración
Adsorción
MECÁNISMOS DE TRASPORTE DE SOLUTOS.

9. MECÁNISMOS DE TRASPORTE DE SOLUTOS.

10. Albúmina 50 000 a 60 000
Mioglobina 17 500
B-microglobulina 11 500
Vitamina B12 1355
Glucosa 180
Ácido úrico 168
Creatinina 113
Fosfato80
Urea 60
Potasio 35
Fósforo 31
Sodio 23
0
50
100
500
10 000
5 000
1 000
50 000
PM
(Daltons)
100 000
DIFUSIÓN
CONVECCIÓN
Sunny Eloot, Ingrid Ledebo. Extracorporeal Removal of Uremic Toxins: Can We Still Do Better?. Semin Nephrol 2014; 34:209-227

11. La hemodiálisis requiere establecer de manera temprana un acceso
vascular que permita la entrada y salida de sangre. Existen
diferentes tipos de acceso:
• La FAV es una anastomosis que se
realiza entre una arteria y una vena.
Las más utilizadas son las fístulas
radiocefálica, braquiocefálica y
braquiobasílica.
la fístula
arteriovenosa
(FAV)
• Cuando no es posible realizar una
FAV se utiliza un injerto para
establecer una conexión entre una
arteria y una vena. Los injertos
tienen la ventaja de poder ser
utilizados semanas después de su
colocación y son relativamente
fáciles de canular
El injerto
• Cuando se requiere de hemodiálisis
con urgencia, cuando ocurrió fracaso
del primer acceso o cuando hubo
remisión tardía del paciente al
nefrólogo se utiliza el catéter venoso
central, que no es el más adecuado
por su alto índice de complicaciones,
siendo la bacteremia la más
importante
Catéter central.

12. Indicaciones
• En la IRC la hemodiálisis debe ser iniciada el momento en el
que todavía hay función renal residual suficiente como para
que no haya una uremia manifiesta.
• Actualmente las técnicas de hemodiálisis siguiendo un
régimen de 5 horas 3 veces por semana, solamente alcanzan
una depuración equivalente a 20 ml/min en un individuo de
70 kg.
• La prescripción de la modalidad de hemodiálisis debe
realizarse en función de las características del paciente.
• Gotch y Sargent (Gotch FA, 1985) propusieron utilizar el
parámetro Kt/V, donde K es depuración de urea, t duración
de la sesión de diálisis, y V volumen de distribución de la
urea, observando que un Kt/V > 0.8 se asociaba a una mejor
evolución clínica.

13. TERAPIA DE
REEMPLAZO RENAL
BIOCOMPATIBILIDAD DEL FILTRO:
• Activación del complemento ( C3a y C5a).
• Leucopenia/Neutropenia.
• Liberación de citocinas.
• Activación de la coagulación.
• Fibrinólisis.

14. TERAPIA DE REEMPLAZO
RENAL
FILTROS:

15. TERAPIA DE
REEMPLAZO RENAL
FILTROS:

16. Guías KDIGO 201
ANTICOAGULACIÓN.
• Si no tiene riesgo de sangrado mayor.
• Para Tterapia de reemplazo renal se sugiere
anticoagulación con citrato en lugar de heparina.
• En pacientes con contraindicación de citrato
utilizar Heparinas de bajo peso molecular.
• En pacientes con trombocitopenia inducida por
heparina (HIT) se recomienda el uso de
inhibidores directos de la trombina o inhibidores
del factor Xa.

17. Complicaciones
Gotch y Sargent (Gotch FA, 1985) propusieron utilizar el
parámetro Kt/V, donde K es depuración de urea, t
duración de la sesión de diálisis, y V volumen de
distribución de la urea, observando que un Kt/V > 0.8 se
asociaba a una mejor evolución clínica.
La hipotensión es la complicación más frecuente de diálisis,
presentándose en un 20 a 50% de las sesiones de diálisis.
La hipotensión intradialítica se asocia con una mayor
morbilidad y mortalidad. Los calambres musculares son la
segunda complicación más frecuente, ocurre en 20% de las
sesiones y se asocia a tasas altas tasas de ultrafiltración.

18. Desequilibrio dialítico
Al conjunto de síntomas sistémicos y neurológicos se les refiere
como síndrome de desequilibrio dialítico. Este síndrome incluye
síntomas no específicos como nausea, vómito, cefalea, fatiga,
inquietud e incluso convulsiones, coma y arritmias. El riesgo de
muerte durante una sesión de hemodiálisis es de 1 en 75,000.

