El documento habla sobre el dolor oncológico y su tratamiento. Los oncólogos reconocen que el manejo del dolor puede mejorar, especialmente la comunicación con los pacientes. Un estudio encontró que los médicos deben mejorar en informar a los pacientes sobre su dolor y opciones de tratamiento. Un enfoque completo para el dolor oncológico incluye medicamentos, pero también el apoyo emocional y espiritual para el paciente.

1. Introducción a los Cuidados PaliativosDOLORAurelia González MartínezEAP Tomelloso II

2. REPORTAJE El dolor oncológico continúa mal tratadoLos oncólogos reconocen que falla la comunicación con los pacientes y queda mucho por hacer RAFAEL PÉREZ YBARRA- Madrid - 26/09/2006 Los oncólogos son conscientes de que el manejo del dolor tiene mucho margen de mejora. "Todavía existen diferencias entre cómo debería ser el tratamiento ideal del dolor oncológico y cómo se hace en la actualidad, aunque cada vez son menores". Así lo asegura Joan Carulla, oncólogo del Hospital Valle de Hebrón de Barcelona y coordinador del estudio Percepción de los oncólogos del manejo del dolor oncológico en España: lo real o lo ideal, publicado en la revista EuropeanJournal of Pain. En dicho trabajo, los oncólogos, en un ejercicio de autocrítica, reconocen que deben mejorar sus canales de comunicación con los enfermos y darles mejor información verbal y por escrito. "El dolor debe ser valorado en cada paciente utilizando escalas validadas", señala el estudio.http://www.elpais.com/articulo/salud/dolor/oncologico/continua/mal/tratado/elpsalpor/20060926elpepisal_1/Tes

3. Definición“ El dolor es una experiencia sensorial y emocional muy desagradable, siempre subjetiva, asociada a una lesión actual o potencial de los tejidos…”

4. El dolor tiene un gran impacto sobre la calidad de vida y un efecto devastador en el enfermo en estadio terminal.El dolor es un síntoma muy frecuente en enfermos con cáncer, con una incidencia que varía según la etapa evolutiva.El 30% de los pacientes refieren un dolor muy intenso o intolerable.En el 90% el dolor puede se controlado con fármacos analgésicosEs frecuente la presentación de 2 o más tipos de dolor en un mismo paciente.

5. Dimensiones de la experiencia dolorosa

6. “La experiencia total del paciente comprende ansiedad, depresióny miedo; la preocupación por la pena que afligirá a su familia; ya menudo la necesidad de encontrar sentido a la situación,una realidad más profunda en la que confiar”Aspectos sociales(burocracia, familia, amigos)Aspectos espirituales(proyecto de vida parado, miedo al mas allá, conciencia del mal)DOLOR TOTALAspectos económicosAspectos emocionales(depresión, ansiedad, indiferencia afectiva, obsesión)Aspectos físicos(dolor, otros síntomas)

7. Diagnóstico del dolor oncológicoPreguntar si hay dolorPaciente con dolorCreerleExploración físicaHistoriaclínicaMedición del Dolor¿radiología?¿Evaluación psicológica?Tipo de dolorDescartar urgencia oncológicaIntensidad del dolorElección de terapia analgésica

8. Historia ClínicaAntecedentes patológicos:Oncológicos: Por infiltración tumoral: 70%Producido por el tratamiento antineoplásico: 20%No oncológicosCuadros dolorosos previos: características, causas y Ttos.

9. Preguntas iníciales para la valoración del dolorComienzo

10. Causalidad

11. Intensidad

12. Carácter

13. Localización

14. Irradiación

15. Tiempo

16. Factores asociados

17. Implicaciones

18. Significado

19. ¿Cuándo se inició su dolor?

20. ¿Apareció el dolor asociado a su enfermedad?¿Se desarrolló en relación con algún tratamiento oncológico aplicado?

21. ¿Cuál es la intensidad de su dolor?

22. ¿Cómo describiría su dolor? ¿Cuál es el aspecto cualitativo predominante?

23. ¿Dónde sitúa su dolor?

24. ¿Se traslada su dolor a otra zona?

25. ¿Cuándo le aparece el dolor, en qué momento del día?

26. ¿Qué hace que su dolor disminuya o aumente?

27. ¿De qué forma le afecta el dolor a su vida diaria?

