Ponencia sobre 'Arritmias y otros ensayos’, presentada por el Dr. Antoni Martínez Rubio en el directo online 'Lo mejor del ACC 2014', celebrado en la Casa del Corazón.

1. #postACC14
ACC 14 Washington
Tomás Ripoll
Almudena Castro
Antoni Martínez
Alfonso Varela

2. #postACC14
PeriOperative ISchemic Evaluation-2 Trial (POISE 2)
Aspirin in Patients Undergoing Noncardiac Surgery
(Universidad de Hamilton)
Base del estudio
•200 millones de personas/año reciben cirugía no cardiaca y 10 millones
sufren complicaciones vasculares mayores (principalmente infarto de
miocardio)
•La cirugía se asocia a activación plaquetaria. La trombosis podría ser el
mecanismo del infarto pericirugía.
•Hay una gran variabilidad en el uso periquirúrgico de la aspirina

3. #postACC14
•Randomizado, ciego, 135 centros en 23 paises
•Pacientes de cirugía NO cardiaca, ≥45 años, con riesgo de
complicaciones vasculares
• Julio 2010 - Diciembre 2013
•2 aspirin estratos - Iniciando (n=5628), Continuando (n=4382)
•Intervención - aspirin/placebo (200 mg) justo antes de cirugía;
continuado 100 mg/d durante 30 d en iniciadores y 7 días en
continuadores
•Objetivo primario: compuesto de mortalidad y IM no fatal a los 30 d
•Randomizado, ciego, 135 centros en 23 paises
•Pacientes de cirugía NO cardiaca, ≥45 años, con riesgo de
complicaciones vasculares
• Julio 2010 - Diciembre 2013
•2 aspirin estratos - Iniciando (n=5628), Continuando (n=4382)
•Intervención - aspirin/placebo (200 mg) justo antes de cirugía;
continuado 100 mg/d durante 30 d en iniciadores y 7 días en
continuadores
•Objetivo primario: compuesto de mortalidad y IM no fatal a los 30 d
PeriOperative ISchemic Evaluation-2 Trial (POISE 2)
Aspirin in Patients Undergoing Noncardiac Surgery
(Universidad de Hamilton)
Métodos

4. #postACC14
PeriOperative ISchemic Evaluation-2 Trial (POISE 2)
Aspirin in Patients Undergoing Noncardiac Surgery
(Universidad de Hamilton)
RESULTADOS Aspirin
(4998)
Placebo
(5012)
HR
(95% CI)
P
Objetivo primario:
Muerte o IM 351 (7.0) 355 (7.1) 0.99 (0.86-1.15) 0.92
Objetivo secundario:
Muerte, IM, o AVC
Muerte, IM, revasc, o TEV
362 (7.2)
402 (8.0)
370 (7.4)
407 (8.1)
0.98 (0.85-1.13)
0.99 (0.86-1.14)
0.80
0.90
Objetivo terciario:
MI 309 (6.2) 315 (6.3) 0.98 (0.84-1.15) 0.85
Objetivo de seguridad
Sangrado mayor 229 (4.6) 187 (3.7) 1.23 (1.01-1.49) 0.04

5. #postACC14
PeriOperative ISchemic Evaluation-2 Trial (POISE 2)
Aspirin in Patients Undergoing Noncardiac Surgery
(Universidad de Hamilton)
•Resultados de objetivo primario y secundario similar en ambos estratos.
La AAS no previene mortalidad o IM en cirugía no-cardiaca pero
incrementa el riesgo de sangrado
•65% de los pacientes recibieron anticoagulación profiláctica
•Por regresión multivariada el sangrado mayor fué predictor
independiente de IM pericirugía (HR, 1.82; (95% CI, 1.40-2.36); P<0.001)
CONCLUSIONES

6. #postACC14
PeriOperative ISchemic Evaluation-2 Trial (POISE 2)
Clonidin in Patients Undergoing Noncardiac Surgery
(Universidad de Hamilton)
Clonidina
(5009)
Placebo
(5001)
HR
(95% CI)
P
Objetivo primario
Muerte o IM 367 (7.3) 339 (6.8) 1.08 (0.93-1.26) 0.29
Objetivo secundario
Muerte, IM o AVC 380 (7.6) 352 (7.0) 1.08 (0.93-1.25) 0.30
Objetivo terciario
IM
Paro cardiaco
329 (6.6)
16 (0.3)
295 (5.9)
5 (0.1)
1.11 (0.95-1.30)
3.20 (1.17-8.73)
0.18
0.02
Objetivo seguridad
Hipotensión severa 2385 (48) 1854 (37) 1.32 (1.24-1.40) <0.01
Dosis de clonidina: 0,2 mg/d durante 72 h, iniciado justo antes de OP

7. #postACC14
PeriOperative ISchemic Evaluation-2 Trial (POISE 2)
Clonidin in Patients Undergoing Noncardiac Surgery
(Universidad de Hamilton)
• La clonidina no reduce el IM perioperatorio ni la
mortalidad, pero si la hipotensión clinicamente
significativa, e incrementa el paro cardiaco.
• La clonidina NO debe utilizarse como estrategia preventiva
del IM en cirugía no cardiaca
CONCLUSIONES

