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CATEDRA DE FARMACOLOGIA APLICADA
 CURSO 2006
 PROF. DR. OSVALDO H. FARINA




                                          Acople
            HIPOTALAMO                      DIT
                          IODINACI
                          ON       I- + Tg Tg-MIT
     TR                                   TPO
                                       Tg        apical
     H
                                      I- cAMP    Célula
                              NIS                Folicular
TS                             I-                 basal
H                                 TSH-R         T4 T3




           T4      T3     FOLICULO
                          TIROIDEO
          5´ deiodinasa
ACCIONES DE H. TIROIDEAS

CRECIMIENTO Y DESARROLLO                SNC

CALORIGENICO         Aum. VO2 corazón, músculo
                              riñon

METABOLICO        Aum. metabolismo LDL-C
                  Aum. act. lipolítica de catecolaminas
                  Dism. efectos de la Insulina

               Aum. FC, VM, presión pulso
CARDIOVASCULAR HVI
               Dism. Resistencia Periférica

TRANSPORTE DE H. TIROIDEAS

  TBG    ALTA AFINIDAD. T4 y T3
  PREALBUMINA T4
     T4 Libre 0.03 % y T3 Libre 0.3 %


  Aumentan la unión         Disminuyen la unión
  Estrógenos                Glucocorticoides
  SERMs                     Andrógenos
  HIV                       Anticonvulsivantes
  Enf. Hepática             Furosemida
                            Enfermedades agudas
                             y crónica
HIPOTIROIDISMO
CONCEPTO
• SINDROME CLINICO
               BIOQUIMICO
  MANIFIESTO. SUBCLINICO.
  MIXEDEMA.
  CRETINISMO.
• DISM. DE SECRECION T3,T4
• ENF. GLANDULAR TIROIDEA
  PRIMARIO. 95%
   TIROIDITIS CRONICA AUTOINMUNE.
   POS I131, CIRUGIA TIROIDEA.
   ALT. DE LA SINTESIS HORMONAL
  ENF. HIPOF. O HIPOTALAM.
  SECUNDARIO.
EPIDEMIOLOGIA
• PREV. Buen aporte de I       0,8-1%
           mujeres ancianas 1-10%
         Insuficiente ap. de I x 10-20
CUANDO SOSPECHAR UN HIPOTIROIDISMO

 SIST.         DEBILIDAD             MOV. LENTOS
 NERV.         CANSANCIO             PALABRA LENTA
               SOMNOLENCIA           RELAJ. LENTA
               DEPRESION              DE REFLEJOS
               DISM. MEMORIA         S.TUNEL CARP.
               ALT. AUDITIVAS        DEMENCIA.
                                     ATAXIA CEREBELOSA
 META-BOLICO. INT. AL FRIO
              AUM. DE PESO           AUM. LDL-COLEST.
 DIGEST.                                 TRIGLIC.
              CONSTIPACION
              DISPEPSIA              ILEO PARALITICO
 MUSCU-                              MEGACOLON
 LAR Y        DISM. TOL. EJERC.
 ARTIC.       CALAMBRES
                                     RIGIDEZ MUSCULAR
 FACIES, PIEL, VOZ                   AUM. VOLUMEN M.
                                     RIGIDEZ ARTICUL.
CARDIO-                            BRADICARDIA
VASCUL.                            RUIDOS ALEJADOS H.T.A.
                                   DERRAME PERIC.
                                   MIOCARDIOPATIA
                                   E.C.G: BAJO VOLT.
                                    ALT. REPOLARIZ.
ENDO-          AMENORREA-
               GALACTORREA         AUM. PROLACTINA
CRINO                              HIPOGLUCEMIA
               HIPERMENOR.
               IMPOTENCIA
                                   ANEMIA
HEMATO-                            DISM. ABS. HIERRO
LOGICO                             DISM. ABS. FOLICO
                                   DISM. ERITROPOY.