19. Contraindicaciones

20. Diálisis peritoneal
El sistema de diálisis peritoneal consta de una bolsa que contiene el
líquido de diálisis, conectada a un catéter a través del cual se
introduce el líquido a la cavidad abdominal.
Dentro del abdomen se lleva a cabo la diálisis en la membrana
peritoneal y posteriormente el líquido con los desechos drena a una
bolsa de salida.
El peritoneo es la membrana serosa más grande del cuerpo, con un
área de 1 a 2 m2 en los adultos y está abundantemente
vascularizado.
La difusión de solutos mediada por las fuerzas oncóticas y líquido a
través del peritoneo ocurre mediante un sistema de poros en los
capilares peritoneales, los cuales proporcionan un área de
intercambio extensa

22. Solución de Diálisis
Las soluciones de diálisis tradicionalmente contienen glucosa como
agente osmótico y se encuentran disponibles en varias
concentraciones de acuerdo al grado de ultrafiltración que requiera
el paciente.
Además existe la preocupación de efectos adversos potenciales
causados por la absorción constante de glucosa, como hiperglucemia,
hiperinsulinemia y obesidad, que son factores de riesgo
cardiovascular en una población que por sí misma tiene un riesgo
aumentado de enfermedad cardiaca.
Hay evidencia de que los líquidos de diálisis que contienen
icodextrina en vez de glucosa pueden prevenir el deterioro acelerado
del peritoneo. Las soluciones de diálisis contienen lactato como
amortiguador de pH. Existen soluciones que contienen bicarbonato,
que han mostrado disminuir el dolor abdominal asociado a la
infusión de la solución

23. Tipos de soluciones

24. Ventajas y desventajas de
Agentes Osmóticos

25. La DPCA es muy popular
debido a que es un
procedimiento sencillo
que el paciente puede
realizar fácilmente en su
domicilio con un
entrenamiento adecuado.
Por lo general se realizan
tres o cuatro recambios
de 1.5 a 2.5 L al día, con
una duración de 4 a 6
horas durante el día y 8 a
9 horas durante la noche.
la diálisis peritoneal
continua ambulatoria
(DPCA):
Los pacientes en DPA
tienen de 3 a 7 ciclos de
1.5 a 2.5 L durante un
periodo de 9 horas en la
noche. La situación
socioeconómica del
paciente y su capacidad
de realizar el
procedimiento son
factores muy importantes
al momento de prescribir
la diálisis peritoneal.
la diálisis peritoneal
automatizada o ciclada
(DPA).

26. Objetivos.
Una vez que se ha logrado un
nivel de depuración mínimo
suficiente para preservar la vida y
evitar las complicaciones agudas
de la uremia, no se logra un
beneficio adicional para el
paciente incrementando la
intensidad de la diálisis, sino al
contrario, puede generar efectos
negativos por sobreexposición a
glucosa y costos excesivos.
La depuración en el paciente en
diálisis peritoneal es una suma del
efecto de la diálisis y su función
renal residual. La depuración se
mide mediante el índice de
depuración fraccional de urea
(Kt/V) y la depuración de
creatinina ajustada porsuperficie
corporal (CrCl).
El estudio ADEMEX y otros
estudios demostraron que los
regímenes de diálisis peritoneal
más intensivos no confieren un
beneficio adicional comparados
con el régimen estándar de la
DPCA de 4 x 2 L
Por lo que actualmente las guías
indican que una diálisis peritoneal
adecuada debe lograr una
depuración de solutos pequeños
mínina de 1.7 KtV a la semana
(K/DOQI, 2002). Finalmente, la
intensidad del régimen prescrito
debe individualizarse de acuerdo
al estado clínico del paciente.

27. Complicaciones
Con el tiempo, el transporte peritoneal se altera en el paciente en diálisis
peritoneal, debido a diversos factores.
Los episodios repetidos de peritonitis y la exposición crónica a líquido de
diálisis con contenido de glucosa deterioran la membrana peritoneal.
Ocurren alteraciones patológicas como pérdida del mesotelio,
engrosamiento de la matriz, hialinosis, obliteración de las vénulas
postcapilares y neoangiogénesis en la membrana peritoneal.
El aumento neto de la vascularidad peritoneal resulta en un incremento del
transporte de solutos, pero con disminución de la capacidad de
ultrafiltración hasta que se vuelve insuficiente en los casos más severos.

28. Complicaciones

29. Contraindicaciones

30. Pritesh Patel, Veena Nandwani. Continuous Renal Replacement Therapies: A Brief Primer for the Neurointensivist. Neurocrit Care 2010
TERAPIA DE REEMPALZO RENAL CONTINUA
• Mecanismos de difusión/convección.
• Mayor estabilidad hemodinámica.
• Uso por más de 24 horas.
• Utiliza fluido de reposición/diálisis.