28. ¿Qué significado le da a su dolor?Nº de dolores: habitualmente mas de uno

29. Historia ClínicaHistoria detallada del dolor actual:Factores que lo modificanEvaluación de las consecuencias: psicológicas, funcionales y socioprofesionalesTerapia analgésica recibida, vía de administración, efectos 2ºs y grado de alivio obtenidoIndagar sobre la información recibida

30. Evaluación psicológicaSi es posible contar con psicólogo o psiquiatraHistoria psiquiátrica previaHistoria familiar de dependencia a drogasHistoria familiar de muertes con dolorAnalizar nivel de ansiedad y/o depresiónEn todos los cuadros dolorosos hay un componente psicológico asociadoEn situaciones atípicas y complejas, asociadas a fracasos terapéuticos hay que preguntarse: ¿el dolor crónico es la causa o la consecuencia de un trastorno psicológico?Dolor psicosocial o Dolor total

31. Exploración físicaEl conocimiento de los distintos síndromes dolorosos ayudará a dirigir la exploraciónLa exploración neurológica, abdominal y musculoesquelética tienen especial interésAyudará a descartar S. dolorosos que requieran tto. Urgente:Compresión medularHipertensión intracranealFractura patológicaObstrucción intestinal

32. Medición del dolorEscalas cuantitativas de autoevaluaciónCuestionarios multidimensionalesEscalas de comportamientoTest psicológicosMétodos fisiológicosMétodos bioquímicos

33. Escalas cuantitativas de autoevaluaciónEscala visual analógica (EVA)Variaciones de las EVA: escalas numéricasEscalas verbalesEscalas facialesSistema de medida de intensidad de dolor más utilizadoEscala validada, fácil y rápidaBuena correlación con escalas verbales y numéricas:Limitaciones:Algunos pacientes (aprox 10%) no comprenden las instruccionesSólo mide intensidad del dolor

34. Escala analógica visual (EVA): Esta escala de dolor fue ideada por Aitken en 1969, y consiste en una línea horizontal o vertical de 10 centímetros de longitud, cuyos extremos están señaladas con los términos "no dolor" y "dolor insoportable". Y es el paciente el que colocará la cruz en la línea en función del dolor que experimente

35. EVA graduada en términos descriptivos y numérica0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100-3 No dolor o dolor leve 4-6 Dolor moderado 7-10 Dolor intenso

36. Escalas visuales para los niños: Este tipo de escalas está formado habitualmente por 6 expresiones faciales, siendo la primera cara muy sonriente y la última triste y llorosa, mientras que los rostros intermedios muestran diferentes grados de felicidad y tristeza

37. Valoración del dolorCuestionarios: evalúan la localización del dolor, cualidad, impacto emocional y funcional que producen en el paciente (McGill, Brief Pain Inventory, Test de Lattinen).

38. Escalas de comportamiento: expresión facial, postura antiálgica, irritabilidad,…Evaluación de la respuesta al tratamientoSe deberá evaluar siempre la eficacia y su posible toxicidad.No existe una pauta definida sobre la periodicidad de las evaluaciones, que dependerá de varios factores:Intensidad del dolorTratamiento analgésico pautadoCuidadores del enfermo y comprensión del tratamiento y rescates

39. Evaluación de la respuesta al tratamientoEscalas de autoevaluación:Evaluar con EVA de intensidad de dolor en cada visita.EVA de alivio de dolor:0% 100%Alivio nuloAlivio completo

40. Evaluación de la respuesta al tratamientoRecomendaciones:Si EVA 9-10: Evaluación a las 24 horas. Valorar ingreso si no hay mejoríaSi EVA 6-8: Evaluación a las 48 horasSi EVA 1-5: Evaluación a los 3-7 días, según cada caso.

