Este documento describe la utilidad de la monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) en la práctica clínica. La MAPA permite detectar patrones anormales de presión arterial que están asociados con un mayor riesgo cardiovascular, y evaluar de forma más efectiva la eficacia del tratamiento antihipertensivo en comparación con las mediciones de presión arterial en la consulta. La MAPA debería utilizarse de forma rutinaria en la evaluación y seguimiento de pacientes hipertensos.

1. Monitorización ambulatoria de la PA
Utilidad en la práctica clínica
Dr. Serafin Tallón
Servicio de Nefrología
Hospital Universitario de Guadalajara

3. Definiciones y clasificación de los niveles de PA
(mmHg)
Categoría Sistólica Diastólica
Optima < 120 < 80
Normal 120 – 129 80 – 84
Normal-elevada (límite alto) 130 – 139 85 – 89
HTA grado 1 (leve) 140 – 159 90 - 99
HTA grado 2 (moderada) 160 – 179 100 - 109
HTA grado 3 (grave) > 180 > 109
HTA sistólica aislada > 140 < 90
European Society of Hypertension / European Society of Cardiology. 2003.

4. VALORES NORMALES VALORES ANORMALES
SISTOLICA DIASTOLICA SISTOLICA DIASTOLICA
Consulta
<140 <90 ≥140 ≥90
AMPA <135 <85 ≥135 ≥85
MAPA <135 <85 ≥140 ≥90
vigilia
MAPA <120 <75 ≥120 ≥80
sueño
MAPA <130 <80 ≥135 ≥85
24 horas

5. Valores de normalidad (mmHg) en el embarazo
1º trimestre 2º trimestre 3º trimestre 4º trimestre
PA sistólica 100.5 ± 7.7 100.3 ± 7.3 104.2 ± 8.5 102.9 ± 6.9
PA diastólica 64.6 ± 6.1 63.2 ± 7.0 65.2 ± 7.3 69.4 ± 6.5

6. Criterios de hipotensión arterial
 Promedio de presiones diurnas:
Hombres < 110/65 mmHg
Mujeres < 98/61 mmHg
 Promedio de presiones nocturnas
Ambos sexos < 84/45 mmHg

7. CLASES DE HTA
Hipertensión de bata blanca:
Las cifras tensionales promedio tomadas fuera de las
consultas durante el día están por debajo de 135/85
mmHg (AMPA) o 130/80 mmHg (MAPA) mientras que
tomadas en el consultorio están por encima de 140/90
mmHg.
Efecto bata blanca:
La diferencia entre las cifras tensionales (PAS/PAD)
tomadas en las consultas y fuera de las mismas es
superior a 20/10 mmHg.

8. CLASES DE HTA
Hipertensión ortostática:
Se define como hipotensión postural un descenso de la
presión sistólica de 20 mmHg ó mayor después de
permanecer un minuto de pie tras el decúbito ó la
sedestación.
Hipertensión enmascarada:
PA en la consulta por debajo de 140/90 mmHg y
elevación de la PA ambulataria (MAPA) por encima de
130/80 mmHg o domiciliaria (AMPA) de 135/85 mmHg

9. MAPA . Justificación
1. Entre un 20 y un 30 % de los hipertensos
presentan cifras elevadas de presión arterial sólo
cuando están en la consulta, siendo normales
fuera de la misma (Hipertensión de bata blanca).
2. Las cifras tensionales registradas fuera de la
consulta se correlacionan mejor con el daño
orgánico que las cifras obtenidas en la consulta.
3. La MAPA permite detectar las cifras tensionales
durante el sueño y la variabilidad de la misma.
Valor pronóstico.

