Comité de Neuro Anestesia SCA

1. CASO CLINICO
Grupo Neuroanestesia FSFB

2. MOTIVO DE CONSULTA
PROGRAMADA PARA TRATAMIENTO ENDOVASCULAR
DE ANEURISMA DE CAROTIDA INTERNA DERECHA.

3. ENFERMEDAD ACTUAL
Cuadro clinico de 14 meses de cefalea global mayor, predominio
frontotemporal, pulsátil. Acompañada de fotofobia, sonofobia, nauseas.
Valorada por neurología en junio 2016 – manejo migraña.
RMN: Imagen sugestiva de aneurisma de 10mm de carótida interna
derecha en el segmento comunicante.
ANGIOTAC: Aneurisma carotida interna derecha intracraneana, en su
porcion supraclinoidea de 11.9 X 11.4 MM.
JUNTA NEUROCX 2 Nov: MANEJO ENDOVASCULAR – EMBOLIZACION
ASISTIDA CON STENT (Tamaño, lobulación inferior R/C > riesgo ruptura)

4. ANTECEDENTES
FEMENINO
44 AÑOS
NATURAL POPAYAN
PROCEDENTE BOGOTA
CASADA
HOGAR
LATERALIDAD: DIESTRA
ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
- HTA
- OBESIDAD
- MIGRAÑA
- DIABETES GESTACIONAL
ANTECEDENTES QUIRURGICOS:
- COLECISTECTOMIA
- SLEEVE GASTRiCO
- CESAREA POR GEMELAR (Hace
14 meses)
ANTECEDENTES FARMACOLOGICOS:
- ASA 100MG CADA DIA
- CLOPIDOGREL 75MG CADA DIA (6 doc
2016)
ANTECEDENTES TOXICOALERGICOS:
NO CONOCIDOS

5. EXAMEN FISICO
Buen estado general
Signos vitales:
TA: 147/93mmHg, FC: 81lpm, FR 16 rpc St02: 97% al 21%
Neurologico_ Alerta, conciente, orientada, funciones mentales
superiores conservadas, PINRAL, conservación pares craneales,
fuerza y sensibilidad conservada, no signos meningeos

6. PARACLINICOS
3 FEBRERO 2017
LEU 6800 HB 11 HTO 35 PLQ 433000
CREAT 0.58
PT 9.6 INR 0.89
PTT 28

7. RMN CEREBRAL: En localización supraselar paraclinoidea derecha se identifica una imagen redondeada con flujo en todas las
secuencias, relacionada con la arteria carotida interna, antes de su bifurcación aproximadamente de 10mm en su diametro mayor.
Hallazgos indicativos de aneurisma probablemente de la arteria carotidea interna derecha antes de su bifurcacion.

8. PANANGIOGRAFIA: Aneurisma de la carotida interna derecha intracraneana, en su porción supraclinoidea de
11.9x11.4mm, probablemente hacia el origen de la hipofisiaria superior, con compromiso de la circunferencia de la
carotida.

10. Confirmación reserva de
hemoderivados:
6U PFC, 2UGRE, 1 Cup PLQ
Ø INDUCCION INTRAVENOSA
Ø MONITORIA BASICA + LA
Ø BIS + NIRS
Ø TIVA (Remifentanyl, propofol,
dexmedetomidina)
Ø RNM c/ 30 min (Rocuronio)
Ø VMI (CMAC)
Ø PROFILAXIS ANTIEMETICA:
Dexametasona 8mg, Ondansetron
4mg
Ø PROTECCION GASTRICA:
Omeprazol 20mg

11. INICIO: 8:10 FIN: 12:55
TOTAL: 4: 45H
Ø St 02: 96-99%
Ø CO2: 31 – 34
Ø RSN
Ø FC: 56 – 76lpm
Ø TAS 100 – 140 TAD 60 – 90 mmHg
Ø BIS 40 – 65 (95)
Ø NIRS 58 – 62%
Ø ANTICOAGULACION HEPARINA
145
(6000UI
Heparina)
247 237
(1000UI
Heparina)
316 209

