Clase de Soluciones y hemoderivados en pabellon

1. Soluciones y
Hemoderivados
Rubén Carrasco Moyano
Anestesiólogo
Hospital Dr. Hernán
Henríquez Aravena

2. Contenidos
Reposición de
volumen
•Introducción
•Fisiología del agua
•Fisiopatología
resucitación con
líquidos
•Cristaloides
•Coloides
Reposición de
hemoderivados
• Hemoterapia
• Respuesta
fisiológica a la
anemia
• Complicaciones
• Tto alteraciones
la coagulación

3. Reposición de volumen

4. Introducción
Se utilizan en casi todos los pacientes sometidos a anestesia
general.
Fluido terapia es solo un componente de una estrategia de
reanimación.
Restauración del volumen intravascular.
Cambios significativos en los últimos años
John A. Myburgh, M.B (2013) Resuscitation Fluids. N Engl J Med ;369:1243-51.

5. Agua corporal total
60% del peso corporal.
600ml/kg, 40litros
El % de agua varía
considerablemente en
función de la edad,
sexo, y cantidad de
tejido adiposo
LIC - LEC

6. • Cantidad de partículas osmóticamente activas disueltas en 22,4 L de
disolvente a 0 grados que producen 1 Atmosfera de presión oncotica.Osmol
• Numero de osmoles de una sutancia presente en 1 kg de solvente  Es
determinado por el SODIO 285-290 mOsm/kgOsmolalidad
• Numero de osmoles de una sustacia en 1 litro de solución.Osmolaridad
• Es la osmolaridad efectiva en la membrana celularTonicidad
• Aquella que seria necesaria para detener el flujo de agua a través de la
membrana semipermeable. Pº osmótica en el plasma 5545 mmhg.
Presión
osmótica
Conceptos básicos
Osmolaridad y osmolalidad son dos términos que se usan para expresar la
concentración de solutos totales u OSMOLES de una solución.

7. Conceptos básicos

8. Presión osmótica dada por las
proteínas plasmáticas que se
encuentran en el compartimento
vascular e intersticial.
Presión oncótica o coloidosmótica

9. Fisiología de resucitación con fluidos
Ecuación de Starling
Barrera de glicoproteinas y proteoglicanos situada en la superficie endotelial
GLICOCALIX
Intercambio transcapilar depende de la diferencia de presiones entre el
plasma y el espacio debajo del glicocálix endotelial
John A. Myburgh, M.B (2013) Resuscitation Fluids. N Engl J Med ;369:1243-51.

10. Fluido de resucitación ideal
Fluido ideal
•Aumento predecible y sostenido del volumen
intravascular
•Composición química cercana al fluido
Extracelular
•Metabolizado
•Excretado completamente
•Sin acumulación en tejidos
•Sin efectos sistémicos ni metabólicos.
•Rentable
No existe tal fluido disponible para uso clínico
John A. Myburgh, M.B (2013) Resuscitation Fluids. N Engl J Med ;369:1243-51.

11. Coloides
• Contienen partículas de alto
peso molecular que no
atraviesan las membranas
capilares
•Naturales y semi sintéticos
Cristaloides
•Soluciones compuestas por
iones que pasan libremente las
membranas.
•Contiene Na y CL (tonicidad del
fluido)
Tipos de soluciones
John A. Myburgh, M.B (2013) Resuscitation Fluids. N Engl J Med ;369:1243-51.

12. Cristaloides
Fluido de reanimación de primera línea
Soluciones de iones inorgánicos y pequeñas
moléculas orgánicas disueltas en el agua
1
Michael P. W. Grocott (2005). Manejo de Fluidos perioperatorios y resultados clínicos de adultos Anesth Analg;100:1093–106
John A. Myburgh, M.B (2013) Resuscitation Fluids. N Engl J Med ;369:1243-51.
•Isotónicos, hiper o hipotónicos
•Balanceado/no balanceadosClasificación

13. Isotónicos
•Suero fisiológico y RL
•Rápida distribución y
efecto transitorio.
•A las 2 hrs solo el 20%
en el intravascular.
Hipotónico
•No tiene indicación
en la reanimación.
•En diabetes insípida
o deshidratación
severa.
Hipertónicas
(NaCl 3 a 7,5%)
•Desplazamiento
desde el LIC al LEC.
•Menor requerimiento
volumen
John A. Myburgh, M.B (2013) Resuscitation Fluids. N Engl J Med ;369:1243-51.
Guillermo Bugedo T. Apuntes de Medicina Intensiva: Reposición de fluíos. Pontificia Universidad Católica de Chile Facultad de Medicina Programa de Medicina Intensiva
Cristaloides1
Clasificación según concentración