                                   DISM. FREC. RESP.
RESPIRA-                           AUM SENSIB. A DEPRESORES
TORIO                              APNEA DEL SUEÑO
OTROS                              HIPONATREMIA

                                   AUM. TGO, LDH, CPK
COMO CONFIRMAR EL DIAG. DE
            HIPOTIROIDISMO


                    SOSPECHA
                     CLINICA

                      TSH
                      T4 l

  TSH            TSH           TSH              TSH
  T4             T4            T4               T4
                                                 RESISTENCIA
  EUTIR.         HIPOT.        HIPOT.            PERIFERICA
                 PRIM.         SECUN             A LA HORM.
                                                  TIROIDEA


                                  TRH Test



                           RTA N             NO RTA.


                       HIPOTAL.              HIPOFIS.


* T3
* CENTELLOGRAMA,, CAPTACION, ANTICUERPOS.
HIPOTIROIDISMO TRATAMIENTO
• LEVOTIROXINA (T4)
         Adulto 50- 200 ug/d
           BO: 80%. 1 dosis diaria
Informar: duración, controles requeridos.
Inicio:
• joven sin enf. cardiov. 50-100ug
           con ajustes cada 2-3 semanas
• anciano, + c.isq. 12, 5-25 ug/d,
           con incrementos de 25 ug cada 4-6 sem.
Requieren dosis más altas:
   * jóvenes
• * SMA
    * 3er. Trimestre del embarazo
    * Antiacidos, colestiramina, lovastatin,
       sulfato ferroso, rifampicina.
Controles:
     t3 y t4 se normalizan en 1-3 sem.
     TSH se normaliza en 4 sem.
      SEMESTRALES, ANUALES.
 Ef. Adversos:
 CARDIOVASCULARES
 •C. isquémica
 •Arritmias
 •hipertrofia VI

 OSTEOPOROSIS
HIPOTIROIDISMO
                       SITUACIONES ESPECIALES

HIPOTIRODISMO SUBCLINICO
 * ETIOLOGIAS. Tiroditis crónca autoinmune, pos I 131, o cirugia
  * CLINICA
    Bocio. Síntomas inespecíficos
    5 -10 % por año van a formas clínicas manifiestas
    + si tienen Ac antiperoxidasa (+).
* TRATAMIENTO
       Bocio
       Síntomas, dism. de la tolerancia al ejercicio.
      Hiperlipemia
      Insuficiencia cardíaca leve

COMA MIXEDEMATOSO
EMERGENCIA MEDICA
* DESENCADENANTES
    ESPONTANEO
    PRECIPITANTES. Exposición al frío, Infecciones, Narcóticos,
    DAINE,
    enf. respiratorias.
* CLINICA
  HIPOTIROIDIMSO MANIFIESTO
   ESTUPOR,COMA
   Hipotensión arterial, bradicardia severa. Hiponatremia,
    hipoglucemia, Hipoventilación
* LABORATORIO
    TSH, T4, cortisol.
* TRATAMIENTO
    Líquidos, ventilación.
   Hidrocortisona.
   T4 IV 300-400 ug, luego 100 ug/d.
HIPERTIROIDISMO
INTOLERANCIA AL CALOR                  CLINICA
SUDORACION
PERDIDA DE PESO
ANSIEDAD. IRRITABILIDAD
DIARREA
FATIGA, ASTENIA, DEBILIDAD
TEMBLOR
TAQUICARDIA
PIEL CALIENTE SUDOROSA
GRAVES BASEDOW: OFTALMOPATIA,
               MIXEDEMA PRETIBIAL


LABORATORIO TSH suprimida.T4 libre elevada

ENF. GRAVES BASEDOW              CAUSAS
TIROIDITIS SUBAGUDA
TIROIDITIS DE HASHIMOTO
ADENOMA TOXICO
OTROS:
AMIODARONA,             JODBASEDOW,
FICTICIA,                    STURMA OVARII
TUMORES HIPOFISARIOS         T. TROFOBLASTOCOS
DROGAS ANTITIROIDEAS:    TRATAMIENTO
METIMAZOL
PROPILTIURACILO
MEDIOS DE CONTRASTE IODADOS
IODO RADIOACTIVO (I 131)
CIRUGIA
DROGAS ANTITIROIDEAS            TIONAMIDAS

                          PERFIL FARMACOLOGICO
                          Concentran en tiroides
                          Compiten por la Iodinación de
                          la TPO, inh. acoplamiento

                          PPT. Inhibe d-idoinasa 1
                          (¿importancia clínica?)