12. INICIO: 8:10 FIN: 12:55
TOTAL: 4: 45H
Ø CRISTALOIDES: 1500CC
Ø DIURESIS: 600CC
Ø REVERSION RNM SUGAMMADEX 200MG
Ø EXTUBACION SIN COMPLICACIONES
Ø TRASLADO UCI (No soporte vasopresor)
FC: 64lpm
TA: 115/65mmHg
St02: 96%
FR: 14 rpm

13. Bajo anestesia general, bajo tecnica aseptica, se realiza punción única de la pared anterior de la
Arteria femoral comun derecha, colocando introductor 8F, sin complicaciones.
- 6000UI de Heparina (80UI/kg)
ACT 143 seg - ACT control 247
- Se avanza microcateter
- Se coloca coil de 13mm
- Se avanza catéter Marksman y stent pipeline de 3.5mm x 20mm se libera
- Se dejan 3 coils 13mm x 47mm
INYECCIONES DE CONTROL
No demuestran complicación tromboembolica. Leve diseccion de la carotida cervical no limitante del
flujo..
Inyección iliaca derecha, sin evidencia de disección. Aproximadamente 6cm por encima de la bifurcacion
se coloca angioseal 8 previa asepsia, sin complicaciones
DESCRIPCION DE PROCEDIMIENTO

14. INGRESO UCI
9 FEBRERO
- No soporte vasopresor
- Ventury al 50%
- Somnolienta (Bajo
efectos residuales
anestesia)
- PINRAL, No focalización
PARACLINICOS
Leu 12499 N 90% hb 10 Hto 34 PLQ 379000
Creat 0.48 Bun 9
Na 131 K 4.6 Cl 108 Ca ionico 1.15 Magnesio 2.12
PT 11 INR 1.02 PTT 29
GASES ARTERIALES: S02 99% PH 7.5 PCO2 19
PO2 125 HCO3 14 BE -8.4 Lactato 2.7 PAFI 215
Alcalosis respiratoria compensatoria a trastorno metabolico

15. EVOLUCION UCI
DOPPLER TRANSCRANEAL: Insonación bilateral de las arterias
cerebrales medias, encontrando en el lado derecho una velociad
media de 70cm/seg (105/48) y un indice de pulsatilidad de 0.63.
Igualmente se insona la carotida interna en el cuello evidenciando
pequeño flap de disección sin que haya por la doble luz flujo
arterial.
Dado diferencia entre indices de pulsatilidad modificados
fundamentalmente por las diastoles del lado derecho con aumento
de indice de pulsatilidad, se sospecha disminucion de flujo por la
disección.
ANGIOTAC: Disección carotidea derecha después de la
bifurcación, con una disminucion del calibre menor al 50%, lo que
explica comportamiento sonografico
9 FEBRERO

16. EVOLUCION UCI
MANEJO
. NIRS
- NE
- SS3% (Bolo)
- Cristaloides 2cc/kg
- Antiagregación
dual
METAS:
- TAS 150-160mmHg
- St cerebral > 60%
9 FEBRERO 10 FEBRERO
ADECUADA EVOLUCION
DOOPLER TRANSCRANEAL: Persistencia de
bajos flujos en el lado derecho, aunque ha
mejorado la velocidad media a 61cm/seg,
pero con indice de pulsatilidad
persistentemente alto 1.26. Persistencia de
flap de diseccion que no muestra flujo a
traves de la disección. LI
RETIRO SOPORTE VASOPRESOR
NO DETERIORO NEUROLOGICO
TRASLADO A PISO
ADECUADA EVOLUCION
CEFALEA MADRUGADA 8/10,
PULSATIL, RETROCULAR
DERECHA, NO ASOCIADA A
DETERIORO NEUROLOGICO
(ACTM 5/10)
NEUROLOGIA: OK
TAC: No sangrado, ni infartos.
Dexametasona 4mg TID
12 FEBRERO

17. TAC CRANEO 12/02/2017
Cambios postquirurgicos de tratamiento endovascular, con material hiperdenso
en territorio de la arteria carótida interna intracraneal distal derecha,
produciendo importante artificio.
NO se demuestran colecciones intra o extraaxiales por tomografía simple.
ADECUADA EVOLUCION CLINICA, NO DETERIORO NEUROLOGICO.
MEJORIA DE CEFALEA. EGRESO A DOMICILIO.