41. Evaluación de la respuesta al tratamientoSi no existe mejoría del dolor tras instaurar un tratamiento:Aumentar dosisCoadyuvantes y otras técnicas analgésicasRealizar nueva valoración y exploración complementariaValorar otros síndromes dolorosos asociadosPlantearse trastorno psicosocial

42. Por su cursoContinuo: persistente a lo largo de todo el día, puede tener ascensos o descensos en su intensidad, pero no desaparece.Episódico:Incidental: aparece al realizar alguna actividad: levantarse, andar, toser…Intermitente: aparece de forma espontánea sin que se puede identificar un factor desencadenante.Fallo final de dosis: aparece en el tiempo que precede a la toma de un analgésico pautado y que controla bien el dolor

43. Caracteristicas del dolor: Por su mecanismo fisiopatológicoNociceptivo:Somático: proviene de estímulos nociceptivos de estructuras somáticas: piel, hueso, articulaciones, músculos y partes blandas. Se percibe como un dolor bien localizado, pulsátil, punzante, como un roer. Ej.: fractura, artritis, celulitis, metástasis óseas. TTO. Escalera analgésica de la OMSVisceral: proviene de los órganos inervados por el simpático, ya sean vísceras u órganos, incluye sus mucosas, serosa, músculos lisos y vasos. El dolor es profundo, sordo, difuso, como una presión o tracción. Se asocia a manifestaciones vegetativas (nauseas, vómitos, sudoración, taquicardia) y a contracturas musculares reflejas. El dolor se puede localizar en regiones cutáneas distantes a la lesión: dolor en escápula u hombro en lesiones biliares, hepáticas o diafragmáticas. Ej. cólico biliar, cólico nefrítico, mtx hepáticas, carcinomatosis peritoneal. TTO. Escalera analgésica de la OMS

44. Dolor Neuropático:Lesión nerviosa por compresión o infiltración tumoral o por cirugía o RT o QT.Sensación disestésica (quemazón o escozor), a veces asociado a pérdida sensitiva.Paroxismos o crisis lancinantes (sensaciones quemantes o descargas eléctricas)HiperalgesiaAlodinia: dolor que aparece ante un estimulo que normalmente no produce dolorHiperestesia: aumento de la sensibilidad ante la estimulación táctil y térmica. Ejs: central: post ACV; compresión medular; periférico: neuropatías, plexopatías, post VHZ.TTO: Mala respuesta a opiodes; Componente disetésico: antidepresivos triciclicos; componente lancinante: anticonvulsivantes

45. Síndromes dolorosos por infiltración tumoral Dolor somático:Síndromes cráneo-faciales: orbitario, clivus, seno esfenoidal, agujero yugularSíndromes vertebrales: atlanto-axoideo, C7-D1, D12-L1, sacroHuesos largos: fracturas patológicasInfiltración articularInfiltración de médula óseaDolor visceralDolor intestinalDolor hepáticoDolor pancreáticoDolor pélvicoDolor perinealDolor por infiltración diafragmáticoDolor neuropáticoRadiculopatíasPlexopatía braquialPlexopátialumbosacraMasa retroperitoneal: plexo celiacoCompresión medularSíndrome de hipertensión intracranealCarcinomatosis meníngea

47. Síndromes dolorosos por TTO. antineoplásicoPostquirúrgicos:Postoracotomía, postmastectomíaPostdisección cervicalMuñón o miembro fantasma dolorosoPost- quimioterapia:PolineuropatíaMucositisExtravasaciónPost-RT:Mucositis, proctitis, cistitis, enteritis,Fibrosis plexo braquial o lumbosacroOsteorradionecrosis, mieolopatia

48. ConclusionesAntes de instaurar un tratamiento analgésico se debe realizar una evaluación completa para llegar al diagnóstico del síndrome dolorosoEl método de medición del dolor mas aceptado es la escala analógica visual (EVA)No olvidar la evaluación de la eficacia y toxicidad del tratamiento instaurado

49. “ A veces, el dolor del miedo es tan intenso, que hasta se tiene miedo de explicárselo a los demás.No se sabe como hacerlo” Albert Jovell

50. Barreras para el tratamiento del dolor

51. Tratamiento analgésico Jamás usar un placeboEl insomnio debe ser tratado enérgicamente (“miedo escénico a la noche”)Utilizar fármacos de eficacia comprobadaRestringir en los posible el nº de fármacosGeneralmente son necesarios adyuvantesPocos efectos indeseables subjetivos:Balance alivio obtenido/efectos colateralesPrevenir posibles efectos secundarios

52. Tratamiento analgésico Procurar usar la vía oralA dosis fijas + dosis de rescateIndividualizar dosisAdministración sencilla:Mejor cada 12 horas que cada 8 o cada 4Forma galénicaInformar y dejar siempre instrucciones escritas