                          Efectos inmunosupresores
                           Dism. Ac Anti rTSH,, IL-2, IL-6.
                           mól.de adhesión
                           Apoptosis linf. intratiroideos

EFICACIA CLINICA
* TRATAMIENTO PRIMARIO DE ENF. GRAVES
  En Espera de la Remisión
  Aceptación del paciente +90% (=Q o Ry)
* PREVIA I131 . + ANCIANOS Y ENF. CARDIOVASCULAR
* PREVIA A LA CIRUGIA
CONVENIENCIA Y DOSIFICACION
Buena absorción oral
MM. 1 dosis/día. Inicio 15-30mg
PPT 2-3 dosis/día

Efecto en 4-12 sem
Control cada 4-6 sem, luego cada 2-3 m, luego cada 6 m
Medir T4 . TSH queda suprimida durante meses

No se necesitan ajustes por edad o falla de H o R

EMBARAZO. Preferir PPT. Malf.congénitas. Hipotiroid.
LACTANCIA. No hay pruebas de inconvenientes
TIONAMIDAS    SEGURIDAD
E. ADVERSO       FC
MENORES
HIPOTIROIDISMO            + Bocio

CUTANEOS         4-6%     Macular o urticaria

ARTRALGIAS       1-5%     SUSPENDER puede ir a
                          a formas más severas
G.INTESTINALES   1-5%     Nauseas, dispepsia

AGEUSIA          raro     SOLAMENTE MM

MAYORES
AGRANULOCIT.     0.1-0.5% FIEBRE, ODINOFAGIA
> 500 PMN                 + 1ros. 90 días
                          ¿HEMOGRAMA DE CONTROL?

POLIARTRITIS     1-2%

VASCULITIS       rara     ANCA +

HEPATITIS        0.1-1%   PPT

COLESTASIS       rara     MM
DROGAS QUE AFECTAN LA FUNCION TIROIDEA

TRANSPORTE DE I-       TIOCIANATO, PERCLORATO


                       TIONAMIDAS
IODINACION DE Tg       ANILINAS, SULFONAMIDAS
                       IODURO


ACOPLAMIENTO           TIONAMIDAS
                       SULFONAMIDAS


LIBERACION DE T4y T3   SALES DE LITIO
                       IODURO
                       AMIODARONA

DEIODINACION PERIF.    TIOURACILO
                       PPT
                       AMIODARONA
                       B BLOQ.
                       CORTICOIDES
                       CONTRASTES IODADOS
                       ACIDOS GRASOS
                       * Enf. Crónicas, desnutrición