18. AUTOREGULACION
CEREBRAL

19. QUE ES LA AUTORREGULACION CEREBRAL?

20. Capacidad intínseca de la vasculatura cerebral ARTERIAL para
mantener FSC constante, a pesar de las variaciones de la PPC
Neuroanestesia, libro en linea, Maria Claudia Niño, 2005
LIA LSA
SS PAM < 60% de LIA
PRESION CRITICA DE
CIERE: PAM NO flujo
RTAS EN PPC
- Variabilidad
individual
- Variación zonas
cerebro
- Modulación por tono
CV preexistente
(actividad simpatica),
reactividad CO2 ,
sustancias vasoactivas

21. Neuroanestesia, libro en linea, Maria Claudia Niño, 2005
FSC – Modificación de diámetro de arteriolas parenquimatosas
(A. Penetrantes) – cambios en la RVC
AUTOREGULACION
Dinámica: RESPUESTA RAPIDA (PP)
Estatica: RESPUESTA LENTA (PAM)
REACTIVIDAD CEREBROVASCULAR
Capacidad del ML arteriolas cerebrales – rta
cambios en presión transmural

22. Neuroanestesia, libro en linea, Maria Claudia Niño, 2005
L
REGULACION FSC
AUTORREGULACION
VASORREACTIVIDAD CO2
ACOPLAMIENTO FLUJO
METABOLICO FSC/CMR02
Rtas más lentas 5 y 60 seg
- TEORIA MIOGÉNICA
Contracción refleja – Flujo
- TEORIA NEUROGÉNICA
Regulación central – terminaciones
nerviosas

23. PORQUE ES IMPORTANTE LA
AUTORREGULACION CEREBRAL?
DESPLAZAMIENTO DE LA CURVA DE AUTORREGULACION
FALLO DE LA AUTORREGULACION
- Fenómeno de robo cerebral
- Robo cerebral invertido

24. PORQUE ES IMPORTANTE LA AUTORREGULACION CEREBRAL?
Complicaciones Cerebrales en la Hipertensión Arterial C Sierraa a Unidad de Hipertensión Arterial. Hospital Clínic. Barcelona
DESPLAZAMIENTO DE LA CURVA DE AUTORREGULACION
EFECTO PROTECTOR “Crisis
hipertensivas”
RIESGO DE ISQUEMIA CEREBRAL - < PAM
Hemorragia, antiHTA, hipotensión
HTA CRONICA
Aumento tono simpático (hipovolemia)
HIPOTENSION FARMACOLOGICA

25. FALLO DE LA AUTORREGULACION
CAMBIOS DEL FSC PROPORCIONAL A AUMENTOS O
DESCENSOS DE PPC, RVC CONSTANTE
PATOLOGIAS SNC: Tx, isquemia, TCE, lesiones con efecto de masa, inflamación, HSA
CX: BCP, parada cardiaca – hipotermia profunda
PARALISIS VASOMOTORA
HIPERPERFUSIONHIPOPERFUSION
ISQUEMIA CEREBRAL
Agotamiento capacidad
vasodilatación (LIA)
< FSC
< CM02
Alteración transmisión sináptica
Fallo membrana: EDEMA
CITOTOXICO
PPC > LSA
Flujo con RV máxima y fija
Edema cerebral por dilatación vasos
Edema Vasogénico (Alteración BHE)
Hemorragia intraparenquimatosa
(ruptura vascular)
Lingzhong Meng, M.D., Adrian W. Gelb, M.B.Ch.B. Regulation of Cerebral Autoregulation by Carbon Dioxide, Anesthesiology
2015; 122:196-205

26. FALLO DE LA AUTORREGULACION
- Fenómeno de robo cerebral
- Robo cerebral invertido
ROBO CEREBRAL
FSC EN AREAS ISQUEMICAS –
VASODILATACION AREAS
SANAS NO ISQUEMICAS
(Hipercapnia)
REACTIVIDAD AL CO2
ROBO CEREBRAL INVERTIDO
FSC EN AREAS NORMALES –
REDISTRIBUCION DE FLUJO A
AREAS ISQUEMICAS
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27. COMO SE PUEDE MONITORIZAR LA
AUTORREGULACION CEREBRAL?

