WARFARINA
Oral Anticoagulant Therapy : Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines 2012
WARFARINA
Oral Anticoagulant Therapy : Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines 2012
Presentacion actualizada del manejo inicial del Sindrome Coronario Agudo con y sosn elevación ST. Material elaborado utilizando las guías de estudio de Diplomado de Urgencias Cardiovasculares de la U. de Chile y las guías nacionales MINSAL como fuentes principales.
Presentacion actualizada del manejo inicial del Sindrome Coronario Agudo con y sosn elevación ST. Material elaborado utilizando las guías de estudio de Diplomado de Urgencias Cardiovasculares de la U. de Chile y las guías nacionales MINSAL como fuentes principales.
Ponencia presentada por el Dr. Juan Miguel Ruiz Nodar en el directo 'Controversias en tratamiento antitrombótico – Parte II', realizado el 6 de abril de 2021
Nueva diana hipolipemiante: terapia anti-PCSK9
02/06/2016 18:30h Casa del Corazón, Madrid
http://antipcsk9.secardiologia.es
#antiPCSK9
La reducción del riesgo cardiovascular con inhibidores de PCSK9
Dr. José Tuñón Fernández, Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz (Madrid)
MICCAP. El proyecto integrador de la IC entre cardiología y atención primaria
10/10/17 18:00h
http://miccap.secardiologia.es
Novedades en el tratamiento de la IC con implicación en AP
Dr. Ramón Bover Freire, Hospital Universitario Clínico San Carlos (Madrid)
Ponencia sobre 'Arritmias y otros ensayos’, presentada por el Dr. Antoni Martínez Rubio en el directo online 'Lo mejor del ACC 2014', celebrado en la Casa del Corazón.
Evento Vascular Cerebral Pericateterismo Cardiaco Tratado con Stent a Arteria Cerebral Media. Dr. Juan Carlos Becerra Martínez. Tecnológico de Monterrey, Campus Guadalajara.
Stroke after cardiac catheterization.
1. Dr. Fernando Petersen Aranguren / Dr. Juan Carlos Becerra Martínez
Centro de Investigación Cardiológica
Guadalajara, México
TIROFIBÁN: USOS, DESUSOS Y
PERSPECTIVA ACTUAL
SEDE: Hotel Quinta Real, Guadalajara, México
Jueves 5 de Junio de 2014, 2030 hrs
2. European Heart Journal (2011) 32, 2999–3054
Componente “ROJO” del trombo
Componente
“BLANCO”
del trombo
ANTICOAGULANTES
ANTIAGREGANTES
3. ADHESIÓN /
AGREGACIÓN
PLAQUETARIA
J Am Coll Cardiol Intv 2013;6:1111–28
AQUÍ ACTÚA EL TIROFIBÁN
“Adhesión” plaquetaria
al endotelio
“Agregación” de plaquetas
al trombo y entre sí
AQUÍ NO ACTÚA EL
TIROFIBÁN
4. INHIBIDORES DE LA GP IIB/IIIA
Cardiovascular Therapeutics 30 (2012) e242–e254
Dosis alta es la eficaz!!!
5. EFICACIA Y EVENTOS ADVERSOS
Comparando la eficacia:
• Abciximab es superior a tirofibán en dosis estándar (TARGET)
• Tirofibán a dosis altas es no inferior a Abciximab (MULTISTRATEGY)
• Faltan estudios comparativos con Eptifibatide
Incidencia de Trombocitopenia:
• Abciximab: 2.4% (+++)
• Tirofibán: 0.5% (++)
• Eptifibatide: 0.2% (+)
European Heart Journal (2011) 32, 2999–3054
6. TROMBOCITOPENIA SEVERA POR TIROFIBÁN
Int J Hematol (2012) 96:370–375
PACIENTE 1
PACIENTE 2
SIEMPRE realizar una Biometría Hemática a las 6-8 hrs de iniciado el medicamento
9. INSUFICIENCIA RENAL
European Heart Journal (2011) 32, 2999–3054
No requiere ajuste
Contraindicado en IRC severa
Solo disminuir dosis en IRC
severa
10. NNT / NNH
European Heart Journal (2011) 32, 2999–3054
Por ello el nivel de evidencia NO es tan sólido
11. TIROFIBÁN EN NO REFLUJO
BMC Cardiovascular Disorders 2013, 13:68
12. TIROFIBÁN EN NO REFLUJO
BMC Cardiovascular Disorders 2013, 13:68OR para restauración del flujo TIMI
Superior a
verapamil,
NTG y NTP
13. TIROFIBÁN EN NO RESPONDEDORES A
ASA/CLOPIDOGREL
J Am Coll Cardiol 2010;56:1447–55
Definición de Pobre respondedor: incapaz de inhibir >40% de función plaquetaria
14. TIROFIBÁN EN NO RESPONDEDORES A
ASA/CLOPIDOGREL
J Am Coll Cardiol 2010;56:1447–55
Infartoperi-procedimiento
La verdadera
eficacia es en NO
respondedores a
ASA !!!
