Este documento discute varios temas relacionados con la anticoagulación en hemodiálisis. Explica que la anticoagulación es necesaria para prevenir la trombosis del circuito pero también aumenta el riesgo de sangrado. Luego describe diferentes métodos de anticoagulación como el uso de heparina, diálisis sin anticoagulantes, anticoagulación con citrato y otros. Finalmente, analiza factores que afectan la coagulación durante la diálisis y cómo monitorear la eficacia de los regímen

1. GUSTAVO DIAZ NUÑEZ
Residente de Nefrología
HRL - UNPRG
ANTICOAGULACION EN
HEMODIÁLISIS

2. ANTICOAGULACION
 La anticoagulación en hemodiálisis (HD) está dirigida a prevenir la trombosis del
circuito con los mínimos riesgos posibles, para lo cual habitualmente se emplea
heparina.
 Una anticoagulación insuficiente produce pérdidas hemáticas y de hierro, y
condiciona una disminución del rendimiento depurativo de la diálisis.
INTRODUCCION

3. ANTICOAGULACION
 En pacientes hospitalizados que presentan hemorragia activa o en los que existen
contraindicación para la anticoagulación, se hace obligada la abstención de heparina.
INTRODUCCION
 HEMODIALISIS SIN ANTICOAGULACION.
 ANTICOAGULACION REGIONAL CON CITRATO.
 El riesgo relativo de sangrado y trombosis, es diferente tanto en el paciente agudo como el
paciente en diálisis crónica, debiendo INDIVIDUALIZAR.

4. ESTADO DE LA COAGULACION EN PACIENTES
CON INSUFICIENCIA RENAL

5. ESTADO DE LA COAGULACION EN PACIENTES CON
INSUFICIENCIA RENAL
Es conocido el riesgo de sangrado y trombosis:
 Defecto de adhesividad plaquetaria relacionada con la uremia.
 Utilización de anticoagulantes para mantener la permeabilidad del circuito
extracorpóreo.

6. DIATESIS HEMORRAGICA EN EL PACIENTE UREMICO
 Prolongación del tiempo de protrombina, reducciones del factor del factor XII, IX
y protrombina, limite inferior del recuento plaquetario.
 El aumento del tiempo de hemorragia, tiene mas relación que los defectos
cualitativos de la función plaquetaria.

7. DIATESIS HEMORRAGICA EN EL PACIENTE UREMICO
 El oxido nítrico podría ser responsable de la exacerbación del sangrado urémico.
 El tiempo de hemorragia puede ser corregido aumentando los niveles de FvW,
mediante administración exógena de crioprecipitado.

8. EPISODIOS HEMORRAGICOS.
 El sangrado puede ser en zonas de venipuncion con agujas, alrededor de inserción de
catéteres venosos centrales y espontáneamente en órganos internos.
SANGRADO GASTROINTESTINAL.
Alta incidencia de ulcera péptica, gastritis, angiodisplasia y ulceración rectal, es de
suma importancia evitar la anticoagulación en situaciones sangrado.

9. HIPERCOAGULABILIDAD.
 El aumento en la activación de los mecanismos tromboticos podría ser responsables
del grado de progresión de enfermedad vascular.
 Daño del endotelio vascular.
 Pacientes con trombosis repetida: déficit funcional adquirido de proteína C,
presencia de anticuerpos antiplaquetarios.

10. HIPERCOAGULABILIDAD.
ERITROPOYETINA
 Acortamiento en el tiempo de sangría
 Aumento de la agregabilidad plaquetaria
 Aumento pasajero del FvW y fibrinógeno.
 Aumenta la cascada de coagulación durante la diálisis.
UTILIZACION MASIVA

11. TROMBOSIS DE ACCESOS VASCULARES.
 Riesgo de trombosis recurrente, tanto en FAV internas como las de injertos.
 Conseguir repermeabilizacion mediante fibrinólisis, con urocinasa o forma sistémica
con estreptocinasa.
 Angioplastia en casos de estenosis venosa.
 En casos de trombosis recurrente se recomienda utilización de aspirina como
antiagregante plaquetario.

12. MECANISMOS DE TROMBOSIS EN EL
CIRCUITO EXTRACORPOREO

13. MECANISMOS DE TROMBOSIS EN EL
CIRCUITO EXTRACORPOREO
 Cuando la sangre se pone en contacto con la superficie del circuito extracorpóreo de
hemodiálisis, se activa dos mecanismos principales:
1. ACTIVACION SISTEMA INTRINSECO DE COAGULACION.
2. ACTIVACION PLAQUETARIA

14. MECANISMOS DE TROMBOSIS EN EL
CIRCUITO EXTRACORPOREO
ACTIVACION SISTEMA INTRINSECO DE COAGULACION
 Es regulada por diferentes inhibidores naturales, antitrombina III, proteína C.
 La actividad de la antitrombina III esta promovida al unirse al sulfato de heparina.