28. COMO SE PUEDE MONITORIZAR LA AUTORREGULACION
CEREBRAL?
MEDICION O
ESTIMACION DEL FSC
DOOPLER
TRANSCRANEAL
ESPECTROSCOPIA
CERCANA AL
INFRARROJO
METODOS DIRECTOS DE
PERFUSION
ü Aclaramiento de
Xe
ü RMN
ü PET
CALCULO VALOR
ABSOLUTO FSC
ü Indice PRx
“cerebrovascular
pressure reactivity
index”
ü Indice Mx
“Mean Velocity Index”
ü Medición
autorregulación
estática y dinámica
(leg cuff test y test
de respuesta
hiperemica
transitoria)
ü NIRS
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29. INDICE PRX (INDICE DE REACTIVIDAD A LA PRESION CEREBROVASCULAR)
- CAPACIDAD DEL MUSCULO LISO (ARTERIOLAS CEREBRALES) PARA RESPONDER A CAMBIOS EN PRESION
TRANSMURAL
- CORRELACION ENTRE CAMBIOS DE PAM (Ondas de FC lenta) Y VALOR MEDIO DE LA PIC
- FLUCTUACION VALOR INDICE (PIC Y PAM) – 30 MINUTOS DE AMBAS SEÑALES BIOLOGICAS
- PPC OPTIMA INDIVIDUALIZADA (TCE)
VALORES 0 o -
>PAM < PIC
Vasoconstricción - < VSC
BUENA REACTIVIDAD VASCULAR
A CAMBIOS EN PAM
AUTORREGULACION OK
VALORES > 1
>PAM > PIC
Vasoconstricción - < VSC
ALTERACION REACTIVIDAD
VASCULAR
AUTORREGULACION OK
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30. INDICE PRX (INDICE DE REACTIVIDAD A LA PRESION CEREBROVASCULAR)
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31. DOPPLER TRANSCRANEAL
INDICE Mx
Indice de velocidad media
Correlación lineal PPC y
Vel media de FSC (DTC)
Procesamiento 2 señales
(FVm y PPC) 30 min –
software específico (ICM)
CORRELACION POSITIVA –
ALTERACION AUTOREGULACION
AUTOREGULACION ESTATICA Y
DINÁMICA
ESTATICA
sRoR (tasa de auroregulacion estatica)–
indice de autoregulación IOR
Aumento farmacológico PAM – medición FSC
en 2 niveles diferentes PAM
% cambio de RVC respecto a % de cambio
de la PAM
0: Pérdida A
1: A OK
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32. AUTOREGULACION DINAMICA
DINAMICA
dRoR (tasa de
auroregulacion dinámica)–
indice de autoregulación IOR
Medición grado de
recuperación de la velocidad
del FSC (FVm en % seg) R/C
rapida caida de PPC
Cambio RVC en fase rápida de
la autorregulación
dROR N: 20%/seg (5 seg)
- DESINFLADO DEL
MANGUITO EN MUSLO
(“leg cuff test”)
- TEST DE RESPUESTA
HIPEREMICA TRANSITORIA
TRAS COMPRESION
CAROTIDEA DE 5-6 seg
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33. RTA HIPEREMICA EN
LECHO VASCULAR
DILATADO
THRR (Tasa de respuesta
hiperemica transitoria)
Velocidades sistolicas de ACM
THRR = FVS_2 / FVS_5
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34. NIRS
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35. QUE EFECTOS TIENEN LOS FARMACOS
ANESTESICOS SOBRE LA AUTORREGULACION
CEREBRAL?

36. QUE EFECTOS TIENEN LOS FARMACOS ANESTESICOS
SOBRE LA AUTORREGULACION CEREBRAL?
Ø MANTENIMIENTO AUTOREGULACION Y REACTIVIDAD AL C02 (BZD,
TIOPENTAL, OPIOIDES, PROPOFOL)
Ø TIVA
Ø INHALADOS: INTERFERENCIA EN AUTOREGULACION ESTATICA Y
DINAMICA – DOSIS DEPENDIENTE (1 MAC)
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37. GRACIAS