15. TIROFIBÁN EN NO RESPONDEDORES A
ASA/CLOPIDOGREL
J Am Coll Cardiol 2010;56:1447–55
…Y también en
NO respondedores
a Clopidogrel !!!
Infartoperi-procedimiento
16. ALGORITMO PARA EL USO DE TIROFIBAN
J Am Coll Cardiol Intv 2010;3:1209 –19
Short Infusion is <2 hrs
22. GUÍAS AMERICANAS
Estas guías discuten:
• Su eficacia se demostró como agente “doble” (no triple) en
SICA SESST alto riesgo (elevacion de TNI, DM2, e
intervenidos percutáneamente)
• Inicio óptimo? “Upstream” vs “Downstream”
• Aplicación óptima? Rutinaria, selectiva, provisional
Circulation. 2012;126:875-910;
23. GUÍAS AMERICANAS
“Upstream” vs “Downstream”
• EARLY-ACS:
• Eptifibatide
Circulation. 2012;126:875-910;N Engl J Med 2009;360:217690.
24. GUÍAS AMERICANAS
“Upstream” vs “Downstream”
• ACUITY:
• Los 3 IgpIIb/IIIa
Circulation. 2012;126:875-910;JAMA. 2007;297:591-602
Mas sangrado Mismo beneficio clínico neto
25. GUÍAS AMERICANAS
Clase I:
• Pacientes con SICA SESST de mediano/alto riesgo requieren ASA
(IA) + cualquiera de los siguientes:
• Antes de la ICP:
• Clopidogrel (IB), Ticagrelor (IB), tirofiban/eptifibatide (IB)
• Al momento de la ICP:
• Clopidogrel (IA), Prasugrel (IB), Ticagrelor (IB), IgpIIb/IIIa
(IA)
Circulation. 2012;126:875-910;
27. GUÍAS AMERICANAS
Clase IIb:
• El uso “upstream” de los IgpIIb/IIIa debe considerarse en SICA
SESST de alto riesgo (DM2, elevación de TNI, depresión
importante del ST) y que no tengan alto riesgo de sangrado
(IIb-B)
Circulation. 2012;126:875-910;
31. GUÍAS AMERICANAS
Circulation. 2012;126:875-910;
During ICP
Patient Received
P2Y12 Receptor
Inhibitor
Patient NOT Received P2Y12 Receptor Inhibitor
Abciximab Of uncertain benefit LD of 0.25 mg/kg IV bolus
MD of 0.125 mcg/kg per min (maximum 10 mcg/min)
(IA)
Continue for up to 12 h at
the discretion of the
physician.
Eptifibatide Of uncertain benefit LD of 180 mcg/kg IV bolus followed 10 min later by
second IV bolus of 180
mcg/kg
MD of 2.0 mcg/kg per min, started after first bolus;
reduce infusion by 50% in
patients with CrCl <50 mL/min (IA)
Infusion should be
continued for 12 to 18 h at
the discretion of the
physician.
32. During ICP
Patient Received
P2Y12 Receptor
Inhibitor
Patient NOT Received P2Y12
Receptor Inhibitor
Tirofibán Of uncertain
benefit
LD of 25 mcg/kg IV bolus
MD of IV infusion of 0.15 mcg/kg per
min; reduce rate of infusion by 50%
in CrCl < 30 (IB)
A lower-dose regimen for tirofiban is FDA approved
to treat UA/NSTEMI patients who are started on
medical therapy
LD of 50 mcg/mL administered at an initial rate of 0.4
mcg/kg per min for 30 min
MD of a continuous infusion of 0.1 mcg/kg per min.
Continue the infusion through angiography and for 12
to 24 h after angioplasty or atherectomy.
GUÍAS AMERICANAS
Circulation. 2012;126:875-910;
35. GUÍAS AMERICANAS
De donde consiguió Tirofibán esa clase de evidencia?