METAB./EXCRECION       IND. ENZIMATICOS
                       COLESTIRAMINA


ACCION                 ANALOGOS DE TIROXINA
                       AMIODARONA
                       FENITOINA ?
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  • 1. CATEDRA DE FARMACOLOGIA APLICADA CURSO 2006 PROF. DR. OSVALDO H. FARINA Acople HIPOTALAMO DIT IODINACI ON I- + Tg Tg-MIT TR TPO Tg apical H I- cAMP Célula NIS Folicular TS I- basal H TSH-R T4 T3 T4 T3 FOLICULO TIROIDEO 5´ deiodinasa
  • 2. ACCIONES DE H. TIROIDEAS CRECIMIENTO Y DESARROLLO SNC CALORIGENICO Aum. VO2 corazón, músculo riñon METABOLICO Aum. metabolismo LDL-C Aum. act. lipolítica de catecolaminas Dism. efectos de la Insulina Aum. FC, VM, presión pulso CARDIOVASCULAR HVI Dism. Resistencia Periférica TRANSPORTE DE H. TIROIDEAS TBG ALTA AFINIDAD. T4 y T3 PREALBUMINA T4 T4 Libre 0.03 % y T3 Libre 0.3 % Aumentan la unión Disminuyen la unión Estrógenos Glucocorticoides SERMs Andrógenos HIV Anticonvulsivantes Enf. Hepática Furosemida Enfermedades agudas y crónica
  • 3. HIPOTIROIDISMO CONCEPTO • SINDROME CLINICO BIOQUIMICO MANIFIESTO. SUBCLINICO. MIXEDEMA. CRETINISMO. • DISM. DE SECRECION T3,T4 • ENF. GLANDULAR TIROIDEA PRIMARIO. 95% TIROIDITIS CRONICA AUTOINMUNE. POS I131, CIRUGIA TIROIDEA. ALT. DE LA SINTESIS HORMONAL ENF. HIPOF. O HIPOTALAM. SECUNDARIO. EPIDEMIOLOGIA • PREV. Buen aporte de I 0,8-1% mujeres ancianas 1-10% Insuficiente ap. de I x 10-20
  • 4. CUANDO SOSPECHAR UN HIPOTIROIDISMO SIST. DEBILIDAD MOV. LENTOS NERV. CANSANCIO PALABRA LENTA SOMNOLENCIA RELAJ. LENTA DEPRESION DE REFLEJOS DISM. MEMORIA S.TUNEL CARP. ALT. AUDITIVAS DEMENCIA. ATAXIA CEREBELOSA META-BOLICO. INT. AL FRIO AUM. DE PESO AUM. LDL-COLEST. DIGEST. TRIGLIC. CONSTIPACION DISPEPSIA ILEO PARALITICO MUSCU- MEGACOLON LAR Y DISM. TOL. EJERC. ARTIC. CALAMBRES RIGIDEZ MUSCULAR FACIES, PIEL, VOZ AUM. VOLUMEN M. RIGIDEZ ARTICUL. CARDIO- BRADICARDIA VASCUL. RUIDOS ALEJADOS H.T.A. DERRAME PERIC. MIOCARDIOPATIA E.C.G: BAJO VOLT. ALT. REPOLARIZ. ENDO- AMENORREA- GALACTORREA AUM. PROLACTINA CRINO HIPOGLUCEMIA HIPERMENOR. IMPOTENCIA ANEMIA HEMATO- DISM. ABS. HIERRO LOGICO DISM. ABS. FOLICO DISM. ERITROPOY. DISM. FREC. RESP. RESPIRA- AUM SENSIB. A DEPRESORES TORIO APNEA DEL SUEÑO OTROS HIPONATREMIA AUM. TGO, LDH, CPK
  • 5. COMO CONFIRMAR EL DIAG. DE HIPOTIROIDISMO SOSPECHA CLINICA TSH T4 l TSH TSH TSH TSH T4 T4 T4 T4 RESISTENCIA EUTIR. HIPOT. HIPOT. PERIFERICA PRIM. SECUN A LA HORM. TIROIDEA TRH Test RTA N NO RTA. HIPOTAL. HIPOFIS. * T3 * CENTELLOGRAMA,, CAPTACION, ANTICUERPOS.
  • 6. HIPOTIROIDISMO TRATAMIENTO • LEVOTIROXINA (T4) Adulto 50- 200 ug/d BO: 80%. 1 dosis diaria Informar: duración, controles requeridos. Inicio: • joven sin enf. cardiov. 50-100ug con ajustes cada 2-3 semanas • anciano, + c.isq. 12, 5-25 ug/d, con incrementos de 25 ug cada 4-6 sem. Requieren dosis más altas: * jóvenes • * SMA * 3er. Trimestre del embarazo * Antiacidos, colestiramina, lovastatin, sulfato ferroso, rifampicina. Controles: t3 y t4 se normalizan en 1-3 sem. TSH se normaliza en 4 sem. SEMESTRALES, ANUALES. Ef. Adversos: CARDIOVASCULARES •C. isquémica •Arritmias •hipertrofia VI OSTEOPOROSIS