8. #postACC14
Steroids In caRdiac Surgery
(SIRS) Trial
(Bavry AA, et al. / Hamilton University)

9. #postACC14
Seguimiento 30-Días Corticoide Placebo RR (95% CI) P
1er Co-Primario - Muerte 155 (4.1) 176 (4.7) 0.88 (0.71-1.09) 0.23
2º Co-Primario – Compuesto
de muerte, IM, AVC, nueva insuf
renal, insuf. respiratoria
913 (24.3) 875 (23.3) 1.04 (0.96-1.13) 0.31
Componentes del
Compuesto
IM 508 (13.5) 419 (11.2) 1.21 (1.07-1.37) 0.001
AVC 72 (1.9) 80 (2.1) 0.90 (0.66-1.23) 0.51
Nueva insuf renal 107 (2.8) 114 (3.0) 0.94 (0.72-1.22) 0.62
Insuf respiratoria 343 (9.1) 375 (10.0) 0.91 (0.79-1.05) 0.20
Steroids In caRdiac Surgery
(SIRS) Trial
(Bavry AA, et al. / Hamilton University)

10. #postACC14
• La metilprednisolona NO reduce la mortalidad ni la
morbilidad mayor a los 30 días de la cirugía cardiaca en
pacientes de alto riesgo sometidos a cirugía cardiaca con
bypass-cardiopulmonar.
• La metilprednisolona incrementa el riesgo de sufrir un
infarto de miocardio pericirugía (definido por incremento
de CK-MB).
CONCLUSIONES
Steroids In caRdiac Surgery
(SIRS) Trial
(Bavry AA, et al. / Hamilton University)

11. #postACC14
Effect of Metformin on Left Ventricular Function After
Acute Myocardial Infarction in Patients Without
Diabetes The GIPS-III Randomized Clinical Trial
(Univ. of Groningen)
Estudiar (2 ciego / RMN 3.0 Tesla) el efecto de la metformina (500 mg/12h) en la FE en
pacientes NO diabéticos tratados con ACTP-1ª a los 4 meses de un STEMI
Objetivo y métodos del estudio
Lexis CPH, et al JAMA. doi:10.1001/jama.2014.3315
Criterios de inclusión: >18 años con STEMI
ACTP 1ª con ≥ 1 stent de 3.0 mm
TIMI post ACTP ≥ 2
Criterios de exclusión: Diabetes
IAM previo
Necesidad de cirugía cardiaca
Contraindicación RMN
Insuf.renal severa

12. #postACC14
Effect of Metformin on Left Ventricular Function After
Acute Myocardial Infarction in Patients Without
Diabetes The GIPS-III Randomized Clinical Trial
(Univ. of Groningen)
Resultado
principal
Lexis CPH, et al JAMA. doi:10.1001/jama.2014.3315
n.s.
N=191 N=188

13. #postACC14
Effect of Metformin on Left Ventricular Function After
Acute Myocardial Infarction in Patients Without
Diabetes The GIPS-III Randomized Clinical Trial
(Univ. of Groningen)
Lexis CPH, et al JAMA. doi:10.1001/jama.2014.3315
RESULTADOS Metformina
N=191
Placebo
N=188
P
Objetivo principal
LVEF ± SD – % 53.1 ± 9.0 54.8 ± 7.9 0.096
Objetivo secundario
NT-proBNP at 4 mo (IQR) – ng/L 167 (65 – 393) 167 (74 – 383) 0.66
Laboratorio a los 4 meses
Creatinina (IQR) – µmol/L 79 (70 – 87) 79 (72 – 89) 0.61
Glucosa (IQR) – mmol/L 5.7 (5.2 – 6.3) 5.6 (5.2 – 6.2) 0.96
HbA1c (IQR) – % 5.9 (5.6 – 6.1) 5.9 (5.7 – 6.1) 0.15

14. #postACC14
Effect of Metformin on Left Ventricular Function After
Acute Myocardial Infarction in Patients Without
Diabetes The GIPS-III Randomized Clinical Trial
(Univ. of Groningen)
Lexis CPH, et al JAMA. doi:10.1001/jama.2014.3315
Metformina
(n=191)
Placebo
(n=188) P-value
Mortalidad – no. 0 0
Muerte, reinfarto o revascularización– no. 6 2 0.16
Reinfarto – no. 5 2 0.26
STEMI – no. 1 1 0.99
No-STEMI – no. 4 1 0.18
Stent Trombosis – no. 2 1 0.57
Reintervención por isquemia – no. 8 7 0.82
Revascularización del vaso– no. 3 1 0.33
Hospitalización por IC – no. 2 0 0.16
Diabetes – no. 32 27 0.56