1. Del estudio MULTISTRATEGY (JAMA 2008)
2. Del ensayo On-TIME 2 (JACC 2010)
J Am Coll Cardiol 2013;61:e78 –140,
36. MULTISTRATEGY
• 745 pacientes, estudio de No Inferioridad
• ICP primarias
• Resolución del ST: 83% abciximab, 85% tirofibán (p<0.001 p/NI)
• Mismos eventos isquémicos/hemorrágicos en ambos grupos
• DES menos eventos cardiacos a 8 meses que BMS (7.8% vs
14.5%) (p=0.004)
JAMA. 2008;299(15):1788-1799
37. ON-TIME 2
• 1398 pacientes
• ICP primarias
• Tirofibán redujo MACE de 8.6% a 5.8% (p=0.043)
• “Tendencia” a disminuir mortalidad (2.2% vs 4.1%) (p=0.051)
• Sin diferencias en sangrado
J Am Coll Cardiol 2010;55:2446–55)
43. GUÍAS AMERICANAS
STEMI:
• Clase IIa-A: Razonable dar IgpIIb/IIIa en ICP primaria no cargados con
clopidogrel
• Clase IIa-C: Razonable dar IgpIIb/IIIa en ICP primaria si cargados con
clopidogrel
• Clase IIb-B: Abciximab intracoronario en ICP primaria
• Clase III-B: La estrategia rutinaria “upstream” de cualquier IgpIIb/IIIa no es
benéfica
Circulation. 2011;124:e574-e651;
44. GUÍAS AMERICANAS
UA/NSTEMI:
• Clase I-A: En UA/NSTEMI de alto riesgo y no tratados con
clopidogrel, administrar IgpIIb/IIIa en la ICP
• Clase IIa-B: En UA/NSTEMI de alto riesgo y si tratados con
clopidogrel, razonable dar IgpIIb/IIIa en la ICP
Circulation. 2011;124:e574-e651;
45. GUÍAS AMERICANAS
Angina Estable:
• Clase IIa-B: En ICP electiva no pretratados con clopidogrel,
cualquier IgpIIb/IIIa
• Clase IIb-B: En ICP electiva cuando se colocó un stent,
cualquier IgpIIb/IIIa
Circulation. 2011;124:e574-e651;
46. GUÍAS AMERICANAS
Consideraciones de estas guías:
1. Abciximab, eptifibatide (doble bolo) y tirofibán (alta dosis) tienen resultados
clínicos y angiográficos SIMILARES.
2. En STEMI hay mayor beneficio en infartos anteriores y gran carga de trombo
3. La administración pre-hospitalaria puede ser riesgosa
4. La administración intracoronaria de cualquiera de los 3 es debatible
5. Los ensayos en UA/NSTEMI de alto riesgo han sido mas favorecedores
6. Los resultados en ICP electiva por enfermedad estable son debatibles
Circulation. 2011;124:e574-e651;
52. GUÍAS EUROPEAS
European Heart Journal (2011) 32, 2999–3054
IB: En pacientes con ICP de alto riesgo (trombo visible, por ejemplo)
IIa-C: Eptifibatide/Tirofibán previo a la ICP en no cargados con
inhibidores P2Y12
IIb-C: Eptifibatide/Tirofibán “upstream” + DAPT en caso de isquemia
refractaria
III-A: IgpIIb/IIIa rutinarios independientemente de la estrategia (invasiva
o conservadora)
53. CONCLUSIONES
• La eficacia del Tirofibán a dosis altas es comparable al Abciximab
• El tirofibán se une de manera reversible a la plaqueta y la función
plaquetaria se restaura a las 4 hrs
• La incidencia de trombocitopenia por Tirofibán es 5 veces menor a la del
Abciximab pero el doble comparada con Eptifibatide
• El Tirofibán requiere ajuste renal en caso de CrCl <30 ml/hr
• La estrategia de “bolo sin infusión” es una alternativa en pacientes con alto
riesgo de sangrado
• La estrategia de “infusión corta (2 hrs)” es una alternativa en pacientes no
cargados previamente con un inhibidor P2Y12
54. CONCLUSIONES
• La evidencia se inclina hacia una terapia downstream en el uso de estos
fármacos
• En caso de “terapia puente” para cirugía, Tirofibán y Eptifibatide pueden
suspenderse 4 hrs previas a la misma
• La única evidencia clase I es en SICA SESST de alto riesgo, no cargados
• El Abciximab no se debe de utilizar como terapia upstream en pacientes que no
serán cateterizados
• El uso rutinario de estos medicamentos, en cualquier estrategia, NO provee
beneficio
• El mayor beneficio se obtiene en SICA’s de alto riesgo isquémico, pacientes no
pre-cargados, y como terapia de rescate en ICP’s complicadas o con gran carga
de trombo