15. MECANISMOS DE TROMBOSIS EN EL
CIRCUITO EXTRACORPOREO
ACTIVACION PLAQUETARIA.
 Las plaquetas actúan en el lugar del daño vascular, adhiriéndose al colágeno.
Interacción facilitada por el FvW.
 En las membranas del dializador la adhesión no parece requerir la presencia del
FvW, es modulada por la absorción de varias proteínas plasmáticas.

16. FACTORES QUE FAVORECEN LA COAGULACIÓN DE LA DEL CIRCUITO
EXTRACORPÓREO.
Bajo flujo de sangre
Hematocrito alto
Alta tasa de ultrafiltración
Acceso de recirculación de diálisis
Transfusión de productos sanguíneos intradiálisis
Infusión de lípidos Intradiálisis
Uso de cámaras de goteo (exposición al aire, la formación de espuma,
turbulencia)

17. SIGNOS DE COAGULACIÓN EN EL CIRCUITO
EXTRACORPÓREO.
 Sangre extremadamente oscura.
 Sombras o rayas negras en el dializador
 Formación de espuma y de coágulos en las cámaras de goteo venosa y la trampa
 "Teetering" (sangre en el segmento de línea venosa post dializador que no puede
seguir en la cámara venosa, pero vuelve a caer en el segmento de línea)
 Presencia de coágulos en la cabecera de flujo de entrada del dializador.

18. IMPLICANCIONES DEL DISEÑO DEL
HEMODIALIZADOR

19. IMPLICANCIONES DEL DISEÑO DEL
HEMODIALIZADOR
 Aunque se utilicen varios protocolos de no anticoagulación con lavados periódicos del
filtro con suero salino, el porcentaje de coagulación sigue siendo del 9%.
 Mediante una mejor configuración del flujo laminar reducen sensiblemente la
coagulación.
 Membranas de etilen-vinil-alcohol, con menor capacidad trombogenica.

20. IMPLICANCIONES DEL DISEÑO DEL
HEMODIALIZADOR
 La coagulación de los circuitos se ve favorecida ante interrupciones del flujo de sangre por
mal funcionamiento del acceso vascular y por excesiva ultrafiltración.
 También por pacientes con cifras de hematocrito demasiado elevadas por tratamiento con
EPO
 La administración de sangre y un pH bajo del liquido de diálisis contribuyen a la
coagulación del sistema extracorpóreo.

21. ANTICOAGULANTES

22.  Eficacia en prevenir trombosis durante sesión
 No aumentar riesgo de sagrado.
 Ausencia de eventos adversos
 Simplicidad en la administración
 Mínimos o nulos requerimientos de control
 Ser económico.
ANTICOAGULANTE IDEAL

23. MEDICIÓN DE LA COAGULACIÓN DURANTE LA
DIÁLISIS
• Pruebas de coagulación utilizan para controlar la terapia con
heparina.
1. Tiempo parcial de tromboplastina (APTT).
2. Tiempo de coagulación activado (ACT).
3. Tiempo de coagulación de Lee-White (LWCT).
4. Factor Xa activado.

24. HNF.- Monitorización
 La eficacia del tratamiento con Heparina puede evaluarse midiendo:
• Tiempo de Tromboplastina parcial activada (TTPA)
• Tiempo de coagulación en sangre total (TCST)
 Se recomienda una prolongación del TTPA o del TCST al 150% de los
valores prediálisis.

25. HBPM.- Monitorización
 Inexistencia de pruebas de laboratorio rápidas para medir la actividad anti-
Xa.
 Los Tests Standard de anticoagulación:
 Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA)
 Tiempo de coagulación activado (TCA)
 No son suficientemente discriminatorios para monitorizar las HBPM.

26. TÉCNICAS ANTICOAGULACIÓN

27. 1. Heparina
 No fraccionada (HNF)
 De bajo peso molecular (HBPM) .
2. Sin anticoagulante
3. Citrato
4. Heparinoides
 Naturales
 Sintéticos
5. Inhibidores directos de la trombina
6. Inhibidores de las serín-proteasas
7. Prostanoides
8. Dializadores y circuitos recubiertos
por Heparina
TÉCNICAS ANTICOAGULACIÓN

28. 1.- ANTICOAGULACIÓN CON HEPARINA
Heparina no fraccionada
 Su acción se inicia a los 3-5 minutos de la administración, con una vida media de 60-90
minutos. La metabolización se realiza principalmente en el endotelio.
 Biológicamente actúa como cofactor de la antitrombina III, la cual, pasa a ser de un lento a
un rápido inactivador de factores de la coagulación, inactivando la Trombina (factor IIa).
 La administración de la HNF puede ser continua o intermitente, siendo esta última
modalidad la más empleada en la práctica habitual.
•100 U = 1 mg.