31. TERAPIA DE REEMPALZO RENAL CONTINUA
• Ultrafiltración lenta continua (SCUF).
• Hemodiálisis venovenosa continua (HDVVC).
• Hemofiltración venovenosa continua (HFVVC).
Pritesh Patel, Veena Nandwani. Continuous Renal Replacement Therapies: A Brief Primer for the Neurointensivist. Neurocrit Care 2010
venovenosa continua• Hemodiafiltración
(HDFVVC)

32. TERAPIA DE REEMPALZO RENAL HIBRIDA.
• Diálisis diaria extendida.
• Diálisis lenta de baja eficiencia (SLED).
Pritesh Patel, Veena Nandwani. Continuous Renal Replacement Therapies: A Brief Primer for the Neurointensivist. Neurocrit Care 2010

34. TERAPIA DE REEMPALZO RENAL CONTINUA
Sean M Bagshaw,Dinna N Cruz. A proposed algorithm for initiation of renal replacement therapy in adult critically ill patients. Critical Care 2009,
13:317

35. TERAPIA DE REEMPALZO RENAL CONTINUA
Guias SEN 2007

36. TERAPIA DE
REEMPLAZO RENAL
TERAPIA DE REEMPALZO RENAL CONTINUA
CONTRAINDICACIONES (Relativas)
• Trombocitopenia.
• Hemorragia activa.
• Riesgo elevado de sangrado.

37. Trasplante Renal
• El trasplante renal consiste en colocar el riñón de otra persona
en el cuerpo de un paciente mediante cirugía.
• El injerto es colocado en el interior de la parte baja del
abdomen y generalmente se conectan la arteria y vena renal
del injerto a la arteria iliaca externa y la vena iliaca del
paciente.
• La sangre del paciente fluye a través del riñón trasplantado y
el riñón donado comienza a producir orina y a realizar sus
funciones.
• El trasplante renal es la única modalidad de TRR que
realmente previene el desarrollo de uremia.

38. Estudio Pretrasplante
La evaluación inicial consiste en una historia clínica completa y una exploración
física junto con datos complementarios (analíticos y pruebas de imagen),
valoración urológica y vascular e información extensa al paciente

39. Indicaciones

40. contraindicaciones para el
trasplante renal
1) enfermedades
sistémicas
incorregibles con corta
esperanza de vida
2) falla renal reversible
3) historia reciente de
cáncer o malignidad
intratable,
4) enfermedad
psiquiátrica grave y
abuso de sustancias
5) falta de apego al
tratamiento
6) infección crónica o
activa
7) oxalosis Primaria
8) potencial de
rehabilitación
limitado.

41. Selección del Receptor y del Donante
Donante
Vivo
Familiares
Nefrectomía
laparoscópica
Cadavérico
Compatibilidad
HLA y edad
Edad, riesgo, diferencia de edad y de masa corporal entre donante y receptor, y el
grado de compatibilidad ABO y HLA

42. Complicaciones

43. Inmunosupresión
Su objetivo es prevenir o controlar la respuesta
inmune del receptor contra el órgano trasplantado
para incrementar la supervivencia del injerto
• Inmunosupresión primaria. Prevene el rechazo agudo y crónico.
Durante las primeras semanas postrasplante se denomina
terapia de inducción por ser más intensa y potente. La que se
administra de forma crónica se denomina terapia de
mantenimiento.
• Tratamiento del rechazo agudo. Trata de frenar la lesión
inmunológica del injerto y es muy potente y de corta duración.
Se utilizan los corticoesteroides por vía intravenosa u oral y los
anticuerpos monoclonales o policlonales

46. Caso Clínico
Paciente de 52 años de edad, con antecedentes de hipertensión
arterial desde los 28 años, en programa periódico de
hemodiálisis desde hace 5 años por nefropatía hipertensiva
terminal. Presenta desde hace más de seis meses cuadro de
deterioro del estado general, astenia, anorexia y pérdida de seis
kilogramos de peso en el último año. Tratamiento actual:
Carbonato de calcio 3 gramos /día, enalapril 20 milígramos/día,
complejo vitamínico 6 tabletas al día y ácido fólico 5
milígramos/día.
APP: Los referidos en la historia de la enfermedad actual
APF: Hipertensión arterial

47. Exploración Física
• Mucosas: Hipo coloreadas y húmeda
• Tejido celular subcutáneo: Infiltrado por edema tercio medio e
inferior de ambos miembros inferiores de fácil Godett.
• Aparato Respiratorio: Normal. Frecuencia respiratoria: 18
respiraciones por minutos.
• Aparato Cardiovascular: Ruidos cardíacos presentes, rítmico
sin soplos, ni roce pericárdico. Frecuencia cardíaca: 74
pulsaciones por minutos. TA 170/100 mmHg
• Abdomen: Plano, depresible, no doloroso, no visceromegalia,
no masas tumorales
• Peso seco: 56 kilogramos
• Talla: 160 centímetros
• Índice de masa corporal (IMC): 21, 5 kilogramo por metro
cuadrado de superficie corporal