14. NO BALANCEADOS
Suero salino 0,9%
Soluciones Hipertónicas( 3%,
5%, 7’5%)
Glucosalino
Glucosado 5%
BALANCEADOS
Ringer lactato, isofundin,
plasmalyte
Parecida al plasma.
Contienen lactato, el cual se
metaboliza en el hígado
para originar HCO3( Ringer).
Cristaloides1
Clasificación según balance en relación al plasma
John A. Myburgh, M.B (2013) Resuscitation Fluids. N Engl J Med ;369:1243-51.
Guillermo Bugedo T. Apuntes de Medicina Intensiva: Reposición de fluíos. Pontificia Universidad Católica de Chile Facultad de Medicina Programa de Medicina Intensiva

15. Soluciones
balanceadas se
recomiendan
cada vez mas .
Se han asociado
a disminución de
complicaciones
Dada su composición, se recomienda el uso de balanceados en el periodo perioperatorio
John A. Myburgh, M.B (2013) Resuscitation Fluids. N Engl J Med ;369:1243-51.
Guillermo Bugedo T. Apuntes de Medicina Intensiva: Reposición de fluíos. Pontificia Universidad Católica de Chile Facultad de Medicina Programa de Medicina Intensiva
Balanceado vs No balanceado
Cristaloides1

16. Cristaloides1

17. Formados por macromoléculas
De elección en optimización de la precarga y
reposición del volumen intravascular.
Dependen del Glucocalix.
Pueden provocar reacciones alérgicas,
disminuyen viscosidad sanguínea.
•Naturales( albúmina)
•Semisintéticos
Clasificación
Coloides2

18. Albumina
Características
Proteína más abundante en el
compartimiento extracelular
El 30-40% en intravascular.
Se considera de referencia
Disponibilidad limitada.
Albumina
homogénea
tamaño 69.000 Da
Vida media 18
horas
Duración clínica 6-
12 horas
Capacidad de
mantener volumen
intravascular
NATURALES
Coloides2

19. Son suspensiones con
moléculas de tamaños y pesos
moleculares diferentes.
Cada grupo es heterogeneo y
tiene distintas propiedades.
La duración de la expansión
plasmática es resultado de la
perdida de moléculas en la
circulación y el metabolismo
Gelatinas Dextranos Almidones
SEMI-SINTETICOS
Coloides2

20. Gelatinas
Vida media en el
intravascular de 2 a
3 horas.
Efecto oncótico
débil, y de menor
duración.
SEMI-SINTETICOS
Coloides2
Degradación del colágeno de origen animal
Contras
•Reacciones
anafilácticas.

21. Propiedades
•Polisacárido mono cuaternario de origen bacteriano
•PM 70.000, 60.000, 40.000.
•1 g puede retener hasta 30 ml de agua.
•Duración limitada, 3-4 horas (depende del PM)
•Dextran 40, la mitad es eliminada a las 2 hrs y a las 6
hrs solo un 20% permanece en intravascular
Contras
Propiedades anti
tromboticas
Disminuyen
viscosidad
circulatoria.
Riesgo de daño
renal.
Puede liberar
histamina y
reacciones
anafilácticas 0,03-
5%
Michael P. W. Grocott (2005). Manejo de Fluidos perioperatorios y resultados clínicos de adultos. Anesth Analg 100:1093–106)
Dextranos SEMI-SINTETICOS
Coloides2

22. HES
Hydroxyethyl Starch
Son polímeros naturales
de glucosa derivados
de la amilopectina,
provenientes del maíz ,
trigo o papa.
Almidon natural
inestable.
Hidroxietilacion o
esterificacion permite
retardar la hidrolisis.
•Actividad depende de n° de moléculas y Peso molecular y
tipo de hidroxietilación.
•Grado de sustitución-> Glucosa hidroxietiladas/ glucosa
presente.
•Hidroxietlacion en posición 2 mas fcte y mas resistente a la
hidrolisis.
Caracteristicas
Hidroxietilalmidones SEMI-SINTETICOS
Coloides2

23. Clasificación de HES  Acuerdo a su PM y al grado de sustitución molar
HES Hespan® o
Hetastarch®(450
/0,7)
HAES-steril® (HES
200/0,5)
Voluven (HES
130/0,4) 6%
Venofundin
(130/0,42) 6%
Duración
HES alto PM y grados de sustitución de
0,7, >24 horas
HES de PM intermedio tienen una
vida ½ de 4 y 6 horas y una duración
clínica hasta 12 horas
Eliminación
Sistema retículo endoterial 
fagocitar moléculas mas grandes Alto
PM
Eliminación renal PM intermedio.
Hidroxietilalmidones SEMI-SINTETICOS
Coloides2

24. No todos los HES tienen la
misma repercusión sobre
la coagulación.
Reacciones
anafilactoideas  Es
bajo
Aumento de amilasas
séricas (sin relevancia
clínica).
Posible alteración renal
Complicaciones
Hidroxietilalmidones SEMI-SINTETICOS
Coloides2