  • 7. HIPOTIROIDISMO SITUACIONES ESPECIALES HIPOTIRODISMO SUBCLINICO * ETIOLOGIAS. Tiroditis crónca autoinmune, pos I 131, o cirugia * CLINICA Bocio. Síntomas inespecíficos 5 -10 % por año van a formas clínicas manifiestas + si tienen Ac antiperoxidasa (+). * TRATAMIENTO Bocio Síntomas, dism. de la tolerancia al ejercicio. Hiperlipemia Insuficiencia cardíaca leve COMA MIXEDEMATOSO EMERGENCIA MEDICA * DESENCADENANTES ESPONTANEO PRECIPITANTES. Exposición al frío, Infecciones, Narcóticos, DAINE, enf. respiratorias. * CLINICA HIPOTIROIDIMSO MANIFIESTO ESTUPOR,COMA Hipotensión arterial, bradicardia severa. Hiponatremia, hipoglucemia, Hipoventilación * LABORATORIO TSH, T4, cortisol. * TRATAMIENTO Líquidos, ventilación. Hidrocortisona. T4 IV 300-400 ug, luego 100 ug/d.
  • 8. HIPERTIROIDISMO INTOLERANCIA AL CALOR CLINICA SUDORACION PERDIDA DE PESO ANSIEDAD. IRRITABILIDAD DIARREA FATIGA, ASTENIA, DEBILIDAD TEMBLOR TAQUICARDIA PIEL CALIENTE SUDOROSA GRAVES BASEDOW: OFTALMOPATIA, MIXEDEMA PRETIBIAL LABORATORIO TSH suprimida.T4 libre elevada ENF. GRAVES BASEDOW CAUSAS TIROIDITIS SUBAGUDA TIROIDITIS DE HASHIMOTO ADENOMA TOXICO OTROS: AMIODARONA, JODBASEDOW, FICTICIA, STURMA OVARII TUMORES HIPOFISARIOS T. TROFOBLASTOCOS DROGAS ANTITIROIDEAS: TRATAMIENTO METIMAZOL PROPILTIURACILO MEDIOS DE CONTRASTE IODADOS IODO RADIOACTIVO (I 131) CIRUGIA
  • 9. DROGAS ANTITIROIDEAS TIONAMIDAS PERFIL FARMACOLOGICO Concentran en tiroides Compiten por la Iodinación de la TPO, inh. acoplamiento PPT. Inhibe d-idoinasa 1 (¿importancia clínica?) Efectos inmunosupresores Dism. Ac Anti rTSH,, IL-2, IL-6. mól.de adhesión Apoptosis linf. intratiroideos EFICACIA CLINICA * TRATAMIENTO PRIMARIO DE ENF. GRAVES En Espera de la Remisión Aceptación del paciente +90% (=Q o Ry) * PREVIA I131 . + ANCIANOS Y ENF. CARDIOVASCULAR * PREVIA A LA CIRUGIA CONVENIENCIA Y DOSIFICACION Buena absorción oral MM. 1 dosis/día. Inicio 15-30mg PPT 2-3 dosis/día Efecto en 4-12 sem Control cada 4-6 sem, luego cada 2-3 m, luego cada 6 m Medir T4 . TSH queda suprimida durante meses No se necesitan ajustes por edad o falla de H o R EMBARAZO. Preferir PPT. Malf.congénitas. Hipotiroid. LACTANCIA. No hay pruebas de inconvenientes
  • 10. TIONAMIDAS SEGURIDAD E. ADVERSO FC MENORES HIPOTIROIDISMO + Bocio CUTANEOS 4-6% Macular o urticaria ARTRALGIAS 1-5% SUSPENDER puede ir a a formas más severas G.INTESTINALES 1-5% Nauseas, dispepsia AGEUSIA raro SOLAMENTE MM MAYORES AGRANULOCIT. 0.1-0.5% FIEBRE, ODINOFAGIA > 500 PMN + 1ros. 90 días ¿HEMOGRAMA DE CONTROL? POLIARTRITIS 1-2% VASCULITIS rara ANCA + HEPATITIS 0.1-1% PPT COLESTASIS rara MM
  • 11. DROGAS QUE AFECTAN LA FUNCION TIROIDEA TRANSPORTE DE I- TIOCIANATO, PERCLORATO TIONAMIDAS IODINACION DE Tg ANILINAS, SULFONAMIDAS IODURO ACOPLAMIENTO TIONAMIDAS SULFONAMIDAS LIBERACION DE T4y T3 SALES DE LITIO IODURO AMIODARONA DEIODINACION PERIF. TIOURACILO PPT AMIODARONA B BLOQ. CORTICOIDES CONTRASTES IODADOS ACIDOS GRASOS * Enf. Crónicas, desnutrición METAB./EXCRECION IND. ENZIMATICOS COLESTIRAMINA ACCION ANALOGOS DE TIROXINA AMIODARONA FENITOINA ? CV: B BLOQ., BLOQ. Ca