53. Escalera analgésica de la OMSEscalera analgésica de la OMS modificada.Soporte a la familiaComunicaciónApoyo emocional

54. ¿Cómo se suben los peldaños?Método “escalera”:Se aumenta dosis 30-50% del fármaco del mismo escalónAl llegar a dosis máximas, se sube al siguiente escalónMétodo “ascensor”:Se elige el escalón y el fármaco en función de las características del dolor (sobre todo, la intensidad)

55. Escalara analgésica de la OMS. ¿Es posible saltarse el segundo escalón?Se dispone de moderada evidencia de que es posible iniciar tto. con opioides potentes en pacientes con dolor oncológico moderado-intenso previamente no tratados con opioides. Nivel de evidencia IIISe dispone de una evidencia entre moderada y alta sobre que no hay diferencia de eficacia analgésica entre opioides débiles a dosis altas y opioides potentes a dosis bajas. Nivel de evidencia Ib

56. Principales preparados de los diversos fármacos del primer escalón analgésicoDosis, vía de administración500-1000 mg/4-6 h v.o.; (6 g/24 h)1g/6 h v.o.; (4-6 g/24 h)500-2000 mg/6-8 h v.o.; (8 g/24 h)1-2 g/8 h i.m.; (6 g/24 h)1 g/6-8 h rectal; (6 g/24 h)400-600 mg/4-6 h v.o.; (2,4 g/24 h)50 mg/8 h v.o.; (200 mg/24 h)75 mg retard/12 h100 mg/12 h rectal75 mg/12 h i.m. 100-200 mg/12 h v.o.Principio activoÁcido acetilsalicílicoParacetamolMetamizolIbuprofenoDiclofenacoCelecoxibEstán indicados en el tratamiento del dolor agudo y crónico moderado(EAV 4-6).

57. Principales fármacos del segundo escalón analgésico (opioides menores)Codeína:30-60 mg/4-6 h (v.o., rectal) Asociaciones de paracetamol + codeína: 1g paracetamol + 30-60 mg codeína v.o./4-6 hTramadol:50 mg/6-8 h (v.o., rectal, s.c., i.v. , i.m.)

58. Tramadol retard:100-200/12 h Evitar en pacientes con MTx o tumores cerebrales (↓ umbral convulsivo) y en I.Renal Rescate habitual: 50 mg si hay crisis y repetir a los 60 minutos si no cede.Siempre que se administre un opioide hay que prevenir:• Estreñimiento: pautar laxantes a lo largo de todo el tratamiento.• Náuseas y vómitos: pautar un antiemético durante los 4-5 primeros días.

59. Opiodes mayoresSe utiliza para dolores crónicos e intensos (EVA >7)Lo constituyen principalmente los siguientes fármacos:Morfina: oral de liberación rápida o retardada y parenteral (fármaco de referencia)Fentanilo: transdérmico y transmucosoOxicodona:oral de liberación rápida o retardadaBuprenorfina: oral y transdérmicaMetadona: oral, SC,IMOtros:PetidinaHidromorfona

60. El papel de los AINES ha sido corroborado claramente, en al menos, dos metaanálisis. Nivel de evidencia IaLa utilidad de la codeína sola o asociada a paracetamol y la del Tramadol, esta avalada por varios ECA. Nivel de evidencia IbEl papel fundamental de la morfina como medicamento para el dolor oncológico terminal, ha determinado su inclusión en la lista de medicamentos esenciales de la OMS. Nivel de evidencia IaIa.: metaanálisis, ensayos clínicos randomizados y controladosIb.: al menos un ensayo clínico randomizado y controladoIIa.: ensayos controlados bien diseñados, sin randomizaciónIib.: Estudios de cohortesIic.: series temporalesIII.: Opiniones de organizaciones basadas en Evidencia ClínicaIV.: Evidencia inadecuada

63. Agonistas puros: no hay techo analgésico, en la practica lo que limita la dosis es la aparición de efectos 2ºAgonistas parciales: presentan techo analgésico

64. DISTINTAS FORMULACIONES DE MORFINA PARA SU USO POR VÍA ORALSulfato de morfina de liberación rápidaComprimidos (sevredol): de 10 y 20 mg, administrar cada 4 horas.