15. #postACC14
Effect of Metformin on Left Ventricular Function After
Acute Myocardial Infarction in Patients Without
Diabetes The GIPS-III Randomized Clinical Trial
(Univ. of Groningen)
Lexis CPH, et al JAMA. doi:10.1001/jama.2014.3315
• En pacientes NO diabéticos, la metformina 500 mg/12h,
iniciada directamente post-ACTP primaria y continuada 4 meses
no preserva la FE después del STEMI en comparación al
placebo.
• Su uso es seguro.
• Los resultados no apoyan su uso en este contexto.
CONCLUSIONES

16. #postACC14
Inclusión de todos los pacientes >25 años
con dolor torácico y medidas de hs-cTnT
y sin signos de isquémia en ECG
Undetectable High Sensitivity Cardiac Troponin T
Level in the Emergency Department and Risk of
Myocardial Infarction
Bandstein N et al. / Karolinska University and Institute

17. #postACC14
Undetectable High Sensitivity Cardiac Troponin T
Level in the Emergency Department and Risk of
Myocardial Infarction
Bandstein N et al. / Karolinska University and Institute
Resultados
Nivel de 1ª Troponina T cardiaca ultrasensible (ng/L)
<5
N=8907 (61%)
5-14
N=3150 (22%)
>14
N=2579 (18%)
IM a 30 d
Nr eventos 15 97 676
VPN 99,8 (99,7-99,9) 96,9 (96,3-97,5) 73,8 (72,1-75,5)
IM a 365 d
Nr eventos 54 134 753
VPN 99,4 (99,2-99,5) 95,7 (95,0-96,5) 70,8 (69,0-72,6)

18. #postACC14
Conclusiones
Un nivel de Troponina T cardiaca ultrasensible de
<5 ng/ml, con ausencia de signos de isquémia en
el ECG prácticamente excluye el IAM con una
precisión del 100% independientemente de la
historia previa del paciente
Undetectable High Sensitivity Cardiac Troponin T
Level in the Emergency Department and Risk of
Myocardial Infarction
Bandstein N et al. / Karolinska University and Institute

19. #postACC14
Nuevas guias de FA
ACC/AHA/HRS

20. #postACC14
Nuevas guias de FA
ACC/AHA/HRS
1- Adoptan CHA2DS2-VASc score.
2- Igualan el rol de la AAS a la ESC.
3- Ablación transcatéter (RF) “puede ser opción primera” en
paciente muy sintomáticos con múltiples paroxísmos
NOVEDADES

21. #postACC14
Nuevas guias de FA
ACC/AHA/HRS
4- CHA2DS2-VASc score 0 - - - - - > no Tx
(Clase 2 (evidencia B))
CHA2DS2-VASc score 1 - - - - - > ? - - - > AAS or ACO
(clase 2B (evidencia C))
CHA2DS2-VASc score >2 - - - - > ACO
(Clase I (evidencia A para warfarina)
(Clase I (evidencia B para dabigatran/rivaroxaban/apixaban)
NOVEDADES

22. #postACC14
• Objetivo: comparar valor predictivo de CHADS2, CHA2DS2-VASc
y APPLE score para recurrencias de FA post-ablación
• Apple score= 1 punto para:
- Age >65,
- Persistent AF,
- ImPared eGFR (<60 ml/min/1.73 m2
),
- Left atrial diameter >43mm,
- Ejection fraction <50%
e
Apple score para predecir
resultados de la ablación de FA
Korney J, et al. / Univ. Of Leipzig & Vanderbilt Univ of Nashville

23. #postACC14
Apple score para predecir
resultados de la ablación de FA
Korney J, et al. / Univ. Of Leipzig & Vanderbilt Univ of Nashville
• Seguimiento: ECG seriados, Holters de 7 dias
a los 3 y 12 meses post-ablación
• Recurrencias (FA >30 segundos)
documentadas en 472/1410 pacientes (34%)

24. #postACC14
Apple score para predecir
resultados de la ablación de FA
Korney J, et al. / Univ. Of Leipzig & Vanderbilt Univ of Nashville
19
39
53
%
Apple Score (% pacientes)

25. #postACC14
Apple score para predecir
resultados de la ablación de FA
• APPLE score es > CHADS2, CHA2DS2-VASc para predecir
recurrencias de FA post-ablación
• APPLE score permite predecir pacientes con bajo, intermedio
y alto riesgo de recurrencia de FA post-ablación
Korney J, et al. / Univ. Of Leipzig & Vanderbilt Univ of Nashville
CONCLUSIONES

26. #postACC14
Ivabradina: efectos en NAV
en RS y durante FA
Verrier R, et al. /Univ. Harward y Sao Paulo
• Estudio experimental en cerdos (con dosis (0,1 mg/Kg e.v.)
equivalentes a las clinicamente utilizadas).
• Ivabradina incrementa AH (96+9 a 106+10 ms a 130 lpm y de 100+9
a 117+8 ms a 180 lpm).
• Ivabradina reduce RVM durante FA de 240+21 a 211+25 lpm, sin
modificar las frecuencias dominantes de la FA ni el dP/dt del
ventric. Izquierdo.
RESUMEN