10. MAPA. Indicaciones
1. Sospecha de efecto o HTA de bata blanca. Si variabilidad alta
en la consulta, discrepancia con domicilio y un riesgo CV bajo.
2. Evaluación de la presión arterial nocturna (patrón dipper o no-
dipper) en oacientes de riesgo.
3. Sospecha de hipertensión enmascarada.
4. Evaluación de pacientes con probable hipertensión refractaria ó
resistente al tratamiento farmacológico.
5. Evaluación de la eficacia del tratamiento antihipertensivo.
Cronoterapia.
6. Otras: diasutonomías (diabéticos, ancianos), fenómenos
hipotensivos sintomáticos, gestación, apnea del sueño (42%),
HTA episódica e HTA limítrofe.
7. Pacientes con antecedentes de AVC y sospecha de excesivo
control de PA
8. Insuficiencia renal crónica y Tx renal

11. MAPA. Indicaciones
1. Diabéticos con compromiso cardiovascular.
2. HTA con enfermedad clínica cardiovascular.
3. HTA con 2 o más factores mayores de riesgo
cardiovascular (además de Diabetes).
4. Pacientes en hemodiálisis crónica con HTA de
difícil control
5. Pacientes con compromiso de órgano(s) blanco:
- Retinopatía HTA
- Nefropatía crónica
-Insuficiencia cardiaca
-Hipertrofia ventricular izquierda.
-Angina, infarto al miocardio o Revascularización
miocárdica previa.
-Accidente vascular cerebral o isquemia cerebral
transitoria.

12. Evaluación de un MAPA
1. Valores promedio de PAS, PAD, PAM, FC y PP
durante los periodos diurno, nocturno y 24 horas.
2. % de registros erroneos. Anormal > 20% o más de 2
horas
3. Carga hipertensiva o porcentaje de valores por
encima de 140/90 en el día y 120/80 en la noche.
Normal < 15% y Anormal > 40%
4. DE de valores de PAS, PAD, PAM, FC y PP.
5. Cociente de variabilidad e índices
6. Patrón circadiano. Dipper -10%, extremo -20%,
invertido +10%
7. Relación con la clínica y tratamiento médico.
8. Comparación con la PA en la consulta

13. Variabilidad de la PA
Dependiente del:
1.Observador o la técnica de medida del
la PA
2. Paciente o variabilidad biológica

14. Variabilidad biológica de la PA
 Posición de la persona
 Actividad física y psíquica
 Sueño
 Actividad laboral
 Consumo de tabaco y alcohol
 Dolor, defecación, coito, etc.

16. Métodos de análisis de la
variabilidad de la PA
 Rango de valores durante el periodo
de registro
 Desviación estandar (DE) de la PA
media.
 Coeficiente de variación (DE x
100/valor medio PA). (día/noche)
 Indice valle/pico.
 Indice de homogenicidad

18. Variabilidad aumentada de la PA
1. HTA
2. SAOS
3. Diabetes
4. Ancianos
5. Fibrilación auricular crónica
6. Feocromocitoma

19. Variabilidad aumentada de la PA
1. Aumento del riesgo CV
2. Relación con LOD
– Estudio Syst Eur: Aumento 80% de
riesgo de AVC por cada 5 mmHg de
aumento de la DE durante la noche con
independencia de la PAM
– Relación entre la VA con la PP
aumentada y el IMVI
– Efectos diversos de los fármacos
antiHTA sobre la variabilidad

20. Indice pico/valle
1. Resume la duración y la distribución del
efecto reductor de la PA de un
medicamento durante el intervalo de
dosificación.
2. Se realiza con dos MAPAs, dividiendo los
cambios de PA durante el valle (final del
intervalo de dosificación), entre la
modificaciones de la PA pico (máximo
efecto del fármaco).
3. El fármaco ideal es de 1

21. Indice pico/valle (T/P)

22. Indice de homogenicidad
1. Evaluar la distribución del efecto
hipotensor de un fármaco durante el
periodo de 24 horas.
2. Calcular los cambios de la PA para cada
hora por separado. Se hace la media y la
DE. El IH es la relación entre la medida del
los cambios horarios y su DE.
3. Es más exacto, más reproducible y tiene
una correlación mayor con la regresión de
LOD inducida por por fármacos.