29. MECANISMO DE ACCION DE LAS
HEPARINAS

31.  Antídoto : Protamina
1 mg neutraliza 90 - 115 U de Heparina.
 El uso simultáneo de agentes que afecten a la hemostasia (por ej. AAS o
dicumarínicos) aconseja una reducción individualizada de la dosis de
Heparina intradiálisis.
1.- ANTICOAGULACIÓN CON HEPARINA
Heparina no fraccionada

32. Heparinización intermitente: Dosis
1. Bolo de 50 U/Kg = 0,5 mg/Kg.
2. Administración intermitente de 500 a 1.000 U (0,5 – 10 mg)/hora o cada 2
horas, dependiendo de la duración de la sesión.

33. Heparinización intermitente ( HD EN 3h)

34. 1.- ANTICOAGULACIÓN CON HEPARINA
Heparina de bajo peso molecular
 La heparina, tiene una acción antitrombótica a su capacidad de inhibición del factor Xa.
 Una característica que distingue las HBPM de la HNF es la mayor acción anti-Xa lo que
supone una mayor eficacia antitrombótica con un menor efecto anticoagulante.
 La vida media más larga, lo que unido a su mayor disponibilidad, permite usarlas en dosis
únicas en forma de bolo al inicio de la diálisis.

35.  Un único bolo es habitualmente eficaz para evitar la coagulación del sistema
extracorpóreo.
 ¿Dosis adicional (en forma de bolo o infusión continua) cuando la duración de la
diálisis excede las 4 horas?
 Se consigue una dosificación óptima de HBPM con una Actividad anti-Xa de 0,37
UI/ml tras 2h de HD (Leu y cols., Nephron, 2000)
1.- ANTICOAGULACIÓN CON HEPARINA
Heparina de bajo peso molecular

37. Farmacocinética de la Enoxaparina (Clexane®) en Hemodiálisis
Guillet y cols, NDT, 2003
Estudio de la actividad anti-Xa durante las 48 h. posteriores a la administración de
una dosis única de Enoxaparina (60 UI/Kg) al inicio de la HD:
• Conclusiones:
 La actividad anti-Xa permanece elevada hasta 12 horas después del inicio de la sesión
de HD.
 Riesgo de hemorragia hasta 10 horas tras la administración de Enoxaparina en la HD.

38. CARACTERISTICAS DE LAS HEPARINAS

40. Efectos Secundarios de las Heparinas
 La trombopenia inducida por heparina (TIH) es un efecto relativamente frecuente en la
población general.

41.  Otro efecto adverso de la heparinización es la dislipemia.
 La osteoporosis inducida por heparina constituye un problema clínico que se asocia a
la administración continuada de heparina durante periodos prolongados de tiempo.
 La heparina produce interferencias con la síntesis de aldosterona, lo que ocasiona
un estado de hipoaldosteronismo que suele ser subclínico y de escasa relevancia.
Efectos Secundarios de las Heparinas

42. 2.- HEMODIALISIS SIN HEPARINA
 Es un método efectivo y seguro en los pacientes con sangrado activo o que tienen un
elevado riesgo de sangrado.
 Es preciso evitar el contacto de la sangre con el aire, lo cual tiene efecto trombogénico.
 Se utilizará el mayor flujo de sangre posible, se evitará la unipunción y las paradas de la
bomba de sangre.
Método:
 Purgado inicial con s. salino + 3000 U/ (30 mg/l) de HNF.
 Perfusión con suero salino al 0,9%, 100-300 ml cada 15-30 minutos.

43. 3.- ANTICOAGULACION CON CITRATO
 Descrita por primera vez por Morita y cols. en 1961
 Fundamento: el Citrato inhibe la cascada de la coagulación mediante unión al
Ca++.
 Técnica segura, con el beneficio adicional de menores complicaciones hemorrágicas
comparado con la Heparina en dosis bajas (Flanigan y cols, 1987)
 En diálisis de 8 h es segura y eficaz (Clark y cols. Clin J Am Soc Nephrol 3: 736-742,
2008).

44. 4.- Inhibidores indirectos del Fxa
Heparinoides:
1. Naturales (Danaparoide) No disponible
2. Sintéticos: Fondaparinux (Arixtra® GSK)
 HBPM sustituida por Fondaparinux
 Dosis inicial: bolo único de 2,5 mg
 Anticoagulación eficaz
 Niveles de anti-Xa prediálisis bajos (0,36 UI/ml), pero suficientes para limitar el
riesgo de tromboembolismo
 96% de las sesiones sin problemas de coagulación del circuito

45. 5.- Inhibidores Directos de la Trombina
 Su eliminación es exclusivamente renal, y su acción se monitoriza mediante el TPTA.
 La hirudinas no hacen reacción inmunológica cruzada con la heparina, por lo que
pueden ser utilizadas en pacientes con TIH tipo II.
 PEG-hirudina y Lepirudina son las más estudiadas en HD, pero tienen el inconveniente
de la elevada vida media en estos pacientes (48 horas), lo que limita su empleo por el
elevado riesgo hemorrágico.

46. AGENTES ANTICOAGULANTES

47. AGENTES ANTICOAGULANTES

48. GRACIAS…