65. Sol oral (oramorph): unidosis 2-6-20 mg/ml o frasco 20 mg/mlSulfato de morfina de liberación retardadaComprimidos (MST): de 5-10-15-30-60-100-200 mg no fraccionables, ni masticables. Administración cada 12 horas.Ej.: 10 mg/4 h de rápida = 30 mg/12 h de retardadaEfectos secundarios: estreñimiento, boca seca, náuseas y vómitos, astenia, confusión con obnubilación, sudoración.Usos: dolor, disnea, tos, diarreaVida media: ¡ 4 horas ! No tiene techo terapéutico– no tiene dosis máxima

66. Morfina oralInicio tratamiento: Morfina oral rápida (se ajustan con más rapidez)

67. Dosis inicial:

68. No opioides previos: 5-10 mg/4 h

69. Opioides previos: dosis equianalgésica total de morfina y repartirla cada 4 h

70. Pasadas 24 horas:

71. No dolor: mantener misma dosis/4 horas

72. Persiste dolor: ↑ dosis diaria total 30-50% y reevaluar cada 24 horas hasta obtener respuesta.

73. Dolor controlado:

74. Morfina rápida se sustituye por retardada utilizando misma dosis repartida cada 12 h

75. 1ª dosis de retardada se administra junto con última dosis de rápida.

76. Agudizaciones:

77. 10% de la dosis total diaria.

78. Si necesita más de 3 dosis extra diarias habrá que ↑ la dosis total diaria en un 50% repartida cada 12 hMorfinaIncremento de dosis: si el paciente necesita más de tres dosis suplementarias en un dia, indica que es necesario aumentar la dosis diaria total de morfina. Esto se hará aumentado un 50% la dosis diaria total que se repartirá cada 12 horas.Ej.: un paciente que toma 60 mg/12h, la nueva dosis será de 90mg/12 h

79. PrecaucionesLos efectos 2º son más intensos si existe insuficiencia renal.El alcohol acelera la liberación de la morfina !ojo en las formas retardadas¡

80. Morfina subcutáneaEsta indicada en el paciente que no puede utilizar la vía oral.Dosis inicial:No opioides previos: 2.5-5 mg cada 4 horasOpiodes previos: si morfina oral: 1/2 de la dosis total diaria repartido en dosis cada 4 horasIncremento de dosis: 30-50% de la dosis totalAgudización de dolor: Dosis del 10% de la dosis total diaria

81. Fentanilo transdérmicoNo techo analgésico. Efecto analgésico comienza a las 12-14 h.

82. Al retirar el parche la analgesia continúa 16-24 h.

83. Inicio de tratamiento: Parches de 12, 25, 50, 75 o 100 mcg/h

84. No tratados con opioides potentes: parche de 12 o 25 mcg/h + morfina oral de liberación rápida (5-10 mg) o s.c. (5mg) que podrá repetir cada 2- 4 h

85. Tratados previamente con opioides : calcular dosis equianalgésica

86. Si tomaba morfina oral, dividir por 2 la dosis total utilizada en las últimas 24 h

87. Junto con 1er parche se administra última dosis de opioide retardado. Si recibía morfina rápida oral o s.c. se administrarán las tres siguientes tras colocar el primer parche.

88. Continuación de tratamiento:

89. Parches cada 72 h

90. Si mal control de dolor se incrementará dosis 30-50 %

91. Agudizaciones del dolor:

92. Dosis extra de morfina oral rápida. Dosis equianalgésicas a un 10% de dosis total de Fentanilo transdérmico o citrato de Fentanilo oral transmucoso en dosis inicial de 200 mcg Citrato de fentanilo oral transmucosoIndicación: tto. Agudización del dolor en paciente tratado con opioide (fentanilo transdermico)La dosis inicial es un “bastoncito” de 200mcg, que se puede repetir a los 15’ si la respuesta no es adecuadaNo debe utilizarse más de dos unidades para tratar un solo episodio de agudización del dolor. Si persiste dolor hay que aumentar la dosis a la siguiente concentración disponible.

93. OxicodonaIndicación: dolor oncológico intensoInicio del tto.No opioides previos: 5mg/4 horasOpioides previos: según equianalgésiaIncremento dosis: 30-50% dosis totalPaso de forma rápida a retard:Dosis total diaria repartida cada 12 horasRescate: 10-15% de dosis total Incremento de dosis: 25-50% dosis diaria