23. Indice de homogenicidad

24. Relación entre índices de variabilidad e
HVI

25. Riesgo CV y PA

26. Relación variabilidad PA e HVI

27. Relación variabiliadad PA y LOD

28. Ritmo circadiano

30. RCV circadiano
1. Aumento de eventos CV en:
– Subida matutina de la PA
– No Dipper, dipper inverso (riser) e
hiperdipper.
1. No Dipper se asocia a retención de sodio,
HVI, arritmias, microalbuminuria, AVC,
relación I/M aumentada y lesiones silentes.
2. La FC nocturna, al igual que la PA
nocturna, es predictor de mortalidad CV
3. Ajustar los fármacos anti-HTA para reducir
este riesgo (cronoterapia)

31. Riesgo CV circadiano
1. No dipper en pacientes hipertensos
tratados: ¿ausencia de cobertura del tto?,
¿estimulo simpático anormal?
2. La toma nocturna de la medicación duplica
el control de la PA
3. En pacientes con HTA resistente la toma
nocturna reduce más la PA
4. Riesgo del hiperdipper: Pacientes con
ictus el MAPA es obligado.

32. Ritmo circadiano anormal
1. Sindrome apnea-hipopnea de l sueño
2. Preclampsia
3. Insuficiencia renal crónica
4. HTA secundaria
5. HTA refractaria

33. Caso 1
73 años
Exfumador
Gota
Dislipemia
Obesidad
HTA esencial desde 1985
Retinopatia HTA
Infartos lacunares en TAC
IRC estadio 3 no filiada

35. CASO 1

36. CASO 1

37. Caso 2
43 años
Diabetes mellitus insulindependiente
desde los 22 años
IRC estadio 4 secundaria a ND en
programa de hemodiálisis
HTA. Cardiopatia HTA-HVI
ExADVP. VHC+ cirrosis

38. CASO 2

39. CASO 2

40. Caso 3
69 años
HTA esencial desde 2000
Diabetes Mellitus tipo 2 con insulina
IRC estadio 3 y proteinuria leve por
Nefroangioesclerosis
Endarterectomía carotidea en 2009
Ca uroteilial Iqx en 2010

41. Caso 3

42. Caso 3

43. Caso 4
81 años
Diabetes mellitus tipo 2 con ADO
Glaucoma
Dislipemia
HTA esencial desde 1998 con LOD
Microalbuminuria +

44. CASO 4

45. CASO 4

46. Caso 5
Mujer 69 años
Diagnosticada de HTA maligna en 1982
Cardiopatía Hipertrófica
Rotura traumática de arteria femoral tras
arteriografía y by-pass AF en 1985
AngioRNM con estenosis leve-moderada de
origen arteria renal derecha
Vasculopatía cerebral con síndrome lacunar

47. Caso 5

48. Caso 5

49. Caso 6
Mujer de 84 años
Alergia a calcioantagonistas
DL
Diabetes mellitus tipo 2
Hipotiroidismo
HTA esencial desde 1992
- Retinopatia HTA
- IRC estadio 3 por NAE

50. Caso 6

51. CONCLUSIONES
1. El MAPA es indispensable para una
buena práctica clínica.
2. El MAPA identifica pacientes con
patrones alterados que tienen un
mayor riesgo CV.
3. Permite evaluar la eficacia del
tratamiento con más profundidad.
4. Se correlaciona mejor con LOD

52. AMPA. Ventajas frente a la PA
en consultas (I)
 Evita la reacción de alarma en la consulta y el efecto
placebo.
 Elimina el sesgo del observador.
 Mayor reproductibilidad que la PA clínica.
 Informa mejor de la variabilidad de la PA.
 Permite un diagnóstico más precoz y correcto de la
HTA.
 En el diagnóstico de la HTA clínica aislada y el
fenómeno de bata blanca.

53. AMPA. Ventajas frente a la PA
en consulta (II)
 En la selección y seguimiento de hipertensos que
van a participar en estudios de intervención.
 Evaluación del tratamiento antihipertensivo.
 Mayor correlación con la afectación de los
órganos diana que la PA clínica (Pronóstico).
 Estudio de la HTA refractaria.
 Mejora la adherencia al tratamiento
 Reduce costes en el seguimiento

54. “Del cura lo que diga, del médico
lo que haga y del político ni lo que diga
Ni lo que haga”
Fuente: la evidencia

55. TELEFONO DE CONTACT0
Tel. 638227958