25. Coloides2

26. 1998 Cochrane
• Albumina mayor
mortalidad versus SF
en pacientes
hipovolémicos,
quemados,
hipoalbuminemia.
2004 Safe trail 7000 pts
• Albumina 4% versus SF
0.9%-> Sin diferencia
en la mortalidad. Pero
post analisis albumina
aumenta mortalidad
a los 2 años en
pacientes con trauma
encefálico También
aumenta la
mortalidad a los 28
días en pacientes con
sepsis severa.
2012 Chest trail 7000 pts
• pacietes en uci->
Albumina 6% versus
SF0.9% -> no hay
diferencias en
mortalidad. Almidón
mayor terapia de
remplazo renal en un
20%..
2013 Cristal Jama
• Coloides versus
cristaloides. mas de
2000 pacientes. Con
shock hipovolémico y
sépticos  a los 28
días sin diferencia en
mortalidad. A los 90
días menor
mortalidad con
coloides.
No Hay evidencia clara al comparar coliodes versus cristaloides.
¿Que dice la evidencia?
La mayoría de los estudios comparan SF0,9% versus albumina
Simon R. Finfer, Jean-Louis Vincent Resuscitation Fluids. N Engl J Med 2013;369:1243-51.

27. Reposición de hemoderivados

28. Transfusión de Glóbulos rojos
Transporte de oxigeno
Hemostasia
Objetivosdela
transfusión
Aumentar contenido
arterial de O2
CaO2: (SaO2 x 1,34 x HB ) +
(0,0031 x PaO2 )
Aumentar el aporte de
O2 a nivel tisular D02
Do2 : GC x Cao2
Vo2 / Do2
Extracción
de
oxigeno
Terapia Transfuncional

29. Respuesta fisiológica a la Anemia

30. Guías Clínicas
Determinación de la indicación de transfusión

31. No igual para todos
Tolerancia individual
del paciente debe
ser principal
determinante  GR
Evaluar capacidad
cada paciente
para compensar 
Gatillo transfufisonal
fisiológico
Contexto clínico y
grado
monitorización..
Determinación de gatillo transfusional

32. Complicación Infecciosa mas frecuente 
BACTERIANA
Plaquetas 1/2000 a 1/8000
GR 1/28000 a 1/143000
Staphylococcus spp.
Riesgo transfusional
De cada 6
unidades
contaminadas y
transfundidas
1 sepsis
MORTALIDAD
40%

33. TRALI – Daño pulmonar agudo asociado a la
transfusión
•ALI que ocure dentro 6 horas sin otro factor de riesgo
para ALI
•Fisiopatologia no clara.
•Resolucion espontanea sin secuelas en 48-96 hrs
•Mortalidad 5-10%
Complicaciones
Reacciones hemolíticas transfusionales
•Agudas: 24hrs. Aloanticuerpos antieritrocitarios en el
receptor contra GR del donante. Sistema ABO
•Error de clasificación.
•Retardadas: Post 24 hrs. Sensibilizacion a antígenos
menores en transfusiones anteriores. Anemia
postransfusional.

34. Plasma fresco
congelado
(PFC).
Crioprecipitado
(CP).
Plaquetas
(PLQ).
Glóbulos rojos
(GR).
Alteraciones de coagulación
Los hemocomponentes disponibles para el tratamiento de las alteraciones de
la coagulación.

35. 180 – 250 cc cada
unidad
Contiene: Todos los
factores
coagulación,
albumina,
inmunoglobulinas
Duracion 1 año a -30°
10-15 ml por kg
Dosis de PFC
permite 30% de la
cocentracion del
factor deficiente.
No indicado para aumentar volumen plasmático
Tratamiento de hemorragias o disminuir su riesgo en
pacientes con coagulopatías
(múltiples deficiencias de factores de la coagulación
Plasma fresco congelado

36. Concentrado de plaquetas
Unidad con volumen 50 a 60 ml contiene 55x 109
plaquetas
Hasta 5 días a 22° con agitación permanente.
Objetivo
•Corregir deficiencia
cualitativa o cuantitativa de
plaquetas en circunstancias
en que
•Exista hemorragia o riesgo
de ella, como consecuencia
de esta alteración
1 unidad x 10 kg
Cada unidad de
concentrado
plaquetario
aumenta en 5000
las plaquetas.

37. Principal uso  Fibrinogeno
• Fb proteína critica para hemostasia y formación del trombo.
• Agregacion plaqetaria y sustrato del trombo
Unidadconun
volumende10a20ml
F VIII 80 a 100 UI
F VIII
Von Willebrand,
Fibrinógeno 100 mg/dl aprox
Fibronectina
F XIII
Corrección de
deficiencias
hereditarias o
adquiridas de F VIII
coagulante, F VIII Von
Willebrand y
fibrinógeno
Crioprecipitado
Una unidad x 10 kg  Eleva el FVIII en 20% y fibrinógeno en 50mg/dl