48. Programa de hemodiálisis
• Frecuencia de diálisis: Tres veces por semana
• Tiempo: 3 horas con 30 minutos
• Ultrafiltración: Según peso actual
• Dializador: F 7
• Flujo: 250 mililitros
• Dosis (kt/v): 1.2
• Número de usos del dializador: Más de 10 usos
• Eritropoyetina Recombinante Humana (EPO): 4000 unidades
por sesión de tratamiento
• Hierro: 50 milígramos por sesión de tratamiento

49. Laboratorios
Exámenes complementarios:
• Hemograma: hemoglobina 11,1g/dL, hematocrito 37 %,
leucocitos 6.200, conteo de plaquetas 193.000.
• Quimica Sanguinea: glucemia 57.6, creatinina 12.7mg/dl,
proteínas totales 6.7 g/dl , albúmina 1.4 g/dl, colesterol 216
mg/dl, triglicéridos 110.7 mg/dl,
• Rx tórax cardiomegalia, electrocardiograma hipertrofia del
ventrículo izquierdo, ultrasonido abdominal riñones
disminuidos de tamaño, resto normal, gastroscopia normal.

50. Tratamiento modificado
• Frecuencia de diálisis: Tres veces por semana
• Tiempo: 4 horas con 30 minutos
• Ultrafiltración: Según peso actual
• Dializador: F 8
• Flujo: 350 mililitros
• Dosis (kt/v): 1.2
• Número de usos del dializador: No más de 5 usos
• Eritropoyetina Recombinante Humana (EPO): 2000 unidades
por sesión de tratamiento
• Hierro: 50 milígramos por sesión de tratamiento

51. Conclusiones
• Se trata de un enfermo en programa de hemodiálisis periódica que
presentó un deterioro lento y progresivo del estado general, pérdida de
peso, desnutrición e hipertensión arterial. Sin encontrar una causa
orgánica concreta el paciente mejora con cambios en el tratamiento
hemodialítico, es decir, con una diálisis más adecuada a la que recibía
previamente.
Cambios introducidos en su pauta de diálisis:
• Dosis de diálisis (Kt/V 1,2 a 1,7), tiempo de diálisis 4 horas y media,
frecuencia de 3 sesiones por semana, membrana de diálisis (de
dializador de baja permeabilidad a un dializador de alta permeabilidad),
líquido de diálisis adecuado, no más de 5 usos del dializador.
• La repercusión clínica de estos cambios en el tratamiento sustitutivo
renal evidenció: Mejoría en el estado general, anemia corregida con
menores requerimientos de eritropoyetina, normalización de las cifras
de tensión arterial pre diálisis (170/100 a 140/80 mmHg), mejoría del
estado nutricional manifestado en ganancia de peso, aumento de la
ingesta proteica y aumento de los niveles pre diálisis de albúmina.

52. Evolución
• A los tres meses presentó mejoría del estado general,
desapareciendo la astenia, mejor estado de ánimo y aumento
del apetito con incremento de peso en 1,5 kilogramos, tensión
arterial 140/80 mmHg. Complementarios evolutivos:
hematócrito 42%, hemoglobina 12,6 gr/dl, albúmina 3.2 g/dl,
colesterol 170 y creatinina 8.9 mg/dl.

53. Referencias:
• Tratamiento sustitutivo de la función renal. Diálisis y Hemodiálisis en
la insuficiencia renal crónica. México: Secretaría de Salud; 25 de
septiembre 2014
• Ronco C, Ghezzi M. «Principios biofísicos de la diálisis», en: Jofré R,
López JM, Luño J, Pérez R, Rodríguez P (eds.). Tratado de
hemodiálisis, 2ª ed, Editorial Médica Jims, Barcelona, 2006; pp. 55-
97.
• Rufino M, Martín M, Lorenzo V. Aspectos nutricionales en
Hemodiálisis. En: Jofré R, López Gómez JM, Luño J, Pérez García R,
Rodríguez Benítez P (eds.) Tratado de Hemodiálisis. 2. a ed.
Barcelona: Editorial Médica JIMS, SL.; 2006. pp. 491-505.
• Htt://www.concordia.com.ar/concordia trasplantes/historia.htm
22/05/01.pp 1-3
• An. Sist. Sanit. Navar. 2006; 29 (Supl. 2): 79-92